Infektionshygiejnisk årsrapport 2012 Infektionshygiejnisk Enhed Klinisk mikrobiolog Jørgen Prag, hygiejnesygeplejerske Alice Løvendahl Sørensen og Karin Jette Winther Hospitalsenhed Midt 1
Indholdsfortegnelse: 1. Indledning 4 2. Organisation. 4 2.1. Organisationsdiagram.... 4 2.2. Hygiejneudvalgets arbejde. 5 2.3. Infektionshygiejnisk enhed (IHE).. 6 2.4. Hygiejnenøglepersoner.... 7 2.5. Regionalt samarbejde om infektionshygiejne....... 7 3. Akkreditering af det infektionshygiejniske område.. 7 4. Forebyggelse af hospitalsinfektioner.. 8 4.1. Intern hygiejneaudit.... 8 4.1.1. Resultat af hygiejneaudit i risikoafsnit... 9 4.1.2. Resultat af intern hygiejneaudit i udvalgte sengeafsnit. 9 4.2. Intern håndhygiejneaudit ved hygiejnenøglepersoner... 9 4.3. Ekstern auditering af rengøringskvaliteten....... 10 4.3.1. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten Viborg og Skive 11 4.3.2. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten Silkeborg og Hammel 11 4.4. Hygiejnesamtaler... 12 4.5. Uddannelsesaktiviteter og kompetenceudvikling... 12 5. Overvågning og håndtering af udbrud og infektioner. 14 5.1. Resistente mikroorganismer... 14 5.2. MRSA..... 15 5.2.1. MRSA-forekomst.... 15 5.2.2. Ny revideret MRSA vejledning. 15 5.3. Overvågning af antibiotikaforbrug... 16 5.4. Overvågning og håndtering af udbrud.. 16 2
5.4.1. Clostridium difficile 16 5.5. Prævalens af hospitalserhvervede infektioner 17 6. Om- og nybygninger 17 7. Forbrugsopgørelse for flydende håndsæbe og håndsprit.. 18 8. Arbejds- og indsatsområder for hygiejnen i 2012.. 18 9. Bilag.... 19 9.1 Forbrug af systemisk antibiotika mm. 20 9.2 Prævalenskurver 2010-2012. 24 3
1. Indledning Dette er den anden årsrapport fra Infektionshygiejnisk Enhed (IHE), HE Midt. Siden fusionen med Silkeborg i april 2011 har IHE sammen med hygiejneudvalg, kvalitetskoordinatorer og nøglepersoner udarbejdet fælles lokale hygiejnedokumenter. Derudover har hygiejnesygeplejerskerne brugt 2012 på at lære Regionshospital Silkeborgs afdelinger og personale at kende. Dette er blandt andet sket ved gennemførelse af lokale hygiejnekurser og interne hygiejneaudits, samt ved i efteråret 2012 at have en fast månedlig kontordag i Silkeborg. Hospitalsenhed Midt s nye fælles hygiejneudvalg startede januar 2012 Som det fremgår af afsnit 5: Overvågning og håndtering af udbrud, har 2012 på det mikrobiologiske område har været et år med fortsat stigning af resistente bakterier i form af Meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), ESBL-producerende E.coli og Klebsiella, Pseudomonas, samt Clostridium difficile 027 (CD027). 2. Organisation 2.1. Organisationsdiagram HE Midt har et fælles udvalg. Hygiejneudvalget refererer til kvalitetsrådet, der er sammensat af repræsentanter fra hospitalsledelsen og fra alle afdelingsledelser/centerledelser. Det har til opgave at godkende de overordnede strategier for hygiejnearbejdet. De enkelte afdelingsledelser og centerledelser har ansvaret for, at hygiejneorganisationens retningslinjer og instrukser implementeres, at aktuelle hygiejniske problemstillinger tages op, og at der afholdes årlige hygiejnesamtaler med IHE. 4
2.2. Hygiejneudvalgets arbejde Af kommissoriet fremgår det, at udvalgets opgaver består i, at: Anbefale overordnede strategier og indsatsområder vedrørende infektionshygiejnen til kvalitetsrådet Give infektionshygiejnisk rådgivning i forbindelse med ombygninger og nybygninger Gennemlæse nationale og regionale retningslinjer og udfærdige lokale retningslinjer, samt indstille disse til godkendelse i kvalitetsrådet Følge det løbende hygiejnearbejde og behandle sager, som gælder hele hospitalsenheden Redegøre for konsekvenser af gennemførelse af hygiejnetiltag Hygiejneudvalgets funktionsperiode er 3 år. Kvalitets- og Forskningsafdelingen har sekretærfunktion for udvalget. Den Infektionshygiejniske Enhed har mellem møderne sagsbehandlerfunktion og er ansvarlige for udarbejdelse af dagsorden og referat fra møderne. I 2012 har været afholdt 4 hygiejneudvalgsmøder. På møderne har følgende temaer været på dagordenen: 2012 Følges op i 2013: Organisation af infektionshygiejnen: Organisation af infektionshygiejnen: Implementering af ny fælles hygiejneorganisation og strategi for 2012-13 HE Midt Udarbejdelse