Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter lumbal discusprolapsoperation

Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter lumbal discusprolapsoperation Troels Balskilde Stoltenborg, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med rygproblematik, Dip.MDT. Lisa Rønne, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med rygproblematik. Pernille Aurelius, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med rygproblematik Henriette Gam Rasmussen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med rygproblematik Ikrafttrædelse dato: 01.04.13 Lone Bossen, fysioterapeut og faglig koordinator Godkendt af: Hanne Linnemann stabsleder Faglig stab, Sundhed Ansvarlig for revidering: Elna Kæstel, OGC Dato for næste revision: 01.04.16 (gældende, under revision) Seneste revisionsdato: 01.04.2013 Formål Formålet med at beskrive træningstilbuddet på MSO/OGC til borgere efter lumbal discusprolapsoperation er at sikre, at hver enkelt borger gives et kvalitativt tilbud ud fra den her beskrevne standard. Målet med indsatsen er at borger opnår den størst mulige grad af funktionsevne i dagligliv og arbejdsliv. Borgergruppe/Borgerforløb/Andet Borgere der er henvist til MSO/Ortopædisk GenoptræningsCenter med en genoptræningsplan efter lumbal discusprolapsoperation. Definitioner Vidensgrundlag: Denne sundhedsfaglige vejledning er baseret på den teoretiske viden, den erfaringsbaserede viden, og den nyeste viden fra klinisk forskning omhandlende både den fysiske træning, den bio-psykosociale og kognitive tilgang som metode til at genoptræne med borgere, som har en rygproblematik. Der er således konsensus om den tilgrundliggende viden for og i genoptræningen såvel tværsektorielt som blandt terapeuterne i rygteamet på OGC. Endvidere foretages der i gruppen løbende litteratursøgning og vurdering, og eksperimenterende videreudvikling af praksis. Discusprolaps: Discusprolaps, kommer af discus (skive) og prolapsus (glide frem). 1

Prolaps af nucleus pulposus kan være median, paramedian, lateralt eller ekstremt lateralt beliggende med deraf varierende symptomer. Median og paramedian kan give cauda symptomer eller rodtryk af underliggende rødder. Lateral og ekstrem laterale prolapser kan give rodtryk/incarceration af ovenliggende nerverod. Opstår med eller uden traume, ofte degenerativ ryglidelse samtidig (14). Fri = komplet discusprolaps: prolaberet discusmateriale er synligt i spinalkanalen, ligamentum longitudinale posterius er gennembrudt. Prolapsen kan ligge frit i spinalkanalen med eller uden kontakt med diskus. Hvis den frie prolaps er migreret ud i rodkanalen, kaldes den foraminal. Inkomplet discusprolaps: Discus protruderer på et relativt afgrænset område, og annulus er ikke totalt gennembrudt. Hvis denne åbnes,»fødes«prolapsen og kan fjernes i større sammenhængende stykker. Blød discus = protrusion: Discus protruderer, men på et bredere område end ved inkomplet prolaps. Der»fødes«ingen prolaps efter incision. Hård discusprotrusion: Fast, ueftergivelig protrusion af discus. Kun de to førstnævnte bør betegnes og diagnosticeres som diskusprolaps. (14). Operationsmetoder: Rationalet ved den kirurgiske behandling af lumbale diskusprolapser er at afhjælpe irritation og mekanisk kompression af nerverod/-rødder, ved at fjerne den rumopfyldende struktur (dvs. discusprolapsen)der er i kontakt med nervestrukturerne. Den mest almindelig brugte teknik i Danmark er standard åben discectomi, dernæst mikrokirurgisk discectomi med operationsmikroskop. En række andre tekniske behandlingsmuligheder foreligger, men der er ikke evidens for at disse medfører bedre outcome. Ordforklaring: Standard åben discectomi: fjernelse af discusprolaps via midtlinieadgang Mikrokirurgisk discectomi: fjernelse af discusprolaps via mindre paramedian adgang, med specialeinstrumenter og operationsmikroskop Paramedian discusprolaps: discusprolaps beliggende tæt på spinalkanalens midtlinie Intraforaminal (lateral) prolaps: discusprolaps beliggende i foramen intervertebrale Ekstremt laterale discusprolapser: prolapser beliggende lateralt for foramen intervertebrale Intertranversel frilægning: ossøs frilægning af nerveroden via kombineret intraspinal og ekstraspinal frilægning Hemilaminektomi: ensidig kirurgisk fjernelse af hvirvelbuen Flavektomi: kirurgisk fjernelse af ligamentum flavum Facetectomi: kirurgisk fjernelse af facetledsstrukturer Fusion (spondylodese): kirurgisk afstivning af et eller flere led (14). VAS/NRS: Visuel Analog Scale/Numerisk Rating Scale. BORGERDEFINEREDE FUNKTIONSMÅL: (PSFS: Patient Specifik Funktionel Skala), (se BI- LAG i mappen: HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION). STarT-9: STart back screening Tool (se BILAG imappen: HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPRO- LAPSOPERATION). ÖREBRO MUSCULOSKELETAL QUESTIONNAIRE, ÖMPQ: (se BILAG i mappen: HOLDTRÆ- NING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION). ROLAND-MORRIS QUESTIONNAIRE: (se BILAG i mappen: HOLDTRÆNING EFTER DIS- CUSPROLAPSOPERATION). 2

