BETÆNKNING om grundlaget for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse afgivet af det af indenrigsministeren den 22. november 1974 nedsatte udvalg
ISBN 87-503-2115-3
Betænkningens hovedinddeling Side Forord 5 Del I 7 I. Baggrunden for nedsættelsen af prioriteringsudvalget 11 II. Tilrettelæggelsen af udvalgets arbejde 13 III. Beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen og hovedtendenser i den hidtidige udvikling 14 IV. Udvalgets overvejelser om grundlaget for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse 26 V. Sammenfatning af udvalgets hovedsynspunkter 51 Del II 53 Kapitel I. Det nuværende sundhedsvæsen 63 Kapitel II. Hovedtendenser i udviklingen af sundhedsvæsenet og sygdomsbilledet... 189 Kapitel III. Redegørelse fra arbejdsgruppen vedr. forebyggelse 261 Kapitel IV. Redegørelse fra arbejdsgruppen vedr. det politisk/administrative styringssystem 295 Kapitel V. Redegørelse fra arbejdsgruppen vedr. sundhedsvæsenets, specielt sygehusvæsenets ressourceforbrug 331 Kapitel VI. Redegørelse fra arbejdsgruppen vedr. informationssystemet 392
Forord 1. Udvalgets nedsættelse og kommissorium Prioriteringsudvalget vedr. sundhedsvæsenet blev nedsat af indenrigsministeren den 22. november 1974. Udvalget fik til opgave at tilvejebringe et grundlag for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse med det sigte at udnytte de begrænsede ressourcer mest muligt. Udvalget skulle på baggrund af PP II-s (Perspektiv-redegørelse 1972-1987) redegørelse for ressourceproblemerne i det nævnte område redegøre for de indbyrdes sammenhænge mellem funktionerne i sygehusvassenet, i den primære sundhedstjeneste (lajgepraksis, hjemmesygepleje, jordemødre o. 1.) og i de tilgrænsende sociale områder (plejehjem m. v.). I forbindelse hermed skulle udvalget på det foreliggende grundlag så vidt muligt søge at vurdere de ressourcemæssige konsekvenser af ændringer i den eksisterende funktionsopdeling mellem de pågældende områder inden for social- og sundhedsvæsenet og skulle herunder vurdere modeller til ændrede og intensiverede samarbejdsformer mellem sygehusvæsenet og den primære sundhedstjeneste. Udvalget skulle samtidig undersøge, hvilket statistisk, økonomisk og andet materiale der vil være behov for ved en fremtidig kontinuerlig vurdering af ressourceforbruget inden for sundhedsvæsenets forskellige områder. Udvalget skulle endvidere vurdere sammenhængen mellem den sygdomsforebyggende indsats og sygdomsbehandlingen samt de ressourcemæssige konsekvenser af en eventuel øget sygdomsforebyggende indsats. Endelig skulle udvalget undersøge og vurdere, hvorvidt statens og kommunernes styringsmidler må anses for hensigtsmæssige og tilstrækkelige til at realisere en langsigtet planlægning inden for det omhandlede område og i benægtende fald fremkomme med forslag til de hertil fornødne ændringer af de gældende regler. Det forudsattes, at udvalgsarbejdet søgtes afsluttet inden for 2 år. 2. Udvalgets sammensætning Til formand for udvalget udpegedes: Departementschef i indenrigsministeriet, J. H. Zeuthen. Udvalget fik i øvrigt følgende sammensætning: Afdelingschef i indenrigsministeriet, G. A. Lustrup. Udpeget af de i folketinget repræsenterede udvalgsberettigede politiske partier: Kirsten Sparre Andersen (Venstre) Steffen Bandier (Fremskridtspartiet) Mogens Camre (Socialdemokratiet) 1b Christensen (Danmarks Retsforbund) Birgit Fjelde (Centrumdemokraterne) Inge Krogh (Kristeligt Folkeparti) Edele Kruchow (Det Radikale Venstre) Palle Simonsen (Det Konservative Folkeparti) Ebba Strange (Socialistisk Folkeparti). Udpeget efter indstilling fra de kommunale organisationer: Amtsborgmester Erling Tiedemann (Amtsrådsforeningen i Danmark) Viceamtsborgmester Peter Gorrsen (Amtsrådsforeningen i Danmark) 5