af forslag til fælles regional hygiejnestrategi 2013 Implementering af regional hygiejnestrategi (Strategisk Sundhedsledelsesforum Midt) Udarbejdelse af lokale instrukser for rengøring af senge for HE Midt Udarbejdelse af nye fælles hygiejneretningslinjer og instrukser i HE Midt Udviklingsopgaver Nyt fælles materiale til gennemførelse af håndhygiejneauditering HE Midt Ny fælles patientpjece om håndhygiejne og isolation i HE Midt Nye metoder til desinfektion af lokaler og udstyr efter isolation eller udbrud. Nedsættelse af arbejdsgruppe til undersøgelse af desinfektionsrobotter Udarbejdelse af elektronisk skema til håndhygiejneaudit Revision af diverse hygiejnepjecer Færdiggørelse af mini-mtv om desinfektionsrobotter (Afventer rapport af forsøg i region Hovedstaden) Kliniske emner Deltagelse i arbejdsgrupper vedr. renovering og nybyggeri o Vestdansk Center for Rygmarvsskadede Evaluering af forsøg med engangsbækkener Dokumentation for implementering af regional retningslinje vedrørende håndtering af linned o o Akut Center Diverse småombygninger Validering af maskinparken; bækkenvaskere og dekontaminatore 5
Forsøg med engangsbækkener i neurologisk afdeling, regionshospitalet Skive Implementering af 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (DDKM, 2. version) lagerstyring af linned og medicinske utensilier Orienteringspunkter Nye PCR - analyser i Mikrobiologisk afdeling Midt-Vest Sepsispakken Revideret MRSA-vejledning 15. november 2012 Resultat af intern audit og prævalensmåling af hospitalsinfektioner Resultat af intern auditering af rengøring med opfølgning Implementering af hurtige mikrobiologiske diagnose tests (PCR-test) for MRSA i hele HE- Midt Afprøvning af andre mikrobiologiske hurtig tests for C.diff. 027, norovirus med flere Udarbejde og implementere fælles antibiotika politik Afholdelse af tværfaglig temadag om MRSA i HE Midt med deltagelse af lægepraksis fra klyngekommuner Projekt incidens af hospitalsinfektioner i udvalgte kirurgiske afd. 2.3. Infektionshygiejnisk enhed (IHE) Det daglige hygiejnearbejde varetages af IHE bestående af: klinisk mikrobiolog specialiseret i hygiejne og udpeget af Mikrobiologisk afdeling, to hygiejnesygeplejersker, samt kvalitets- og forskningschefen. IHE s funktionsområde er beskrevet i e-dok 1.5.2 Hygiejneorganisation (DDKM 1.5.2). IHE mødes en gang ugentligt. Hygiejnesygeplejerskerne er ansvarlige for udarbejdelse af dagsorden. 2.4. Hygiejnenøglepersoner Der er udarbejdet en lokal funktionsbeskrivelse for hygiejnenøglepersonens ansvar og kompetenceområde. Nøglepersonerne er for størstedelens vedkommende rekrutteret blandt plejegruppens personale. En af nøglepersonernes opgaver er håndhygiejneauditering jf. DDKM 1.5.5 dvs. at implementere og fastholde en korrekt håndhygiejne ved at foretage håndhygiejneaudit i eget afsnit. Kvalitetsmålet for gennemført hygiejnekursus blandt hygiejnenøglepersoner er 90 %. HEM s tværfaglige kursus i hospitalshygiejne udbydes én gang årligt, som efteruddannelseskurser med min. 12 deltagere. Januar 2013 var i alt 71 hygiejnenøglepersoner i HE Midt, hvoraf 66 (= 93 %) havde gennemført IHE s tværfaglige 2 dages kursus i hospitalshygiejne. 6
2.5. Regionalt samarbejde om infektionshygiejne I 2012 afholdt regionens 10 hygiejnesygeplejersker i alt 4 regionale netværksmøder, heraf var 2 kombineret med møder med specialerådet for mikrobiologi i region Midt. Formålet med møderne er at drøfte hygiejniske forholdsregler, specielle kliniske spørgsmål, diagnostik og behandling fælles for hele regionen. Målet er at begrænse spredning af hospitalsinfektioner generelt og specielt med resistente bakterier. 