Mor-barn samspillet - når mor har alvorlige psykiske vanskeligheder. Af Katrine Røhder, Kirstine Agnete Davidsen, Christopher Høier Trier, Maja Nyström- Hansen, og Susanne Harder. Abstract Denne artikel beskæftiger sig med, hvordan risiko og modstandsdygtighed overføres fra forældre til barn, når mor lider af en alvorlig psykiske lidelse. Vi vil argumentere for, at det er helt centralt at undersøge forældre-barn relationen og det tidlige samspil, hvis man vil forstå spædbarnets psykosociale udvikling. Artiklen handler om, hvordan mor-barn samspillet er påvirket, når mor har alvorlige psykiske vanskeligheder og pointerer, at mors diagnose ikke alene kan forklare kvaliteten af hendes samspil med barnet. Forældrerollen udvikles på baggrund af et samspil mellem forældrenes egne tilknytningserfaringer, de aktuelle sociale ressourcer og samspillet som det formes med netop dette barn og dets særlige karakteristika. Derfor tror vi, at mere forskning i forældre-barn samspillet kan medvirke til at udvikle mere målrettede forebyggende interventioner, der kan støtte gravide kvinder med psykiske vanskeligheder. Indledning Forskning viser, at børn af forældre med alvorlige og komplekse psykiske lidelser som skizofreni, bipolar lidelse og depression har en stærkt forøget risiko for at udvikle psykiske vanskeligheder i forhold til normalbefolkningen (1). Denne forskning peger også på tilstedeværelsen af såkaldt modstandsdygtig udvikling, idet omkring 30-50 % af børnene ikke udvikler alvorlig psykisk lidelse (2). Genetiske forhold kan ikke alene forklare disse forskelle, og der er derfor behov for at undersøge og forstå, hvilken sociale og psykologiske mekanismer der kan være involveret i overførsel af risici eller modstandsdygtighed hos børn af forældre med alvorlige psykiske vanskeligheder. En sådan viden vil være vigtig for tilrettelæggelsen af forebyggende indsatser, som kan støtte kvinder med psykiske lidelser i deres graviditet og efter fødslen i deres samspil med barnet. I det følgende vil vi beskrive viden om, hvilken betydning alvorlige psykiske vanskeligheder hos moderen har for barnets psykosociale udvikling. Vi vil her fokusere på betydningen af
forælder-barn relationen, der udgør den vigtigste sociale kontekst for det lille barn. Barnets tidlige erfaringer er medvirkende til at forme dets evne til emotions- og adfærdsregulering. Desuden former disse erfaringer barnets forventninger til andre samt dets måde at indgå i følelsesmæssige relationer med andre mennesker på - det der benævnes barnets indre arbejdsmodeller eller tilknytningsmønster. Tilknytningsmønstre betegnes enten som trygge eller utrygge, der igen opdeles i en ængstelig, en undvigende type samt en desorganiseret type (3). Det er således vigtigt at vide, hvordan det tidlige mor-barn samspil er påvirket, når mor lider af en alvorlig psykisk forstyrrelse. Vi vil derfor beskrive, hvilken viden der er på dette område indenfor tre diagnosegrupper: Skizofreni, bipolar lidelse og depression. Skizofreni Skizofreni er en alvorlig psykisk lidelse, som er kendetegnet ved en fundamental forstyrrelse af tænkning og sansning (psykose) og er ofte præget af en forstyrret kontakt og kommunikation med omverdenen. Tilstanden diagnosticeres på baggrund af vrangforestillinger, hallucinationer, sproglige tankeforstyrrelser, kataton adfærd og såkaldt negative symptomer, dvs. nedsat emotionelt udtryk eller initiativløshed (4). Skizofreni opfattes ofte som den mest alvorlige psykiske lidelse, da lidelsen kan være forbundet med hyppige og langvarige indlæggelser og kan medføre arbejdstab eller forringet funktionsniveau hos de mennesker, der er påvirket af lidelsen. Forekomsten af skizofreni anslås at være 0,5 % (5). I almenbefolkningen