Tør du seponere? - DERFOR ER DET SVÆRT! Af farmaceut Heidi Kudsk
Tør du seponere? Ethvert lægemiddel er kandidat til seponering.men hvorfor er det så svært?
24 praktiserende lægers adfærd undersøgt Enighed blandt alle: Det kræver MOD og man skal TURDE seponere!
Nogle læger tør mere end andre hvorfor? Opfanger signaler, der giver anledning til undren, som igen kan føre til, at lægen tager muligheden for seponering op med patienten. Mere eksperimenterende adfærd - reagerer på usikkerheden ved at søge mere information om konsekvenserne ved at seponere, og derfor prøver de at seponere for at se, hvad der sker. Modsat at tænke ud fra logikken: Vi ved, hvad vi har, men ikke, hvad vi får. Beslutning om seponering tages ikke ved én konsultation, men efter flere konsultationer, målinger og follow-up.
Arbejdsrutiner: Fang signalerne! Signaler findes altid det kræver opmærksomhed at fange signalerne Signaler kan opfanges via typen af konsultation, selve patienten eller medicinjournalen Signaler resulterer ikke i direkte handlinger, men er en del af en proces Eksempel på signal: Hovedårsagen til at overveje seponering er oftest bivirkninger. Men hvordan ved vi egentlig, at det er bivirkninger? => Prøver at seponere!
Vejledninger en barriere? Masser af vejledninger flere om samme emne: Nationale kliniske retningslinjer DSAMs vejledninger RADS vejledninger National rekommandationsliste Basislisten for Region Nordjylland
Institutionalisering som barriere Sundhedsvæsenet kan ses som en institution, der forsyner aktørerne i det med meninger, som igen danner normer Ordinationsmønstre præges derfor af normer, hvor kliniske retningslinjer tilskynder ordination, men ikke seponering: Fokus er på ordination - dermed guider de til at ordinere og ikke til at seponere Seponering behandles ikke systematisk i de kliniske retningslinjer Der vejledes heller ikke om muligheder for seponering i tvivlstilfælde
Institutionalisering som barriere => Det gør det vanskeligt at argumentere for en seponering. Det kan derfor føles mere sikkert at fortsætte behandling frem for at afbryde den.
Ordination set igennem specialistens briller: - risiko (arvelighed, livsstil, comorbiditet) - evidens - guidelines => Livslang behandling! praktiserende læges briller: - bivirkninger - complianceproblemer - sygeliggørelse => Vi starter med 30 dage og følger op Evidensbaseret medicin >< patientbaseret medicin
Personlige karakteristika, der kendetegner en læges tilgang til seponering 4 akser med modsatrettede træk: Prioriterende vs. Adhærende Modige seponerere vs. Forsigtige seponerere Selvsikre vs. Referentialister Diskuterende vs. Dikterende
Prioriterende vs. Adhærende Prioriterende udviser en naturlig tilgang til at ordinere det, de tror vil gavne patienten mest. Adhærende prioriterer ud fra rekommandationerne og autoriserede kilder (guidelines, specialister) Begge udviser stor faglig omsorg!!
Modige vs. Forsigtige seponerere De modige er mere trygge ved at forsøge at seponere for at se, om behandlingen kan undværes. De går aktivt i dialog med patienten. De forsigtige er mere tilbageholdende med at fravige behandlingsregimerne. De er lige usikre! De modige reagerer ved at eksperimentere, mens de forsigtige skal være helt overbevist, før de prøver at seponere.
Selvsikre vs. Referentialister Hvem er eksperten? Og eksperten i hvad? Hvem har ansvaret? Selvsikre ser ordination og seponering som deres ansvar. De ser sig selv som ekspert i patienten, og at det overgår eksperten i sygdommen. Referentialisterne ser ordination og seponering som specialistens ansvar, da de er ekspert i sygdomme og derfor ansvarlig for ordination/seponering.
Diskuterende vs. Dikterende Diskuterende medinddrager patienten i beslutningen. Er mere proaktiv i forhold til at beskrive bivirkninger, inddrage patientens erfaring med behandlingen, polyfarmaci og nervøsitet over for behandlingen. Gør behandlingsmålene klare for patienten. Dikterende er mere envejskommunikerende og dikterende i deres beslutning. To typer af kommunikation og beslutningstagning
Barrierer som følge af personlige karakteristika Utilstrækkelig support til prioritering og adhærens Manglende klarhed over roller og ansvarsfordeling Praktiserende læge er ekspert i patienten og ikke i medicinen, som vejledninger typisk arbejder ud fra Udfordringer i patientinddragelse
Læger, der har lettere ved at seponere, responder ensartet på disse barrierer De er mere villige til at prioritere de vigtigste lægemidler til patienten De er mere trygge ved at forsøge seponering De overvåger forløbet De føler selvsikkerhed i deres ekspertise, og tager hovedrollen i patientfokuseret koordination af alle lægemidler De er proaktive for at indhente patientens erfaring med medicinen
Hvorfor er seponering svært? Problemstillingen omkring seponering er ikke centreret omkring det enkelte lægemiddel, men er nærmere: Sygdomsbaseret Specialebaseret Vejledningsbaseret Seponering handler derfor ikke så meget om ekspertise, men om: Rammer - fx vejledninger, hvor opstart og seponering er vurderet ligeværdigt Arbejdsrutiner - fx aktiv søgen efter signaler rutinemæssigt
Hvordan kan organisatoriske processer understøtte seponering? Kulturskifte! Hvis en fortsættelse af medicinen fra institutionelt niveau opfattes som den sikreste fremgangsmåde, kan det gøre lægen mere tilbageholdende med at seponere Hvis vi vil ændre på det, skal vi se på spørgsmål som fx: Hvordan træffer lægen beslutning om at seponere eller ej? Hvordan bliver seponering et emne, der tages op mellem læge og patient?
Vision Ordination og seponering skal evalueres ligeværdigt og systematisk i behandlingsvejledningerne Guidelines kunne udvides til at omhandle: Hvor længe skal lm udskrives til, fx 1 mdr., 5 år el.? Hvornår kan sep overvejes Beskriv forholdene: Hvordan kan/skal det gøres Follow-up hvad skal man være opmærksom på Indføre seponerings-tankegangen Søgen efter signaler kan aktivt fremskyndes af lægen og organiseres som daglig rutine Gøre seponering synligt i sundhedsvæsenet Fx ved at indføre systematisk medicingennemgang
Vi har forsøgt at starte Artikel om seponering i Rationel Farmakoterapi, IRF, sept 2014 Liste: Seponering af lægemidler hvornår kan det overvejes? Kvalitet i lægemiddelbehandlingen sådan kan det organiseres Poster: Synliggørelse og diskussion af barrierer Henvendelse til Sundhedsstyrelsen mv. for at medtage seponering som fast punkt i vejledninger Seponeringsforslag implementeres på Basislisterne
Bohemian Polypharmacy