3. Akkreditering af det infektionshygiejniske område Efter et travlt år i 2011, hvor alle afdelinger forberedte sig på akkreditering i forhold til DDKM, har fokus i kvalitetsarbejdet i 2012 været på opfølgning og gennemførelse af handleplaner. I 2012 udkom den længe ventede National infektionshygiejnisk retningslinje for genbehandling af fleksible endoskoper. Hygiejnesygeplejerskerne afviklede i efteråret 2011 en temadag for sygeplejersker, der arbejder med fleksible endoskoper. I januar 2012 fulgtes op med en intern audit i samtlige endoskopiafsnit ud fra nedenstående fokusområder: Lokal anvendelse af endoskoper, samt deres håndtering før og efter endoskopi, rengøring og desinfektion samt opbevaring. Valg og udførelse af rengøring med relevant rengøringsmetode og -midler Valg og udførelse af desinfektion med relevant metode og -midler (detergent, desinfektionsmiddel, vandtype, tørring) Service, kontrol, vedligehold og dokumentation vedr. dekontaminatore og tørreskabe. Instruktion og oplæring Mikrobiologisk overvågning (kontrolprøver) Auditresultaterne var generelt opløftende. I alle afsnit observeredes en professionel tilgang til opgaverne, og der blev ikke fundet anledning til bemærkninger i forbindelse med genbehandlingen af endoskoperne. Siden efteråret 2011 er foretaget bakteriemålinger af skyllevand fra fleksible endoskoper. Resultaterne sendes direkte til de enkelte afsnit, som ved afvigelser handler ud fra den foreliggende instruks. Ingen prøver har givet anledning til at inddrage IHE. I handleplanen efter akkrediteringen var budgetteret med ny- eller ombygning af endoskopiafsnittene i både Silkeborg og Viborg. I Silkeborg flyttede endoskopiafsnittet i sommeren 2012 ind i nye lokaler. I Viborg starter en større ombygning og udvidelse af skyllerumsfaciliteter mm i januar 2013. Intern audit af endoskopiafsnit og endoskopistuer vil fremover foregå 1 gang årligt i HE Midt. En intern hygiejneaudit afsluttes med både mundtlig og skriftlig rapport til afsnit og afdelingsledelse. Et andet område, hvor der blev udarbejdet handleplan i Viborg og Skive, var udskiftning af frottehåndklædeklude med papirhåndklæder til håndhygiejne. Ved udgangen af 2012 var indkøbt nye engangspapirs håndklæder og holdere til ophængning overalt i Viborg og Skive. I 7
forbindelse med denne udskiftning vil gamle ophæng med håndsprit og sæbe ligeledes blive udskiftet til engangsposer. Ophængningen starter januar 2013. 4. Forebyggelse af hospitalsinfektioner 4.1. Intern hygiejneaudit Hygiejnesygeplejerskerne gennemfører årligt interne hygiejneaudits i risikoafsnit, samt i øvrige udvalgte afdelinger. Risikoafsnit omfatter samtlige modtageafdelinger, operations- anæstesi-opvågnings- og intensive afsnit, samt endoskopiafsnit og sterilcentraler. Kriterier for udvalg af øvrige afdelinger er, at ethvert afsnit minimum hvert tredje år gennemgås af hygiejnesygeplejerske og nøgleperson, samt at der altid foretages intern hygiejneaudit ved hygiejnesygeplejersker efter udbrud 1, om- og nybygning. Intern hygiejneaudit foregår som observation og dialog om konkrete kliniske procedurer, eventuelt suppleret med klinisk undervisning. Der afsluttes med en mundtlig og skriftlig rapport indeholdende anbefalede hygiejniske udviklingsområder, ofte dokumenteret med fotos. Rapporten medtages til den årlige hygiejnesamtale med afdelingsledelser og centerledelsen. I første halvdel af 2012 gennemførte hygiejnesygeplejerskerne interne hygiejneaudits i samtlige risikoafsnit. Ét afsnit blev fulgt op med genbesøg efter 6 måneder. I anden halvdel af 2012 gennemførtes på samme måde interne hygiejneaudits i 14 udvalgte sengeafsnit samt i 1 serviceafdeling Afdeling Børneafdelingen Viborg Medicinsk afdeling Viborg Diagnostisk center Silkeborg Kirurgisk afdeling Viborg Neurologisk afdeling Skive Hjælpemiddelcentralen Viborg Afsnit B16, B56, Børnemodtagelsen M13-1, M13-2, M12, A24 M1 K11, U08 N2021, N2951, N09 Erik Glippingsvej, Viborg Audit i medicinsk afsnit M2 og M3, Diagnostisk center Silkeborg blev på grund af igangværende ombygning udsat til foråret 2013. 1 Udbrud defineres som en ophobning af sammenhængende tilfælde af smitsom sygdom i en population (afsnit, afdeling, hospitalsenhed). Ved ophobning menes flere tilfælde pr tid end forventet. Ved sammenhængende menes, at der er observeret samme smittekilde eller smittekæde. 8