Socialudvalgsformand Knud Hansen (Kommunernes Landsforening) Udpeget efter indstilling fra Københavns og Frederiksberg kommuner: Stadslæge, dr. med. H. E. Knipschildt Udpeget efter indstilling fra Den alm. danske Lægeforening: Professor, dr. med. Francis Zachariae Læge Leif Theander Udpeget efter indstilling fra finansministeriet: Planlægningskonsulent Inge Thygesen Udpeget efter indstilling fra sundhedsstyrelsen: Medicinaldirektør Søren K. Sørensen Overlæge Jørgen Fog Forstanderinde Elna Krogh Nielsen Udpeget efter indstilling fra socialministeriet: Kontorchef Ole Asmussen Udpeget efter indstilling fra sikringsstyrelsen: Styrelseschef, nu departementschef i socialministeriet, P. Loft Udpeget efter indstilling fra socialstyrelsen: Afdelingschef Ole Høeg Udvalget er efter sin nedsættelse blevet udvidet med følgende medlemmer: Direktør Henning Poulsen, Dansk Sygehus Institut. Udpeget efter indstilling fra Fællesrådet for danske tjenestemands- og funktionærorganisationer: Formand for Dansk Sygeplejeråd, Kirsten Stallknecht. Forbundssekretær Inge Gyde-Petersen, Forbundet for offentligt ansatte. Endvidere er formanden for Sammenslutningen af sociale udvalg, Britta Schall Holberg efter indstilling fra Kommunernes Landsforening indtrådt i udvalget i stedet for socialudvalgsformand Knud Hansen. Udvalgets sekretariatsforretninger er varetaget af indenrigsministeriet med bistand bl. a. fra sundhedsstyrelsen og socialministeriet. 3. Betænkningens opbygning Betænkningen er opdelt i 2 dele. Del I indeholder udvalgets overvejelser og rekommandationer vedr. grundlaget for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse. Endvidere er som baggrund herfor givet en beskrivelse af baggrunden for udvalgets nedsættelse samt en beskrivelse i hovedtræk af det nuværende sundhedsvæsen og en redegørelse for udviklingstendenserne i sundhedsvæsenet og sygdomsbilledet. Endelig er redegjort for tilrettelæggelsen af udvalgets arbejde. Del II indeholder en bredere beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen og af hovedtendenser i udviklingen af sundhedsvæsenet og sygdomsbilledet samt 4 redegørelser, udarbejdet af arbejdsgrupper nedsat af udvalget, vedr. henholdsvis forebyggelse, det politisk/administrative styringssystem, ressourceudnyttelse samt informationsgrundlaget. Beskrivelserne i kapitel I og II i del II, hvis redaktion er afsluttet i oktober 1976, er udarbejdet af sekretariatet. Redegørelserne fra de 4 arbejdsgrupper er afgivet til udvalget i september/oktober 1976. Udpeget efter indstilling fra Landsorganisationen i Danmark: København, den 17. februar 1977. På udvalgets vegne J. H. Zeuthen (formand) /. Tørning 6
DEL I
Indholdsfortegnelse for Del I Side I. Baggrunden for nedsættelsen af prioriteringsudvalget 11 II. Tilrettelæggelsen af udvalgets arbejde 13 III. Beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen og hovedtendenser i den hidtidige udvikling 14 1. Resumé om de enkelte sundhedsordninger 14 2. Problemer i forbindelse med samarbejdet i sundhedsvæsenet 17 3. Forebyggelse 18 4. Sundhedsvæsenets styring 19 5. Sundhedsvæsenets informationssystemer 20 6. Resumé af udviklingen frem til det nuværende sundhedsvæsen 22 IV. Udvalgets overvejelser om grundlaget for en overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse 26 1. Indledende bemærkninger 26 2. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 26 2.1. Indledning 26 2.2. Overvejelser og forslag 27 2.2.1. Den forebyggende indsats bør opprioriteres 28 2.2.2. Oprettelse af et forebyggelsesråd 29 2.2.3. Forstærket sundhedspædagogisk indsats 30 2.2.4. Udvalgte andre indsatsområder 30 2.2.5. Finansiering af en øget forebyggende indsats 31 3. Den politisk/administrative organisation og kompetence 32 3.1. Indledning 32 3.2. Overvejelser og forslag om fordelingen af den offentlige kompetence vedr. sundhedsvæsenet 32 3.2.1. Det centraladministrative plan 32 3.2.2. Det amtskommunale og kommunale plan 34 3.3. Finansieringssystemerne 35 3.4. Overvejelser og forslag om en øget offentlig medindflydelse vedr. de privatpraktiserende lægers erhvervsudøvelse 36 3.4.1. Indledende bemærkninger 36 3.4.2. Specielt vedr. almen lægepraksis 37 3.4.3. Specielt vedr. speciallægepraksis 38 9
Side 4. Effektiv ressourceudnyttelse 38 4.1. Indledning 38 4.2. Arbejdsgruppens hovedsynspunkter 39 4.3. Afbalanceret opgavefordeling inden for sundhedsvæsenet og den tilgrænsende socialsektor 40 4.3.1. Koordination og evt. funktionsforskydning imellem sygehusvæsenet og praksissektoren 40 4.3.2. Sundhedsvæsenets planlægningssystemer 40 4.4. Effektivisering inden for sygehusvæsenet 41 4.4.1. Indledende bemærkninger 41 4.4.2. Øget omkostningsbevidsthed i sygehusvæsenets løbende drift 41 4.4.3. Sygehusplanlægningen 42 4.4.4. Visitationssystemet 42 4.5. De centrale myndigheders bistand til den lokale sundhedsplanlægning... 43 4.6. Udvalgets konkluderende synspunkter vedr. effektiv ressourceudnyttelse.. 43 5. Informationsgrundlaget 44 5.1. Indledning 44 5.2. Arbejdsgruppens hovedsynspunkter 44 5.3. Arbejdsgruppens forslag 45 5.3.1. Undersøgelser af sygeligheden i befolkningen 45 5.3.2. Børnehelbredsregister 45 5.3.3. Sygdoms- og kontaktmønstre 46 5.3.4. Ydelsesstatistik 46 5.3.5. Ressourcestatistik 47 5.3.6. Nye statistikmål 48 5.3.7. Informationssystemets organisation og udnyttelse 48 5.4. Udvalgets overvejelser vedr. informationsgrundlaget 49 V. Sammenfatning af udvalgets hovedsynspunkter 51 10
I. Baggrunden for nedsættelsen af prioriteringsudvalget Allerede i maj 1971 blev der i folketinget fremsat forslag til folketingsbeslutning om nedsættelse af et udvalg til»undersøgejse af lægevæsenet m. v.«. Forslaget, der ikke nåede at blive udvalgsbehandlet i folketinget i den folketingssamling, hvori det blev fremsat, blev genfremsat i 1973. Forslagets behandling i folketinget endte med en folketingsbeslutning vedtaget den 6. juni 1973, hvori folketinget bl. a. opfordrer regeringen til at nedsætte et sagkyndigt udvalg til undersøgelse af den sygdomsforebygende Indsats m. v., herunder lægeuddannelsens og forskningens indhold af sygdomsforebyggende discipliner. Dette udvalg blev imidlertid ikke nedsat som følge af folketingsvalget i december 1973. Den 5. februar 1974 fremsattes følgende forslag til folketingsbeslutning om ændring af prioriteringen inden for sundhedssektoren*:»folketinget opfordrer regeringen til. at udarbejde en overordnet plan for udviklingen i den samlede sundhedssektor. Planen skal sigte mod en udbygning af den primære sundhedstjeneste, nemlig lægepraksis, hjemmesygepleje, plejehjem m. v., og en samtidig dæmpning inden for sygehussektoren«. Bag forslaget lå en generel bekymring for udviklingen inden for sundhedssektoren i en periode, hvor det blev stadig mere mærkbart, at de økonomiske og personelle ressourcer er begrænsede. Behovet for en koordineret, langsigtet planlægning for den samlede sundhedssektor var blevet åbenbart. Forslagsstillerne hæftede sig også ved, at væksten i sundhedsvæsenets ressourceforbrug gennem de seneste 10-20 år har været koncentreret i