Farmaceutisk service i Akutafdelingen

Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8710 Mobil:+45 2222 8919 birgitte.ostersen@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Evaluering af projekt Farmaceutisk service i Akutafdelingen Projektperiode: 1. maj 2011 til 30. april 2012

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Baggrund for projektet... 3 Formål med projektet... 3 Evaluering af projektet... 3 Kategorisering af LRP... 4 Eksempler på typiske LægemiddelRelaterede Problemer (LRP)... 6 Konklusion... 9 Anbefalinger ift. samarbejdet fremover... 9 Forslag til finansiering... 9 Side 2/10

Baggrund for projektet Hospitalsapoteket har tidligere haft farmaceutisk service på ASA. Denne service blev opsagt per marts måned 2010, udelukkende grundet ASA s økonomiske problemer. Den kliniske farmaci beskæftiger sig i høj grad med medicinering på individ niveau, f.eks. medicinafstemning, gennemgang af ordinationer, (om)ordinationer blandt andet forud for udskrivning til andet afsnit eller primærsektoren. Endvidere hjælper den kliniske farmaceut på afdelingsniveau med udarbejdelse af retningslinjer, undervisning af basislæger, opfølgning på de med Akutafdelingens afdelingsledelse aftalte indsatsområder, eksempler her kunne være ændring af opioid forbrug, fokus på patientsikkerhed, UTH, DDKM etc. En væsentlig faktor for gode medicin-patientforløb er, at der bliver ryddet op i medicineringen allerede på AMA (RH Herning), således at patienterne bliver indskrevet med afstemt rekommanderet medicin, inden de evt. når et andet sengeafsnit eller udskrives til primærsektoren. Formål med projektet 1) At forbedre behandlingskvaliteten og sikre, at vi følger bedste praksis. 2) At mindske antallet af UTH er ved analog substitution. 3) At forbedre overgange både intern og til primærsektor. 4) At forbedre økonomien (lægemidler). 5) At sikre at standardsortimenter er opdaterede og koordinerede mellem de enkelte afsnit i HEV. 6) At lette implementeringen af nogle af indikatorerne i DDKM, der har relation til ordination af medicin. Evaluering af projektet Evalueringen er foretaget på baggrund af input fra ledende overlæge Tommy Andersson og hospitalsapoteker Anders Knudsen samt opsamling fra de tilknyttede farmaceuter. Såvel Apoteket som Akutafdelingen oplever, at der er stort potentiale i at udbygge samarbejdet, særligt med baggrund i det store antal KBU-læger, der er i Akutafdelingen, og deres forholdsvist begrænsede kendskab til farmakologi. De tilknyttede farmaceuter har, når der har været overskud til det, registreret LægemiddelRelaterede Problemer (LRP). Data skal således betragtes som en stikprøve. Stikprøven er gennemført flere gange og viser alle gange, at der skønsmæssigt i 25 33% af medicingennemgange er LRP. Af de medicingennemgange, der har givet anledning til farmaceutnotat, er der registreret og kommenteret 1-1½ LRP pr. gennemgang, færrest hos patienter med 1-4 lægemidler (ca. 1 pr. gennemgang). Hos patienter med flere lægemidler er det nogenlunde jævnt fordelt med 1,2-1,5 LRP pr. medicingennemgang. Antallet af registrerede LRP pr. medicingennemgang kunne have været højere, hvis alt var blevet kommenteret i journalen. Det er dog bevidst valgt at begrænse antallet af anbefalinger pr. Side 3/10

patient til max. 3-4 for at øge chancen for efterlevelse og for at undgå, at farmaceutnotatet bliver for langt og uoverskueligt. Selv om mange LRP er registreret og noteret af farmaceuterne, er det langt fra alle, der er handlet på. Lægerne er dog gennem projektet blevet mere bevidste om farmaceuternes kompetencer og dermed til at bruge dem til sparring. En afgørende faktor her er, at også overlægerne signalerer respekt for farmaceuternes kompetencer og går forrest ift. at rette ordinationer på baggrund af farmaceuternes notater og anbefalinger og tvinge deres yngre kolleger til at gøre det samme. Der har i projektet været lagt op til undervisning, men både læger (især KBU-læger) og sygeplejersker efterspørger ikke konkret viden, da de ikke ved, hvad de ikke ved. Der er således gennem projektet afdækket en række indsatsområder, der kan være med til at forbedre patientsikkerheden, hvad angår medicinering, men der ses ikke tilsvarende handling og læring endnu. Der er fra begge parter en oplevelse af, at det går den rette vej om end ikke så hastigt, som ønsket. Kategorisering af LRP Af tabellen fremgår det, hvor mange LRP der er identificeret og kommenteret indenfor de forskellige kategorier i LRP-databasen. Afvigelse fra standardsortiment eller rekommandationer Total 84 Behandlingsvarighed Total 3 Bivirkninger Total 10 CAVE Total 13 Dobbeltordination Total 28 Doseringstidspunkt og interval Total 247 Analog ordination 48 Synonym ordination 40 Ej angivet 2 For kort 1 Potentiel bivirkning 10 Ordination trods CAVE 13 Analog ordination 1 Generisk ordination 27 Doseringsinterval for kort 84 Doseringsinterval for langt 29 Doseringstidspunkt ikke hensigtsmæssigt 133 Doseringstidspunkt mangler 1 Dosis Total 114 Andet 10 Dosis ikke angivet 1 Side 4/10

