Implementering af mindfulness hos praktiserende fysioterapeuter

Februar 2014 Implementering af mindfulness hos praktiserende fysioterapeuter Afrapportering og anbefalinger efter et gennemført kvalitetsudviklingsprojekt i Grenaa Fysioterapi og Træningsklinik i perioden april 2011-2013. Projektet er udarbejdet og gennemført af praktiserende fysioterapeut Lise Zacher Bang 1

Patienten har altid ret - underforstået som terapeut, tilpas dig patienten og ikke omvendt - klæd dig på til patientens indhold i dag... Citat: Portræt i Fysioterapeuten nr..02/ februar 2013: Birte Carstensen, fysioterapeut Indholdsfortegnelse Baggrund..3 Projektets praktiske gennemførelse. 4 Metode.. 5 Diskussion 6 Anbefalinger 7 Litteraturliste.. 8 2

Baggrund: Generelt er stressfaktoren steget i samfundet, og det er selvfølgelig også gældende for den fysioterapeutiske patient i praksissektoren. Fysioterapeutisk praksis har det sidste årti udviklet sig i retning af mere bio/psyko/social opfattelse af patienten. Forskning anbefaler fysioterapeuten at opøve og udvide deres færdigheder indenfor "den kognitive tilgang til patienten (1). Det vil sige at fysioterapeuten i dialogen med patienten skal være med til at formidle ændring og egen bearbejdning af oplevelser, følelser og tankegang der er uhensigtsmæssige og belastende for patienten. Dette kan formidles gennem almindelig samtale og information om patientens tilstand, egen adfærd og muligheder for at forholde sig til pågældende tilstand. På trods af dette er fysioterapifagets praktiske udøvelse fortsat præget af "rationelle" forskningsmetoder og resultater. Man kan sige, at kroppen taler psykens sprog, men bliver mødt med et sprog præget af pædagogiske / biomekaniske metoder. Dette kan medføre en risiko for at den stressede patient, der generelt er stresset af livsvilkår, og kropsligt er stresset af langvarig bevægeapparats problemer og smerte, ikke møder en tilgang, der med udgangspunkt i kroppen, formidler en rationel bearbejdning af oplevelser, følelser, og uhensigtsmæssig tankegang. Dermed er der risiko for at forløbet opleves som endnu en stressfaktor. Alle gode intentioner udfoldes ikke optimalt, og patientens egne ressourcer finder ikke vej. Det er min opfattelse at mentaltræning udført som opmærksomhedstræning / teknik vil kunne kvalificere og supplere fysioterapeuten praktisk på dette punkt. Opmærksomhedstræning, også kaldet mindfulness anvendes bredt inden for psykologien og der foreligger randomiserede kliniske studier (2, 3). Lignende terapier som for eksempel Alexanderteknikken har udvist effekt ved lænderygtilstande (4). Oprindeligt kommer begrebet mindfulness fra en buddistisk, filosofisk tradition, og er egentlig at betragte som et frigørende, meditativt redskab der sikrer, at individet kan bevæge sig i en retning af dyb visdom og indsigt. Begrebet er måske 2.500 år gammelt. Især er det den amerikanske psykolog Jon Kabat-Zinn som gennem 30-40 år har bidraget til genopdagelsen og genudviklingen af mindfulnessbegrebet. I 1979 udviklede Jon Kabat- Zinn: The mindfulness- based Stress Reduction Program" (MBSR) på University of Massachusetts. Mindfulness er en evne til at kunne orientere sig mod her- og nu, og dermed også en evne til til at ændre fokus, med et opmærksomt nærvær. Den amerikanske psykolog Daniel Siegel (5) taler om " mindsight skille, ialt otte, sanseevner som kan forfines for at være opmærksom her - og - nu. Først er de fem kendte: Lyd, lys, berøring, smag og duft. Den sjette sans er interoceptionen, at kunne fornemme de indre organer, musklernes spænding, åndedrættet, mavefornemmelsen mv. Den syvende sans indebærer at kunne være opmærksom på alt det, der foregår i tankerne her og nu, ord, billeder, fantasier mv. Den ottende sans er en relationel sansning, at kunne fornemme andre og andet omkring en selv. Alle sanserne er vigtige kilder til information, og kan forankre og skærpe egne fornemmelser i nuet. Min egen baggrund for interessen i mindfulness og koblingen til fysioterapi startede da jeg for flere år siden certificerede mig som MBSR instruktør. Min underviser, en psykolog forholdt sig særdeles kritisk da jeg forklarede hende om mine intentioner inden for mit eget fag, nemlig