Amtslig audit på sygeplejejournaler, efteråret 2006.

Transkript

1 Projektprotokol Amtslig audit på sygeplejejournaler, efteråret Udarbejdet af Sygeplejelærer Dorthe Leth, Sygeplejeskolen i Århus Sundhedsfaglig konsulent Bodil Bjørnshave, Skejby Sygehus Sygeplejekonsulent Else Skånning, Århus Sygehus Uddannelses- og udviklingssygeplejerske Susan Larsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital Projektprotokollen er godkendt af Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Maj 2006

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Formål Materiale og metode Materiale Metode Den praktiske gennemførelse Kalibrering af journalgruppens medlemmer Indsamling af sygeplejejournaler Kvalitetsvurdering af sygeplejejournaler Drøftelse af resultaterne Tidsplan Etiske overvejelser Rapportering Ressourceforbrug Referenceliste Bilagsfortegnelse

3 1. Indledning Den amtslige styregruppe for dokumentation i Århus Amt har udarbejdet en toårig strategi for systematisk sygeplejefaglig dokumentation (1). Strategien fokuserer på forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation på tre områder: Sygeplejefaglig vurdering, herunder systematisk og valid dataindsamling Plejeplaner indeholdende sygeplejediagnoser og handleplaner Forenkling af det nuværende dokumentationssystem samt reduktion af dokumentationsmængde og tidsforbrug. Der er opstillet succeskriterier for de nævnte indsatsområder, og der skal gennemføres en fælles amtslig audit ud fra en indikatormåling. Dette dokument beskriver auditprocessen for den amtslige audit, hvis overordnede formål er at kvalitetsudvikle den sygeplejefaglige dokumentation til gavn for patienterne, skabe grundlag for drøftelse af fremtidige indsatsområder samt give information til det politiske og administrative system. 2. Baggrund I Århus Amt er der arbejdet systematisk med forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation. I 1999 udkom rapporten Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt (2), hvor grunden blev lagt til en fælles strukturering af sygeplejefaglige optegnelser. I 2001 besluttede chefsygeplejerskerne i Århus Amt, at VIPS-modellen skulle danne grundlag for strukturen af sygeplejedokumentation. VIPS-modellen er en svensk dokumentationsmodel, der guider sygeplejersken til at dokumentere i overensstemmelse med sygeplejeprocessens faser samt klassificere de indsamlede data og de planlagte handlinger i bestemte kategorier (3). Dokumentationen af sygeplejen er siden vurderet gennem flere interne audit på amtets sygehuse. Resultaterne herfra tyder på, at der er områder i dokumentationen, som kan forbedres (4;5). I efteråret 2004 blev der på baggrund af et uheldigt patientforløb gennemført en ekstern kvalitativ audit af dette forløb (6). Auditgruppen påpegede i den forbindelse, at der var betydelige problemer med sygeplejedokumentationen. Problemerne omhandlede manglende dokumentationsmateriale, omfattende og uoverskuelig dokumentation samt svigtende opfølgning af observationer. Den eksterne kvalitetsaudit (delrapport 1) medførte, at der blev iværksat en ekstern audit af 26 komplicerede indlæggelsesforløb (delrapport 2) (7). Resultaterne af denne audit blev 2

4 offentliggjort i marts 2005 og viste i lighed med tidligere, at den sygeplejefaglige dokumentation var mangelfuld. Resultaterne af disse interne og eksterne audit har medført, at der er iværksat en række initiativer på amtets sygehuse med henblik på at forbedre den sygeplejefaglige dokumentation. I efteråret 2006 gennemføres således den første fælles amtslige audit på sygeplejejournaler. 3. Formål Formålet med en fælles amtslige audit er at måle, i hvilken udstrækning den sygeplejefaglige dokumentation lever op til de fastsatte standarder beskrevet i Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006 (1). Den amtslige audit gennemføres således med henblik på: Vurdering af indikatorresultater i forhold til de fastlagte standarder Vurdering af betydningen af eventuel afvigelse fra standard Fortolkning og forklaring af mulige ved kvalitetsvariationer Identifikation af forbedringsmuligheder Sammenligning af resultater mellem afdelinger og sygehuse med henblik på læring af best practice afdelinger Udarbejdelse af handleplaner og eventuel revision af strategi. 4. Materiale og metode Projektet gennemføres som en kvantitativ audit af sygeplejedokumentationen baseret på indikatorer relateret til standarder beskrevet i den amtslige strategi (1). Audit gennemføres i overensstemmelse med faserne i auditprocessen (8). Den amtslige audit organiseres på følgende måde: En projektleder har det overordnede ansvar for auditprocessen samt rapportering. En projektgruppe planlægger og gennemfører auditprocessen. Gruppen består af projektlederen samt tre personer udpeget af Den amtslige styregruppe for dokumentation (Bilag 1). En journalgruppe vurderer de indsamlede sygeplejejournaler. Gruppen består af projektgruppen samt 2-3 sygeplejersker, i alt 6-8 personer, der repræsenterer alle amtets sygehuse (Bilag 1). 3

