Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Forløbsprogrammet er et handlingsorienteret dokument, der beskriver sygehusenes, almen praksis og kommunernes opgaver og roller i samarbejdet og kommunikationen om behandlings- og rehabiliteringsindsatsen for mennesker med KOL. Programmet er fagligt funderet på Sundhedsstyrelsens anbefalinger, men gentager ikke de faglige/kliniske retningslinjer for behandlings- og rehabiliteringsindsatsen for mennesker med KOL. Det nye forløbsprogram er udviklet i tæt samarbejde med patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. Dette har bevirket et stærkt fokus på tværsektorielt samarbejde og kommunikation, og hvordan vi mere systematisk kan inddrage patient og pårørende heri. Forløbsprogrammet skal sikre sammenhængende behandlings- og rehabiliteringsforløb af høj og ensartet kvalitet, hvor patienter og pårørende i vid udstrækning inddrages i deres eget forløb. Forløbsprogrammet skal ligeledes sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det syddanske sundhedsvæsen Forløbsprogrammet er bygget op omkring specifikke situationer, hvor mennesker med KOL er i kontakt med sundhedsvæsenet (fx årskontroller og konsultationer i almen praksis, deltagelse i kommunale rehabiliteringstilbud og indlæggelser på sygehus). Programmet beskriver roller og opgaver for hver af de involverede aktører i disse situationer. Derfor kan forløbsprogrammet både bruges som: Et kortfattet opslagsværk i det daglige arbejde Et udgangspunkt for at udarbejde sektorspecifikke instrukser mv. Et værktøj til den mere overordnede planlægning af den mono- og tværsektorielle indsats for mennesker med KOL. Formål og mål for implementeringen Formålet med forløbsprogrammet er at sikre: - Høj ensartet kvalitet af den samlede behandlings- og rehabiliteringsindsats - Sammenhængende forløb - Inddragelse af patienter og deres pårørende - Hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det syddanske sundhedsvæsen Målet med implementeringen er at sikre, at: - alle relevante medarbejdere i den primære og sekundære sundhedssektor kender til forløbsprogrammet og dets funktion 1
- forløbsprogrammet indarbejdes i de enkelte aktørers procedure og instrukser - forløbsprogrammet anvendes systematisk i det daglige tværsektorielle samarbejde Kommunikationsveje i implementeringen Implementeringsmetoden ansvar og roller Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) godkender forløbsprogrammet og er ansvarlig for den løbende monitorering. Det Administrative Kontaktforum (DAK) er ansvarlig for implementeringen af forløbsprogrammet. Følgegruppen for Forebyggelse er ansvarlige for løbende at følge implementeringen og effekten af forløbsprogrammet og på den baggrund udarbejde halvårlige status til SKU og DAK. De lokale samordningsfora (SOF) (somatik) koordinerer den lokale implementering af forløbsprogrammet på tværs af sygehusenheder, kommuner og almen praksis. I forbindelse med igangsættelsen af implementeringen forslås det, at formandskabet for arbejdsgruppen for nye rammer for kronisk sygdom præsenterer forløbsprogrammet på et møde i hvert SOF. Der udarbejdes i regi af hvert SOF en lokal implementeringsplan, hvori det beskrives, hvordan implementeringen håndteres, hvilke initiativer der iværksættes og tidsplan herfor. Der skal være en særlig opmærksomhed på at sikre kompetenceudvikling og aftaler om flytningen af den sygdomsspecifikke 2
patientuddannelse og den specialiserede genoptræning fra sygehus til kommune. SOF understøttes i implementeringsarbejdet af Følgegruppen for Forebyggelse, som indledningsvist udarbejder en generisk sagsfremstilling til brug i relevante fora samt fælles informationsmateriale og film til brug ved oplæring af personale. De lokale Samordningsfora (Psykiatri) forholder sig til forløbsprogrammet og justerer lokale samarbejdsaftaler og procedurer i henhold hertil. Sygehusene: Sygehusledelserne er ansvarlige for at forløbsprogrammet implementeres på regionens sygehuse. Alle relevante medarbejdere skal introduceres til forløbsprogrammet, og dets samarbejds- og kommunikationsgange skal indarbejdes i gældende instrukser og procedurer. Kommunerne: De kommunale ledelser er ansvarlige for, at forløbsprogrammet implementeres i alle relevante afdelinger. Alle relevante medarbejdere skal introduceres til forløbsprogrammet, og dets samarbejds- og kommunikationsgange skal indarbejdes i gældende instrukser og procedurer. Kommunerne har et særligt ansvar ift. at overtage den sygdomsspecifikke patientuddannelse og specialiserede genoptræning fra sygehusene senest per 1/1 2018. Kommunerne er ansvarlige for eventuelt at dagsordenssætte forløbsprogrammet på de lokale Social- og Sundhedsudvalg. Endvidere dagsordenssættes forløbsprogrammet på de lokale Kommunalt Lægeligeudvalg med det formål at implementere programmet i det lokale samarbejde mellem kommunen og almen praksis. Følgegruppen for forebyggelse udarbejder en generisk sagsfremstilling til begge. Apotekerforeningen: Informerer apotekerne i Region Syddanmark om forløbsprogrammet. PLO Syddanmark: Informerer deres medlemmer om forløbsprogrammet. Region Syddanmark informerer også de praktiserende læger igennem nyhedsbrevet Praksisnyt. De regionale praksis- og datakonsulenter kan ligeledes bidrage med råd og vejledning i anvendelsen af forløbsprogrammet. Tidsplan Forløbsprogrammet for mennesker med KOL implementeres på sygehuse, i kommuner og almen praksis i perioden andet kvartal 2017 til andet kvartal 2018. Implementeringen koordineres af de lokale samordningsfora. Efter implementeringsperioden udføres en evaluering af implementeringsgraden. Denne drøftes i de lokale samordningsfora med henblik på igangsættelse af eventuelle yderligere implementeringsstøttende aktiviteter. I fjerde kvartal 2018 udføres en monitorering af forløbsprogrammets effekter, jf. monitoreringsplanen, som fremgår sidst i dette dokument. 3