4.1.1. Resultat af intern hygiejneaudit i risikoafsnit Risikoafsnit er afsnit med mange risikoprocedurer kombineret med meget modtagelige patienter, hvilket stiller store krav til personalets faglige kompetencer, grundlæggende hygiejne, samt til hygiejnisk korrekt håndtering og genbehandling af specielt udstyr. Ved audit fremtrådte samtlige afsnit velorganiserede i overensstemmelse med de hygiejniske retningslinjer, ligesom personalets adfærd ved besøgene overholdt de regionale og lokale hygiejniske retningslinjer. Samtlige afsnit arbejder med at implementere og dokumentere hygiejnekvaliteten, blandt andet ved at føre logbøger og gennemføre de halvårlige håndhygiejneauditeringer. 4.1.2. Resultat af intern hygiejneaudit i øvrige udvalgte afdelinger De store medicinske sengeafsnit er afdelinger med mange smitsomme og modtagelige ældre patienter, hvilket stiller store krav til personalets grundlæggende hygiejne. Ved audit fremtrådte afdelingerne og personalets adfærd i overensstemmelse med de hygiejniske retningslinjer og instrukser. Generelt registreredes desuden et behov for et tættere samarbejde mellem sengeafdelinger og Driftsafdelingen/Drift og service i både Viborg, Skive og Silkeborg omkring lagerstyring, hygiejnisk korrekt opbevaring og rengøring af udstyr og utensilier. Eksempler på udviklingsområder er lagerstyring af linned, og prioritering af rengøringsopgaver omkring patientnært udstyr som f.eks. bækkenstole og bækkener. To afsnit gav anledning til en del hygiejniske anbefalinger, og her er efter drøftelse med afdelingsledelser og nøglepersoner aftalt genbesøg i begyndelsen af 2013. 4.2. Intern håndhygiejneauditering ved hygiejnenøglepersoner I DDKM standarden 1.5.5.version 1: Håndhygiejne er en af variablerne til at overvåge håndhygiejnekvaliteten, at der gennemføres observation af om ledere og medarbejdere udfører korrekt håndhygiejne i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Auditfrekvens: To gange årligt. Ved indføring af DDKM version 2 viderefører HE Midt samme frekvens. Gennemførelse af systematisk auditering af håndhygiejnen har været gennemført siden 2008 ved hjælp af et lokalt auditskema med fokus på observation og dialog. I perioden 2008-09 foregik dette ved hygiejnesygeplejerskerne, og siden 2010 ved hygiejnenøglepersonerne i de enkelte afsnit. Hygiejnesygeplejerskerne er ansvarlige for at uddanne hygiejnenøglepersoner, læse kopi af de indsendte auditresultater og medtage disse til de årlige hygiejnesamtaler med afdelingsledelserne. Ved behov kan hygiejnesygeplejerskerne i tæt samarbejde med afdelingsledelsen foretage opfølgende handlinger fx i form af undervisning og fokuseret 9
audit/opfølgende besøg i afdelingen. Der er udarbejdet en lokal instruks, der beskriver afdelingsledelsernes og centerledelsernes ansvar i forbindelse med håndhygiejneauditeringerne 2 Kvalitetsrådet i HEM har vedtaget, at standarden for gennemførelse af håndhygiejneaudit gange to årligt bør være 90 %. I 2012 gennemførtes håndhygiejneaudit én gang i 50 og to gange i 34 af 53 afsnit 3 i regionshospitalerne Viborg og Skive, svarende til en gennemførelsesprocent på henholdsvis 94 og 64 %. Blandt serviceafsnit 4 gennemførte 5 ud af 7 afsnit, svarende til 71 % håndhygiejneaudit én gang årligt og ingen gennemførte audit to gange årligt. Tilsvarende var gennemførelsen i regionshospital Silkeborg, at 14 ud af 18 afsnit gennemførte håndhygiejneaudit gange en, og 5 ud af 18 gange to, svarende til en gennemførselsprocent på 78 og 27 %. Blandt driftsafdelingerne havde ingen gennemført håndhygiejneaudit. Der er sket en klar fremgang siden 2011, men der er stadig plads til forbedringer i HE Midt. Sagen har været behandlet i kvalitetsrådet i slutningen af 2012, hvor der blev gjort opmærksom på kravet om to hygiejneaudits om året. 4.3. Ekstern auditering af rengøringskvaliteten Hygiejnisk hospitalsrengøring er en væsentlig faktor i afbrydelse af smitteveje, både i form af daglig rengøring, samt rengøring i forbindelse med særligt smitsomme mikroorganismer5 6. På regionshospitalerne Viborg og Skive har rengøringsledelse og hygiejnesygeplejersker gennem flere år haft et samarbejde omkring sikringen af en hygiejnisk rengøringskvalitet herunder udarbejdelse af lokale instrukser.7 Dette er sket via kompetenceudvikling af rengøringsledere og det fastansatte personale indenfor den generelle infektionshygiejne. Hygiejnesygeplejerskerne har ved fusionen indledt et tilsvarende samarbejde med rengøringskonsulenten og de ansvarlige afsnitsledere på regionshospitalet Silkeborg. Den eksterne stikprøvekontrol af rengøringskvaliteten bliver gennemført af Dansk Servicerådgivning ApS på et bredt udsnit af forskellige lokaletyper i udvalgte afdelinger og områder indenfor HE Midt. Kontrollerne udføres en gang årligt. Der tages udgangspunkt i DS 2451-10, samt lokale arbejdsplaner og rengøringsinstruktioner. Der er tale om en visuel kontrol. 