5 En auditgruppe diskuterer, vurderer og fortolker de kvantitative resultater. Auditgruppen består af Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt, oversygeplejersker fra de involverede afdelinger samt journalgruppen. 4.1 Materiale I undersøgelsen indgår sygeplejejournaler fra alle senge- og døgnafsnit på Randers Centralsygehus, Silkeborg Centralsygehus, Skejby Sygehus, Århus Sygehus og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital. En tilfældig stikprøve bestående af 5 sygeplejejournaler fra hvert senge- eller døgnafsnit indsamles. Inklusionskriterier Sygeplejejournaler på udskrevne patienter, der har været indlagt mere end 24 timer på et senge- eller døgnafsnit 1. Eksklusionskriterier Sygeplejejournaler tilhørende patienter, der er genindlagt i afdelingen i den tidsperiode, hvor dataindsamlingen foregår Metode Kvalitetsvurderingen af sygeplejedokumentationen foretages på grundlag af beskrevne indikatorer og standarder. Den foregår i to tempi: Først gennemføres en individuel kvalitetsvurdering af sygeplejejournalerne af journalgruppens medlemmer. Dernæst fremlægges de opnåede kvantitative resultater for auditgruppen, som diskuterer, vurderer og fortolker disse. Indikatorer og standarder Standarderne er beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation (1). I tabel 1 ses de konsensusbaserede indikatorer, der er udarbejdet af projektgruppen og godkendt af styregruppen for dokumentation af sygeplejedokumentation i Århus Amt. 1 Undersøgelses- og behandlingsafsnit samt ambulatorier indgår dermed ikke. 2 Dette betyder, at den samme journal ikke må indgå to gange i stikprøven fra afdelingen. Tidsperiodens varighed kan være timer, dage, uger afhængig af afsnittets patientflow. 4

6 Tabel 1. Indikatorer og standarder for dokumentation i sygeplejejournaler. Indikatorområde Indikator Standard Sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelse 1. Andel af sygeplejejournaler med en anamnese, hvor alle 6 anamnese-søgeord er anvendt. 2. Andel af sygeplejejournaler med en anamnese, hvor minimum ét anamnese-søgeord er anvendt. 3. Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor det er vurderet, om patienten har problemer indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord). 4. Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor det er vurderet, om patienten har problemer indenfor minimum ét af de sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord). 95 % af sygeplejejournalerne skal indeholde en sygeplejefaglig beskrivelse af anamnese og ankomststatus. Plejeplaner Sygeplejefaglig vurdering ved overflytning eller udskrivelse 5. Andel af sygeplejejournaler med minimum én plejeplan. 6. Andel af sygeplejejournaler, hvor 50 % af problemområder beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner. 7. Andel af sygeplejejournaler, der indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse. 75 % af sygeplejejournalerne indeholder én plejeplan. 50 % af problemområderne beskrevet i ankomststatus skal kunne genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner. 95 % af sygeplejejournaler tilhørende overflyttede eller udskrevne patienter skal indeholde en opdateret status (interne overflytninger) eller en sygeplejeepikrise. Datadefinitioner for baggrundsoplysninger og indikatorer kan ses i Bilag 2. Baggrundsoplysninger Baggrundsoplysninger vedrørende den enkelte sygeplejejournal indhentes med henblik på beskrivelse af stikprøven og indikatoropfyldelsen på amts-, sygehus-, afdelings- og afsnitsniveau. Følgende baggrundsoplysninger registreres: Sygeplejejournalens identifikationsnummer Auditør Sygehus Afdeling Afsnit Speciale (medicin, kirurgi, obstetrik, og psykiatri) Indlæggelsesdato Udskrivelsesdato 5

