Apopleksi; Side 1 af 7 Dansk Apopleksiregister Landsdækkende REGISTRERINGSSKEMA På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) med akut apopleksi med følgende diagnosekoder: Hjerneblødning (diagnosekode I 61) Hjerneinfarkt (diagnosekode I 63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (diagnosekode I 64) Transitorisk anfald af cerebral iskæmi (diagnosekode G45) I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved obs.pro.apopleksi/tia og diagnosen frafaldes (er forskellig fra ovennævnte diagnose), skal patienten ikke indberettes til Dansk Apopleksiregister. For patienter med TIA udfyldes hele skemaet fraset enkelte interventioner. Se nærmere under afsnittet vedr. Behandling/interventioner. Der henvises til Datadefinitioner for Dansk Apopleksiregister for specifikation af registreringen (http:///kliniske+kvalitetsdatabaser/apopleksi). Patientnavn og CPR-nr. eller label CPR-nr.: - Navn: SKAL UDFYLDES Symptomdebut: OBS Hvis præcise dato/tidspunkt ikke kendes skal anvendes et skøn. F.eks. anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi dvs. sidst er set rask. Ved ophobede TIA episoder angives dato/tidspunkt for første episode indenfor de sidste 30 dage. t t m m Har patienten udskrivningsdiagnosen TIA(G45)? Hvis Patient med TIA Ja angiv: Ophobede TIA episoder (>1 episode/sidste 30 dage): Akut indlagt: For pt. med TIA kan også angives dato for 1. ambulante kontakt. t t m m Apopleksiafsnit: 1
Apopleksi; Side 2 af 7 Evt. overflyttet til anden afdeling: Hvis pt. i forbindelse med det aktuelle forløb overflyttes til en anden afdeling/hospital, som herefter skal varetage den videre dataindsamling/indberetning, kan der foretages en teknisk flytning af pt-forløbet i KMS. Se venligst brugervejledningen for KMS. Dato for overflytning 1: Overflyttet til Apopleksiafsnit: Dato for overflytning 2: Overflyttet til Apopleksiafsnit: INDLÆGGELSESSTATUS: Udfyldes i forbindelse med den akutte indlæggelse/1. ambulante kontakt Civilstand: Samboende Bor alene Andet Boligform: Hus/lejlighed (privat bolig) Plejebolig Andet Alkohol: (kvinde/mand) 7/14 genstande/uge eller færre Over 7/14 genstande/uge Rygning: Ryger Tidligere ryger Aldrig ryger Kendt sygdom: Tidligere eller i forbindelse med aktuelle indlæggelse/1. ambulante kontakt Diagnosen skal være anført som anamnese eller på anden måde være dokumenteret i patientjournalen Diabetes Mellitus: 2
Apopleksi; Side 3 af 7 Atrieflimren: Både paroxystisk og kronisk AF AMI: Hypertension: Tidligere apopleksi: Tidligere TCI: Perifer arteriel sygdom: 3
Apopleksi; Side 4 af 7 APOPLEKSIENS SVÆRHEDSGRAD VED INDLÆGGELSEN/1. AMBULANTE KONTAKT Scandinavian Stroke Scale: (Ved indlæggelse) Bevidsthed (6 4 2 0) Øjenmotorik (4 2 0) Arm (6 5 4 2 0) Hånd (6 4 2 0) Ben (6 5 4 2 0) Orientering (6 4 2 0) Tale (10 6 3 0) Facialis parese (2 0) Gang (12 9 6 3 0) Total Scoring foretaget: Scandinavian Stroke Scale - scoringssystem: Bevidsthed 6: vågen ved fuld bevidsthed 4: somnolent, kan vækkes til vågen tilstand 2: reagerer på verbal opfordring 0: dybt bevidstløs Øjenmotorik 4: ingen blikparese 2: blikparese til stede 0: konjugeret blikdeviation Arm 6: løfter arm med normal kraft 5: løfter arm med nedsat kraft 4: løfter arm med fleksion af albuen 2: bevæger arm men ikke mod tyngden 0: paralyse Hånd 6: normal kraft 4: nedsat kraft, men normal bevægelighed 2: nogen bevægelse, kan ikke knytte hånden 0: paralyse Ben 6: løfter ben med normal kraft 5: løfter strakt ben med nedsat kraft 4: løfter ben med fleksion af knæet 2: bevæger benet men ikke mod tyngden 0: paralyse Orientering (måned, hospital, fødselsdato) 6: alle 4: 2 ud af 3 2: 1 ud af 3 0: 0 ud af 3 Tale (dysartri vurderes ikke) 10: ingen afasi 6: begrænset ordforråd / usammenhængende tale 3: mere end ja og nej, men korte sætninger 0: højst ja eller nej Facialis parese 2: ingen eller tvivlsom 0: til stede Gang 12: går 5 m uden hjælpemidler 9: går med hjælpemidler 6: går med personstøtte 3: går ikke, sidder uden støtte 0: seng eller kørestolsbunden 4
Apopleksi; Side 5 af 7 INTERVENTIONER/ BEHANDLING For patienter med TIA udfyldes kun interventioner/behandling markeret med +TIA Undersøgt med CT/MR-scanning: +TIA Undersøgt med ultralyd/ct/mr-angiografi af halskar: +TIA Tidlig mobilisering: Dysfagiscreening: a. Vurdering med indirekte synketest: (Vågenhed, evne til at hoste og synke) b. Vurdering med direkte synketest: (Vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) Vurdering af ernæringsrisiko: Body Mass Index: Højde (cm) : Vægt målt (kg): eller Vægt anslået (kg): Vurdering ved en ergoterapeut: 5
Apopleksi; Side 6 af 7 Vurdering ved en fysioterapeut: Trombocythæmmende behandling: (Påbegyndt eller genoptaget) *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. + TIA * [anden årsag] Oral antikoagulansbehandling: (Påbegyndt eller genoptaget) Udfyldes kun, hos patienter med atrieflimren *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. + TIA Hvis ikke indiceret angiv hvilke(n) kontraindikation (det er muligt at angive mere end én kontraindikation): Nylig kirurgi/blødning Aspirinbehandling Ukontrolleret hypertension/ hæmorragisk diatese Demens/alkoholisme Manglende patientaccept Graviditet (1. trimester) Andet (omfatter patienter som er moribunde samt relative kontraindikationer herunder graviditet i andet og tredje trimester, faldtendens, tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, trombocythæmmerbehandling, biologisk alder over 80 år, kendt medikamentel non-komplians, betydelig lever- eller nyreinsufficiens samt endocarditis på native klapper og større infarkt evt. med ødem, hvor blødningsrisikoen skønnes stor). * [anden årsag] Behandlet med trombolyse: OBS OBS: Hvis ja: Husk at udfylde og indlevere et særskilt trombolyseskema. Projektpatient: 6
Apopleksi; Side 7 af 7 Behandlet med trombektomi: UDSKRIVELSE Udskrevet/afsluttet: Udskrivelsesdiagnose: Hjerneblødning (I61) Hjerneinfarkt (I63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) Transitorisk anfald af cerebral iskæmi (G45) 7