sygehusvæsenet, mens den primære sundhedssektor stort set har stagneret, bortset fra tandlægeområdet. I den efterfølgende folketingsdebat** om forslaget skinnede det klart igennem ordførernes indlæg, at sundhedssektorens udvikling inden for de sidste 10-15 år gav anledning til skærpet opmærksomhed. Denne udvikling såvel som de udviklingstendenser, der var beskrevet i»perspektivplanredegørelse 1972-1987«(PP II), gav baggrund for en vis tvivl om, hvorvidt den meget betydelige vækst i ressourceindsatsen i sundhedssektoren blev udnyttet på den rigtige måde. I forslaget til folketingsbeslutning gav forslagsstillerne udtryk for, at en overordnet plan for udviklingen inden for sundhedssektoren skulle sigte mod en udbygning af den primære sundhedstjeneste og en samtidig dæmpning inden for sygehussektoren. En sådan udviklingslinje ville være i overensstemmelse med PP 2-s synspunkt om, at det»ud fra et almindeligt økonomisk skøn, må være berettiget at antage, at sygdomsbehandling og -undersøgelse ambulant og på det mindst specialiserede niveau er billigere end på det institutionaliserede og/eller højere specialiserede niveau og derfor må foretrækkes i det omfang, den faglige kvalitet og service er fuldt tilfredsstillende for befolkningen«. PP II peger således på en oprustning af den primære sundhedstjeneste som en mulighed i en situation med knaphed på offentlige *) Folketingstidende 1973-74 spalte 1706 samt tillæg A, spalte 1333. **) Folketingstidende 1973-74 spalte 3285 (1. behandling), tillæg B, spalte 853 (socialudvalgets betænkning) samt folketingstidende spalte 7483 (2. behandling). 11
midler. Det understreges dog, at en udbygning af den primære sundhedstjeneste, især af praksissektoren, ikke under det nuværende styringssystem i sig selv er nogen garanti for, at ressourceforbruget ikke stiger såvel i praksissektoren som i sygehusvæsenet. I PP II-s afsnit om sundhedsvæsenet konkluderes, at»det derfor i høj grad er den politiske vilje til styring, der vil være afgørende for sundhedsvæsenets udvikling«. Under folketingets debat om forslaget til folketingsbeslutning udtrykte flere ordførere sympati for en oprustning af den primære sundhedstjeneste. Der blev dog fra forskellig side sat et spørgsmålstegn ved, om en omprioritering til fordel for den primære sundhedstjeneste nu også ville medføre de ønskede besparelser, idet det bl. a. blev anført at en oprustning af den primære sundhedstjeneste eventuelt kunne føre til et øget pres på sygehusvæsenet i form af flere henvisninger af patienter til sygehusbehandling og større træk fra praksissektoren på sygehusenes laboratoriefaciliteter m. v., ligesom en udbygning af lægehuse med specialapparatur kunne indebære en risiko for en samlet overkapacitet på apparaturområdet med deraf følgende dårligere samlet ressourceudnyttelse. I denne forbindelse blev der peget på, at det offentlige hidtil har haft meget begrænsede styringsmuligheder, ikke mindst inden for lægepraksis, der udøves som et liberalt erhverv. Bl. a. med baggrund i den usikkerhed, som var kommet til udtryk under folketingets første behandling af forslaget, opnåedes der enighed mellem den daværende indenrigs- og socialminister og folketingets socialudvalg om, at det videre arbejde med en prioritering inden for sundhedssektoren krævede et forberedende udvalgsarbejde. I overensstemmelse hermed vedtog folketinget følgende folketingsbeslutning*:»folketinget opfordrer regeringen til at nedsætte et udvalg med den opgave at tilvejebringe grundlaget for en prioritering inden for sundhedssektoren«. 12 *) Folketingstidende 1973-74, tillæg C,spalte 355.
