Mental sundhed blandt børn og unge Roskilde Kommunes konference om mental sundhed og trivsel bland unge, Roskilde Kongrescenter 20. marts 2017 Bjørn Holstein, Statens Institut for Folkesundhed (SIF), Syddansk Universitet
Sådan vil vi se vores børn, aktive og glade National Institute of Public Health
... og sådan National Institute of Public Health
Men ofte ser vi dem sådan, lidt sørgmodige og alene National Institute of Public Health
Børn og unges mentale sundhed - en vigtig side af folkesundheden 1. Et vigtigt sundhedspolitisk mål 2. Omfattende konsekvenser for barnet (læring, livskvalitet, risikoadfærd) og dets omgivelser 3. Overrisiko for ringe mental sundhed som voksen 4. Omfattende komorbiditet 5. Stigende diagnosticering af og medicinering for mental sygdom blandt børn og unge 6. Mental sundhedsfremme er muligt National Institute of Public Health
Symbiotisk forhold mellem mental sundhed, læring og adfærd Mental sundhed Adfærd Læring
Tema 1: Begrebet mental sundhed
Begrebet mental sundhed WHO og Sundhedsstyrelsen En tilstand af trivsel, hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdags udfordringer og stress samt indgå i menneskelige fællesskaber National Institute of Public Health
Begrebslig mangfoldighed Wellbeing Trivsel Mental sundhed Psykisk Sundhed Mentalt helbred Psykisk helbred Psykisk mistrivsel Psychological health National Institute of Public Health
Mental sundhed eller mentalt helbred? Sundhedsdimensionen Positiv: Velfungerende + velbefindende Negativ: Funktionelle problemer og symptomer Sygdomsdimensionen Mentalt rask Mentalt syg I II III IV Stefansson, Scand J Public Health, 2006
Mental sundhed er mere end velvære Men vi har et oversættelsesproblem (Damsgaard 2011): En begrebslig ulykke at sætte lighedstegn mellem wellbeing og trivsel Trivsel er vækst og virke - et raffineret begreb som ikke findes på engelsk Wellbeing er velbefindende, ikke trivsel National Institute of Public Health
Mental sundhed: Tre centrale komponenter Oplevelsen af at have det godt, velbefindende God psykosocial funktion, god udvikling Nærende omgivelser (støtte, udfordring, vækstmuligheder) National Institute of Public Health
Måling blandt 11-15-årige Valideringsarbejde i Skolebørnsundersøgelsen (HBSC) National Institute of Public Health
Måling blandt 11-15-årige Oplevelsen af at have det godt, velbefindende Almen livstilfredshed (Cantrill ladder, 1 item) Symptomer (HBSC Symptom Check List, 4 items) Ensomhed (UCLA 4 items) Selvværd (3 items) Skoletrivsel (1 item) Stressbelastning i skolen (1 item) School connectedness (3 items) Positiv mental sundhed (WEMWBS) (7 items) National Institute of Public Health
Måling blandt 11-15-årige Self-efficacy (2 items) Social kompetence (3 items) Social kompetence og handlekomptence (9 items) God psykosocial funktion, god udvikling SDQ (25 items) Sense Of Coherence (13 items) National Institute of Public Health
Måling blandt 11-15-årige HBSC Confident Social relations (7 items) HBSC Parental Support (4 items) HBSC Teacher Support (3 items) HBSC Friend Support (4 items) Nærende omgivelser (støtte, udfordring, vækstmuligheder) National Institute of Public Health
Første opsummering Begrebet mental sundhed rummer mange facetter Det er ikke kun velvære, men rummer også facetter som god funktion i det daglige og støttende og nærende omgivelser Måling af mental sundhed bør inddrage mål for alle tre facetter National Institute of Public Health
Tema 2: Små børn
CCC2000: Copenhagen Child Cohort 2000 Enestående kohortestudie baseret på sundhedsplejerskers observation af 6000 børn i første leveår med opfølgning flere gange siden år 2000 Forskningsleder Anne Mette Skovgaard National Institute of Public Health
Sundhedspl s observationer i 1. leveår og psykiske vanskeligheder i 1½-års alderen Shp observerer problemer med sprogudvikling 3,3 gange større risiko for psykiske vanskeligheder ved 1½ Shp observerer problemer med barnets kontakt og kommunikation 2,6 gange større risiko for psykiske vanskeligheder ved 1½ Shp observerer problemer mht. mor-barn relationen 3,8 gange større risiko for autismespektrum problemer senere 8,0 gange højere risiko for hyperkinetisk sygdom senere Skovgaard et al. Child Psychol Psychiatr 2008; 49: 553-62
Sundhedspl s observationer i 1. leveår og psykiske vanskeligheder i 5-7-års alderen Sundhedsplejersken observerer problemer mht. mundmotorik 5,0 gange større risiko for autismespektrum problemer senere Sundhedsplejersken observerer problemer mht. aktivitet og interesse 5,3 gange større risiko for autismespektrum problemer senere 4,7 gange større risiko for hyperkinetisk sygdom senere 2,2 gange større risiko for emotionelle problemer senere Sundhedsplejerskerne hjælper familierne med at håndtere disse problemer Elberling et al. J Child Psychol Psychiatr 2014;55:1328-35