2 7.2.5.100 Håndhygiejneaudit, lokal instruks, Hospitalsenhed Midt 3 Omfattende samtlige senge- og behandlingsafsnit samt ambulatorier 4 Omfattende køkken, portørcentral, rengøring og centraldepot 5 Dancer SJ, Review: The role of environmental cleaning in control of hospital-acquired infection, Journal of Hospital Infection (2009) 73, 378-385 6 Dancer SJ, Review: Importance of the environment in meticillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition; the case for hospital cleaning, Lancet Infect Dis (2008) 8, 101-13 7 1.5.4.5.1.100 Rengøring, lokal infektionshygiejnisk instruks. (DDKM 1.5.4) 1.5.4.5.1.101 Rengøring af senge, dyner og puder, lokal infektionshygiejnisk instruks. (DDKM 1.5.4) 10
4.3.1. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten på regionshospitalerne Viborg og Skive er for 2012 udskudt til først i 2013. 4.3.2. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten af Regionshospitalet Silkeborg Kontrollen blev foretaget i foråret 2012 og samlet vurderet til niveau B, svarende til et fald fra 2011. Det, der gav anledning til en lavere vurdering i 2012 end i 2011, var mangelfuld rengøring af ventilationsanlæg, håndpapirholdere, højtsiddende lamper (løst snavs), enkelte stolefødder, samt fund af edderkoppespind og støv på patientnært inventar i patientstuer i et enkelt medicinsk afsnit, og i et medicinsk ambulatorium. Kontrollen bemærkede, at mange af de udlagte måtter var fyldt op med snavs eller nedslidte, hvilket først og fremmest har betydning for det æstetiske førsteindtryk, patienter og andre brugere får af hospitalet. Endelig gjorde den eksterne kontrol nogle bemærkninger til ophængte håndblæsere i sanitære områder i forhallen regionshospital Silkeborg, som man anbefalede at udskifte med papirhåndklæder. Baggrunden for dette var angiveligt en artikel om effekten af varmluftsblæsere og bakterieflora før og efter brug af varmluftsblæsere Gennemlæsning af artiklen underbygger dog ikke entydigt denne anbefaling 8. Ovenstående rengøringsrapport blev gennemgået af rengøringskonsulenten i regionshospital Silkeborg på hygiejneudvalgsmødet november 2012, sammen med de iværksatte tiltag. 4.3.3. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten af Hammel Neurocenter Kontrollen foregik i efteråret og blev vurderet til tilfredsstillende, niveau A, hvilket var uændret fra 2011. På kontrollen kunne der konstateres enkelte svigt, fordelt på de kontrollerede afdelinger.de primære svigt kunne konstateres på følgende: Svigt af rengøring af døre (snavs 8 Snelling A.M., Saville T., Stevens D. and Beggs C.B. :Comparative evaluation of the hygienic efficacy of an ultrarapid hand dryer vs conventional warm air hand dryers, Journal of Applied Microbiology 2010 11
under pal) og enkelte ventilationsanlæg. Efter Dansk Servicerådgivnings vurdering fordeler de 26 afdelinger/områder sig som følger: Dette betyder, at rengøringskvaliteten i 85 % af de observerede afdelinger/områder er tilfredsstillende rengjorte og 15 % er mindre tilfredsstillende rengjorte. 4.4. Hygiejnesamtaler Tilbud om årlige hygiejnesamtaler mellem IHE og de enkelte afdelingsledelser er en metode, som har fungeret på regionshospitalerne Viborg og Skive igennem en del år. Formålet med samtalen er at drøfte aktuelle hygiejnespørgsmål med udgangspunkt i interne auditeringer, samt sager, der har været behandlet i det forløbne år af IHE 9. PÅ regionshospitalerne Viborg og Skive er der afviklet hygiejnesamtaler med ledelserne fra de ni store senge- og behandlingsafdelinger. I Silkeborg er der ikke afviklet hygiejnesamtaler i 2012. 4.5. Uddannelsesaktiviteter og kompetenceudvikling Undervisning og konsulentvirksomhed er en vigtig del af IHE s kommissorium til i dialog med klinikerne at formidle viden om infektionshygiejne og forebygge hospitalsinfektioner. I 2012 afviklede hygiejnesygeplejerskerne følgende undervisningsaktiviteter: Introduktion af nye medarbejdere (hver måned) Hygiejnekursus for hygiejnenøglepersoner i foråret 2012 (to-dages kursus) Klinisk undervisning i hospitalshygiejne(læringslab) af sygeplejestuderende modul 1 Klinisk undervisning af SOSU-elever Hygiejnekursus for portører, rengørings- og serviceassistenter (1-dages kursus) 9 1.5.2.102 Hygiejnesamtaler med samarbejdspartnere på Regionshospitalet Viborg - Skive, lokal infektionshygiejnisk instruks (DDKM 1.5.2) 12
