Tværkulturelt Af Anne Vivike og Ulrik Jørgensen Hos tibetanere i eksil Hvad kan To danske psykologer har deltaget i et projekt, som rummer et træningsprogram for sundhedspersonale i det tibetanske eksilsamfund i Indien. Her fortæller de om deres overvejelser og erfaringer. danske psykologer lære behandlere fra andre kulturer om psykiske traumer? Er følgevirkningerne af psykisk traumatisering ikke netop så kulturspecifik, at det at anlægge en vestlig behand- forankrede sæder og skikke, uden at vi kender de fulde konsekvenser af vores handlinger? Disse helt centrale spørgsmål stillede vi os, da vi en gruppe på tre psykologer (Stephen Mathiasen og farfatterne) og en socionom (Stella Lützer) i 1996 indledte et længe forberedt projekt i samarbejde med Sundhedsministeriet for den tibetanske eksilregering i Dharamsala, Indien, for tibetanske flygtninge og torturofre i eksil. Udgangspunktet for projektet er tidligere blevet beskrevet i artiklen: Vold og ukuelighed af Stephen Mathiasen i Psykolog Nyt 16/1998. Formålet med projektet er at styrke de behandlingsstrategi let ender med et kulturimperialistisk overgreb på den pågældende kultur? Kan og skal vi overhovedet give os i kast med den slags eksperimenter, hvor vi risikerer at gribe dybt ind i kulturelt lingsmæssige ressourcer blandt tibetanerne, så de kan hjælpe de nyankomne traumatiserede tibetanske flygtninge gennem de psykiske, somatiske og sociale følgevirkninger af deres traumer og derigennem hjælpe dem til en bedre tilværelse. Derudover er der et væsentligt politisk formål i at støtte et folk, som lider under alvorlige krænkelser af menneskerettighederne, bevidst og særdeles brutalt udført af den kinesiske stat. Projektet implementeres som et NGO-projekt finansieret af DANIDA. Det består af to dele: en direkte finansiering af psykosocial rehabilitering af 45 torturofre og træning af sundhedspersonale især læger 3
og sygeplejersker, uddannet enten inden for traditionel tibetansk eller vestlig medicin. Træningen sker med henblik på videreuddannelse i psykosocial behandling af traumatiserede flygtninge. Vi har på nuværende tidspunkt gennemført det planlagte træningsprogram bestående af fire seminarer/ workshops à syv dages varighed over en periode på halvandet år. De 22 tibetanske læger og sygeplejersker, der har gennemført videreuddannelsen, kommer fra flere forskellige tibetanske settlements spredt over alle dele af Indien. Tværkulturel dialog Som udgangspunkt for træningen havde vi en række metodiske overvejelser. Vi ville forsøge at undgå den mere eller mindre umærkelige form for kulturimperialisme, der let kan finde sted, når eksperter fra Vesten skal formidle deres viden og erfaringer til modtagere i en anden kulturel kontekst. Vi ville finde en balanceret position, hvor vi i og med formidlingen af vores viden og erfaringer samtidig styrkede de specifikt kulturelt tibetanske ressourcer, så at tibetanerne kunne konsolidere og udvikle egne erfaringer og metoder til forståelse og behandling af traumatiserede flygtninge. En integrationsproces, der skulle gå begge veje befrugtende for både tibetanernes og vores forståelse af psykiske traumer og deres behandling. Omdrejningspunktet i mødet blev ud fra dette vores forskellighed. Vi mødte op som danske psykologer med erfaringer og viden ud fra en vestlig akademisk uddannelse og tradition og et mangeårigt virke som psykoterapeuter med speciale i behandling af traumatiserede flygtninge i Danmark. Tibetanerne mødte op med baggrund i tibetansk kultur og filosofi og med medicinske uddannelser og erfaringer inden for henholdsvis traditionel tibetansk medicin og vestlig medicin. En spændende dialog tog form, vi måtte lære at forstå tibetanernes forhold til døden, vold, vrede, karma, begrebet om medfølelse m.m. for at forstå, i hvilken kontekst vores psykologiske begreber som PTSD, sorg/krise, overføring/modoverføring og empati kunne forstås; en proces, som ikke blot tilførte begge parter ny viden, men mindst lige så vigtigt bidrog til en skærpet forståelse af de religiøse, kulturelle og professionelle udgangspunkter, vi hver især stod for. Træningens indhold Indholdsmæssigt bestod træningen i fire dele. Den første del var en præsentation af teorier om eksilpsykologi, krise- og traumepsykologi, træning i aktiv Der et væsentligt politisk formål i at støtte et folk, som lider under alvorlige krænkelser af menneskerettighederne 4
