Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning Lone Schmidt Lektor, dr.med., ph.d. L.Schmidt@pubhealth.ku.dk Dansk Demografisk Forening 29. oktober 2008 Dias 1
Emner Historisk rids Omfanget af barnløshed Infertilitet og ufrivillig barnløshed definition, prævalenser, risikofaktorer Fertilitetsbehandling typer, omfang, registerdata, lovgivning Reproduktive udfald i en kohorte af fertilitetspatienter Forebyggelse af infertilitet fremover? Dias 2
Ufrivillig barnløshed en gammel historie Institute of Public Health v1 Da Rakel så, at hun ikke fødte Jakob nogen børn, blev hun skinsyg på sin søster og sagde til Jakob:»Skaf mig børn, ellers dør jeg!«v2 Men Jakob blev vred på Rakel og sagde:»er jeg i Guds sted? Det er ham, der har nægtet dig livsfrugt.«v3 Hun sagde:»her er min trælkvinde Bilha. Gå ind til hende; hun skal føde på mine knæ, så jeg kan få sønner ved hende.«v4 Hun gav ham sin trælkvinde Bilha til kone, og Jakob gik ind til hende. v5 Bilha blev gravid og fødte Jakob en søn; v9 v22 Gud glemte ikke Rakel; han bønhørte hende og åbnede hendes moderliv, v23 så hun blev gravid og fødte en søn; hun sagde:»gud har fjernet min vanære.«1. Mosebog Dias 3
Løsninger også en gammel historie Skriftlige fremstillinger igennem de sidste 300 år fra barnløse kvinder og fra professionelle om belastningerne ved ufrivillig barnløshed og om behandlingerne 1600-tallet blev æggestokkene og sædcellerne beskrevet 1920 erne blev hormonerne som regulerer menstruationscyklus identificeret 1944 første befrugtning af et æg uden for kvindens krop Siden 1960 erne behandling med donor insemination i det offentlige sundhedsvæsen 1978 fødsel af første barn skabt med IVF/reagensglas behandling 1992 fødsel af første barn skabt efter ICSI/mikroinsemination Dias 4
Det nye At behandlingerne ofte resulterer i fødsel af mindst et levendefødt barn At der her i landet er adgang til højt kvalificeret fertilitetsbehandling At udbud af behandling her i landet aktuelt svarer til behovet for behandling At både ufrivillig barnløshed og assisteret befrugtning er blevet et offentligt debatemne Dias 5
Barnløshed blandt 44-årige kvinder 1952 og 1989-2005 Danmarks Statistik; 1962 og 2006. Institute of Public Health 250 200 150 100 50 Antal barnløse 44- årige kvinder/1000 kvinder 0 1952 1992 1996 2000 2004 Dias 6
Barnløshed blandt mænd 1990 16,0% af de 45-årige mænd var ikke registret som fædre (kvinder 9,4%) 2000 22,5% af de 44-årige mænd var ikke registret som fædre (kvinder 14,0%) Dias 7
Barnløshed og socio-økonomisk position 20% af 44-årige kvinder med lang videregående uddannelse har aldrig født 10% af 44-årige kvinder med erhvervsfaglig grunduddannelse har aldrig født Omvendt sammenhæng mellem barnløshed og socioøkonomisk position blandt mænd Knudsen LB. Fertility trends in Denmark in the 1980s. Statistics Denmark, 1993. Dias 8
Infertilitet - definitioner Manglende opnåelse af graviditet A lack of conception after at least 12 months of unprotected intercourse (Rowe, WHO, 1993) Primær infertilitet at en kvinde aldrig har opnået en graviditet Sekundær infertilitet at en kvinde tidligere har været gravid men trods forsøg herpå ikke har opnået en efterfølgende graviditet Dias 9
Infertilitet - prævalenser Repræsentative befolkningsundersøgelser i industrialiserede lande Infertilitetsvarighed > 1 år Nævneren i prævalensen omfatter de kvinder, der har forsøgt at få mindst et barn Infertilitet livstidsprævalensen 17-28% Svar på spørgsmål af typen: Har du nogensinde prøvet på at blive gravid i mere end 1 år uden at du er blevet det? Dias 10
Infekunditet ufrivillig barnløshed Tidligere 1810-1870 7,5% af gifte 50-årige kvinder havde ikke født et barn. 6,1% havde kun født et barn. (Högberg & Åkerman. J Biosoc Sci 1990,22,13-18.) Begyndelsen af 1900 8,2-19,3% af ægteskaber, der havde varet 10-15 år var barnløse. (Westergaard. Barnet. København: 1907) Dias 11
Infekunditet ufrivillig barnløshed Nutiden Samme slags studier som vedr. infertilitet Primær 3-6% af 45-årige kvinder er primært infekunde dvs har trods forsøg herpå uønsket aldrig født et barn Sekundær 4-6% af 45-årige kvinder er sekundært infekunde dvs har trods forsøg herpå uønsket ikke født et næste barn Dias 12