Undervisning af reservelæger på KMA Undervisning på afsnitsniveau i forskellige emner Temadage for hygiejnenøglepersoner x 2 Eksterne undervisningsopgaver: Hygiejneundervisning, efteruddannelse af erfarne operationssygeplejersker, Region Midt Hygiejneundervisning, sygeplejerskeuddannelsen modul 2, VIA University, Viborg Tværfaglige undervisningsopgaver i samarbejde med mikrobiologisk afdeling: Mikrobiologi og hospitalshygiejne for kliniske basis læger (KBA) Kompetenceudvikling: Hygiejnesygeplejerske Alice Løvendahl Sørensen har afsluttet og bestået MpH på Nordic School of Public Health i Gøteborg med specialet Raske bærere af MRSA i eget hjem. Begge hygiejnesygeplejersker har foråret 2012 gennemført kursus i DDKM i Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring, samt deltaget i diverse nationale temadage om relevante emner. 13
5. Overvågning af udbrud og infektioner 5.1. Resistente mikroorganismer Årlige antal patienter inficerede med antibiotikaselekterede resistente mikroorganismer. Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest, Viborg. År 2009 2010 2011 2012 Hospitalsenhed MIDT (Viborg/Silkeborg) antal senge 841 785 630 608 MRSA total (Befolkningstal ca. 230.767) 23 16 40 67 Praksis 18 11 29 54 Indlagte 4 5 11 13 Personale 1 0 0 0 Clostridium difficile 104 70 69 85 Praksis Heraf positive 13 Heraf med CD027 1 Indlagte Heraf positive 56 Heraf med CD027 1 1 7 10 Enterococcus faecium, blod 19 11 21 22 Heraf på intensive afdelinger (16 senge) 6 3 3 7 Heraf vancomycinresistente (VRE) 2 3 1 1 Candidæmi 10 15 11 18 På intensive afdelinger (16 senge) 8 7 3 8 ESBL (ESBL= Extended Spectrum ß-lactamase) 123 89 113 140 Praksis E. coli, urin 59 49 43 51 Klebsiella pneumoniae, urin 2 7 Indlagte E. coli, blod 6 6 1 5 E. coli, urin 46 44 60 60 Klebsiella pneumoniae, blod 2 3 1 1 Klebsiella pneumoniae, urin 9 6 4 10 Salmonella 1 1 2 0 Carbapenemresistente Pseudomonas aeruginosa 4 2 12 Kommentarer: Ovenstående antal patienter kræver i forskelligt omfang supplerende hygiejniske forholdsregler i form af: (isolation, værnemidler, desinfektionsmidler), samt specielle antibiotika. 14
5.2. MRSA 5.2.1. MRSA-forekomst Den stigende forekomsten af MRSA prøver i HE Midt s optageområde, skyldes ikke et øget antal hospitalsinfektioner, men en stigende forekomst af mindre alvorlige samfundserhvervede infektioner fundet i praksis. I både 2011 og 2012 andrager den særlige svine-mrsa af undertypen CC398 25 % af samtlige nye positive MRSA fund hos borgere og patienter. Svine- MRSA findes både hos svineavlere, medarbejdere i landbruget, slagteriarbejde og familier til samme. Statens Serum Institut, Sundhedsstyrelsen samt det Nationale Antibiotikaråd følger nøje udviklingen (se nedenfor). 5.2.2. Ny revideret MRSA vejledning 15. november 2012 udkom Sundhedsstyrelsens reviderede MRSA-vejledning 10. Nyt i vejledningen er, at perioden, fra en person er erklæret negativ til at være MRSA-fri, nedsættes fra 12 til 6 måneder. Dette får konsekvenser ved indlæggelse og anden kontakt med sundhedsvæsenet, så færre skal isoleres, men flere kontrolpodes ved indlæggelse (Jf. Afsnit 4.1.1., 4.1.2. og kapitel 6). De generelle regler afviger på enkelte punkter i forbindelse med MRSA af svinetype (MRSA 398) 11. Regler i forbindelse med MRSA 398 er derfor samlet i et særligt kapitel (kapitel 7). De generelle regler afviger desuden på enkelte punkter i forbindelse med MRSA hos nyfødte og spæde under to år, og er derfor samlet i et særskilt kapitel (kapitel 8). Endelig er retningslinjerne vedrørende individuelle risikosituationer forenklet, således at der kun isoleres før laboratoriesvar foreligger, hvis man tidligere har fået konstateret MRSA og ikke er erklæret MRSA-fri, eller hvis man inden for de sidste 6 måneder har modtaget behandling på hospital eller klinik i over 24 timer i udlandet uden for Norden (afsnit 9.3.1) 12 Trods ovenstående forenklinger må forventes et stigende antal podninger til landets Mikrobiologiske afdelinger. Dette hænger sammen med ændringer i kontrolpodningssystemet, således at samtlige familiemedlemmer til MRSA-positive borgere fremover skal kontrolpodes efter fjernelse af bærertilstand. På samme måde vil andelen af kontrolpodninger fra borgere med direkte og indirekte kontakt med svin at stige fremover. 