Analyse Af Torsten Sonne RØG PÅ LIV DØD Rygningen har sin egen psykologi, sin symbolik og sine paradokser. Den er nærmest en garanti for en for tidlig død, men dens langsomme selvdestruktion kan også i nuet blive til en bekræftelse på selve livet. 20 Nr. 22. 2002
Peter på 52 år er reklamemand med eget firma, som han driver hjemmefra sammen med sin kone. Begge ryger. Peter har aftalt tid til en samtale på Københavns Kommunes Center for Rygeafvænning på opfordring af sin læge, idet han seks måneder tidligere har fået foretaget en ballonoperation og der er god grund til at frygte problemer med hjerte og kredsløb i den nærmeste fremtid. Men lægen mener, at et rygestop ville hjælpe. Han møder pligtskyldigt op til samtalen, men er på forhånd overbevist om, at hans stressede livsstil gør det umuligt at holde op med at ryge, især da konen tydeligt har givet udtryk for ikke at ville stoppe. Desuden ser Peter sig selv som inkarneret ryger og ønsker ikke at ændre på dette selvbillede. Selv ikke oplysningen om, at et rygestop hurtigt og effektivt kan halvere risikoen for en blodprop kan ændre ved denne prioritering. Hvad er det ved tobakken, som har så stor magt? Rygning er for Peter en så integreret del af identiteten, at han selv ikke konfronteret med døden er i stand til at slippe cigaretterne. Desuden bliver det klart under vores samtale, at cigaretterne kan skære toppen af følelser, som han ikke ønsker at forholde sig til, samt ikke mindst at cigaretterne giver ham velvære og noget at støtte sig til i en stresset hverdag. Der er for Peter som for mange andre, for hvem det giver mening at ryge, den umiddelbare gevinst forbundet med rygning, at sorg og vrede lindres, velvære øges, samt at stress og angst synes at dæmpes. Rygningens mønstre Mange har som Peter måttet sande, at rygning kan være en særdeles insisterende vane. Dette skyldes bl.a., at afhængighed af tobak ikke kun er fysisk, men også psykologisk, social og vanemæssig. Den fysiske afhængighed af tobak skyldes stoffet nikotin, der er et af de allermest afhængighedsskabende af alle stoffer. Den stærke afhængighed giver sig blandt andet udslag i, at fast daglig rygning opfylder alle kriterier for fysisk afhængighed ifølge de internationale diagnosesystemer IDC10 eller DSM4. Blandt andet: Trang til at indtage stoffet, svækket evne til at regulere indtagelsen, abstinensreaktioner ved ikke at indtage stoffet, vedvarende brug trods skadelige virkninger og i mange tilfælde gentagne tilbagefald efter rygestopforsøg. De psykologiske funktioner har baggrund i nikotinens fysiologiske egenskaber, idet nikotin er kendetegnet ved at kunne virke både beroligende og stimulerende. Således kan rygning fx mindske ubehag ved følelser, som man ikke ønsker at forholde sig til, lette spændinger i kroppen og virke positivt ind på stemninger som anspændthed, vrede, rastløshed, angst, generthed, kedsomhed, bekymring med mere. Følelses- og stressregulering via rygning indlæres over tid og resulterer i individuelle psykologiske profiler, således at rygning for den enkelte knyttes til bestemte situationer med et bestemt følelsesmæssigt indhold. Nogle ryger primært for at slappe af og hygge sig, andre især i pressede arbejdssituationer, andre igen som selvbelønning og for at få pauser, mens en helt tredje bruger tobakken til at dæmpe angst osv. Den individuelle psykologiske profil udgør oftest et mangefacetteret og komplekst billede. For mange rygere vejer det sociale aspekt ved rygning tungt. Tobakken er blevet en fast integreret del af deres selvbillede og identitet. At være ryger tilskrives en symbolsk rolle, som lever sit eget liv løsrevet fra nikotins fysiologiske virkning. Tobakken