TKI: Tværfaglig Koordineret Indsats, hvor terapeut og sagsbehandler med myndighed har et tæt samarbejde med borger med henblik på tilbagevenden til arbejdsmarkedet. SMARTE-mål: SMARTE-metoden går ud på, at det mål, der skal formuleres for genoptræningsforløbet, beskrives så det bliver: Specifikt Målbart Attraktivt Realistisk Tidsbestemt Evaluerbar Fremgangsmåde: FORLØBSDIAGRAM Borgere hjemhørende i Aarhus kommune med en Genoptræningsplan efter en lumbal discusprolapsoperation henvises til Ortopædisk GenoptræningsCenter med henblik på opstart af genoptræning 4-6 uger efter operation. 3

Generelle retningslinier for genoptræningsforløbet: Job og fritid: - Skånsom og gradvis genoptagelse af job, helt eller delvis 4-6 uger efter operationen. - Undgå tunge løft de første 3 måneder efter operationen. Lettere indkøb kan gøres straks efter udskrivelsen. - Tilstræbe variationen af arbejdsstillinger. - Undgå statiske foroverbøjninger af kroppen eller mange gentagne foroverbøjninger. Motion: - Svømning 2 uger efter operation (efter stingfjernelse). - Løb og stavgang 4-6 uger efter operation. - Kontaktsport og andre sportsgrene hvor der indgår kraftige vrid, må genoptage tidligst 3 måneder efter operation. Restriktioner: - specifikke restriktioner skal fremgå af operationsbeskrivelse eller genoptræningsplan. - Generelt skal borger udnytte sin aktuelle bevægelighed i lænden, men undgå varige symptomprovokerende belastninger. - Undgå tunge løft de første 3 måneder efter operationen (2). Genoptræningen følger altid det regime/de restriktioner, som måtte være beskrevet i genoptræningsplanen. For alle variationer foregår genoptræningen med respekt for borgers smerter, og progredieres løbende. FAGLIGE MÅL er at borger: Sammen med terapeuten identificerer personlige mål SMARTE MÅL. I dialog med terapeuten opnår en afstemning af sine forventninger og ønsker i forhold til det foreliggende genoptrænings tilbud. Opnår forbedret funktion af ryggen, herunder mere styrke, udholdenhed, bevægelighed og neuromuskulær kontrol. Opnår erfaring med at bevæge og belaste ryggen hensigtsmæssigt i træningen og opmærksomhed mod overførbarheden af dette til hverdagsliv og arbejdsliv. Opnår viden og indsigt i smertehåndtering. Opnår viden og forståelse for egen situation, så borger ved afslutning af forløbet er rustet til at tage ansvar for det videre forløb. Opnår forståelse af vigtigheden af daglig generel aktivitet og motion. Har en personlig strategi og en plan for progression af aktiviteter i dagligliv og evt. arbejdsliv. Opnår oplevelsen af motivation for at træne. Genoptræningen med borgere efter lumbal discusprolapsoperation beskrives i 4 faser: o FASE 1 beskriver tidsperioden fra 0 til 4 uger efter operation. På hospitalet modtager borger instruktion i mobilisering og får udleveret pjece med information og øvelsesinstruktioner. 2 uger efter operationen indkaldes borger af hospitalet til instruktion i opstart af aktive øvelser. o FASE 2 beskriver tidsperioden fra 4-6 uger efter operation indtil træning på OGC starter. 4