at anvende mindfulness i forbindelse med fysioterapi. Hun mente, at fysioterapifaget i overvejende grad er et autoritært system. Dette i hendes forstand/ faktum fandt hun ikke egnet til " atmosfæren " i mindfulness. Hendes holdning provokerede mig meget, idet jeg netop igennem de senere år havde oplevet at atmosfæren og intimiteten i relationen til patienten for mit eget vedkommende fandtes meget relevant for terapi med opmærksomt indhold. Da jeg så nu i forbindelse med dette projekt fik mulighed for udfolde mine ideer gav det hele stor mening og jeg så udviklingsmuligheder for faget. Jeg vil i dette projekt forsøge at optimere fysioterapi ved forskellige stresselementers tilstedeværelse ved at implementere vestlig mentaltræning; nemlig mindfulnesstræning. 3

Til sammenligning kan det nævnes hvorledes det er en umulighed at gennemføre forskellige østlige kampsportsgrene uden implementering af østlig mentaltræning. Hvis faget i dets praktiske udøvelse skal leve op til holdningen at psyke og soma er en helhed afprøver jeg her en praktisk mulighed. Jeg har indeholdt i projektet leveret materiale til bacheloropgaven: To be or not to be mindful. Århus 2011 (6), i form af et interview. Jeg vil henvise til opgavens teoriafsnit, som giver uddybende beskrivelser til større forståelse for mit praktiske projekt Projektets praktiske udførelse: Information til samarbejdsparter Jeg fik virkelig god supervision i projektbeskrivelsesprocessen af Praksiskonsulent Nils-Bo Andersen. Meget lærerigt og en nødvendighed fra idefase til udførelsesfase. Min information af samarbejdspartnere: fysioterapeuter på Grenaa Fysioterapi og Træningsklinik og praktiserende læger har jeg gennemført således at fysioterapeuterne på klinikken har fået en generel information om projektet og et tilbud om egen " oplevelse" af mindfulness. De praktiserende læger har jeg dels på samarbejdsmøde i lokale lægers uddannelsesforum givet en uddybende information og dels i klinikkens løbende nyhedsinformations- breve sendt ud til 42 praktiserende læger og uddannelseslæger på Djursland givet en skriftlig information om projektet. I orienteringsfasen af især kolleger på klinikken, men også samarbejdende læger oplevede jeg en holdning og uvidenhed, ikke særlig lyst og nysgerrighed til dette "nye". To uddannelseslæger som i forbindelse med besøg på klinikken over en hel dag fulgte opfordringen om at deltage mindfulnesstræningen Deres umiddelbare reaktion var, at træningen var særdeles relevant og personligt udfordrende. De af kollegerne der oplevede træningen på egen krop blev nok også af sammen grund de mest henvisende til projektet. Det praktiske forløb: I den kliniske udførelse af projektet på klinikken har jeg dels brugt egne egnede patienter -dels " henviste" fra kolleger på klinikken. Jeg har ikke oplevet lægehenviste patienter blot registreret en enkelt henvisning med teksten " mentalfysioterapi " - interessant - i det nævnte tilfælde gled patienten ud af fysioterapeutisk forløb på grund af anden kritisk sygdom og blev derfor aldrig et samarbejdsprojekt med henvisende læge - men jeg registrerede lægens nye henvisningsordvalg! Jeg har ikke i udvælgelsen skelet til patientens muskuloskeletale problem, blot krævet at der var tale om længerevarende smerter og høj frustration. Således har der været vidt forskellige diagnoser indblandet. I alt deltog 27 patienter i projektet i perioden 2011 og 2012. Yngste patient var 15 år og ældste 72 år. 24 kvinder og 3 mænd, hvoraf de 2 af mændene var yngre idrætsudøvere. Kvinderne var udover yngste deltagende, som var idrætsudøvere blandede aldre med en overvægt på midaldrende kvinder. Kun i 2 af forløbene har Ørebroskemaet været anvendt idet ikke alle hverken henvisende læger eller fysioterapeuter anvender dette regelmæssigt - på klinikken oftest i forbindelse med udvidet rygudredning ses det anvendt. Det har således været fysioterapeutens vurdering der har været henvisningslinket. Opfordringen til patienten har været, at det kunne være en mulighed at arbejde med opmærksomhedstræning idet min / kollegers vurdering er den, at din krop er lidt frustreret og stresset, og ikke egentlig parat til gængs fysioterapi. Enkelte patienter har takket nej tak på forhånd, men ingen har afbrudt træningen efter start. Jeg har i tilfælde af diagnosticeret funktionel lidelse vurderet at patienten var ikke egnet til opmærksomhedstræning under denne form. Således har det været et inklusionskriterie, at der var en høj kropslig stressfaktor og frustration til stede i forbindelse med længerevarende smerteforhold. 4