10 http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/smitsomme%20sygdomme/mrsa/mrsa%20vejledning.aspx: Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, 2. udgave 11 http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/smitsomme%20sygdomme/mrsa/mrsa%20vejledning.aspx: Information om MRSA af svinetype (MRSA 398) 12 http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/smitsomme%20sygdomme/mrsa/mrsa%20vejledning.aspx: Skema 1a og 1b: De 4 almene risikosituationer og de specielle risikosituationer, Skema 2: Tidspunkter for kontrol efter behandling, Skema 3: Podning og isolation ved indlæggelse 15
5.3. Overvågning af antibiotikaforbrug Forbruget af antibiotika er stort set uændret fra 2011 til 2012 både i Silkeborg og Viborg (se tabeller). Gennemsnitlig får alle 1 DDD per sengedag. Der er et stort forbrug af cefalosporiner og oxykinoloner, som kan ligge til grund for det øgede antal resistente bakterier så som C. dif og ESBL m.fl. Der resistente bakterier så som C. dif og ESBL m.fl. Der kan formentlig skæres ned i antibiotika eller omstilles til penicilliner ved at følge Sundhedsstyrelsens vejledning, hvorefter indikation, præparatvalg, dosering og behandlingsvarighed revurderes af læge senest efter 48 timer og minimum hver 3. dag 13. Implementering af denne vejledning henhører under den lokale lægemiddelkomite. 5.4. Overvågning og håndtering af udbrud 5.4.1. Clostridium difficile Clostridium difficile (C.diff) er en almindeligt forekommende tarmbakterie, som normalt ikke medfører sygdom uden for hospitalerne, men nogle stammer producerer toxiner, som kan give diarre af forskellig sværhedsgrad i forbindelse med antibiotikabehandling. C.diff danner sporer, et dvalestadie, hvor bakterien er inaktiv, men kan overleve i omgivelserne. Bakteriesporer kan derfor spredes via personalets og patienters hænder efter kontakt med forurenede omgivelser. Sporerne kan senere aktiveres til levedygtige bakterier. C.diff. er særdeles modstandsdygtige overfor såvel antibiotika, kogning og de fleste desinfektionsmidler, og har derfor vist sig at være særlig vanskelige at fjerne fra hospitalsmiljøet. Forekomsten af CD027 skal laboratorieindberettes til Statens Serum Institut. I tilfælde, hvor der er mistanke om eller fund af C.diff. skal altid iværksættes supplerende hygiejniske forholdsregler og rengøring med et klorprodukt 14. I vinteren 2011-12 og igen i december 2012 udredte IHE en uventet stigende forekomst af positive C.diff. 027 patienter. Konklusionen på udredningen var, at der ikke kunne sansynligøre smitteveje og indtil videre må påregnes, at sporerne findes i miljøet omkring patienterne. Resultatet af granskning af journaler gav således ikke et entydigt resultat, men dog anledning til at opstilling af følgende forebyggende handleplan: Skærpet laboratorieovervågning af forekomsten af C. difficile, inklusive forekomsten af CD027 Opfølgning i de enkelte afsnit af de hygiejniske retningslinjer, antibiotikaordination, samt dokumentation i sygeplejerske- og lægejournal Intern hygiejneaudit og undervisning vedrørende de supplerende hygiejniske forholdsregler i forbindelse med patienter med infektiøs diarre 13 Generelle regler for ordination af antibiotika på hospitaler, Vejledning om ordination af antibiotika, Sundhedsstyrelsen 2010, Kap 6, side 9. 14 CAS mandag 14. september 2009: Anvendelse af desinfektionsmidler ved infektioner med Clostridium difficile. 16
Udarbejdelse af en lokal instruks 15, så supplerende hygiejniske foranstaltninger iværksættes på et tidligere tidspunkt end anbefalet i den aktuelle regionale hygiejneinstruks 16 IHE overvåger løbende forekomsten af CD027. Forekomsten af patienter med CD027 faldt således i foråret og sommeren 2012, for atter uden kendt smitte eller indekspatient at forekomme i medicinsk afdeling Viborg i december 2012. I skrivende stund planlægges en forebyggende hygiejnisk intervention i samtlige medicinske afsnit. 