o o Borger indkaldes til en individuel undersøgelse, informationer, dialog og planlægning af det videre genoptræningsforløb. FASE 3 beskriver tidsperioden fra 4-6 uger til 12 uger efter operation, hvor træning på OGC finder sted. FASE 4 beskriver afslutningen på genoptræningsforløbet. FASE 2 UNDERSØGELSE, FAGLIG VISITATION og INFORMATION: Formål: At beskrive status over borgers funktionsevne før og efter operation. I dialog med borger at afstemme dennes individuelle ønsker og behov vedr. genoptræningsforløbet i forhold til de givne overordnede rammer. At aftale og planlægge det videre genoptræningsforløb i dialog med borger ud fra dennes ressourcer. At afdække behovet for tilknytning til TKI. At informere om og igangsætte det forestående træningsforløb. At identificere personlige mål SMARTE-MÅL. Indhold: Anamnese, borgers familiære relationer, hverdagsliv og fritidsaktiviteter beskrives. Ætiologi og årsag til operation afdækkes, bi-diagnoser, evt. tidligere ryglidelser, konkurrende lidelser og evt. behandling beskrives. Nuværende sygehistories omfang og varighed uddybes. Borgers almenbefindende og fornemmelse af egen krop afdækkes. Borgers evne til at høre, forstå og tale dansk, kunne modtage og efterkomme kollektive beskeder beskrives mhp. at kunne vurdere borgers ressourcer i forhold til individuel visitation til de relevante træningstilbud. Borgers forventninger til genoptræningen afstemmes i dialog med terapeuten. Funktionsanamnese, funktionsevne og funktionsevnebegrænsninger før og efter operation og aktuelt beskrives. Borgers oplevelse af effekten af operationen, og borgers håndtering af tidligere og nuværende sygdomsforløb beskrives. Smertenamnese, smerter i hvile og aktivitet, hvordan og hvor beskrives med NRS/VAS, døgnvariationer, smertestillende medicin (hvor meget og hvad), indsigt i det som lindrer eller fremprovokerer smerterne beskrives samt borgers håndtering af smerterne. Gule Flag, der udspørges mhp. at identificere bio-psyko-sociale faktorer, som kan hæmme genoptræningsforløbet borgers evne til at håndtere en ændret livssituation, sygdomsadfærd, social tilbagetrækning, følelsesmæssige problemer, utilfredshed med arbejdet, en verserende arbejdsskadessag eller familieforhold, som enten overbeskytter eller ignorer borgers sygdom. Generel inspektion af gang, holdning, siddestilling og at vende sig rundt på briks. Holdes ryggen stiv og usmidig uden kropsrotation i bevægelse? Går borger med eller uden halten (Positiv Trendelenburg), benyttes ganghjælpemiddel? Virker borger umiddelbart forpint ved at bevæge sig? Bevægeligheden i ryggen screenes: fleksion, ekstension, rotation og lateral flexion og kombinationen sideglid. Balancen testes. Neuromuskulær kontrol undersøgelse: Ryggens stabilitet screenes dynamisk eller statisk, 5

hvor ryggens primære stabiliserende muskler vurderes ved at holde stillingen i lænden i forskellige funktionelle udgangsstillinger. Neurologisk undersøgelse mhp. at afdække/ beskrive den aktuelle status af symptomer. o Nervetensionstests o Test af sensibilitet o Test af muskelkraft med muskeltest 0-5 o Test af reflekser (se BILAG Individuel Undersøgelse i OGC s rygmappe for HOLDTRÆNING EFTER DIS- CUSPROLAPSOPERATION i ryggen. (Litt.:5,6)). Røde Flag, ved mistanke udspørges/undersøges der mhp. at identificere betydelig rygmarvspåvirkning (re-prolaps) som f.eks. cauda equina, progredierende parese, eller discitis (feber og voldsomme smerter) (se BILAG i mappen: HOLDTRÆNING EFTER DIS- CUSPRO LAPSOPERATION). BORGERDEFINERET FUNKTIONSMÅL (PSFS) udfyldes sammen med borger og anvendes både som et retningsgivende interventions redskab, og som et måleredskab til at beskrive borgers ændrede tilstand under genoptræningsforløbet. Skemaet udfyldes som minimum ved første og sidste konsultation. SMARTEMÅL beskrives mhp. at synliggøre borgers individuelle mål i genoptræningen. Der udspørges mhp. afdækning af behovet for en arbejdsmarkedsrettet rehabiliteringsindsats med tilknytning til TKI. I dialog med borger aftales og planlægges det videre genoptræningsforløb, som noteres præcist og tydeligt i startnotatet. Komplikationer - Ved atypiske forløb kan der forekomme nyopståede, vedvarende og/eller tiltagende smerter i ryg og ben, progredierende neurologiske udfaldssymptomer eller nedsat funktionsniveau. I denne situation foretages en udvidet fysioterapeutisk undersøgelse mhp. at afdække årsagen (se BILAG Individuel Undersøgelse i OGC s rygmappe for HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION i ryggen. (Litt.:5,6)). Er der mistanke om Gule Flag (se tidl.) undersøges dette mere dybdegående ved hjælp af spørgeskemaerne ÖREBRO MUSCULOSKELETAL QUESTIONNAIRE og STarT-9, som kan afdække smerter og depressive tilstande. Om nødvendigt henvises til egen læge. Er der mistanke om Røde Flag (se tidl.) skal der rettes henvendelse til egen læge. Ved mistanke om neural sensibilisering, som afføder en vedvarende smerteproblematik kan borger henvende sig til egen læge, som kan henvise til smerteklinik. FASE 3 TRÆNING: (HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION, BASSINTRÆNING, HOLDTRÆNING EFTER STIVGØRENDE OPERATION, INDIVIDUEL TRÆNING/SAMTRÆNING) HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION tilbydes langt de fleste borgere, som henvises til OGC efter lumbal prolapsoperation. 6