IL Tilrettelæggelsen af udvalgets arbejde På udvalgets første møde besluttedes det at opdele arbejdet i tre faser, således at der i første fase skulle tilvejebringes en samlet beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen samt udviklingen i dette og i sygdomsbilledet, mens anden fase skulle benyttes til i et antal arbejdsgrupper nærmere at analysere forskellige delområder udvalgt på grundlag af det i første fase tilvejebragte materiale. I udvalgsarbejdets tredie fase skulle herefter foretages en samlet vurdering af de forhold, som er omfattet af udvalgets kommissorium. De udarbejdede beskrivelser af sundhedsvæsenet og af hovedtendenser i udviklingen af sundhedsvæsenet og sygdomsbilledet er optaget i betænkningens Del II (kapitel I og II) og har endvidere dannet grundlag for den nedenfor i afsnit III indeholdte redegørelse. På baggrund af de udarbejdede beskrivelser og under hensyn til, at udvalgets samlede arbejde ifølge dets kommissorium skulle søges tilendebragt inden for en toårs periode, har overvejelserne i anden fase været samlet om følgende hovedemner, der er behandlet i hver sin arbejdsgruppe: 1. Forebyggelse. 2. Det politisk/administrative styringssystem. 3. Sundhedsvæsenets ressourceforbrug. 4. Informationssystemet. Arbejdsgrupperne blev sammensat dels af medlemmer af prioriteringsudvalget, dels af udefrakommende sagkyndige, idet udvalget fandt, at sagkundskaben - bl. a. på grund af manglende statistik og dokumentation inden for relevante områder - var af særlig betydning i denne del af udvalgsarbejdet. Som grundlag for arbejdsgruppernes arbejde udarbejdede udvalget nogle ret omfattende vejledende kommissorier. Arbejdet i arbejdsgruppefasen har navnlig været koncentreret omkring en påvisning af mangler eller svagheder i det nuværende system samt formulering af synspunkter, ønsker og forslag til afhjælpning heraf, alt med henblik på at skabe et bedre grundlag for prioritering og styring inden for sundhedssektoren. Den begrænsede tid, der har været til rådighed for udvalgsarbejdet, har sat en grænse for, hvor dybtgående disse analyser af delområder har kunnet blive. Redegørelserne fra de fire arbejdsgrupper er optrykt i betænkningens Del II (kapitel III-VI). Det tilvejebragte materiale har herefter dannet grundlag for udvalgets overvejelser, således som de er refereret nedenfor i afsnit IV. 13
III. Beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen og hovedtendenser i den hidtige udvikling Som grundlag for udvalgets overvejelser er som nævnt udarbejdet en mere omfattende beskrivelse af det nuværende sundhedsvæsen samt i tilslutning hertil en redegørelse for hovedtendenser i den hidtidige udvikling af sundhedsvæsenet og sygdomsbilledet. Beskrivelsen og redegørelsen er optrykt som kapitel I og II i betænkningens Del II. I dette afsnit gives et resumé af fremstillingen i de to kapitler. I beskrivelsen af sundhedsvæsenet er lagt vægt på at belyse de i kommissoriet fremhævede forhold, som udvalget særligt skal overveje, nemlig de indbyrdes sammenhænge mellem funktionerne i de forskellige dele af sundhedsvæsenet og det tilgrænsede sociale område, sammenhængen mellem den sygdomsforebyggende indsats og sygdomsbehandlingen, den politisk/administrative organisation og kompetence og de til rådighed stående styringsmidler samt endelig den eksisterende medicinalstatistik og informationssystemet i øvrigt vedr. sundhedsvæsenet. Beskrivelsen er i overensstemmelse med prioriteringsudvalgets kommissorium begrænset alene til sundhedsvæsenet i snævrere forstand og visse tilgrænsede dele af det sociale område. Den således afgrænsede indsats, der dækker befolkningen fra fødsel til alderdom, omfatter dels en række offentlige, fortrinsvis kommunale, sundhedsordninger såsom svangerskabshygiejne og fødselshjælp, borneprofylakse (spædbørnssundhedspleje, forebyggende lægeundersøgelse af børn, børnevaccinationer, skolesundhedspleje og børnetandpleje) samt hjemmesygepleje, dels den i liberale erhverv udøvede indsats: almen lægepraksis, speciallægepraksis og tandlægepraksis, dels sygehusvæsenet, lægemiddelforsyningsområdet og endelig de under det tilgrænsende sociale område henhørende institutionsområder og foranstaltninger: plejehjem, daghjem og dagcentre, rådgivning og vejledning samt visse andre sociale foranstaltninger. 