Risikofaktorer for infertilitet Alder særligt kvinders alder Overvægt Rygning Sexuelt overførte infektioner Arbejdsmiljøet Miljøet hormonforstyrrende stoffer? Dias 13
Brug af sundhedsvæsenet I gennemsnit søgte 56% af infertile par i de industrialiserede lande hjælp i sundhedsvæsenet Der er social ulighed i kontakt til sundhedsvæsenet pga infertilitet længere skolegang/højere socio-økonomisk position er sammenhængende med en højere andel af de infertile søger kontakt til sundhedsvæsenet. Dette gælder også i lande med lige adgang til behandling i et offentligt finansieret sundhedsvæsen Boivin et al. Hum Reprod 2007;22:1506-1512 Schmidt. Dan Med Bull 2006;53:390-417 Dias 14
Assisteret befrugtning In vivo behandlinger befrugtning i kvindens krop IUI-H intrauterin insemination med partners sæd IUI-D intrauterin insemination med donor sæd In vitro behandlinger befrugtning udenfor kvindens krop IVF in vitro fertilisation ICSI intracytoplasmatisk sædcelle injektion ED æg donation FER - behandling med nedfrosne, optøede befrugtede æg Dias 15
Bekendtgørelse til lov om kunstig befrugtning lægelig behandling, 2007 Omfatter forsøg på etablering af graviditet hos en kvinde på anden måde end ved samleje mellem en kvinde og en mand Omfatter både par og enlige kvinder Enlige kvinder må ikke have børn i forvejen par må ikke have fælles børn i forvejen Ingen behandling til kvinder > 45 år Ægdonation tillades æg kan doneres af kvinder, der ikke selv er i fertilitetsbehandling Anonym sæddonation Befrugtede, nedfrosne æg kan opbevares op til 5 år destrueres ved skilsmisse eller den ene partners død Dias 16
Fertilitetsbehandling i Danmark 1997-2007 www.fertilitetsselskab.dk Årsrapport, 20.10.2008 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 2000 2003 2006 In vitro In vivo Dias 17
Fertilitetsbehandling i Danmark Det europæiske land med det højeste antal behandlinger ift befolkningstallet af kvinder i fertil alder Registerdata Sundhedsstyrelsens IVF register fra 1994 Omfatter in vitro behandlinger og fra 1. januar 2008 også inseminationsbehandlingerne CPR nummer inkluderet Dansk Fertilitetsselskab Årsrapporter fra 1997 Omfatter in vitro og inseminationsbehandlinger (2001) Indtil nu baseret på behandlingscykli (og ikke individer) Fra 1. januar 2008 er CPR nummer inkluderet Det eneste land i verden med nationale data for såvel in vitro som for in vivo behandlingerne Nyboe Andersen et al. Hum Reprod 2008 Dias 18
Børn født efter assisteret befrugtning 2003-2007 www.fertilitetsselskab.dk, Årsrapporter, 29.10.2008 Institute of Public Health 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2003 2005 2007 % børn født efter assisteret befrugtning Dias 19
The Copenhagen Multi-centre Psychosocial Infertility (COMPI) Cohort 2250 konsekutive, nye fertilitetspatienter fra fem forskellige fertilitetsklinikker fulgt med tre spørgeskemaer fra påbegyndelse af behandling og 5 år frem Reproduktive resultater 5 år efter inklusion 1338 kvinder, komplette kohorte inkluderet ved fire offentlige klinikker koblet med Det Medicinske Fødselsregister, IVF-registret, LPR 817 kvinder (74,7%) besvaret 5-års spørgeskema Schmidt. Dan Med Bull 2006;53:390-417 Pinborg et al. ESHRE, 2007. Dias 20
Fødsler blandt de 1338 kvinder (registerdata) 69,4% opnåede mindst en levendefødsel 76,0% blandt kvinder < 35 år fødte mindst en gang 57,9% blandt kvinder > 35 år fødte mindst en gang I gennemsnit fik kvinderne 1,6 barn I gennemsnit fødte kvinderne 1,4 gang 52,1% fik flere end et barn Dias 21
Fødsler og adoptioner blandt de 817 kvinder (spørgeskema) 74,7% har født mindst en gang 848 fødsler i alt 672 efter assisteret befrugtning og 176 efter spontan graviditet 68,1% (556/817) opnåede første fødsel efter assisteret befrugtning 6,6% (54/817) opnåede første fødsel efter spontan graviditet I alt 18,2% (149/817) havde en fødsel efter spontan graviditet - 10,7% (16/149) skiftet partner - 0,7% (1/149) havde forinden adopteret - 36,2% (54/149) opnåede første fødsel efter spontan graviditet - 63,1% (94/149) opnåede fødsel efter en fødsel med assisteret befrugtning Kun 3,1% fødte efter en spontan graviditet uden forinden at have været i behandling med assisteret befrugtning I alt 5,9% (48/817) havde adopteret mindst et barn Dias 22