Metode: Den fysioterapeutiske indsats har bestået i individuel mindfulnesstræningen. Med udgangspunkt i MBSR programmet har jeg frit improviseret med individuelt tilpassede forløb. Oftest har jeg anvendt kropsscannings meditation og siddende og liggende meditation. Siddende / liggende meditation: meditation med skiftende fokus på åndedrættet, kropsfornemmelser, lyde og tanker. Kropsscannings meditation: guidede meditationer rundt i sansningen af kroppen. Bindeleddet mellem den " almindelige " fysioterapeutiske indsats og den " nye" har været kort anamnese, samtale, vurdering af kropslig stressfaktor, psykisk egnethed og motivation samt vurdering af evne til abstrakt tankegang / intelligens. Kernen i indholdet af træningen har bestået af følgende elementer: tålmodighed, det at give slip, at være ikke dømmende, at antage et begyndersind, at have tillid, undgå stræben, at finde accept. Modsætningsvis kunne nævnes: kontrol, ambition og vurdering. I mindfulness flyttes fokus fra det man ikke kan kontrollere, så som fysiske, psykiske og emotionelle tilstande til det man kan kontrollere, nemlig måden man reagerer på disse tilstande. Ved at have en accepterede holdning til de negative tanker der opstår, kan man mindske deres påvirkning. Patienten så at sige nulstilles, og igennem træningen indøves en metakognitiv opmærksomhed, hvor tanker ses som en mental konstruktion og ikke et direkte billede af virkeligheden. Blandt de nævnte "mindsight skills " har det som beskrevet været mest relevant at anvende interoceptionen og især her åndedrættet - træning i at meditere på åndedrættet, men også tanker, ord, billeder og lyde har jeg anvendt. Baggrunden for metoden er egentlig også metoden. Accept af nuet, uden vurdering, at være med det der er, facilitere til ro, langsomhed og opmærksomhed i det der er lige nu. Principielt det modsatte af hvad man som fysioterapeut er vant til at facilitere til. Fokus er oftest i traditionel fysioterapeutisk intervention forventning om noget "andet" end det der er.at guide patienten gennem en afspænding med fx en kropsscanning er en velkendt traditionel afspændingsteknik, som kan gennemføres uden egentligt mindfuldt mål / indhold, og terapeuten kan i bund og grund være ligeglad med hvor opmærksomheden er i patientens system- følg mig princip. Forskellen i forhold til mindfulness scanning består i at der under mindfulness kropsscanning/ træning/ meditation opfordres til at ' være i det der er lige nu i det nu der er lige nu, og hvis det der er lige nu er en uro, en tanke eller en kant /stop der ' krydser sporet', så skal du i din guide give patienten muligheden for at være i det opmærksomheden nu måtte kræve lige nu og dette accepterede, og blive der indtil opmærksomheden er klar til at flytte fokus og følge opfordringen videre. Dette gentages og gentages og gentages, og er selve den konkrete kerne i træningen. Det stressede sind vil oftest bevæge sig væk fra opfordringen. Og det er her vandene skilles... I forhold til ikke mindfulness træning. I mindfulness guidet træning opfordrer du til opmærksomt nærvær med det der måtte være uden facitliste, blot med opfordringen til at lade opmærksomheden gøre sig færdig / lade den brænde ud / punktere på det der krydser sporet for derefter at fokusere på hvad det nu måtte være. Sammenlign med jongløren med mange bolde i luften. Dynamisk mentalt fokus. Erfaringer: Teknikken kan anvendes til alle stressbelastede patienter, både med længerevarende smerteproblemstillinger og lettere bevægeapparat funktions problemer. Teknikken er velegnet som bindeled til øvrig fysioterapeutisk indsats, hvor den traditionelle indsats ikke fungerer / virker betinget i patientens stressniveau. Teknikken kan anvendes efter kort introduktion til patienten om baggrund og grundlag for teknikken. I informationen til patienten er det vigtigt at det beskrives hvordan træningen kan være et bindeled til øvrig fysioterapeutisk indsats, eks. træning, øvelsesvejledning mm. således at effekten samlet 5