Psykiske lidelser i 18-måneders alderen (ICD-10 diagnoser) At least one diagnosis 16.0% Most frequent: Disorders of psychological development 2.8% Hyperactivity / Attention Deficit Disorder 2.4% Disorders of conduct and emotions 4.3% Skovgaard et al. Child Psychol Psychiatr 2008; 49: 553-62 National Institute of Public Health
Faresignaler i første leveår: Hvor stor er forekomsten? Bemærkninger til mors psykiske tilstand 31,5 % Bemærkninger til forældre/barn-kontakt 10,7 % Bemærkninger til barnets reaktioner og signaler 21,8 % Bemærkninger til barnets sprogudvikling 4,1 % Bemærkninger til barnets signaler/reaktioner 20,2 % Bemærkninger til regulatoriske problemer 19,5 % Weber Pant et al. Sundhedsplejerskers indsatser for 0-årige børn. Databasen Børns Sundhed og Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet 2015
Anden opsummering Mange psykiske vanskeligheder kan spores allerede i første leveår Psykiske vanskeligheder og faresignaler er meget almindelige Omkring hvert sjette barn på 1½ år har så store psykiske vanskeligheder, at man kan beskrive en psykiatrisk diagose National Institute of Public Health
Tema 3: Store skolebørn
Mental sundhed blandt børn og unge. Bekymrende at stadigt flere sover for lidt er trætte hver morgen har psykisk sygdom har psykiske symptomer føler sig stressede har lav livstilfredshed bruger lægemidler forsøger selvmord
En udvikling, der vækker bekymring Stress: hver fjerde ung føler sig stresset andelen stiger med alderen gennem ungdomsårene forekomsten mere end fordoblet over 20 år 16-24 årige kvinder ar den højeste forekomst i befolkningen Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
En udvikling, der vækker bekymring ADHD: Hyppigste børnepsykiatriske diagnose, omfatter ca. 3,6% af de 10-24-årige Forekomsten mangedoblet de sidste 15 år, skyldes det mon bedre diagnosticering større kapacitet til diagnostisk afklaring Tidobling i medicinforbrug de sidste 10 år Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
En udvikling, der vækker bekymring Autisme: Forekomst øget fra få promille til ca. 1 %. Skyldes det mon bedre diagnosticering større kapacitet til diagnostisk afklaring Kønsratio: 1 : 4 - piger : drenge Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
En udvikling, der vækker bekymring Depression og angst: Formodning om stigende forekomst, men der mangler landsdækkende data
En udvikling, der vækker bekymring Skizofrenilignende psykoser: Forekomst 0,1% af 10-24 årige indlagt el. behandlingsbehov for psykoser Fordobling af antallet de sidste 10 år 30% flere drenge end piger Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
En udvikling, der vækker bekymring Selvmordsforsøg: Mere end en fordobling i antallet af selvmordsforsøg Særligt højt blandt 15-24 årige kvinder Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
Psykiske lidelser blandt børn og unge Psykiske lidelser er hyppigere blandt unge end i resten af befolkningen. Lidelserne udgør 25 % af sygdomsbyrden blandt børn mellem 5 og 14 år, og 33 % for aldersgruppen 15-24 år. Sygdomsbyrderapporten, 2015
Skolebørnsundersøgelsen (HBSC) Find rapporterne på hbsc.dk
Selvrapporterede psykiske lidelser blandt 11-15-årige - Depression 3,2 % - ADHD 2,2 % - Aspergers syndrom 0,7 % - Autismespektrum lidelser 0,7 % - OCD 2,7 % - Spiseforstyrrelse 3,1 % Skolebørnsundersøgelsen 2014, upubliceret National Institute of Public Health
Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige De fleste skolebørn trives godt med deres liv, skole, forældre og kammerater, men 24 % af pigerne og 17 % af drengene har mindst tre indikatorer på psykisk mistrivsel. De er belastede. 8 % af pigerne og 4 % af drengene har fem eller flere indikatorer på psykisk mistrivsel, en meget alvorlig belastning Psykisk mistrivsel er alvorligt: tab af livskvalitet, ringere læring, trækker spor ind i voksenlivet Heldigvis kan man gøre noget ved det! Holstein et al. 2011
Pct. 13-årige drenge piger med mindst 28 ét psykisk symptom hver dag 1991-2014 10 22 17 14 12 12 12 23 20 15 15 18 9 1991 1994 1998 2002 2006 2010 2014
Procent 15-årige som sover for lidt, 1984 og 2014 (højest 8 timer per nat) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Drenge Piger 1984 2010
Pct. 15-årige som er trætte om morgenen* 1984 og 2014 * mindst én dag om ugen National Institute of Public Health 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Drenge Piger 1984 2010
Hvis man er morgentræt flere dage hver uge har man fordoblet risiko for Dårligt selvvurderet helbred Lav livstilfredshed Almene symptomer (smerter og psykiske symptomer) Ensomhed Mistrivsel i skolen Ringe indlæring Ringe søvnkvalitet Holstein et al. Sundhedsplejersken 2016; 38 (6): 6-11.