er livstidsrisikoen for at udvikle skizofreni 1 %, men denne risiko stiger til 7 %, hvis man har én forælder med skizofreni. Har man to forældre med skizofreni stiger livstidsrisikoen til 39 %. Herudover har børn af en forælder med skizofreni 55 % livstidsrisiko for at udvikle en eller anden form for psykiatrisk lidelse (2). Vi kender ikke den præcise baggrund for skizofreniens opståen og udvikling, men der er bred enighed om at forstå sygdommens udvikling som et komplekst samspil mellem biologiske, sociale og psykologiske faktorer. Kun få studier har undersøgt kvaliteten af den tidlige mor-barn relation hos kvinder med skizofreni. Vi ved således meget lidt om, hvilken rolle denne tidlige relation spiller i forhold til barnets risiko for udvikling af henholdsvis psykisk lidelse eller sund udvikling (6). De fleste studier af mor-barn samspillet ved skizofreni har fundet forstyrrelser i moderens bidrag til samspillet både i sammenligning med andre psykiatriske grupper og med en ikke-psykiatrisk kontrolgruppe. Forstyrrelserne gav sig til kende på forskellige tidspunkter i
barnets første leveår i form af nedsat social kontakt, når barnet får mad, mindre kropskontakt under leg, øget anspændthed og usikkerhed samt nedsat spontanitet (7, 8). I tillæg hertil har man fundet, at moderen enten er mere fjern og stille eller verbalt og adfærdsmæssigt påtrængende, indsunket i sig selv, mindre sensitiv, mindre krævende, at hun viser mindre følelsesmæssig varme og er mindre involveret i det, som kaldes infantfocused speech* (9) (10). Moderens eget tilknytningsmønster er ikke undersøgt i disse studier. I den generelle skizofreni-forskning har man dog fundet, at der blandt personer med skizofreni er en øget forekomst af et undvigende tilknytningsmønster (11). I forhold til barnets bidrag i samspillet har man fundet, at barnet i løbet af det første leveår gav moderen mindre social kontakt, udviste mindre opmærksomhed overfor moderen, var mindre engageret i omgivelserne og mindre livlig i sammenligning med børn af depressive mødre (12-14). Man har desuden i to studier fundet, at børn af mødre med skizofreni har større risiko for udvikling af utrygt tilknytningsmønster både i sammenligning med børn af mødre med depression og en ikke-psykiatrisk kontrolgruppe (15, 16). I et interessant studie sammenlignede man mødres adfærd i samspil med deres børn hos kvinder med skizofreni, depression, bipolar lidelse og i en kontrolgruppe med mødre uden psykiatriske lidelser og fandt, at mødrene med skizofreni var dén kliniske gruppe, der i samspil med deres børn mindede mest om mødrene uden psykiske vanskeligheder (3). Dette fund peger på, at det muligvis ikke er mødrenes diagnose, der alene afgør kvaliteten af mor-barn samspillet, men at vi skal inddrage andre faktorer såsom mødrenes sensitivitet og deres indre forestillinger om deres barn for at kunne forstå, hvad der påvirker deres samspil. Bipolar lidelse Bipolar lidelse, tidligere kaldet maniodepressiv sygdom, er en svær affektiv lidelse, som ofte har forskellige og varierende udtryk - ofte ses vekslende perioder af manisk opstemthed og depression. I de maniske perioder kan den pågældende opleve at have uanede mængder af energi, ideer og gåpåmod, sammen med en generel hæmningsløshed og overvurdering af egne evner. De maniske perioder står i skarp modsætning til de depressive symptomer såsom nedtrykthed, tristhed, begrænset energi og nedsat selvtillid (16). Bipolar lidelse er ofte overset, men forekomsten i Danmark anslås at være på 3-4 % (17). Ligesom for skizofreni er den dominerende opfattelse af årsagerne