signalerer en særlig livsstil, et bestemt gruppetilhørsforhold og bestemte sindsstemninger. Der er fælles værdier knyttet til rygning, Peter er en del af en gruppe, der har noget sammen. Han oplevede rygestop som tab af identitet, bl.a. fordi rygning tjente til at opretholde et bestemt selvbillede og regulere forskellige sociale funktioner, som han var vant til at bevæge sig i som ryger. Vanen at ryge kan i sig selv blive en primær årsag til fortsat at ryge, i så fald er der tale om en udpræget automatiseret handling foretaget uden opmærksomhed og bevidsthed. Typiske eksempler for Peter var: Når telefonen ringede, når han satte sig i bilen, tændte computeren etc. For de fleste udvikles rygning med tiden til et relativt stabilt individuelt mønster, hvor bestemte situationer automatisk udløser trang til at ryge. For den faste ryger kan man tale om, at den ene dag betragtet i rygetid ligner den næste dag. Tobakken bliver en tidsinddeler, som forbindes med bestemte tilbagevendende daglige situationer; om morgenen, på vej til arbejdet, i pauserne, når man kommer hjem, med en kop kaffe, efter maden og så videre. Den enkelte ryger oplever næppe og heller ikke Peter sin rygning som skarpt opdelt mellem de her nævnte afgrænsede former for afhængighed, men derimod som en helhed. Rygning i sig selv opleves som en udefineret trang, der ikke, hver gang tobakken tændes, giver anledning til dybere re- Nr. 22. 2002 21
fleksion over afhængighedens indre logik. Imidlertid går selvrefleksion ofte forud for beslutningen om at gøre sig fri af rygning: Hvilken rygertype er jeg?, Hvordan mon jeg ville føle mig som ikke-ryger?. Min morfar blev 85 Når nu rygeren stopper op og sætter sin afhængighed under luppen, melder der sig typisk en række forskellige tanker. Ikke overraskende er et af de temaer, som trænger sig på døden. I Danmark dør hver anden ryger som følge af rygning, og rygere lever i gennemsnit 8-9 år kortere end ikke-rygere. Dette betyder blandt andet, at der næppe findes et menneske i Danmark, der ikke har et familiemedlem, en ven, kollega eller bekendt, som er død af en sygdom forårsaget af rygning. Alene derfor vil debatten om rygning altid i mere eller mindre udtalt grad aktivere den del af vores eksistentielle grundlag, som omhandler bevidstheden om døden. Det er en alment menneskelig kendsgerning, at livet for os alle uvægerligt ender med døden. Den eksistentielle psykolog Irvin D. Yalom gør det sågar til et kernepunkt i sit arbejde at påvise, at al angst udspringer af dødsangst (1998). Rygnings forbindelse til døden er indlysende og giver sig udtryk i alt lige fra galgenhumor til angst tag blot den hyppigt anvendte betegnelse for cigaretter: ligkistesøm. Rygning kan derfor også forstås som iscenesættelse af et symbolsk møde med dødeligheden, hvilket igen kan give anledning til de mange religiøse og skæbnetunge udtryk, som sprogliggørelsen af rygning og rygestop ofte udløser: forsagelse, frelsthed, sundhedsapostel, rygestop er en tur gennem helvedet. Når man har røget efter ophøret, har man syndet, den, der vil stoppe, har set lyset, og ofte høres fra dem, der ikke vil stoppe, det fatalistiske udtryk: Døden skal jo ha en årsag. Hvis nu rygning symbolsk kan forbindes med døden og døden desuden, som man ser i den eksistentielle psykologi, er en primær kilde til angst, hvordan kan rygning så samtidig, som vi også har set, bruges til at håndtere og dæmpe angst? En del af svaret ligger måske i det faktum, at røgens kemiske effekt er umiddelbart angstdæmpende, hvilket i her-og-nu-situationen er stærkere end bevidstheden om, at rygning på sigt fører til dødelige sygdomme. Dette kan kombineres med andre facts: At mange reelt ikke ved, hvor farligt det egentlig er at ryge, samt at man som ryger benytter sig af en række bortforklaringsmekanismer, som i dagligdagen kan begrunde det valg, det er at være ryger min morfar røg og blev 85, forureningen er jo meget værre; det er sundt at gøre noget man kan li, det er kun farligt, hvis man er bange for det osv. Det er af andre blevet fremhævet, at rygning er sublim i Kantsk forstand således forstået, at tobakken giver en kortvarig indsigt i døden på samme måde som tordenskrald eller et blik ned i en afgrund (Klein 1993). Hvad der egentlig begrunder denne antagelse om, at mødet med døden er sublimt, er uvist. Måske kunne svaret findes i Freuds fremstilling af dødsdriften som en grundlæggende menneskelig drift på linje med seksualdriften. Men ser man derimod på dø- Bogaktuel Artiklens forfatter er netop nu aktuel som medforfatter på bogen: Rygning og Rygestop inspiration til professionel samtale, udgivet af Munksgaard. Bogen blev anmeldt i Psykolog Nyt 21/02. 22 Nr. 22. 2002
den som almen kilde til angst som antaget af eksistentialisterne, ligger svaret snarere i det, som følger efter konfrontationen med døden, nemlig den umiddelbare overlevelse. En velkendt mekanisme til at tackle dødsangst er løbende at konfrontere sig med potentielt livstruende situationer, vel at mærke uden at dø. Medregnes denne mekanisme, opstår det paradoks, at rygningens langsomme selvdestruktion i nuet kan blive til en bekræftelse på selve livet. Døden mærkes netop ikke i selve handlingen at ryge. Som tobakstalsmanden Tage Foss ofte har anført det, er der ingen, som er døde af at ryge, idet man ikke tager et sug af en cigaret for så at falde død om umiddelbart efter! Selvdestruktionens paradoks er hermed tydeligt: I nuet opnås stimulering, afstressning og dæmpning af negative affekter, rygning forbindes med liv, glæde og varme og måske som en ubevidst faktor, umiddelbar overlevelse. Frit valg Vi har i Danmark et højt skattet ideal om rygning som den enkeltes frie valg: Nr. 22. 2002 23
En af mine klinter havde fået den besked på hospitalet, at hvis han ikke stoppede med at ryge, ville hele det ene ben skulle sættes af. Dette gjorde ham så angst, at han, tydeligvis fanget i angstens paradoks, i dagene efter beskeden røg det dobbelte. Paradokset er, at tobakken som den primære årsag til angst også bringer lindring og trøst. Med baggrund heri må man uvilkårligt spørge sig selv, hvor frit det frie valg i virkeligheden er, eller om det blot er endnu et paradoks at antage, at den enkelte både kan være afhængig og vælge frit. Hjælp til rygestop Alle, der ønsker hjælp til rygestop, kan modtage gratis rådgivning ved at ringe til STOP-Liniens rådgivning på tlf. 80 31 31 31. Mandag til fredag kl. 13-16 samt onsdage kl. 13-20. Men er alle rygere nu uhjælpeligt fanget i paradokser og afhængighed, underlagt til dels ubevidste mekanismer? Ifølge min erfaring er dette ikke tilfældet. De fleste rygere har røget siden puberteten og begyndte i det, som sociologerne kalder det sociale rum, det vil sige sammen med andre og på grund af andre. Måske er det kun et fåtal af dem, der har røget hele voksenlivet, som nogen sinde for alvor er stoppet op og har givet sig tid til at reflektere bevidst over rygning og konsekvensen af at ryge. Bevidsthed om, hvad man gør og hvorfor, samt hvilke konsekvenser det kan få, må siges at være en væsentlig forudsætning, før nogen for alvor kan tale om et frit og uafhængigt valg i forhold til tobakken. Alternativet til denne bevidsthed er fortrydelse, når regnskabet eventuelt skal gøres op, og måske den bitre erkendelse af at have levet sit liv efter et eksistentialistisk pseudovalg man