lytning og terapeutiske attituder. Der blev arbejdet med deltagernes egne traumatiske erfaringer som 1.- eller 2.-generationsflygtninge, samt indføring i begreber som overføring/ modoverføring. I anden del af træningsprogrammer blev der arbejdet mere uddybende med traumebegrebet og specifikt torturtraumer, herunder PTSD, og andre diagnostiske kategorier, der relaterer sig til flygtninges kriser og traumer. Deltagerne blev endvidere trænet i at supervisere og fik supervision af egne sager. Tredje del handlede specifikt om forskellige terapeutiske og psykosociale interventionsformer; den terapeutiske samtale, individuelt og i grupper, herunder særlige forhold omkring terapi med traumatiserede flygtninge og torturofre. Fjerde del havde som sit overordnede tema: Arbejdet med traumatiserede børn og familier. Gennemgående for træningsprogrammerne var, at der på de sidste tre workshops blev dannet supervisionsgrupper, hvor deltagerne arbejdede med deres egne sager. Desuden sluttede hvert seminar/ workshop med, at deltagerne lavede en handlingsplan for, hvordan og i hvilket omfang de ville arbejde med traumatiserede tibetanske flygtninge i perioden indtil næste gang. Endelig blev der etableret fire netværksgrupper blandt deltagerne i deres respektive lokalområder rundt omkring i Indien. Netværksgrupperne mødtes en-to gange mellem hvert seminar/workshop, hvor de dannede studiekredse og supervisionsgrupper. Vores teoretiske og metodiske udgangspunkt blev præsenteret, som vi ville have præsenteret det i en hvilken som helst anden sammenhæng i Vesten i overensstemmelse med de faglige forudsætninger hos deltagerne. Vi lagde imidlertid op til, at tibetanerne skulle forholde sig kritisk til vores forståelse, og at de bl.a. i gruppearbejde skulle relatere vores vestlige begrebs- og metodeapparat til begreber og metoder i deres egen filosofi og kultur. Vi lagde også op til at diskutere, hvordan fænomener i deres kultur, som den vestlige psykologi traditionelt ikke forholder sig til, kan og bør indgå i en behandlingsmæssig kontekst. Det drejer sig fx om meditation, betydningen af onde ånder, betydningen af troen på reinkarnation og karma. Endelig lagde vi op til en vurdering af, hvordan den nye viden (formidlet af både dem selv og os) kunne implementeres i deres daglige arbejde. Undervisningen blev langt hen ad vejen tilrettelagt som workshops. En væsentlig del tog form af tværkulturelle debatter, hvor vi udfordrede hinandens synspunkter på en sådan måde, at der blev skabt en atmosfære af interesse, nysgerrighed og engagement. Deltagerne blev undervejs mere og mere interesserede i vores bidrag, men frem for alt blev de meget optaget af de mange ressourcer, der ligger i deres egen tibetanske filosofi i forhold til at forstå psykologiske fænomener. Dette mundede bl.a. ud i, at tibetanerne arrangerede et tredages kursus i buddhistisk mind training under ledelse af en fremtrædende buddhistisk munk. Integrering Hvordan integrationen af en vestlig og tibetansk tilgang til et problem begyndte at ske, kan belyses med følgende eksempel: En sygeplejerske modtog i sin klinik en kvinde, der fremførte forskellige somatiske klager. Tidligere ville sygeplejersken have ordineret (vestlig) medicin til afhjælpning af kvindens symptomer. Nu gik hun imidlertid ind på at tale med klienten, som hun var blevet trænet i på kurserne. Under samtalen kom det frem, at kvinden for nylig havde været udsat for, at to af hendes børn med få dages mellemrum var blevet ramt af trafikulykker. Dette fik kvinden til at føle, at hun måtte havde gjort noget, som hun på denne måde måtte lide for, og hun følte sig derfor både skyldig og dybt ulykkelig. Sygeplejersken vurde- 5