til bipolar lidelse, at sygdommen udvikler sig som en kombination af en lang række biologiske, sociale og psykologiske faktorer (18). Livstidsrisikoen for at udvikle bipolar lidelse er på 1 %, men denne risiko stiger til 6 %, hvis man har én forældre med bipolar lidelse. Hvis begge forældre har bipolar lidelse, har man en risiko på 25 % for selv at udvikle bipolar lidelse og en bred risiko for at udvikle psykiatriske vanskeligheder på 44-60 % (1, 2, 19). Der er få studier af mor-barn interaktionen hos mødre med bipolar lidelse, men der ses tendenser til at mors adfærd overfor barnet adskiller sig fra det, vi ser hos mødre uden psykiske vanskeligheder. Forskningen på området har vist, at mødre med bipolar lidelse har en tendens til at udvise mindre varme, hengivenhed og intimitet i kontakten med deres børn, har flere skænderier og oftere bruger magt som afstraffelsesmetode (18, 20). Det er sparsomt, hvad der er lavet af undersøgelser af barnets tilknytningsmønstre, men to ældre, mindre studier peger på en markant øget forekomst af usikker tilknytning hos børn af mødre med bipolar lidelse. I det ene studie sås, at 19 ud 21 børn var utrygt tilknyttede, og det andet fandt 63 % af børnene med en bipolar mor havde en utryg tilknytning mod 38 % af børnene med en mor uden en psykiatrisk lidelse (18, 21). Disse fund stemmer overens med forskning i mødrenes egen tilknytningsmønster, hvor op mod 79 % af kvinder med bipolar lidelse har en utryg tilknytning (18). Betydningen af bipolar lidelse hos mor er dog ikke så entydig, som disse studier indikerer: Et ældre studie (22) viste, at børn af kvinder med bipolar lidelse havde færre psykosociale vanskeligheder senere i barndommen end børn af kvinder med depression, og at de klarede sig ligeså godt som børn af mødre uden psykiatrisk lidelse. Der peges i netop dette studie på, at den dårligere trivsel hos børn af deprimerede mødre formentlig skyldes øget psykosocialt stress og et mere negativt mor-barn samspil. Dette fund peger på, at vi må undersøge andre faktor end mors psykiske tilstand for at forstå, hvad der påvirker kvaliteten af mor-barn samspillet samt, hvad der påvirker barnets udvikling på længere sigt. Depression Depression er en alvorlig affektiv lidelse, der identificeres med en varighed på mindst to uger og med tilstedeværelsen af minimum ét af disse tre depressive kernesymptomer:
nedtrykthed, nedsat lyst og interesse samt nedsat energi eller øget trætbarhed. Desuden observeres tilstedeværelsen af forskellige ledsagesymptomer såsom selvbebrejdelser, tænke- eller koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser, tanker om død eller selvmord. Der skelnes mellem mild, moderat og svær depression, og psykotiske symptomer kan være til stede (4). Depression er en hyppigere forekommende lidelse end skizofreni og bipolar lidelse. Ca. 3 % af den almindelige befolkning lider af depression, og der er en livstidsrisiko for at udvikle depression på 17-18 % (23). Fødselsdepression er en depressiv tilstand, der opstår i forbindelse med graviditet og fødsel. Depression er hyppigere forekommende blandt kvinder i den fødedygtige alder og ses hos mellem 10-17 % af alle gravide kvinder og hos 7,1 % af alle kvinder indenfor de først tre måneder efter fødslen (24). 26 % af børn, der har én forælder med depression udvikler selv depression, mens de har en generel risiko for at udvikling en psykisk lidelse på 57 %. Sammenlignet med almenbefolkningen ser det ud til, at børn af depressive forældre også har en betydelig øget risiko på op til 4-dobbelt sandsynlighed for selv at udvikle skizofreni eller bipolar lidelse (1). Der er langt flere undersøgelser der har forsket i, hvilken betydning det har for børn, når deres mor lider af en depression, end ved skizofreni og bipolar lidelse. Børn af mødre med depression udtrykker generelt lavere niveauer af positive