Oversigt over implementeringsaktiviteter Dato Administrativ behandling og politisk godkendelse Følgegruppen for forebyggelse indstiller forløbsprogrammet til behandling i DAK 13/12 2016 DAK indstiller forløbsprogrammet til godkendelse i SKU 27/1 2017 SKU godkender forløbsprogrammet og implementeringen påbegyndes 28/2 2017 Tilrettelæggelse af lokal implementering SOF dagsordenssætter forløbsprogrammet og igangsætter udviklingen af en lokal implementeringsplan, herunder flytning af den specialiserede patientuddannelse og genoptræning PSOF forholder sig til forløbsprogrammets arbejdsgange og justerer procedure i henhold hertil Kommunerne dagsordensætter evt. forløbsprogrammet på Social- og Sundhedsudvalgene samt KLU Apotekerforeningen orienterer deres medlemmer om forløbsprogrammet PLO Syddanmark orienterer, i samarbejde med Region Syddanmark, deres medlemmer om forløbsprogrammet 2. kvt. 2017 Flytning af den specialiserede patientuddannelse og genoptræning Den specialiserede patientuddannelse og genoptræning er indarbejdet i de kommunale forebyggelsestilbud 1/1 2018 Kompetenceudvikling Ledelsesakademiet i Region Syddanmark har afsat midler til tværsektoriel kompetenceudvikling af sundhedsprofessionelle for at styrke brugerinddragelse og implementering af forløbsprogrammet. Ledelsesakademiet planlægger og afholder kompetenceudviklingen efter nærmere dialog med relevante fagpersoner på sygehuse, i kommuner og almen praksis. I forløbsprogrammet er der to hovedområder, hvor der skal arbejdes med målrettet kompetenceudvikling: 1. Inddragelse og samarbejde med patienter og pårørende For at sætte fokus på det essentielle ift. inddragelse af og samarbejde med patienter vil der være to målgrupper: o Ledere på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der har ansvar for patienter i et KOL forløb. Lederne skal understøtte organisering og kultur. o Medarbejdere på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der arbejder med patienter med KOL. Fokus vil her være på at blive bedre i hverdagen til at inddrage, lytte til og kommunikere med patienter og pårørende. Kompetenceudviklingen vil for ledere foregå på tværs af regionen, og have et omfang på ½ dag, og for medarbejderne vil det foregå omkring de enkelte SOF er, og vil have et omfang på 2 dage med en hjemmeopgave mellem de to undervisningsdage. 4
2. Specialiseret patientuddannelse og genoptræning i kommunerne I forbindelse med flytning af den specialiserede patientuddannelse og genoptræning kan Ledelsesakademiet bistå SOF erne med facilitering og planlægning af kompetenceudvikling. Behovet for løbende kompetenceudvikling efter flytning skal afklares lokalt i de enkelte SOF. Der pågår endvidere overvejelser om oprettelse af et tværsektorielt forum, som skal medvirke til at sikre en ensartet implementering af forløbsprogrammet, herunder bl.a. udarbejdelse af instrukser, anbefalinger og opfølgning på forløbsprogrammet. Monitorering Forløbsprogrammets implementering og effekt monitoreres løbende af Følgegruppen for Forebyggelse, som halvårligt orienterer Sundhedskoordinationsudvalget herom. Monitoreringsmodellen sammensættes af to sæt indikatorer: 1. Indikatorer der belyser, i hvor høj grad programmet er implementeret 2. Indikatorer der belyser, om implementering af programmet har den tilsigtede effekt Det nye forløbsprogram har særlig fokus på samarbejde og kommunikation, dvs. især på den del af indsatsen, der skal sikre sammenhæng i patientforløbet og medinddragelse af patienter og pårørende. Krav og forventninger til kvaliteten af den fagspecifikke indsats findes i de enkelte aktørers retningslinjer og instrukser - ansvaret for kvalitetsopfølgning ligger hos den respektive ledelse. Derfor lægges der op til, at forløbsprogrammet monitoreres gennem målinger, der begrænser sig til belysning af den organisatoriske og patientoplevede kvalitet. Monitoreringen vil ske på baggrund af eksisterende registerdata og tværsektoriel dataindsamling på kvalitative og kvantitative indikatorer. Eksisterende registerdata Der eksisterer kun få registerdata, som belyser implementering og effekt af forløbsprogrammet: Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (Dr.KOL) - frekvensen af akutte genindlæggelser Rygestopbasen - antal afholdte rygestopkurser - antal/frekvens af rygere Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) - patientoplevede kvalitet vedr. tværsektorielt samarbejde om udskrivelse 5
Tværsektorielle indikatorer: Udtræk af registerdata suppleres med én årlig spørgeskemaundersøgelse, som skal afdække implementeringsgraden på følgende indikatorer: - Antal henvisninger/henvendelser om rygestopkursus modtaget i hver kommune - Antal gennemførte rygestopforløb - Antal modtagne genoptræningsplaner - Procentdel gennemførte genoptræningsforløb - Antal modtagne henvisninger til forebyggelsestilbud - Procentdel gennemførte forebyggelsestilbud - Antal gennemførte forløb med kostvejledning Endvidere indsamles data til monitorering fra patienter med KOL og deres pårørende via. spørgeskemaet SPOT, der specifikt er udviklet til brug i tværsektorielle patientforløb. 6