set øges. At træningen vil medvirke til at " nulstille, og dermed øge evnen til efterfølgende at fokusere. Man kan også blot orientere om at træningen er en opgradering af evne til fokusering. Det er vigtigt, at det fremstår som en integreret del af den fysioterapeutiske indsats. Jeg har undervejs hørt forskellige udsagn efter træningen: " Det er ligesom at starte helt forfra. " Det er ligesom en ny begyndelse". " Jeg mærkede en frihed. " Jeg føler mig som født på ny". Mine erfaringer har været meget positive. Få virkemidler. Enkel kobling mellem gængs praksis og mindfulnesstræningen, og ikke mindst virkelig god effekt på kort tid - 1 2 seancer efterfulgt af en " refill" nogle få gange, i ganske få tilfælde flere gange. Træningen er foregået individuelt. Dels fordi der ikke har været nok patientmateriale til løbende sammenhængende hold, dels fordi det har været vigtigt for mig at fornemme og følge den individuelle effekt på nært hold. Hjemmeøvelser har indgået som naturlig del af træningen. Samtlige patientforløb hvor mindfulnesstræningen er indgået har haft positive resultater hvad angår det muskuloskeletale problem / smerte kompleks. Patientens evne til at fokusere er blevet markant bedre. Det "at være med det der er", accepterende, som i træningen eksempel vis kunne være åndedrættet flyttes over i smerteproblemet, og pludselig er det det man er i og med. Focus er markant flyttet, og det er en anden oplevelse nu "at være med det der er". Erkendelsen er blevet kropsliggjort og samtidigt er det kropslige erkendt; evnen til metakognitiv opmærksomhed er blevet trænet og har virket. For mig er det nu fuldt integreret at anvende mindfulnesstræningen som et naturligt element i forbindelse med behandling og træning hvor jeg finder det relevant. Spørgsmålet er nu hvor udbredt teknikken vil blive i fysioterapeutiske forløb generelt set? Diskussion: Ved offentliggørelsen af resultatet af det store tværregionale Kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende patientprofilen på den lægehenviste patient til fysioterapi blev jeg bekræftet i at den typiske patient meget ofte indeholder - kropsfrustration - smertefrustration. Var faget "klogere" tidligere hvor b.la termiske behandlinger var en indbygget del af stort set al behandling? Var en termisk behandling en respekt for en viden om patientens kropsfrustration? Gav man patienten muligheden for ro som noget særligt - eller var varmen bare en opvarmning af patienten inden terapeuten skulle igang, typisk med manuel behandling? Er mindfulnesstræningen vores tids mentale og dynamiske termiske behandling med respekt indbygget? Vil den blive opfattet som noget i den retning? Vil den få den respekt som jeg indlysende mener den fortjener? I min forstand er den et særdeles aktivt og dynamisk intelligent element i fysioterapeutisk behandling/ træning. Spørgsmålet er bare, hvor nem den er at udbrede? I valg af behandling bevæger terapeuten sig selvfølgelig i de retninger inden for faget som vedkommende bedst udfylder og udfolder sig i. MEN tidligere tiders fysioterapeuter var skåret over en kam ganske enkelt ikke besværliggjort i at give patienten en termisk behandling med de elementer af opmærksomhed det nu er. Nutidige fysioterapeuter møder patienten topuddannet, toptunet videns fyldt og konfronteres ofte med en patient fyldt med kropslig frustration, som mentalt ikke er klædt på til opgaven: at modtage fysioterapi. For den enkelte fysioterapeut, som finder interesse i at implementere mindfulnesstræningen som en del af " værktøjskassen " er det nødvendigt at certificere sig i MBSR træning /terapi. Endvidere vil jeg anbefale, at man på uddannelserne implementerer teknikken i pensum, og det både for det fagligt relevante indhold og for den enkelte studerendes personlige udvikling og robustheds skyld. 6