Ordineret dosis for høj 71 Ordineret dosis for lav 32 EPJ-relateret Total 17 Interaktioner Total 11 Lægemiddelform og styrke Total 29 Andet 12 Ej taget stilling til administrationsansvar 2 Manglende opdatering ved udgåede 2 præparater Ukorrekt angivelse af pausering 1 Kosttilskud/naturlægemiddel 3 Lægemiddel - kosttilskud / naturlægemiddel 2 Lægemiddel 6 Alm. tabletformulering valgt - kunne med fordel være depotformule- 2 ring Andet 4 Depotformulering valgt - kunne 5 med fordel være almindelig tabletformulering I.v. administration valgt - kunne 10 med fordel være p.o. Rektal administration valgt - kunne 4 med fordel være p.o. Uhensigtsmæssigt valg af styrke 4 Supplement til behandling Total 41 Præparat mangler i EPJ 6 Profylaktisk behandling mangler 24 Ubehandlet indikation 11 Uhensigtsmæssigt præparat Total 63 Forkert præparat 7 Kontraindikation 3 Ordination af ældre dato ej vurderet 5 Patientens aktuelle kliniske status 18 Præparat uden indikation 30 Der er som tidligere omtalt ikke tale om et fuldstændigt billede af LPR men nærmere stikprøver, der siger noget om fordelingen af LRP. Kategorien Intet lægemiddelrelateret problem blev kun brugt allerførst i projektperioden. Det er herefter konstateret, at det var for ressourcekrævende også at skulle registrere de patien- Side 5/10

ter, der ikke var interventionsforslag til. Derfor er der kun 39 medicingennemgange i denne kategori, og man bør se bort fra dette. Tallene er nedenfor fremstillet grafisk. Eksempler på typiske LægemiddelRelaterede Problemer (LRP) Doseringstidspunkt og interval er den kategori hvori, der er registreret flest LRP. Der har i en periode været særligt fokus på netop denne kategori og det har vist sig, at det typisk er følgende, der er blevet kommenteret på: - Doseringsintervaller for antibiotika (oftest for korte fx kl. 8, 12, 17) - Doseringstidspunkter for depotpræparater generelt - Doseringstidspunkter for Alendronat (½ time før mad/medicin) og simvastatin (til nat) - Nitrater nitrafri periode - Betablokkere, der kunne gives 1 gang i døgnet - Smerteplastre (Norspan), der skiftes for hyppigt Dosis - Penicillindosis lav ift. indikation - Antibiotika ikke reduceret ift. nyrefunktion - Benzodiazepiner (halv dosis til ældre) - For lav dosis kalktilskud - Forkert dosis ved analogskift mellem PPI ere. Ikke tage højde for ækvipotent dosis. Ofte for høj dosis - For høj dosis hjertemagnyl - Nedsat simvastatindosis, fx ved cordaronebehandling Side 6/10

- I.v. metronidazol - Fyld op med fuld paracetamol - P.n. kontra fast smertebehandling Afvigelse fra standardsortiment eller rekommandationer - Daglig tale: Zinacef > cefuroxim, Tazocin > Piperacillin/tazobactam - Synonymskift - Foreslåede analogskift (oxycodon -> morfin, diverse PPI -> pantoprazol) - Overlap i spektrum v. ordination af flere antibiotika eller manglende seponering ved skift - NSAID ift. nye rekommandationer - Opioidvalg ift.rekommandationer Uhensigtsmæssigt præparat - Benzodiazepiner med lang halveringstid - Præparat uden indikation (hjertemagnyl, warfarin) - Asasantin -> Persantin + ASA - ASA ej seponeret ved blødning - Tramadol til ældre - Tramadol v. behandling med stærkere opioider Supplement til behandling (fx en ubehandlet indikation) - Tilskud af jern - Tilskud af kalk - Tillæg af PPI ved risikofaktorer (NSAID, prednisolon, alder) - Folsyre ved methotrexatbehandling - Optimering af inhalationsbehandling til KOL Lægemiddelform og -styrke - Depot valgt frem for alm. tablet - IV frem for PO - Rektal paracetamol til voksne Dobbeltordination - Mianserin Tolvon - P.n. smertebehandling registreret dobbelt EPJ-relateret - Pausering ej angivet i MEM CAVE - Ordination trods CAVE - Typisk morfin, NSAID eller antibiotika Interaktioner - Forslag til mulige interaktioner, fx jern/kalk - Mulige interaktioner med fluconazol Side 7/10

