Strategi for dokumentation af sygeplejen 2007 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Århus Universitetshospital, Skejby Regionshospitalet Randers Regionshospitalerne Silkeborg og Hammel Neurocenter Århus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov Februar 2007
Strategi for dokumentation af sygeplejen er udarbejdet af styregruppen for dokumentation af sygeplejen i det tidligere Århus Amt og af kvalitetskonsulent Dorthe Leth, Århus Universitetshospital Sygehus Medlemmer af styregruppen for dokumentation af sygeplejen i det tidligere Århus Amt, februar 2007: Chefsygeplejerske Kirsten Bruun, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Chefsygeplejerske Karin Valbæk, Regionshospitalet Randers Chefsygeplejerske Vibeke Krøll, Århus Universitetshospital, Skejby Chefsygeplejerske Anne Just, Regionshospitalerne Silkeborg og Hammel Neurocenter Sygeplejechef Jette Ravn, Århus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov Chefsygeplejerske Vibeke Kruse, Region Midtjylland Konsulent Kitte Hay Jørgensen, Århus Universitetshospital, Risskov Oversygeplejerske Susanne Ebling, Århus Universitetshospital, Risskov Oversygeplejerske Bente Fogh, Regionshospitalet Randers Udviklingsansvarlig sygeplejerske Susan Larsen, Århus Universitetshospital Børneog Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov Uddannelses- og udviklingsansvarlig sygeplejerske Tove Kilde, Regionshospitalerne Silkeborg og Hammel Neurocenter Klinisk Sygeplejespecialist Henriette Vind Thaysen, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Sundhedsfaglig konsulent Bodil Bjørnshave, Århus Universitetshospital, Skejby Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Kvalitetskonsulent Marianne Lisby, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus
Indholdsfortegnelse... Side 1. Indledning...2 2. Formål...2 3. Baggrund...3 3.1 Den amtslige styregruppe for dokumentation...3 3.2 Eksterne kvalitetsaudit - delrapport 1 og 2...3 3.3 Amtslig audit på sygeplejejournaler...4 3.4 Kvantitativ audit af sygeplejejournaler Skejby sygehus april 2005 5 3.5 Audit af sygeplejedokumentation i det tidligere Århus Amt 2006 6 4. Strategi...7 5. Handleplaner...9 6. Opfølgning...10 7. Referencer...10 1
1. Indledning I styregruppen for dokumentation af sygeplejen i det tidligere Århus Amt, blev det i oktober 2004 besluttet, at udarbejde en fælles strategi for systematisk sygeplejefaglig dokumentation. Nærværende dokument er en videreførelse af strategien for sygeplejedokumentationen i det tidligere Århus Amt 2005 og 2006(1). Strategien er revideret i henhold til resultater og anbefalinger af en større auditundersøgelse af sygeplejedokumentation gennemført på sygehuse i det tidligere Århus Amt i efteråret 2006(2). De foretagne revisioner i strategien er hovedsagligt af pragmatisk karakter med fokus på præcisering af de tre tidligere standarder for sygeplejedokumentation. Endvidere er der i revisionen skelet til den seneste udvikling indenfor feltet. En mere gennemgribende revision af strategien vil først finde sted, når styregruppens fremtid i Region Midtjylland er endelig afklaret. Nærværende reviderede strategi vil derfor være gældende til nye aftaler foreligger. Strategien er i sin oprindelige udformning baseret på resultater af tidligere gennemførte interne og eksterne audit på sygehusene i det tidligere Århus Amt samt Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler publiceret af Dansk Sygeplejeråd (3-5,7-10). 2. Formål Formålet med nærværende dokument er at fremkomme med en opdateret strategi for strukturering af den sygeplejefaglige dokumentation i det tidligere Århus Amt. Den reviderede strategi vil fortsat fokuserer på dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse og udskrivelse samt udarbejdelse af plejeplaner. 2