Holdet består af ca.8 deltagere, som træner 60 min., 2 gange om ugen i 6 uger. Holdtræningen indeholder et grundtræningsprogram, instruktion i styrketræning, balancetræning, teoretisk undervisning, dialogbaseret erfaringsudveksling samt 3 gange med udetræning. Formål: At forbedre ryggens funktion i hverdagen herunder forbedre styrke, udholdenhed, bevægelighed og neuromuskulær kontrol. At tilbyde borgeren mulighed for at få erfaringer med at bevæge og belaste ryggen hensigtsmæssigt. At informere og undervise om ryggens opbygning og funktion, træningsfysiolog og træningstilrettelæggelse, om smertens fysiologi og psykologi samt ergonomi. At skabe dialog om smertehåndtering, mestring af hverdagen, træningens overførbarhed til hverdagen samt plan og strategi for tilbagevenden til evt. arbejdsliv. Indhold: Indholdet på HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION er beskrevet i 12 lektioner og findes i mappen af samme navn. De 12 lektioners indhold er fundamentet for den praksis, som også er beskrevet nedenfor. På holdet trænes stabilitet i truncus, udholdenhed og styrke, og der instrueres i retningsspecifikke øvelser, holdningskontrol, bevægelseskontrol, balanceøvelser, strækøvelser og afspænding. Der anvendes grundøvelser (fra det udleverede øvelses program, se BILAG i mappen: HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION), øvelser på stor bold, øvelser med elastik, styrketræning i HUR maskiner eller Norsk Sekvens samt udetræning. Som et redskab til planlægning og graduering af hjemmetræning og daglige aktiviteter og som et redskab i smertehåndtering introduceres til brugen af DAGBOG FOR AKTIVI- TET OG TRÆNING, (se BILAG i mappen: HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERA- TION). Dialog om borgers oplevelser og erfaringer med at håndtere tidligere sygdomsforløb og om forventninger til fremtid. Information og dialog om smerter, opfattelsen, forståelsen og tolkningen af smerter, forklaring om, at smerter ikke altid er ensbetydende med skader i ryggen, opmærksomhed mod progression eller regression af smerterne. Dialog om betydningen af at observere og forstå forskelligheden i smerter og i andre symptomer fra ryggen. Vigtigheden af at vende fokus fra smerterne til fokus på vellykkede/succesfulde aktiviteter eller funktioner. Som smertelindring inviteres først om fremmest til reflekterende dialog om borgers oplevelse af sine smerter og om det, der hæmmer eller fremmer dem. Senere kan der introduceres til brug af varme, let manuel ledmobilisering, regelmæssig smertestillende medicin (i samråd med egen læge), hvilestillinger og pauser i de daglige gøremål. Ved vedvarende smerter kan der gives akupunkturbehandling. Dialog om ryggens opbygning og funktion og deraf forståelse for nødvendigheden af at være aktiv i hverdagen og fortsat træning med ryggen. Introduktion til strategien for gradvis opbygning og progression af hverdagens aktiviteter, gøremål og træning (pacing). Dialog med borger vedrørende dennes plan for tilbagevenden til aktuelle hverdagsliv/arbejdsliv. 7