rede nu ud fra de begreber, hun havde lært under træningen, at kvinden befandt sig i en psykisk krisetilstand. Med en traditionel tibetansk forståelse af, hvad der kunne hjælpe hende psykisk, henviste hun derfor kvinden til en lama, som udførte forskellige ritualer med hende. Da sygeplejersken og kvinden kort tid efter mødtes igen, var kvinden symptomfri og havde det godt. Eksemplet viser, at ved at integrere moderne metoder (i dette tilfælde samtaleteknik), drejes fokus i denne sag fra somatiske symptomer til deres eksistentielle/psykologiske årsag. Udfaldet bliver da et helt andet: I stedet for symptombehandling med vestlig medicin kan kvinden behandles med traditionelle spirituelle metoder og blive helbredt. Der er sket noget nyt på tibetanernes specifikt kulturelle vilkår. Ved Dalai Lamas hat Ud fra positionen at bidrage med noget nyt, samtidig med at det kulturspecifikt unikke bestyrkes, udformede supervisionen af deltagernes sager sig som et teamarbejde mellem os og tibetanerne. På den måde blev det muligt, at fænomener, som vi med vores vestlige baggrund var blinde for, kunne få den nødvendige plads i tibetanernes professionelle arbejde. Endnu et eksempel kan belyse, hvordan de kategorier, vi tænker i i vestlig behandling, og de kategorier, der er væsentlige for menneskelige relationer i tibetansk tradition, gennem teamarbejdet i supervisionen smeltede sammen til en frugtbar syntese: En traditionelt uddannet tibetansk læge blev opsøgt privat tidligt en morgen af en munk fra et nærliggende kloster. Munken havde opnået et tillidsforhold til lægen gennem tidligere behandlinger på hans klinik. Han fortæller, at dette besøg er inkognito, og får lægen til at sværge ved Dalai Lamas hat, at han ikke vil røbe det, munken fortæller, til nogen som helst. Munken betror herefter lægen, at han bliver forfulgt af de andre munke på klosteret, han kan hele tiden høre deres stemmer sige dårlige ting om ham, de forgifter hans mad, og i øvrigt er de i gang med at planlægge et komplot mod Dalai Lama. Lægen lytter til munken, og denne virker umiddelbart tilfreds. Efterhånden opsøges lægen dog hver morgen af munken, der elaborerer på sine forestillinger og får det dårligere og dårligere. Lægen føler sig efterhånden både magtesløs og invaderet, han søger derfor supervisionsteamets støtte til at komme videre med sagen. I teamet reflekteres der både over diagnose, rammer og behandlingsmuligheder, med både vestlige og tibetanske kategorier. Det forekommer indlysende ud fra begge indfaldsvinkler, at det er nødvendigt at inddrage andre professionelle for at hjælpe munken. Lægen tager de mange refleksioner til sig, men var ikke helt tilfreds. Han havde jo sværget ved Dalai Lamas hat, at han ikke ville røbe munkens betroelser til nogen som helst, og følte derfor, at han var lige vidt. Først da et tibetansk teammedlem foreslår, at lægen opsøger en lamas rådgivning om, hvordan han selv om han havde sværget kunne komme videre med de nødvendige behandlingstiltag, føler lægen sig forløst. Forløsningen bygger på et system i den tibetanske kultur, hvor lamaen i kraft af sin visdom og personlige integritet, som opnås gennem hård selvdisciplin og meditation, besidder en særlig dømmekraft. Denne status gør det muligt for lægen at søge hjælp, uden at han eller munken vil føle, at lægen har brudt sit løfte. I lighed med det katolske skriftemål bygger systemet på en kulturelt betinget overenskomst om, at lamaen kan betros alt uden undtagelse, idet lamaen har forpligtet sig til at behandle alle oplysninger yderst fortroligt. Fremtidige perspektiver Et af nøgleordene i dansk bistandspolitik er begrebet bæredygtighed. Det dækker et ønske om, at den proces, der sættes i gang med et bistandsprojekt, kan fortsætte og udvikles, efter at den hjælpende organisation har trukket sig ud af projektet. Det bygger endvidere på filosofien om hjælp til selvhjælp, så modtagerlandet ikke ender i et 6