3. Baggrund I det følgende beskrives kort styregruppens historie og udvikling samt resultaterne af de interne og eksterne audit, der er gennemført på sygehusene i det tidligere Århus Amt i perioden 2004-2006. 3.1 Den amtslige styregruppe for dokumentation Chefsygeplejerskerådet nedsatte i slutningen af 1990'erne en amtslig styregruppe for sygeplejedokumentation med repræsentanter fra alle amtets sygehuse. Styregruppens fungerede som overordnet koordinator og idébank for implementering af VIPS-modellen på amtets sygehuse (4-5). Siden er strukturen i sygeplejedokumentationen tilpasset Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (6). Sygehusene i det tidligere Århus Amt har således arbejdet målrettet med at strukturere og systematisere sygeplejedokumentation med det formål, at kunne genfinde og genbruge sygeplejedata. Ligeledes er der lagt vægt på, at plejepersonalet foretager sygeplejefaglige vurderinger og på baggrund heraf udarbejder af plejeplaner, der indeholder sygeplejediagnoser og fremadrettede handleplaner. 3.2 Eksterne kvalitetsaudit - delrapport 1 og 2 I efteråret 2004 blev der på baggrund af et uheldigt patientforløb gennemført en ekstern audit af patientforløbet (7). Auditgruppen påpegede i den forbindelse, at der var betydelige problemer med sygeplejedokumentationen. Problemerne omhandlede: manglende dokumentationsmateriale omfattende og uoverskuelig dokumentation "svigtende opfølgning af observationer, der dokumenteres" Som opfølgning på "Audit I" blev der iværksat en ekstern audit af 28 komplicerede somatiske indlæggelsesforløb og ni psykiatrisksomatiske forløb, den såkaldte delrapport 2 (8). Resultaterne af denne audit er offentliggjort i marts 2005 og viste i lighed med delrapport 1, at der er huller i den sygeplejefaglige dokumentation, og at 3
"omfanget af dobbeltdokumentation, herunder gentagelse af dokumentation, er stort" (8). 3.3 Amtslig audit på sygeplejejournaler Der blev i december 2004 gennemført en ekstern audit på 11 sygeplejejournaler fordelt med tre sygeplejejournaler fra henholdsvis Skejby Sygehus, Silkeborg Centralsygehus og Århus Sygehus samt to fra Randers Centralsygehus. Sygeplejejournalerne repræsenterede henholdsvis et medicinsk, et kirurgisk og et ambulant forløb fra hver sygehus, dog manglede et ambulant forløb fra Randers Centralsygehus(9). I alt blev der identificeret 36 problemområder i de 11 sygeplejejournaler, heraf var der beskrevet handlinger for 13 af problemområderne. Handlingerne var beskrevet i henholdsvis fortrykte plejeplaner (6), individuelle plejeplaner (2), statusark (3), tjekliste (1), og meddelelses-ark (2). I bedømmelsen af, om der var sammenhæng mellem problem, handling og resultat, vurderet på en 5-punkts skala fra meget klart til meget uklart, blev to af de 36 problemområder vurderet som klare, mens 18 ud af 36 blev vurderet som meget uklare. For nærmere information om undersøgelsens resultater henvises til auditrapporten (9). Da denne audit er foretaget på et relativt begrænset antal sygeplejejournaler må data tolkes med forsigtighed. Dog tyder resultaterne på, at der på de somatiske sygehuse i det tidligere Århus Amt er problemer med at dokumentere den fremadrettede sygepleje i enten individuelle eller fortrykte plejeplaner. Den overordnede subjektive vurdering af sygeplejedokumentationen var: gode beskrivelser af status og anamnese samt brug af VIPS søgeord ingen individuelle og få fortrykte plejeplaner med sygeplejediagnoser og fremadrettede handleplaner forekomst af dobbeltdokumentation 4
manglende brug af scoreredskaber til at underbygge problemstillinger uoverskuelig dokumentation i sygeplejejournaler få sygeplejeepikriser 3.4 Kvantitativ audit af sygeplejejournaler Skejby sygehus april 2005 I april 2005 udkom der resultater fra en audit af sygeplejedokumentationen på Skejby Sygehus, baseret på 116 sygeplejejournaler på udskrevne patienter(10). Sygeplejejournaler blev vurderet ud fra følgende kriterier: er der dokumenteret anamnese og status ved ankomst (indenfor 24 timer) vurderet ved antal anvendte søgeord og om disse søgeord er anvendt korrekt jvf. VIP- manual? er der dokumenteret en individuel plejeplan, eller er der anvendt fortrykt plejeplan? er der foretaget status /epikrise ved udskrivningen? er data signeret, og er klokkeslæt angivet? Resultatet viste, at ud af 698 mulige anamnese søgeord blev 335 anvendt, heraf 318 korrekt. Af 1624 mulige status søgeord var 531 anvendt, heraf 480 korrekt. Der var 13 sygeplejejournaler indeholdende en individuel plejeplan. Der var 34 sygeplejejournaler med fortrykte plejeplaner. Data var i langt overvejende grad signeret, og i langt mindre grad var der angivet klokkeslæt. Kvaliteten af dokumentationen blev ikke undersøgt. Der vil således blive foretaget en kvalitativ audit af 20 sygeplejejournaler tilfældigt udvalgt blandt de 116 sygeplejejournaler. Konklusionen er, at dokumentationen er mangelfuld, når der vurderes på ankomst- og udskrivelsesvurderinger, hvor dokumentationen var sparsom og i mange tilfælde helt fraværende. Der var særdeles mangelfuld dokumentation i form af plejeplaner, 5