7 Dataanalyse Data indtastes direkte i Acces med henblik på oprettelse af en database. Data kontrolleres manuelt. Dataanalysen foretages i statistikprogrammerne NCSS og SPSS. Deskriptiv statistik anvendes til visualisering og beskrivelse af data. Opfyldelsen af de enkelte indikatorer estimeres på amtsplan, sygehus-, afdelings- og afsnitsniveau (kun absolutte tal på afsnitsniveau). Hyppigheder angives med 95 % sikkerhedsinterval (95 % CI). Indikatoropfyldelsen på sygehusniveau sammenlignes ved hjælp af x 2 test (chi-square test). Signifikansniveauet sættes til 5 %. Alle p-værdier er dobbeltsidige. 5. Den praktiske gennemførelse 5.1 Kalibrering af journalgruppens medlemmer Kalibrering betyder justering af måleinstrument. I denne sammenhæng drejer det sig om at justere journalgruppens medlemmer, så de vurderer sygeplejejournalerne på en ensartet måde. Journalgruppens medlemmer er alle erfarne sygeplejersker med specialviden om sygeplejedokumentation samt erfaring med journalaudit. Gruppen gennemfører to kalibreringsprocesser på følgende vis: Kalibreringsproces I: journalgruppen vurderer uafhængigt ca. 10 sygeplejejournaler, der er repræsentative for de journaler, der påtænkes inkluderet (2 fra hvert sygehus). Herefter gennemgås vurderingerne, og eventuelle forskelle diskuteres indtil enighed er opnået. Kalibreringsproces II: Samme proces gentages på ca. 10 nye journaler. 5.2 Indsamling af sygeplejejournaler Sygeplejejournalerne inkluderes konsekutivt fra den dd-mm 2006 kl Inklusionen foretages retrospektivt, således at sygeplejejournaler på de sidste 5 udskrevne patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterier, indgår. De enkelte sygehuse er ansvarlige for indsamling, kopiering og anonymisering af sygeplejejournaler. Dataindsamlingen organiseres på følgende vis: Oversygeplejersken udpeger en sygeplejerske, der er ansvarlige for dataindsamlingen i afdelingen Afsnittets sekretær udarbejder en liste over de sidste 5 udskrevne patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne. Den udpegede sygeplejerske sørger for at indsamle, kopiere og anonymisere sygeplejejournalerne på listen samt kontrollere, at alle journalkopierne er komplette 6

8 med læselige notater samt tydelig markering af sygehus, afdeling, afsnit og speciale samt indlæggelses- og udskrivelsesdato. Journalkopierne afleveres til sygehusets repræsentant i journalgruppen, som videresender disse samlet til projektlederen. Journalkopierne tildeles et registreringsnummer ved modtagelsen. 5.3 Kvalitetsvurdering af sygeplejejournaler Journalgruppen vurderer sygeplejejournalerne ud fra indikatorerne. Sygeplejejournalerne fordeles således, at journalgruppens medlemmer vurderer sygeplejejournaler fra alle sygehuse, undtagen deres eget og fra så mange forskellige afdelinger og afsnit som muligt. Journalgruppens medlemmer vurderer ca. 100 sygeplejejournaler hver. Vurderingerne indtastes direkte i Acces. 5.4 Drøftelse af resultaterne Når journalgruppen har vurderet sygeplejejournalerne, udarbejder projektgruppen en foreløbig rapport indeholdende de kvantitative resultater. Resultaterne præsenteres for auditgruppen med henblik på en faglig drøftelse. Projektlederen gennemgår resultaterne, som auditgruppen derefter diskuterer og kommenterer med henblik på: Vurdering af om sygeplejedokumentationen lever op til de fastsatte standarder Vurdering af betydningen af en eventuel afvigelse fra standard Fortolkning og forklaring af mulige kvalitetsvariationer Identifikation af forbedringsmuligheder samt muligheder for kvalitetsudvikling og læring ved sammenligning med best practice afdelinger. Afslutningsvis fremkommer auditgruppen med endelige konklusioner og anbefalinger. 5.5 Tidsplan Projektet gennemføres i perioden august november Projektets tidsplan ses i Tabel 2 (Bilag 3). 7