Anbefalinger: Opmærksomhedstræning/ mindfulness er essensen af at ville give patienten et helt andet input, og det kræver selvfølgelig altid en vurdering ud fra anamnesen om egnethed, lyst og forståelse. Sammenlignet med al øvrig fysioterapeutisk intervention er der ingen forskel. Forskellen ligger i fysioterapeutens holdning til at ville og kunne bruge det "fysioterapeutiske " rum på en anden måde - og at i modsætning til meget af den traditionelle indsats at introducere et ikke - konkret samarbejdsfelt. Metakognitivt indhold er i min forstand ikke væsentlig anderledes. Dette selvfølgelig set ud fra at teknikken er fuldt integreret i min fysioterapeutiske praksis, og at det er udviklet over flere år. Teknikken kræver at fysioterapeuten er integreret i sig selv, og at fysioterapeuten selv har egen opmærksomhed på plads. Det er en nødvendighed at fysioterapeuten certificerer sig i træningen inden den implementeres. Certificeringen er tilgængelig flere steder i Danmark, og udgiften beløber sig til 20.000-30.000 kr. En udgift som ikke direkte kan udlignes med en direkte omsætning på område. Alt pionerarbejde koster tid og altså også her penge. Engagement og stor personlig interesse er et must, og indstillingen til at bruge sig selv "opmærksomt" skal være til stede i implementeringen af implementeringen... Blandt samarbejdspartnere er det nødvendigt at informere tydeligt om indholdet af træningen og om målgrupperne egnede for indsatsen. Tålmodighed med henvendelserne er forståelig. Alt nyt tager tid, og især inden for så forskelligt et felt som mindfulness er i forhold til traditionel fysioterapi i manges øjne, tager tingene rigtig lang tid. I træningens konkrete udførelse er liggende og siddende stilling egnet. Atmosfæren bør være rolig og udefra kommende lyde bør være reduceret, dog ikke nødvendigvis ikke eksisterende. Lyde kan også anvendes i træningen. Al konkret introduktion bør være overstået inden træningen startes. Kropsscanning og meditation på åndedrættet er mine foretrukne teknikker. Sansning af lyde kan også indgå. Tidsmæssigt bruger jeg ca 20-30 min. pr gang. Effekten opleves efter første gang i mere eller mindre grad, og der gives opfordringer til " hjemmeøvelser" i forlængelse af det konkrete indhold. Antallet af træningsseancer kan være meget forskellige, fra 2 til 4-5 gange typisk. Ofte kan det være en fordel med opfølgning efter et stykke tid. Der kan det ofte være nok med en enkelt træning. Teknikkerne er egnede til holdtræning, hvor min anbefaling er, at holdforløbene starter og slutter samtidigt. Rullende deltagelse er ikke at anbefale, da der er en vis form for udvikling i indholdet. Ved egne patienter har jeg muligheden for at samtale om træningen ved min øvrige fysioterapeutiske indsats, hvilket er meget konstruktivt. Ved henviste patienter fra kollegaer står træningen alene, og er da et samarbejdsredskab isoleret set. Sidstnævnte fungerer også ganske fint. Jeg kan kun anbefale praktiserende fysioterapeuter at komme i gang. De vil ud over at udvide deres værktøjskasse opleve, at de ved egen træning bliver væsentlig bedre til at fokusere i deres sædvanlige fysioterapeutiske praksis. Hvis behov for uddybning af ovenstående erfaringer, kan jeg kontaktes på nedenstående mailaddresse. Lise Zacher Bang Kontaktperson: lise.z.bang@live.com 7

Litteraturliste: 1. The Role of physiotherapy in the management of non-specific back and neck pain. J. Klaber Moffett. Rheumatology 2006; 45. 371 378. 2. Three Year Follow up and Clinical implications of Mindfullness Meditation Based Stress Reduction. Intervention in the Treatment of Anxiety Disorders. John j Miller MD; K. Fletvher;J Kabat- Zinn, Gerneral Hospital Psychiatry 17, 192 200; 1995 Elsevier Science 3. Alternative mind body terapeies used by adults with medical cinditions. S M.Bertischa, C. Weeb; R.S. Philippsa. Journal of Psychosomatic Research, 66 p 511 519, 2009 4. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exersice, and massage for chronic and recurrent back pain. Paul Little. BMJ : a884. Published online Aug 19, 2008. doi: 10.1136/bmj.a884 5. Mindsight The new science of Personal Transformation. Daniel M. Siegel. 2010 USA Bantam Books, Mind Your Brain Inc. 6. To be or not to be. Et kvalitativt studie af fysioterapeuters anvendelse af mindfulness i behandling a patienter med kroniske smerter. Daniel Broholm; Marie Fink Hansen, Via University College, Fysioterapeutstudiet Århus 2011. 8