Vil infertilitet og fertilitetsbehandling være stigende fremover? 1. Udskydelse af fødslerne Sidste 30 år er kvinders gennemsnitlige alder ved fødsel af første barn steget 1 år for hver 6 kalenderår Er nu gennemsnitligt 28,9 år store regionale forskelle Blandt de 35-årige kvinder, som opnår graviditet, er ventetid til graviditet dobbelt så lang som hos en 25-årig Fødsler efter assisteret befrugtning In vitro behandlinger kvinder < 40 år: 25,1% fødsler/behandling Konklusion kvinder > 40 år: 10,9% fødsler/behandling En fortsat udskydelse af fødslerne vil betyde at en stigende andel af de par, der ønsker sig børn vil forblive barnløse eller vil få færre børn end ønsket og forsøgt trods adgang til fertilitetsbehandling Dias 23
2. Chlamydia Stigning i forekomsten af Chlamydia blandt unge 5-10% er smittet Chlamydia er associeret med underlivsbetændelse, infertilitet, graviditet udenfor livmoderen, kroniske underlivssmerter, forringet sædkvalitet? Ingen national screening for Chlamydia 30% af de 20-29-årige ved ikke, at Chlamydia kan medføre infertilitet Østergaard. Medicinsk Teknologivurdering. 2002 Sundhedsstyrelsen. Viden og holdninger. 2006 Dias 24
3. Overvægt Kvinder og mænd - befolkningen Forlænget ventetid til graviditet > 12 mdr ved BMI > 25 Fertilitetspatienter Lavere sandsynlighed for opnåelse af graviditet Øget forekomst af spontane aborter Utilstrækkelig evidens ift levende fødsler, overstimulation og aflyste behandlingscykli Konklusion Overvægt blandt både kvinder og mænd er stigende, og alene af den grund er det sandsynligt at infertilitet vil stige Maheshwari et al. Hum Reprod Update 2007;13:433-444 Ramlau-Hansen et al. Hum Reprod 2007;22: 1634-1637. Dias 25
4a. Rygning - kvinder Forlænget ventetid til graviditet, forøget prævalens af infertilitet for kvindelige rygere vs. ikke-rygere Højere hormon doser til rygere i fertilitetsbehandling Toksiske nedbrydningsprodukter fra tobak findes i æggestokkene og i celler/væske om ægget Øget forekomst af graviditeter udenfor livmoderen, spontane aborter, lavere fødselsvægt Lavere sandsynlighed for at opnå graviditet efter fertilitetsbehandling Siderøg og hovedrøg er lige farligt for fertiliteten Practice Committee of ASRM, Fertil Steril 2004;81:1181-1186 Neal et al. Hum Reprod 2005;20:2531-2535 Dias 26
4b. Rygning mænd Sædvolumen falder med stigende forbrug af cigaretter Begrænset effekt af rygning ift abnormiteter og konventionelle sædparametre Gravide rygere og deres voksne sønner Sæd koncentrationen var 48% lavere blandt de mænd, hvis mødre havde røget > 10 cigaretter dagligt i graviditeten Dosis-afhængig association mellem prænatal udsættelse for rygning og lavere sæd koncentration samt forhøjet risiko for at have få sædceller Marinelli et al. Int J Hyg Environ Health 2004;207:185-192. Pasqualotto et al. BJU Int 2005;97:324-326. Storgaard et al. Epidemiol 2003;14:278-286 Jensen et al. Hum Reprod 2005;20:2559-2566. Ramlau-Hansen et al. Am J Epidemiol 2007;165:1372-1379 Dias 27
5. Hormonforstyrrende stoffer Fx pesticidrester, phtalater 20% blandt unge mænd på session havde så dårlig sædkvalitet, at det forventes de får problemer med at få børn Testikulært dysgenetisk syndrom (TDS) Testikel cancer Manglende nedsynkning af testikler ved fødslen Misdannelse af urinrørets udmunding Forringet sædkvalitet Sammenhæng mellem hormonforstyrrende stoffer og TDS? Andersson et al. Hum Reprod 2000,15,366-372. Skakkebaek et al. Hum Reprod 2001,16,972-978. Dias 28
Konklusion Det er sandsynligt at Forekomsten af infertilitet Forekomsten af ufrivillig barnløshed Forekomsten af sekundær infekunditet Forekomsten af fertilitetsbehandling er stigende i fremtiden Dias 29
Hvad kan vi gøre for at ændre på udviklingen? Indse at infertilitet er et folkesundhedsproblem, der kræver handling Øge befolkningens, sundhedsprofessionelles og politikernes viden om frugtbarhed, infertilitet, risikofaktorer for infertilitet og resultater af fertilitetsbehandling Gøre det økonomisk, boligmæssigt mm. muligt og attraktivt at få børn inden de 30 år også selvom man er under langvarig uddannelse National screeningsindsats overfor Chlamydia Nationale indsatser for at reducere overvægt og rygning oplysning om at de er risikofaktorer for infertilitet Dias 30