1. Resumé om de enkelte sundhedsordninger Beskrivelsen af disse forskellige former for indsats inden for sundhedsvæsenet giver et vist billede af funktionsfordelingen og de indbyrdes samarbejdslinjer mellem de forskellige foranstaltninger. Svangerskabshygiejne og fødselshjælp tager sigte på en omfattende betjening af gravide kvinder forud for, under og efter fødslen i et - amtskommunalt organiseret - nøje samvirke mellem praktiserende læger, jordemødre og sygehusvæsenet med stigende vægt lagt på sygehusbetjeningen. Børneprofylaksen omfatter et sammenhængende system af tilbud om sundhedsmæssig bistand med et udtalt forebyggende sigte, der dækker børnene op til udgangen af den undervisningspligtige alder. Denne virksomhed, der etableres af kommunerne, udøves i et vist indbyrdes samvirke mellem (småbørns) sundhedsplejersker, praktiserende læger, skolelæger, skolesundhedsplejersker og børnetandlæger. Hjemmesygepleje, der også udføres i kommunalt regi, udøves i overensstemmelse med den praktiserende læges ordination og i et vist samarbejde med sygehusvæsenet. Hjemmesygeplejerskerne har tillige nære samarbejdslinier til den i bistandsloven fastlagte kommunale hjemmehjælpsordning, der tager sigte på at yde huslig bistand i hjemmet 14
under sygdom, fødsel og rekonvalescens m. m. Den alment praktiserende læge udøver en central funktion i sundhedsvæsenet (og socialvæsenet). Han undersøger, behandler og udfører et profylaktisk arbejde i forhold til sine patienter. Han ordinerer medicin, fysioterapi og hjemmesygepleje samt indstiller til plejehjemsanbringelse. I det omfang hans viden eller tekniske muligheder ikke strækker til, henviser han patienterne videre til et mere specialiseret niveau inden for sundhedsvæsenet, såsom praktiserende speciallæge eller sygehus, enten alene med henblik på diagnostisk bistand eller til mere specialiseret behandling. Den praktiserende læge møder kort sagt befolkningens sygdomsreaktioner og administrerer dem bl. a. igennem sin visitationsret. Denne Visitationsfunktion tager direkte sigte på en rationel udnyttelse af de bestående muligheder for relevant behandling, som den differentierede specialisering og funktionsdeling inden for sundhedssektoren frembyder. Noget af baggrunden for denne centrale placering skyldes, at den praktiserende læge normalt virker som fast læge for den enkelte patient efter det såkaldte familielægeprincip. Dette princip, der sikrer bredest muligt kendskab til patienten, understøttes af den gældende sygesikringsordning, der for gruppe 1-sikrede normalt kun tillader lægeskifte én gang om året. Den alment praktiserende læge udøver sin funktion i solopraksis eller - i stigende grad - i flermandspraksis som et liberalt erhverv - dog i Københavnsområdet i et ansættelsesforhold. For den helt overvejende del af befolkningen er lægebistanden gratis, idet vederlæggelse af lægerne sker gennem den offentlige sygesikring på grundlag af overenskomstfastlagte honorarer. De praktiserende speciallæger yder - inden for deres speciale - ambulant speciallægehjælp til ikke-sygehusindlagte patienter i form af diagnostik og behandling. Denne form for speciallægevirksomhed kan anskues som et supplement (og bistand) til den alment praktiserende læges virksomhed og samtidig som en mulig aflastning af speciallægefunktionen i sygehusvæsenet. Den praktiserende speciallæge kan normalt (bortset fra gruppe 2-patienter) kun yde bistand til patienter efter særlig henvisning fra en alment praktiserende læge. Også den praktiserende speciallæge udøver sit virke som et liberalt erhverv og med hovedsagelig fuld