indeholdende en sygeplejediagnose og fremadrettet plejeplan. Den fremtidige strategi vil tage højde for disse resultater. 3.5 Audit af sygeplejedokumentation i det tidligere Århus Amt 2006 Senest er der i efteråret 2006 gennemført en systematisk kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentationen på sygehusene i det tidligere Århus Amt, som muliggør sammenligning af resultater mellem sygehuse og over tid(2). En lignende audit er ikke gennemført i andre amter eller af andre sundhedsprofessionelles dokumentation. Resultaterne fra denne audit viser, at den sygeplejefaglige dokumentation ikke opfylder de fastsatte standarder beskrevet i strategi for sygeplejedokumentation(1). De opnåede resultater både på amts- og sygehusniveau ligger langt fra standarderne. Men på trods af dette indikerer resultaterne også, at sygeplejerskers arbejde med at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen går i den rigtige retning, og at indsatsen på de enkelte sygehuse formentlig har haft en effekt. Denne audit afdækker dernæst, at der fortsat er behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber samt en diskussion af deres anvendelsesområde er en tendens til, at de sygehuse, der anvender mange fortrykte dokumentationsredskaber eller som har haft særlige indsatsområder i forhold til dokumentationen, opnår bedre resultater fortsat er behov for dokumentationsredskaber, der kan forenkle dokumentationen og samtidig fungere som kognitiv støtte for plejepersonalet er behov for at få diskuteret, hvordan dokumentationen af sygeplejen til de mange korttidsindlagte patienter kan forenkles og samtidig gøres mere dækkende. 6
Afvigelserne fra standarderne viser, at der stadig er kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation. Disse kvalitetsbrist kan betyde, at det kan være vanskeligt at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i patientens plejeforløb(6). Udviklingspotentialet i forhold til at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen er således fortsat stort. 4. Strategi Nærværende strategi for dokumentation af sygeplejen i det tidligere Århus Amt fokuserer fortsat på tre hovedområder: Dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse, herunder systematisk og valid dataindsamling (dokumenteret i form af anamnese og status). Udarbejdelse af plejeplaner indeholdende sygeplejediagnose og handleplaner. Udarbejdelse af en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved patientens overflytning eller udskrivning. Box 1: Systematisk og valid dataindsamling Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af anamnese og ankomststatus senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet Standard: 95 % af alle sygeplejejournaler indeholder en anamnese med beskrivelse af følgende områder: kontaktårsag, helbredshistorie, igangværende sygepleje (øvrige kontakter til sundhedsvæsnet), overfølsomhed, social baggrund og livsstil 95 % af alle sygeplejejournaler indeholder en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder I 95 % af alle sygeplejejournaler er der en oversigt over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer 7
Plejeplaner udarbejdes på baggrund af beskrevne problemområder i status/ ankomststatus og indeholder såvel en sygeplejediagnose som afledte interventioner beskrevet i en fremadrettet handleplan. Styregruppen for dokumentation i det tidligere Århus Amt har på baggrund af lokale og amtslige audits erkendt, at udarbejdelse af plejeplaner er et område, der fortsat skal være i fokus og skabes opmærksomhed omkring. Derfor vægtes det, at sygeplejepersonalet fortsat skal tilegne sig kompetencer og vise, at de er i stand til at udarbejde plejeplaner. Box 2: Plejeplaner Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejediagnoser og handleplaner (sygeplejeordinationer) Standard: 95 % af sygeplejejournalerne indeholder plejeplan/er for de prioriterede 1 problemområder, der fremgår af oversigten over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer jf. standard 1 pkt. 3 1 ved prioriterede forstås de problemområder, hvor plejepersonalet har vurderet og dokumenteret, at det er relevant at udarbejde plejeplaner Endelig har strategien til formål at sikre, at der foreligger en gennemsigtig og overskuelig dokumentation ved overflytning og udskrivning af patienter, da disse overgange har vist sig at indebære en særlig risiko for patienter (box 3). Box 3: Opdateret status eller epikrise ved overflytning og udskrivning Sygeplejepersonalet udarbejder en opdateret status eller epikrise ved overflytning eller udskrivning Standard: 95 % af sygeplejejournalerne indeholder en opdateret status eller epikrise ved overflytning eller udskrivning 8