( 1,2,4,5,7 og 12) BASSINTRÆNING tilbydes de borgere, som har en dominerende smerteproblematik, manglede smertereduktion, vedvarende funktionsevnenedsættelse og/eller udviser fear avoidence adfærd. Der trænes enten individuelt eller på hold 1 gang om ugen i 20 min. Bassin træningen fokuserer på mest mulig bevægelse på trods af smerter, optimering af neuromuskulær kontrol af truncus, balance og afspænding. HOLDTRÆNING EFTER STIVGØRENDE OPERATION tilbydes de borgere, som p.gr.a. begrænset/komplicerende fysisk funktionsevne ikke kan deltage på holdet efter discusprolapsoperation. Holdet består af 12 deltagere, og der trænes 1 gang om ugen i 45 min. i 7 uger. Vedr. formål og indhold se mappen: HOLDTRÆNING EFTER STIVGØRENDE OPERATION i RYGGEN. INDIVIDUEL TRÆNING/SAMTRÆNING (hvor flere individuelle borgere træner samtidigt) tilbydes de borgere, o Som har en dominerende smerteproblematik, men som p.gr.a. f.eks. incontinens eller angst for vand ikke kan deltage i bassintræningen. o Som har en dominerende smerteproblematik og som afventer/er i gang med yderligere udredning. o Som har fravalgt holdtræningstilbuddet og kun ønsker ganske få seancer med fysioterapeuten, inden de kan genoptage hverdagsliv og arbejdsliv i fuldt omfang. o Som udviser en svær grad af fear avoidence adfærd. o Hvor tilbagevenden til arbejdsliv er forventet men trækker i langdrag (ofte TKI-borgere). Træningsintensiteten er individuel tilrettelagt. Vedr. formål og indhold tager dette afsæt i det ovenfor beskrevne for HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION. FASE 4 AFSLUTNING: Formål: At beskrive nuværende funktionsstatus. Sammen med borger at gøre status over de tidligere personlige SMARTE-MÅL blev de nået? og de borgerdefinerede funktionsmål hvordan ændrede de sig? Dialog om borgers fremtidige plan for fortsat træning og evt. tilbagevenden til arbejdsliv. Indhold: Personlig samtale. ORGANISERING: Borgere med en genoptræningsplan henvises til genoptræning på OGC. Alle borgere tilbydes en individuel undersøgelse. Herfra visiteres borger som hovedregel til HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPE- RATION. Ved komplicerende faktorer som dominerende eller vedvarende smerter, funktionsevnenedsættelse, langvarigt forløb mm. kan borger tilbydes BASSINTRÆNING, HOLDTRÆNING EFTER STIVGØRENDE OPERATION eller INDIVIDUEL TRÆ- NING/SAMTRÆNING. 8

Afslutning af træningsforløbet sker i langt de fleste tilfælde, når HOLDTRÆNINGEN er slut. Ved vedvarende smerter og funktionsevnenedsættelse afsluttes træningsforløbet i dialog med borger, når denne føler sig tryg ved og i stand til at mestre eget hverdagsliv, evt. arbejdsliv og den videre træning. OGC bestiller transport til og fra træning, når der er behov for det, jf. gældende lovgrundlag (10). Hver anden uge mødes RYG teamet på OGC mhp. erfaringsudveksling, videndeling og udvikling af området. Én gang hvert halve år afholdes et tværsektorielt rygnetværksmøde med fysioterapeuter fra OGC og ortopædkirurgiske og neurokirurgiske ryglæger og terapeuter fra Aarhus Universitetshospital mhp. videndeling. Ansvar og kompetencekrav På MSO/OGC varetages genoptræningen med borgere efter lumbal discusprolapsoperation af autoriserede fysioterapeuter med specifik viden og kompetence inden for det ortopædkirurgiske speciale. Indsigt i nærværende sundhedsfaglige vejledning. Dokumentation og kvalitetsovervågning: For hver individuel træningsgang dokumenteres i borgers elektroniske journal vedr.: - ændringer i borgers funktionsstatus beskrevet både med afsæt i borgers oplevelse, erfaring og viden om egen situation, og med afsæt i terapeutens nye undersøgelsesfund og evalueringer. - informationer om interventionen For hver træningsgang på hold registreres typisk kun fremmøde, aflysning eller udeblivelse. Ved særlige eller handlingskrævende problematikker dokumenteres dette i journalen. Der udarbejdes altid afsluttende status (epikrise), som sendes til egen læge, hvis samtykke er givet dertil. Samtykke til videregivelse af slutstatus til egen læge dokumenteres. Måleredskaber I genoptræningen anvendes følgende måleredskaber: NRS/VAS, muskeltest 0-5, Neurologiske tests, STarT-9, ÖREBRO MUSCULOSKELETAL QUESTIONNAIRE, ROLAND-MORRIS QUESTIONNAIRE. Resultatet af interventionen måles og dokumenteres ved hjælp af Brugerdefineret Funktionsmål. SKS-kodning er integreret i det elektroniske bookingsystem i borgerjournalen, som anvendes på OGC. Der foreligger procedure for anvendelse og registrering af SKS kodning. 9