honorering gennem den offentlige sygesikring. De praktiserende tandlæger varetager såvel behandling som forebyggende virksomhed. Som følge af den etablerede offentlige børnetandpleje er tandlægepraksis' virksomhed efterhånden især rettet mod den voksne del af befolkningen. Der gælder helt frit tandlægevalg for patienterne, og behandlingen må i vidt omfang betales af patienterne selv, idet der kun ydes begrænset tilskud fra sygesikringen. Kontakten til de øvrige dele af sundheds- og socialsektoren er begrænset. Sygehusvæsenet, såvel det somatiske som det psykiatriske, der i det alt væsentlige er amtskommunalt organiseret, repræsenterer en specialiseret indsats, spændende over hele spektret af legemlige og psykiske sygdomme og omfattende såvel diagnostik, behandling som pleje. Gennem en bygningsmæssig koncentration af denne aktivitet sikres mulighed for et nært samvirke mellem flere specialuddannede personalegrupper, adgang til specialudstyr og stationær behandling. I naturlig sammenhæng med den specialistprægede indsats danner sygehusvæsenet også rammerne såvel for en forskningsmæssig indsats af lægelig og teknologisk art som for omsætning af denne forsknings resultater i klinisk arbejde. Et indtryk af sygehusvæsnets specialisering giver de i 1971 udsendte vejledende retningslinier for planlægningen af sygehusvæsenets fremtidige udbygning, der forudsætter, at hvert amtskommunalt sygehusvæsen er i stand til at yde lægelig ekspertise til befolkningen inden for 20 nærmere angivne lægelige specialer (eksempelvis anæsthesiologi, diagnostisk radiologi (røntgenundersøgelser), intern medicin, obstetrik og gynækologi, parenkym-kirurgi og psykiatri). Herudover forudsættes yderligere indtil 25 specialer, grenspecialer og ekspertområder etableret på et enkelt eller nogle enkelte særligt specialiserede sygehuse (lands- og landsdelsspecialer). Udviklingen efter de ovennævnte i 1971 udsendte vejledende retningslinier har understreget, at der inden for sygehusvæsenet må findes forskellige grader af specialisering strækkende sig fra det mindre sygehus, der kun kan behandle en begrænset del af de forekommende sygdomstilfælde, til landsdelsspecialesygehuset, hvor patientunderlaget for de højt specialiserede funktioner - for at 15
sikre den bedst mulige patientbehandling - må være større end en enkelt amtskommune. Det er samtidig blevet stadig mere klart, at der må ske en samordning af indsatsen mellem de forskellige typer af sygehuse og indbyrdes mellem de specialiserede sygehuse. Sygehusvæsenets diagnostiske og behandlende indsats retter sig som hovedregel mod indlagte patienter, men i stigende grad udøves tillige ambulant virksomhed med henblik på en aflastning af sygehusenes sengekapacitet. Herudover dækker sygehusene i vidt omfang de alment praktiserende lægers behov for diagnostisk bistand gennem en udbygget laboratoriefunktion, herunder røntgendiagnostik. Blandt sygehusvæsenets funktioner inden for behandlingsområdet fremhæves særskilt sygehusenes vagtberedskab i form af akutte modtageafdelinger og skadestuer til behandling af akut opståede sygdomssituationer og skader. Dette beredskab, der stiller særlige krav til sygehusenes bemanding døgnet rundt og en vis reservekapacitet, har - også set fra den primære sundhedstjenestes synspunkt - en væsentlig funktion som et sikkerhedssystem til behandling af akutte skader og sygdomme. Endelig er sygehusvæsenet sundhedssektorens væsentligste kliniske uddannelsessted såvel for sygehusenes eget personale som for personalet i den primære sundhedstjeneste. Sygehusvæsenet er også inddraget i forskellige af de eksisterende profylaktiske foranstaltninger. Således indgår ydelser fra laboratoriefagene i kræftscreeninger, ligesom tuberkulosestationer, nu lungeklinikker er inddraget i helbredsundersøgelser af forebyggende karakter. Funktionerne på sygehusene udføres først og fremmest af læger og sygeplejersker. For begge disse personalegrupper er der imidlertid