Feedback Informed Treatment Psykolog Susanne Bargmann www.susannebargmann.dk Ø Undervisning og implementeringsprojekter i Danmark, Skandinavien og Europa. Ø Terapi med børn, unge og voksne. Familieterapi og spiseforstyrrelser. Ø ICCE COO og Community Manager 1
www.centerforclinicalexcellence.com Twitter: @scott_dm @susannebargmann @theicce Facebook: The International Center for Clinical Excellence 2
Effekten af behandling Ø Psykoterapi generelt har en meget stor effekt (effectsize: 0.8 1.2) Ø I RCT s klarer den gennemsnitlige patient, som modtager behandling sig bedre, end 80% af kontrolgruppen. Hvad er en effect-size? Effekt fluor i tandpasta Effekt af terapi Rosenthal, R. (June 1990). How are we doing in soft psychology? American Psychologist, 45(6), 775-777. Duncan, B., Miller, S., & Sparks, J. (2004). The Heroic Client (2 nd ed.). Jossey-Bass: San Francisco, CA. 3
Behandling Effect Size Psykoterapi.8-1.2 Parterapi.8 Bypass operation.8 ECT ved depression.8 Medicinsk behandling af gigt.61 Antidepressiv medicin.41 Flour i tandpasta.26 Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, behavioral, and educational treatment. American Psychologist, 48, 1181-1209. Shadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). Meta-analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.). Effectiveness research in marriage and family therapy (pp.339-370). Alexandria, VA: AAMFT. Ø 6,000+ terapeuter Ø 48,000+ rigtige klienter Ø Effekten af behandling svarende til RCT s. Kendall, P.C., Kipnis, D, & Otto-Salaj, L. (1992). When clients don t progress. Cognitive Therapy and Research, 16, 269-281. Minami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., Kircher, J. (2008). Benchmarking the effectiveness of treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 116-124. 4
Drop-outs Ø Den gennemsnitlige drop-out rate i forskningslitteraturen er 47%. Ø 5-10% af klienter i behandling får det værre. Ø 1 ud af 10 klienter forbruger 60-70% af de samlede sundhedsudgifter Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis Clinical Psychology, 10, 288-301; 5
Ø Øget krav til dokumentation og registrering Ø Udvikle behandlingsteknikker: Siden 1960 erne er antallet af metoder vokset fra 60 til 400+ Ø Evidensbasering 145 manualiserede behandlinger af 51 diagnoser. Beutler, L., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T., et al. (2005). Therapist variables. In M. Lambert (ed.). Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th Ed.). (pp. 227-306). New York: Wiley. Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Hillsdale, NJ: LEA. 6
7
8
9
Til trods for den teoretiske udvikling er effekten af psykoterapi forblevet uændret de sidste 30 år. Ingen forskel på effekten af forskellige typer og teoretiske tilgange til behandling Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-15. Duncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of Change 2 nd Edition. Effekt af behandling: 60% skyldes alliancen (8% ud af 13%) 30% skyldes allegiancefaktorer (4% ud af 13%) 8% skyldes model og teknik (1% ud af 13%) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Teknik Allegiance Alliance Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. New York: Lawrence Erlbaum. 10
Forskning i alliancen igennem over 1100 videnskabelige undersøgelser Norcross, J. (2009). The Therapeutic Relationship. In B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, & M. Hubble (eds.). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press. Mål Klientens præferencer, forventninger, ønsker Terapeutens rolle Metoder Formalisere hvad erfarne behandlere gør løbende: Vurdere og tilpasse behandlingen for at sikre maksimal effekt. Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks, J. (2004). The Heroic Client (2 nd Ed.). San Francisco, CA: Jossey-Bass. 11
O.R.S Gratis download på: http://www.scottdmiller.com/ S.R.S Hvad siger forskningen? 13 RCT s der studerer 12,374 klinisk, kulturelt og økonomisk forskellige klienter. Formaliseret, løbende feedback så meget som fordobler effect sizen Halverer drop-out raten Reducerer forværring med 33%; Reducerer hospitals-genindlæggelser og forkorter indlæggelsestiden med 66% Reducerer omkostningerne forbundet med behandling. Miller, S.D. (2010). Psychometrics of the ORS and SRS. Results from RCT s and meta-analyses of routine outcome monitoring and feedback: The available evidence. http://www.scottdmiller.com/?q=blog/1&page=2. 12
13
Ø Jeg anvender nogle måleinstrumenter for at holde øje med effekten af vores arbejde sammen, og for at få din tilbagemelding på hvordan vores samarbejde passer for dig. Ø Din feedback på processen er vigtig for at vores arbejde sammen bliver så godt som muligt. Ø Vi kigger efter tegn på at vores arbejde sammen er virksomt, da man ved at vellykkede forløb kendetegnes ved at der er en effekt ret tidligt i forløbet. Ø Hvis vores arbejde sammen virker, kan vi fortsætte så længe det giver mening for dig. Hvis vores arbejde sammen ikke virker, er det noget vi skal forholde os til sammen (søge konsultation, justere, viderehenvise) Gå sammen i par 1 er terapeut, 1 er klient. Ø Terapeuter: I skal introducere ideen om at anvende løbende feedback for jeres klient, samt introducere ORS. Ø Klienter: I skal lægge mærke til, hvad jeres terapeut siger, som er særlig hjælpsomt for jer, når i skal forstå den måde at arbejde på. 14
Ufrivillige klienter Princip: Hvor er distress / bekymringen? Hvem er henviser? 15
Klienter og terapeuter bytter rolle igen Terapeut: introducer SRS-skemaet for klienten Stikord: Ø Tage temperaturen på det vi har lavet i dag, for at sikre mig at du får det ud af vores samtaler som du ønsker. Ø Et arbejdsredskab hvor du kan hjælpe mig med at blive bedre til at hjælpe dig. Ser din chef det her? Bliver du fyret hvis jeg ikke er tilfreds? Ø TIP: Hjælp klienten ved at være opgave-specifik SRS cut-off Ø Den mest brugbare form for feedback på SRS er den negative feedback Ø Det er rigtig vanskeligt at få klienter til at score under cut-off! Ø Målet er at skabe en feedback-kultur hvor det føles trygt nok at give udtryk for større eller mindre utilfredshed. Ø Med tiden er det målet at alliance-scoren bedres. 16
Severity Adjusted Effect Size (SAIC sample) 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Good/Good Fair/Good Poor/Good Good/Fair Fair/Fair Poor/Fair Good/Poor Fair/Poor Poor/Poor First/last alliance Grupper Hvert gruppemedlem udfylder en individuel ORS Hvert gruppemedlem udfylder en GSRS i slutningen af gruppen. Gruppen taler om de lave GSRS scorer sammen eller Terapeuterne ringer lave scorer op efter gruppen. 17
ORS og SRS Dialogredskaber, som giver mulighed for at bruge mønstre i feedback-grafen som hjælp til at generere hypoteser og undersøge nærmere. Mulighed for at aggregere data og måle effekten af sit arbejde. Mulighed for at anvende data til at forbedre vores arbejde (deliberate practice) 18
19