Man kan også måle den positive ende af mental sundhed Et eksempel på en sådan måling er the Warwick Edinburgh Mental Wellbeing Scale (WEMWBS)
Positiv mental sundhed målt med WEMWBS Hvor tit føler du, at det vil gå dig godt fremtiden? Hvor tit føler du dig nyttig? Hvor tit føler du dig afslappet? Hvor tit klarer du problemerne godt? Hvor tit tænker du klart? Hvor tit føler du dig tæt på andre mennesker? Altid For det meste Nogle gange Sjældent Aldring Hvor tit har du din egen mening om tingene?
Svarer altid eller for det meste til alle 7 spørgsmål om positiv mental sundhed 60 50 40 30 20 10 drenge piger 0 13 år 15 år Madsen et al, kap 5.7. i Rasmussen et al, Skolebørnsundersøgelsen. 2014
Determinanter for god mental sundhed Gode socioøkonomiske omstændigheder (Reiss 2003; Line Nielsen, ph.d.- afhandling 2015) Intakt familie (Holstein et al. 2011, Meilstrups ph.d.-afhandling 2016) Stærke social relationer, fortrolig relation til forældre er afgørende (Damsgaard et al. Int J Public Health 2014, 59: 721-6) Et støttende skolemiljø med høj social kapital (Nielsen et al. Social Science & Medicine 2015; 140: 35-43) Et mobbefrit skolemiljø (Meilstrup et al. Eur J Public Health 2015; 25: 644-9) Søvnrestriktion og træthed (Holstein et al. 2016) Gode personlige kompetencer (Charlotte Meilstrup, ph.d.-afhandling 2016)
Pct. med mindst et psykisk symptom dagligt efter familiens socialgruppe
Pct. med psykiske symptomer hver dag, efter socialgruppe og fortrolig relation til forældre Damsgaard et al. Int J Public Health 2014; 59: 721-6
Meget store skolevariationer Pct. som mistrives i skolen Procent med mindst ét psykisk symptom dagligt Holstein et al. Sundhedsstyrelsen 2011 0 5 10 15 20 25 30
Hvorfor negativ udvikling de seneste tyve år? Man ved det ikke! De mest almindelige hypoteser: Ændring i samfundets struktur, som øger belastningen i udvalgte befolkningsgrupper, fx flere fattige, flere flygtninge Ændringer i familiestrukturen, fx flere familier i kaos Ændringer i børn og unges sociale relationer Diderichsen i Due et al, Vidensråd for Forebyggelse, 2014
Store forandringer i børn og unges sociale relationer
Store forandringer i børn og unges sociale relationer
Store forandringer i børn og unges sociale relationer
Store forandringer i børn og unges sociale relationer
Tredje opsummering De fleste store skoleelever trives og fungerer godt Et stort mindretal mistrives Der er meget store uligheder i forekomsten af mistrivsel: Hårdest ramt er børn fra lavere socialgrupper, brudte familier og børn som har svage sociale relationer til forældre Skolemiljøet har store indflydelse på elevernes mentale sundhed Søvnrestriktion og svage personlige kompetencer er også risikofaktorer National Institute of Public Health
Tema 4: Skolebaseret indsats for at fremme mental sundhed virker
Mental sundhedsfremme virker Betydelig videnskabelig dokumentation. Indsatserne virker bedst, hvis 1) der anvendes en helskoleindsats, som involverer elever, lærere, ledelse, andre personalegrupper, og hele skolens daglige funktion 2) der fokuseres på psykisk sundhed i stedet for psykisk sygdom 3) der satses på at lære eleverne sociale og emotionelle komptencer 4) man inddrager alle elever i skolen 5) i en langvarig indsats, mindst et helt skoleår Durlak & Wells, Am J Comunity Psychol 1997; Wells et al. Health Educ 2003; 103: 197-220; Oliver et al. Health Educ 2008; 23: 770-90; Barry et al. 2013; Jané-Llopis et al. 2011; O Mara & Lind 2013; Weare & Nind 2011; Durlak et al. 2011