5.5. Prævalens af hospitalsinfektioner 2012 gennemførtes prævalensmålinger på samtlige sengeafsnit i regionshospitalerne Viborg, Skive og Silkeborg. Formålet med den landsomfattende prævalensundersøgelse var som tidligere at: give et opdateret overblik over forekomsten af hospitalserhvervede infektioner såvel lokalt som nationalt skabe opmærksomhed omkring sygehushygiejnen medvirke til en uddannelsesmæssig effekt i de afdelinger, der deltager. En prævalensundersøgelse af denne art er en stikprøve, som må tages med et forbehold. Det, at undersøgelsen i HE Midt gennem de sidste 3 år, er udført på samme tidspunkter med et udvidet antal deltagende afsnit og patienter, er dog med til at styrke resultaternes validitet. Resultaterne for 2012 samlet for HE Midt viser en faldende prævalens af patienter med hospitalserhvervede infektioner fra en prævalens i efteråret 2010 på 10,5 % (med deltagelse af to afdelinger) til efteråret 2012 med en prævalens på 5,3 %. HE Midt ligger således med en gennemsnitlig prævalens for forår og efteråret 2012 på 5,5 % under gennemsnittet i region Midt, som har en gennemsnitlig prævalens på 5,9 % og ligeledes under den gennemsnitlige prævalens for hele landet med en prævalens på 7,3 % 17. Som et forsøg har IHE ved efterårets prævalensundersøgelse bedt om at få udspecificeret svarene for de enkelte afsnit. Resultaterne har dog vist sig ikke at være særligt anvendelige, p.gr.a. de meget små tal, hvorfor hygiejneudvalget har besluttet at ophøre med at deltage i den landsdækkende undersøgelse, og i stedet arbejde videre med at udvikle eller deltage i andre former for prævalensundersøgelser. 6. Om- og nybygninger I 2012 har hygiejnesygeplejerskerne været konsulteret ved ombygning af dagkirurgisk afsnit og Vestdansk Center for Rygmarvsskadede i Viborg, samt ved midlertidig flytning af endoskopisk ambulatorium og ved indretning af Variceklinikken i Silkeborg. 15 7.2.3.4.100 Clostridium difficile toksin A+B og Clostridium difficile toksin A+B og binært toksin, Infektionshygiejniske forholdsregler, lokal instruks gældende for Hospitalsenhed Midt (DDKM 1.5.3) 16 7.2.3.4.2 Clostridium difficile, ribotype 027 - infektionsmedicinske forholdsregler, regional instruks (DDKM 1.5.3) 17 Kurver fra 2012 vedlægges som bilag. 17
7. Forbrugsopgørelse for flydende håndsæbe og håndsprit Forbruget af sprit- og sæbe til håndhygiejne opgøres årligt ud fra en fælles nøgle for samtlige regioner i Danmark og indrapporteres til Statens Serum Institut x 1 årligt. Siden 2003 er forbruget af håndsprit steget, samtidig med at håndsæbeforbruget er stagneret på samme niveau. Dette er i overensstemmelse med forventninger ud fra den hygiejniske retningslinje. For første gang siden fusionen i 2011 er forbruget af håndhygiejnemidler pr 1000 sengedage opgjort for HE Midt samlet. Den markante stigning i forbruget af håndsprit i 2012 skyldes ikke sammenlægningen, men er ens både med eller uden regionshospitalerne Silkeborg og Hammel. Da organisatoriske ændringer med nedlæggelse af sengepladser og flere dagkirurgiske patienter ligeledes modregnes i nøglen, er der ingen kendt forklaring på stigningen i forbruget af håndsprit i 2012. Forbrug af håndsprit og -sæbe pr 1000 sengedage i Rh Viborg/Skive 2003-12 og Silkeborg/Hammel 2012 Liter 120 100 80 60 40 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 År 2008 2009 2010 2011 2012 Sprit Viborg, Skive Sæbe Viborg, Skive Sprit Silkeborg Hammel Sæbe Silkeborg, Hammel 8. Arbejds- og indsatsområder for hygiejnen i 2013 Hygiejneorganisationen planlægger at arbejde videre med: Auditering og konsultation i klinikken generelt, og som noget nyt med fokus på personale, der går på tværs i organisationen Rengøring og desinfektion i forbindelse med stigende forekomst af resistente mikroorganismer Deltagelse i diverse arbejdsgrupper i forbindelse med ny- og ombygninger i HE Midt med efterfølgende hygiejneaudit Afklaring af hygiejnebistand i kommuner og primærsektor i HEM s optageområde, da kommunerne står foran akkreditering og har et uddannelsesmæssigt og organisatorisk efterslæb vedr. infektionsprofylakse og hygiejne 18
9. Bilag 9.1 Forbrug af antibiotika, antimyolytika og antivirale midler 9.2 Prævalenskurver 2010-2012 HE Midt, Region Midt og hele landet 19
9.1 Forbrug af antibiotika, antimyolytika og antivirale midler 20
21
22
23
9.2 Prævalenskurver 2010-2012 HE Midt, Region Midt og hele landet 24
25