Bivirkninger - Indlæggelse/symptomer kan skyldes bivirkninger til en behandling - Faldtendens Behandlingsvarighed - Antibiotikakur uden seponeringsdato Antallet af LRP i de forskellige kategorier påvirkes af forskellige faktorer. Der har været områder, man i perioder har fokuseret mere på end andre. Visse områder er først sent i forløbet blevet identificeret som problemer. Desuden er fokus afhængigt af hvilken farmaceut, der har gennemgået patienterne, idet de har lidt forskellige kompetencer. Selv om mange LRP er registreret af farmaceuter, er det langt fra alle, der har medført ændrede handlinger, men gennem projektet er lægerne blevet mere bevidste om farmaceuternes kompetencer og dermed i højere grad at bruge dem til sparring. Nedenfor vises acceptrate ift. kategori, afbilledet grafisk. Side 8/10

Konklusion Det er blevet tydeligt, at der er store udfordringer i korrekt medicinering i Akutafdelingen. Farmaceuternes tilstedeværelse har medført en afdækning af en række LRP, men endnu medfører dette ikke automatisk en ændret handling fra den ordinerende læge. Arbejdet med dette er i gang og går langsomt i den rigtige retning. Det kan således være vanskeligt at vurdere ud fra konkrete mål, om den farmaceutiske service i Akutafdelingen er pengene værd. Der er konsensus blandt parterne ift., at det vil give mening at fortsætte samarbejdet i et eller andet omfang og dermed indsatsen for at øge viden om farmakologi og derigennem nedbringe antallet af LRP. Hvis der arbejdes videre med at forbedre og eliminere de afdækkede problemfelter, vil det forventeligt skabe benefit både for patienten og de aftagende afdelinger. Anbefalinger ift. samarbejdet fremover Der er enighed om, at der er et stort potentiale i at fortsætte og udbygge samarbejdet, hvilket støttes af erfaringer fra projektperioden og de opsamlede LRP. Samtidigt er der en række forslag til optimering af konceptet: 1. Indsatsen med farmaceutisk service skal tænkes ind tidligere i forløbet, enten før KBUlægen ordinerer medicin eller sammen med KBU-lægen, hvor det er muligt. 2. Der skal ses nærmere på, hvor det kan give mening at udvide farmaceuternes handlemuligheder, således at de på flere områder får mulighed for at ændre ordinerende læges handling, hvis de medfører LRP. 3. Der skal indføres fokusuger: Ti ting, som vi ikke kan li. 4. Der skal ses på muligheden for systematisk introduktion og undervisning i farmakologi, evt. via e-læring og eksamen, der skal bestås. 5. Der skal ses på muligheden for farmaceutnotat til udskrivningsbrevet, der kan til- eller fravælges. 6. Der skal ses på, om dele af opgaverne kan løses af en farmakonom i stedet for en farmaceut. 7. Tidspunkt for tilstedeværelse i Akutafdelingen overvejes flyttet til deltagelse i morgenkonference samt fra kl.13 til 18. Forslag til finansiering Projektet har været finansieret af Hospitalsledelsen med 50 % samt Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen med hver 25 %. Akutafdelingen og Apoteket foreslår, at en eventuel beslutning om at fortsætte servicen fremadrettet finansieres via Hospitalsledelsen En fordeling mellem Akutafdelingen og aftagende afdelinger, der alle vurderes at vil have positive konsekvenser af, at der kommer styr på medicineringen allerede i Akutafdelingen. Side 9/10

Uklarheder i finansieringsgrundlaget har medført, at der er skitseret 4 forskellige modeller i skemaet nedenfor afhængig af, hvor meget farmaceut, der tildeles. Løsning 0 løsning ½ løsning 1 løsning 1½ løsning Beskrivelse af løsningen Beskrivelse af løsningens udmøntning Beskrivelse af økonomien Ingen farmaceut ½ farmaceut 1 farmaceut 1½ farmaceut Ingen løsning på de afdækkede problemstillinger. ¼ farmaceut til undervisning og ¼ farmaceut til at følge op på undervisningens effektmål. ¼ farmaceut til undervisning og ¾ farmaceut til at følge op på undervisningens effektmål, samt deltage fast i modtagelsens indlæggelsesprocedure. 0 275.000/år 550.000/år 825.000/år ½ farmaceut til undervisning og 1 farmaceut til at følge op på undervisningens effektmål, samt deltage fast i modtagelsens indlæggelsesprocedure En fuldtidsfarmaceut vil være tilstede på afdelingen ca. 200 arbejdsdage om året fraregnet ferie, kurser og andet fravær. De involverede afdelinger anbefaler at der findes finansiering til 1 eller 1½ farmaceut for at sikre udvikling indenfor de afdækkede LRP gennem undervisning og farmaceutisk bistand. at Hospitalsledelsen finansierer ordningen. Side 10/10