INDIKATOR FOR IMPLEMENTERING: at medarbejdere, som arbejder med borgere efter lumbal discusprolapsoperation kender og anvender denne vejledning. INDIKATOR FOR KVALITETSOVERVÅGNING: Der gennemføres årligt journalaudit vedr. spørgsmålet Er der dokumentation for, at borgeren har haft indflydelse på fastsættelsen af træningsmålene. INDIKATOR FOR KVALITETSFORBEDRING: det er et ledelsesansvar at iværksætte konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer, om nødvendigt, på baggrund af kvalitetsovervågningen. Referencer 1. Randi Holm. Rehabilitering efter diskus- og dekompressionsoperation i ryggen. 2009. Regionshospitalet Silkeborg, Kirurgisk Terapiafsnit. 2. Tom Pedersen, Lars Jensen. Rehabilitering efter lumbal diskusprolapsoperation. 2009. Fag og Forsknings. 1-22. 3. Otto Sneppen, Cody BÜnger, Ivan Hvid. Ortopædisk Kirurgi. 6. Udgave. 2006. FADL s forlag. 4. Region Midtjylland, forløbsprogram for lænderygsmerter. 2012. 5. Anne-Mette Momsen. lænderygsmerter - litteraturstudie af bedste viden på området. 2010. Marselisborgcentret. 6. Camilla Biering Lundquist et al. Operativ behandling af lumbal discusprolaps - en medicinsk teknologivurdering. 2012. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse ved aarhus universitet. 7. Estell Fie Larsen. Er det en kvalitet at give behandling af ensartet høj kvalitet til mennesker, som er forskellige? - analyse af kompleksitet i dannelse af kvalitet i genoptræningstilbud til mennesker med rygproblemer efter sundhedsloven paragraf 140.2009. Master afhandling Humanistisk sundhedsvidenskab og praksisudvikling. 8. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen. Forsnævring af rygmarvskanalen i lænden, Patientinformation. 2011. Aarhus Universitetshospital 9. Per Lind. Ryggen: Undersøgelse og behandling. 1. Udgave. 2004. FADL s forlag 10. Robin Mckenzie and Stephen May. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapi, Vol. One.Two.2003. Waikanae: spinal Publications new Zealand Lfd. 11. Annette Roed Ottesen, Sanne Stæhr Nielsen, Helle Puggård. Complex Regional Pain Syndrome- En klinisk vejledning for ergo- og fysioterapeutisk behandling af CRPS. 2008. Ergo- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus. 12. David Butler, Lorimer Moseley: Explain Pain, 1. udgave, 8. oplag 2008, Noigroup Publica tion. 13.Aarhus Universitetshospital, Ergo- og Fysioterapiafdelingen, http://e-dok.rm.dk/e-dok/admin/gui.nsf/desktop.html?open (Søgning: Aarhus Universitetshospital, afd. Ergo- og Fysioterapien, søgeord: diskusprolaps) 14. Aarhus Universitetshospital, http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_700313.nsf/vlookupupload/attach-rmap- 8EJGVS/$FILE/Instruks%20for%20kirurgisk%20behandling%20af%20lumbale%20discusprolapser.pdf 15. Aarhus Universitetshospital, http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_700313.nsf/vlookupupload/attach-rmap- 8CUCHY/$FILE/Degenerative%20lumbale%20forandringer050710.pdf 16. Aarhus Kommunes Kørselsvejledning http://medarbejderportalen.adm.aarhuskommune.dk/so/kerneydl/koersel/genoptr/sider/default.aspx 17.Mappen HOLDTRÆNING EFTER DISCUSPROLAPSOPERATION findes på biblioteket på 10

OGC. Bilag fra Mappen kan rekvireres ved henvendelse til OGC tlf.: 8713 3625. Baggrundsmateriale: Kæstel, E. & Andersen, B.: Værdigrundlag og Arbejdsmodel, med fokus på borgerens aktive deltagelse og indflydelse på eget genoptræningsforløb, 2012 (kommer snarest på portalen) 11