Eksempler på skolebaserede indsatser PALS FRIENDS Cool kids Incredible years ABC for mental sundhed Mentalisering LP-modellen Optur osv
Projekt Optur et dansk eksempel Udviklet af Nielsen, Meilstrup og PsykiatriFonden Optur bygger på den videnskabelige evidens; helskoleindsats Formålet var at 1) udvikle elevernes sociale og emotionelle kompetencer og 2) reducere den sociale ulighed heri Firedelt indsats: 1. Undervisning og øvelser for eleverne, IVAC-baseret didaktik (Investigation; Vision; Action for Change) 2. Udvikling af lærerstabens færdigheder 3. Involvering af forældrene 4. Initiativer til en bedre hverdag i skolen Nielsen & Meilstrup et al. Health Education 2014; 115: 339-356 National Institute of Public Health
Effekten af Optur: Kvantitativ måling Spørgeskemabaseret, 5.-9. klasse, to skoler, ét skoleår Social kompetence målt med et index med ni spørgsmål om deltagelse, social kompetence og handlekompetence Tabellen viser procent med høj kompetence før og efter Forældres socialgruppe Høj Middel Lav Før Optur (n=589) 40,0 % 22,5 % 29,0 % Nielsen & Meilstrup et al. Health Education 2014; 115: 339-356 Efter Optur (n=532) 41,7 % 36,8 % 52,6 % National Institute of Public Health
Effekten Erfaringerne af Optur: med Kvalitativ Optur: Kvalitativ undersøgelse Feltstudie: interviews med skoleledelse, lærere, elever og forældre, samt observationer af klasseundervisning og lærergruppernes arbejde med Optur. Analyser retter blikket mod tre områder. 1) interventionens helskoleindsats 2) undervisning, didaktisk model og undervisningsmateriale 3) implementeringen af interventionen. National Institute of Public Health Nelausen et al. 2011
Erfaringerne med Optur: Kvalitative fund Helskoleindsats: Langt mere kompliceret at implementere end antaget. Det var vanskeligt at involvere forældrene, at udvikle skolens politiker og igangsætte ændringer i skolernes fysiske miljø. Men opbakning til helskoleindsats hos de involverede parter. Undervisningsmaterialet: Meget positiv modtagelse, og bred støtte til den didaktiske model IVAC til styrkelse af elevers handlekompetence. IVAC var vanskelig at implementere. Implementering: Selv i den skole, som gjorde den største indsats, blev Optur ikke gennemført som tiltænkt: Mangelfuld fidelity og for lav dosis. Stærke udsagn om, at selve implementeringen er svær. Nelausen et al. 2011
Projekt Optur genovervejet Vi er stolte over vores undervisningsmaterialer. Vi vil fortsat bygge på den videnskabelige evidens, dvs. samme hovedprincipper Men vi vil skræddersy interventionen til hver skole, har lært at one size fits all ikke duer til den danske folkeskole Meget grundigere rekruttering af skoler, grundigere involvering af mange af skolens personale i en langvarig planlægning Starte med at gennemføre en skoleanalyse for at finde den helt rigtige tilpasning af principperne for netop denne skole Gentænke helskoleindsats : Behøver det være HELE skolen? National Institute of Public Health
Fjerde opsummering Betydelig videnskabelig dokumentation for, at man kan fremme elevernes mentale sundhed i skolemiljøet Der er mange programmer, de bedste lægger sig op af den videnskabelige dokumentation Effekterne er tydelige men ikke mirakuløse Måske bedst effekt hos de elever, der har størst behov Programmerne er vanskelige at implementere National Institute of Public Health
Tak for opmærksomheden National Institute of Public Health