hedsarbejdere i nonne- og munkeklostre, sundhedskoordinatorer i de tibetanske settlements og læger uddannet inden for tibetansk medicin. Derudover vil den tidligere træning blive fulgt op med mindst ét genopfriskningskursus/ workshop. Det er vores håb, at vi med denne udfasning af projektet har sat en uafvendelig proces i gang til gavn for det tibetanske sundhedsvæsen og de traumatiserede tibetanske flygtninge, der i sidste ende er modtagere af hjælpen. Kulturel empati Ud over at kvalificere det psykosociale arbejde med traumatiserede flygtningen inden for den primære sundhedssektor har projektet også sat sine spor strukturelt i sundhedssystemet. Lederen af det vestligt orienterede tibetanske hospital i Dharamsala sammenfattede perspektiverne i tre punkter: På trods af mange tidligere tiltag er traditionel tibetansk og vestlig medicin for første gang begyndt at samarbejde om noget konkret. Dette muliggør et mere nuanceret syn på, hvad traditionel tibetansk, respektive vestlig medicin er god til i forhold til den enkelte patient. Samtidig skaber det grobund for en øget integration af de to medicinske traditioner. Projektet inddrager en spirituel dimension i behandlingsarbejdet, hvilket dybt afhængighedsforhold til hjælpeorganisationen. En af de hyppigt anvendte strategier til at sikre en bæredygtighed er kapacitetsopbygning. Lokale ressourcer må kvalificeres, og der må opbygges en strategi for, hvordan den ny viden anvendes til sit formål og spredes til en større målgruppe. For vores psykosociale rehabiliteringsprojekt betyder dette konkret, at vi aktuelt arbejder på at udvikle en model for, hvordan vi fagligt og økonomisk kan støtte tibetanerne i selv at træne relevante grupper i psykosocialt arbejde. Foreløbig er det planen, at den kernegruppe af læger og sygeplejesker, som allerede er blevet trænet, skal i gang med at træne fire forskellige grupper: lærere og pædagoger i børnelandsbyerne, sunder en stor hjælp for de traumatiserede tibetanske flygtninge til at fastholde/ genfinde deres kulturelle identitet. De svært traumatiserede tibetanere, som ikke aktuelt kan nyde gavn af et behandlingstilbud, er dem, der stadig sidder i de kinesiske fængsler som samvittighedsfanger og underkastes tortur, og dem, som ikke har mulighed for eller ønske om at forlade Tibet. På længere sigt, når det bliver muligt for uddannede tibetanske læger og sygeplejesker at vende tilbage til Tibet, udgør traumatiserede tibetanere i Tibet en stor gruppe, som skal hjælpes. Den tanke, at alt det, tibetanere tilegner sig i eksil, en gang også skal komme de tilbageblevne til gode i Tibet, gennemsyrer hele eksilsamfundet. Psykosocialt arbejde i den tredje verden er stadig et område i sin vorden, ikke mindst blandt danske Dharamsala psykologer. Det er et område, hvor der kun er meget lidt hjælp at hente i litteraturen, især hvad angår teoretiske og metodiske overvejelser. Vi kan i nogen grad støtte os til forskning inden for kulturpsykologien, men som praktikere er vi i vid udstrækning stadig overladt til at famle os frem ud fra egne common sense -betragtninger. Samtidig er det et område, hvor det er afgørende, at man ikke kun støtter sig til viden fra bøger og teorier, men også bruger sin kulturelle empati ved at lytte og lære af de kolleger, man støtter. Endvidere finder vi det vigtigt, at man anerkender sin egen professionelle baggrund, men med en åbenhed for at se på den i en ny sammenhæng. Anne Vivike og Ulrik Jørgensen er begge privatpraktiserende psykologer Efter Kinas annektering af Tibet i 1949 flygtede mange tibetanere fra det kinesiske regime. Fra sidst i 1950 erne har byen Dharamsala i det nordlige Indien udviklet sig til hovedkvarter for det tibetanske eksilsamfund, og alene her bor der i dag over 7-8.000 tibetanere. De har dannet et demokratisk samfund på de buddhistiske principper om ikke-vold, tolerance, gensidig afhængighed, medfølelse og respekt for liv og miljø. Med hjælp fra Indien, FN og andre har samfundet opbygget bl.a. eget uddannelses- og sundhedssystem. 7