9 Tabel 2. Projektets tidsplan samt ansvarsfordelingen for arbejdsopgaver Uge Arbejdsopgaver Ansvarlig a Planlægning af dataindsamling Udarbejdelse af registreringsskema Udarbejdelse af kodebog Oprettelse af database i Acces Pilottestning af database Planlægning af dataanalyse BB og Indsamling af sygeplejejournaler Journalgruppen Kalibrering af journalgruppens medlemmer Vurdering af sygeplejejournaler og indtastning af data Journalgruppen Dataanalyse Udarbejdelse af tabeller og figurer 46 Udarbejdelse af foreløbig rapport Resultater udsendes til auditgruppen Forberedelse af foreløbige konklusioner og anbefalinger 48 Fremlægning af resultater for auditgruppen samt faglig drøftelse af disse. Udarbejdelse af konklusioner og anbefalinger. Journalgruppen 49 Færdiggørelse af rapport, BB og ES a : Dorthe Leth, BB: Bodil Bjørnshave, ES: Else Skånning 5.6 Etiske overvejelser De indsamlede journalkopier anonymiseres og påføres et registreringsnummer, så data ikke umiddelbart er personhenførbare. Der indhentes tilladelse til projektets gennemførelse hos Datatilsynet, og data opbevares i henhold til tilsynets forskrifter. 6. Rapportering Projektlederen udarbejder i tæt samarbejde med Bodil Bjørnshave og Else Skånning en rapport indeholdende auditresultaterne samt de endelige konklusioner og anbefalinger. Styregruppen for dokumentation i Århus Amt skriver forord og godkender den endelige rapport, inden den offentliggøres. 7. Ressourceforbrug Det forventes, at der vil være følgende ressourceforbrug: Ansættelse af projektleder (210 timer fordelt over 4 mdr.) Kalibrering af journalgruppen, ca. 2 dage Indsamling, kopiering og anonymisering af sygeplejejournaler antages at tage ca. 1 time pr. case. Vurderingen af en sygeplejejournal samt indtastning af data vil med rutine formodentlig tage ca. 15 min. 8

10 8. Referenceliste (1) Styringsgruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og Århus: Århus Amt.2005 (2) Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt. Århus: Århus Amt (3) Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. 3 ed. Stockholm: Vårdförbundet, (4) Den amtslige styregruppe for dokumentation af sygeplejen. Audit af sygeplejejournaler i Århus Amt. Århus: Sygehusene i Århus Amt, (5) HR-udvikling. Statusrapport for implementering af VIPS-modellen på Århus Kommunehospital. Århus: Århus Kommunehospital, 2004 (6) Gaub J, Kowal B, Mogensen T, Sørensen T. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 1. Gennemgang af Marie Esmanns sygehistorie. Århus: Århus Universitetshospital, 2005 (7) Gaub J, Kowal B, Mogensen T, Sørensen T. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 2. Århus: Århus Universitetshospital, (8) Blomhøj G, Mainz J. Audit - en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Kbh.: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, (9) Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Kbh.: Sundhedsstyrelsen,

11 9. Bilagsfortegnelse Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Arbejdsgrupper i auditprocessen Datadefinitioner Tidsplan 10

12 Bilag 1 Arbejdsgrupper i auditprocessen 1. Sygeplejelærer Dorthe Leth, Sygeplejeskolen i Århus (projektleder) Sundhedsfaglig konsulent Bodil Bjørnshave, Skejby Sygehus Sygeplejekonsulent Else Skånning, Århus Sygehus Uddannelses- og udviklingssygeplejerske Susan Larsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital er udpeget af Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. 2. Foreløbig journalgruppe Sundhedsfaglig konsulent Bodil Bjørnshave, Skejby Sygehus Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Helle Høstrup, Skejby Sygehus Sygeplejekonsulent Else Skånning, Århus Sygehus Kvalitetskonsulent Marianne Lisby, Århus Sygehus Uddannelses- og udviklingssygeplejerske Susan Larsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital Oversygeplejerske Bente Fogh, Randers Centralsygehus Udviklingsansvarlig sygeplejerske Lena Hougaard, Silkeborg Centralsygehus Sygeplejelærer Dorthe Leth, Sygeplejeskolen i Århus Journalgruppen er sammensat, så den afspejler sygehusenes størrelse; dvs. der er to medlemmer fra Århus Sygehus, to fra Skejby Sygehus og ét fra henholdsvis Randers Centralsygehus, Silkeborg Centralsygehus og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital. 11

13 Bilag 2 Datadefinitioner A. Baggrundsoplysninger Sygeplejejournalens identifikationsnummer Angives med 1-3 cifre. Auditør Angives med initialer. Angiver den sygeplejerske i journalgruppen, der har vurderet sygeplejejournalen. Sygehus Angives ved afkrydsning i en af de fem kategorier (ÅS, SKS, SCS, RCS, BUH). Afdeling Angives med et bogstav (afdelingskode). Afsnit Angives med et bogstav og/eller et tal (afsnitskode). Speciale/afdelingstype Angives ved afkrydsning i én af fire kategorier (medicin, kirurgi, obstetrik, psykiatri) Angiver den afdeling, hvorfra patienten er udskrevet. Indlæggelsesdato Angives som dd-mm-åå. Angiver den dato, hvor patienten er indlagt i afsnittet. Udskrivelsesdato Angives som dd-mm-åå. Angiver tidspunktet for afslutning af det aktuelle indlæggelsesforløb. 12