var alligevel ikke parat til at betale prisen. Denne sidste overvejelse kunne tale ind i den hyppige antagelse, at rygerne ville holde op, hvis blot de vidste, hvor farligt det er at ryge. Men når mange nu ved i dag, hvor usundt det er at ryge, og alligevel ryger videre, mon det så ikke skyldes et bestemt forhold, som både hjerne- og adfærdsforskning har vist: At det ikke er viden og fornuft, men snarere følelser, som styrer vores adfærd. Resultater fra undersøgelser af kampagners effekt viser, at budskaber, der bevidst henvender sig til modtagerens følelser ved for eksempel at vise kræftramte rygere (ofte kaldet skræmmekampagner), rent faktisk øger manges lyst til at stoppe. Disse resultater må dog holdes op imod, at indgivelse af angst, ud over det etisk ubehag ved dette, bør frygtes at mindske menneskets problemløsningsadfærd og snarere overvælder den fornuftstyrede del af psyken (jeg et), end oplyser, hjælper og styrker. Derfor kan skræmmekampagner, der ikke følges op med et konkret tilbud om hjælp til ændring, nemt resultere i øget panik, og ikke i ændret adfærd. Tilbud om støtte Så hvad nu med Peter og de andre klienter, som jeg her kort har præsenteret. Er de hjælpeløst prisgivet deres afhængighed, fanget i paradokser og ubevidste handlinger? Dette er ikke tilfældet ifølge min erfaring, professionelt såvel som personligt. Mange formår via selvrefleksion og egne kræfter at bryde afhængigheden, andre lykkes det for, når de får hjælp og støtte fra en kvalificeret rådgiver med en relevant uddannelsesmæssig baggrund, der både involverer speciel uddannelse og træning i at rådgive om rygestop samt mere almene rådgivningskvaliteteter som evnen til at lytte, støtte og hjælpe til refleksion. Psykologens rolle er så ofte at uddanne og supervisere disse fagpersoner samt at træde til, hvis specielle forhold gør sig gældende som fx i et sjældent tilfælde, hvor et rygestop havde resulteret i efterfølgende angstanfald. Psykologens rolle under træning og uddannelse af andet sundhedsfagligt personale bør foregå ud fra devisen: Det er ikke oplysning eller skræmmebilleder, som hjælper folk til at blive røgfri, men derimod konkrete og kvalificerede tilbud om støtte og hjælp til at planlægge og gennemføre de handlinger, som projektet kræver. Torsten Sonne er cand.psych., ansat i Københavns Kommunes Center for Rygeafvænning og leder af STOP-Liniens rådgivning 24 Nr. 22. 2002
Litteratur: Christiansen Irene, Damkjær Henning, Sonne Torsten: Rygning og rygestop inspiration til professionel samtale. Munksgaard 2002. Elsass Peter: Sundhedspsykologi, Gyldendal 1993. Hall S.M. et al.: Nicotine, Negative Affect and Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, vol.61, No 5: 761-767. Hubble Mark A. et. al.: The Heart & Soul of Change What Works in Therapy Klein Richard: Det sublime sug. Gyldendal 1993. Tulinius Charlotte: Vi bliver ved med at ryge hvorfor? Ph.d.-afhandling. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2000. Strømming Merete: Hvorfor vi ryger? Psykolog Nyt, 2000, 54. årgang, nr. 20. Smith D.F.: Rygningens psykologi. Tobaksskaderådet, 1991. Tomkins S.S.: A Psychological Model for Smoking Behavior. Am. J. of Public Health, 1966, 66(12): 17-20. Seidman Daniel F. et. al.: Helping the Hard-Core Smoker. Lawrence Erlbaum Association 1999. Smith, M. L. & Glass, G. V.: Metaanalysis of psychoterapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752-760. 1977. Yalom Irvin D.: Eksistentiel psykoterapi. Hans Reitzels Forlag 1998. Jensen, Torben Bechmann Jensen: Fra viden til handlingsændring en undersøgelse af unge, tobak og sundhedsoplysning Ph.d.-afhandling. Institut for psykologi, 2000. Nr. 22. 2002 25