affekter, højere niveauer af negative affekter, og de har ofte vanskeligheder med at kunne regulere følelser og adfærd, hvilket alt sammen er forbundet med en forøget stress sensitivitet og en øget risiko for at udvikle psykiske vanskeligheder senere i livet. Børnene klarer sig generelt dårligere i kognitive undersøgelser og har dårlige kognitive funktioner senere i barndommen end andre børn (24). Mødre med depression beskrives som mindre responderende og pålidelige i deres adfærd overfor barnet end mødre fra normale kontrolgrupper. Samspillet ses som mindre synkront med moderen, som er mindre effektiv i sin evne til at regulere barnet følelses- og adfærdsmæssigt. Konkret beskrives, hvordan moderen i samspillet med det lille spædbarn er mere tilbagetrukket, viser mindre hengivenhed overfor barnet, viser færre følelsesmæssige udtryk og taler mindre med barnet end mødre uden depression (25). Der er forskning, der indikerer, at der er to typiske adfærdsmønstre hos mødre med depression: De tilbagetrukne og de fjendtlige/invaderende mødre, hvilket ser ud til at være
forbundet med henholdsvis et disorganiseret og et utryg-undvigende tilknytningsmønster hos børnene (24, 26). Fars rolle er interessant at undersøge, når vi vil forstå, hvad der kan virke beskyttende for barnet. Forskning i familier, hvor mor har en depression, viser eksempelvis, at far kan have en kompenserende betydning for barnet, hvis han indgår aktivt i samspillet med barnet (27). Samme forskning viser også, at han kan have en beskyttende funktion ved at støtte mor direkte i hendes samspil med barnet samt indirekte ved at være en støttende partner for hende. Omvendt kan far fungere som endnu en risikofaktor for barnet, hvis også han har psykiske vanskeligheder (24). Fremtidig forskning Studier af høj-risiko familier har vist, at børn af forældre med alvorlig psykisk lidelse har en betydelig øget risiko for selv at udvikle psykiske vanskeligheder, samtidig med at op mod halvdelen af disse børn fremstår modstandsdygtige og ikke udvikler psykiatriske lidelser. Spørgsmålet er, hvordan man kan forstå de mekanismer, der er involveret i overførsel af risiko og modstandsdygtighed fra forælder til barn. I denne artikel peges på det tidlige morbarn samspil og dets betydning for barnets stress-sensitivitet, dets evne til regulering af følelser og adfærd samt dets tilknytningsmønster som væsentlige områder, der kan udvide vores forståelse af, hvad der har betydning for overførsel af risiko fra mor til barn, og hvad der i samspillet kan virke beskyttende for barnet. Viden om hvilke faktorer der specifikt fremmer modstandsdygtig udvikling hos barnet er væsentlig for at kunne udvikle forebyggende tiltag målrettet gravide kvinder med alvorlig psykisk lidelse og deres familier. Jordemødre har allerede i dag en særlig rolle i den præventive indsats overfor sårbare gravide kvinder. Øget viden om forældrenes indre forestillinger om tilknytnings- og omsorgsrollen, stresssensitivitet og social støtte, og hvad disse faktorer betyder for børnene på kort- og langt sigt, kan medvirke til at identificere mere specifikt, hvilke gravide kvinder, der bør tilbydes en særlig indsats i graviditeten samt hvordan denne indsats bør tilrettelægges. WARM studiet er et nyt forskningsprojekt, som søger at undersøge disse mekanismer. Rekrutteringen til forskningsprojektet foregår i samarbejde med jordemødre i Region Sjælland og Region Syddanmark.
*I denne form for verbal kommunikation tager moderen udgangspunkt i barnets signaler, og søger at aflæse meningen med disse ud fra barnets perspektiv (i modsætning til at moderen tager udgangspunkt i sit eget perspektiv). Referenceliste: Referenceliste til artiklen findes på www.jordemoderforeningen.dk.