14 B. Indikatorer 1. Anamnese med anvendelse af alle seks anamnese-søgeord 2. Anamnese med anvendelse af minimum et anamnese-søgeord Angives som Ja eller nej eller ved afkrydsning i seks kategorier Anamnesen skal være udfyldt inden for 24 timer efter patientens indlæggelsestidspunkt. Anamnesen indeholder flg. seks anamnese-søgeord: kontaktårsag, helbredshistorie/ plejeerfaring, igangværende sygepleje, overfølsomhed, social baggrund og livsstil. 3. Ankomststatus, hvor det er vurderet om patienten har problemer indenfor alle de 11 de sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord) 4. Ankomststatus, hvor det er vurderet om patienten har problemer indenfor minimum et af de sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord) Angives som Ja eller nej eller ved afkrydsning i 11 kategorier Ankomststatus skal være foretaget indenfor 24 timer efter patientens indlæggelsestidspunkt Ankomststatus indeholder en vurdering af om patienten har problemer indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser: Psykosociale forhold, kommunikation, viden og udvikling, respiration og cirkulation, ernæring, udskillelse af affaldsstoffer, hud og slimhinder, aktivitet, søvn og hvile, smerter og sanseindtryk samt seksualitet (9). 5. Sygeplejejournaler med minimum én plejeplan Angives som Ja eller nej. Ved plejeplan forstås en plan for plejen som indeholder følgende delelementer: patientens aktuelle eller potentielle sygeplejeproblem eller behov, mål for plejen, planlagte sygeplejehandlinger samt en evaluering. I denne sammenhæng skal plejeplanen minimum indeholde en beskrivelse af patientens aktuelle eller potentielle sygeplejeproblem eller behov samt en tilhørende handleplan, dvs. der skal være beskrevet planlagte handlinger i plejeplanen % af problemområder beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner Angives som Ja eller nej. Ved individuel plejeplan forstås en plejeplan, der er udarbejdet for en konkret patient. Ved fortrykt plejeplan forstås en plejeplan, der er udarbejdet for en gruppe patienter i en bestemt situation og derefter tilpasset individuelt. 13

15 7. Sygeplejejournaler, der indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse. Angives som Ja eller nej. Ved opdateret status forstås, at der er beskrevet en status i forbindelse med overflytning eller udskrivelse, hvor patientens tilstand er revurderet. Ved sygeplejeepikrise forstås at der ved afslutning af plejeforløbet er udfyldt et særskilt sygeplejeepikrise-ark, hvor patientens tilstand er vurderet. 14

16 Bilag 3 Tidsplan amtslig audit på sygeplejedokumentationen 2006 Måned/uge Arbejdsopgaver Aktører Estimeret tidsforbrug August 33 Planlægge dataindsamling ansvarlige kontaktpersoner på sygehus, afdelingsniveau Udarbejde registreringsskema Udarbejde kodebog Oprette database i Acces Pilotteste database Oversigt over samtlige deltagende afdelinger og afsnit Indhente tilladelse hos Datatilsynet & BB 1 dag ½ dag ½ dag? 1 time 3 timer ½ time 34 Plan for dataanalyse ½ dag September Dataindsamling: Kopiering og anonymisering af journaler, inkl. kontrol Journaler tildeles identifikationsnummer Fordeling af sygeplejejournaler pr. auditør Forberede materiale til kalibreringsprocesser (indsamling, kopiering og anonymisering) Forberede kalibrering x 2 Kalibrering på 10 journaler Re-kalibrering på 10 nye journaler Oktober Vurdering af sygeplejejournaler samt indtastning af data i Access 42 Efterårsferie Amtets sygehuse Journalgruppen Journalgruppen Journalgruppen Journalgruppen Journalgruppen 1-2 dag til begge opg. 4 timer pr. pers. Ca. 6 timer Ca. 6 timer Ca. 5 timer (Ca.15 min. pr. journal, ca. 150 journaler pr. person) ca. 5 dage pr. sygeplejerske. 15

17 November Dataanalyse Ca. 6 dage (?) 45 Udarbejde tabeller og figurer Ca. 2 dage (?) 46 Udarbejde rapport (baggrund og materiale og metode tages fra projektprotokol) Resultater diskuteres i journalgruppen Forberede konklusioner og anbefalinger i relation til hver indikator (på amts-, sygehusog afdelingsniveau) 48 Forberede fremlæggelse af resultater Fremlægge resultater for den amtslige styregruppe for dokumentation - sygehusene Udarbejde endelige konklusioner og forslag til forbedringer Journalgruppen Ca. 3 dage 1 dag 1 dag ½ dag 1 dag 49 Færdig rapport, BB & ES 2 dage 16