5. Handleplaner Det er op til de enkelte sygehuse at udmønte handleplaner, der sikrer, at strategien og de opstillede succeskriterier indfries. På baggrund af den senest gennemførte audit af sygeplejejournaler vil det være oplagt, at handleplanerne tager afsæt i følgende anbefalinger fra audit 2006 (2): Anbefalinger relateret til standard 1: at der anvendes fortrykte anamneseark, der indeholder alle 6 anamnese-søgeord plus afkrydsningsmuligheder ved de enkelte søgeord at der strammes op om anvendelse af søgeordet livsstil, f.eks. med afkrydsningsmuligheder i forhold til kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) at der ved søgeordet igangværende sygepleje er en afkrydsningsmulighed som ikke relevant eller ingen igangværende sygepleje at der anvendes fortrykte ankomststatusark indeholdende alle 11 sygeplejefaglige problemområder plus afkrydsningsmuligheder og eventuelt scoringsredskaber indenfor de enkelte områder at der er afkrydsningsmuligheder ved hvert problemområde for - ikke relevant, ikke et problem og et problem at der strammes op om den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse Anbefalinger relateret til standard 2: at dokumentationsredskaberne: plejeplan og tjekliste defineres i alle manualer til dokumentation af sygeplejen at anvendelsesområdet for de forskellige dokumentationsredskaber præciseres at der udarbejdes og anvendes fortrykte plejeplaner til flest mulige grupper af patienter, specielt de korttidsindlagte patienter. Anbefalinger relateret til standard 3: 9
at begrebet sygeplejeepikrise præciseres at der anvendes fortrykte epikriseark med afkrydsningsmuligheder at der udarbejdes fælles retningslinie for anvendelsen af henholdsvis sygeplejeepikrise eller opdateret status. Endelig opfordres der til videndeling på tværs af sygehusene i det tidligere Århus Amt såvel som mellem hospitaler i hele Region Midtjylland. 6. Opfølgning Styregruppen har besluttet, at der indenfor én årrække skal gennemføres en ny audit af sygeplejedokumentationen baseret på de reviderede standarder i nærværende strategi. Der afventes stillingtagen til fremtidig organisering af styregruppe for sygeplejedokumentation i Region Midtjylland inden der træffes nærmere aftaler om en fremtidig audit. Endelig har styregruppen fortsat til opgave at bidrage til, at den sygeplejefaglige dokumentation integreres i den elektroniske patientjournal (EPJ). 7. Referencer 1. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006. Århus: Århus Amt, 2005. 2. Leth D, Bjørnshave B, Nielsen ES, Larsen S. Amtslig audit af sygeplejejournaler, sygehusene i Århus Amt, december 2006. 3. Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. Dansk Sygeplejeråd 2004. 1. oplag januar 2004. Panorama Media A/S. København. 4. Århus Kommunehospital. HR Udvikling. Statusrapport for implementering af VIPS-modellen på Århus Kommunehospital: Intern rapport. 2004 10
5. Status og handlingsplan for dokumentation af sygeplejen 2004-2005. Skejby Sygehus. Maj 2004. Udarbejdet af Dokumentationsrådet, Skejby Sygehus. Intern dokument. 6. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, 2005. 7. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 1. Gennemgang af Marie Esmanns sygehistorie. Februar august 2004. Graub J, Kowal B, Mogensen T, Sørensen T. Intern rapport 2004. 8. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 2. 21-03-2005. Graub J, Kowal B, Mogensen T. Sørensen T. Intern rapport 2005. 9. Audit af sygeplejejournaler i Århus Amt. Rapport. Den amtslige styregruppe for dokumentation af sygeplejen. Århus Amt. April 2005. Sygehusene i Århus Amt. Ikke publiceret rapport. 10. Foged D, Bjørnshave B. Kvantitativ audit på 116 sygeplejejournaler. Dokumentationsrådet, Århus Universitetshospital Skejby Sygehus, Juni 2005 11