gennemført en vidtgrenet arbejdsdeling og specialisering, der har ført til, at deres oprindelige funktioner efterhånden er opdelt på en lang række specialer og faggrupper. Adgangen til sygehusbehandling, der i princippet er vederlagsfri, er normalt betinget af en henvisning fra en alment praktiserende læge eller en praktiserende speciallæge. Sygehusvæsenets samarbejdslinier til de øvrige dele af sundhedsvæsenet er af væsentlig betydning, da sygehusvæsenet kun i et samarbejde med de øvrige dele af systemet kan udføre sine funktioner. En rationel udnyttelse af sygehusvæsenets højt specialiserede indsats forudsætter således en effektiv visitation såvel til sygehusene, mellem sygehusene som bort fra sygehusene, hvad enten det er til patientens hjem eller til plejeinstitution eller lignende. Hermed er også givet de primære kontaktflader mellem sygehusvæsenet og de øvrige dele af sundheds- og socialsektoren. Samarbejdet med praksissektorens læger vedrører både visitationen til sygehus og spørgsmålet omkring udskrivningen af de i sygehusvæsenet behandlede patienter. Herudover består der samarbejdslinier til hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere, revalidering og plejeinstitutioner m. v., især i forbindelse med udskrivning af patienter. Som følge af de enkelte sygehuses noget uensartede specialiseringsgrad og den i øvrigt stærkt opdelte funktion inden for sygehusvæsenet er det yderligere nødvendigt, at der sikres et tæt samarbejde mellem sygehuse og sygehusafdelinger om visitation af patienter inden for sygehusvæsenet til de for patientens behandling mest relevante behandlingssteder. Lægemiddelforsyningen sikrer befolkningen let og sikker adgang til gode lægemidler til rimelige priser. Detailforhandlingen af lægemidler m. v. er ifølge lægemiddelloven som udgangspunkt forbeholdt apotekerne. Virksomheden som apoteker udøves på grundlag af en bevilling meddelt af det offentlige. Gennem offentlig fastsættelse af apotekernes avancer samt gennem opkrævning af afgifter og udbetaling af tilskud tilstræbes dels at sikre apotekerne et vist gennemsnitsudbytte, dels at udjævne alt for store udsving i de enkelte apotekers udbytte. Lægemiddelforsyningen til sygehusene varetages dels af lokale apoteker, dels af særlige sygehusapoteker. Den alt overvejende del af lægemiddelomsætningen (1975 ca. 75 pct.) sker på grundlag af recepter udstedt af lægerne. Gennem sygesikringen ydes tilskud på henholdsvis 75 og 50 pct. til privates indkøb af visse særlig vigtige lægemidler. På det tilgrænsende sociale område findes en række ydelser, institutioner og foranstaltninger, der på flere forskellige måder hænger sammen med sundhedsvæsenet. De sociale ydelser tildeles som hovedregel af kommunernes sociale udvalg, mens kommunalbestyrelsen - i nogle tilfælde amtsrådet - har ansvaret for, at der er det nødvendige antal pladser på sociale institutioner. 16
Det er velkendt, at selvom den egentlige sygehusbehandling af en patient må siges at være afsluttet, kan muligheden for udskrivning afhænge af, at der kan tilbydes ham bistand i socialsektorens regie. Der kan således være behov for omsorgsforanstaltninger i forbindelse med udskrivningen, såsom plejehjem, men også daghjem, dagcenter eller praktisk bistand i hjemmet. I praksis er denne sammenhæng imidlertid ikke så enkel, at problemet kan af grænses til et valg mellem på den ene side sygehus og på den anden side én enkelt bistandsform (f. eks. plejehjem). Udskrivning kan meget vel forudsætte, at flere sociale og sundhedsmæssige virkemidler sættes ind samtidig. Bestanddelene i et sådant bistandsprogram kan findes blandt f. eks. tekniske hjælpemidler, rådgivning og vejledning, en form for revalidering, hjemmesygepleje, praktiserende læge osv. Endelig vil en rigtig udnyttelse af de forskellige foranstaltninger i socialvæsenet og den primære sundhedstjeneste kunne begrænse behovet for sygehusindlæggelse. 2. Problemer i forbindelse med samarbejdet i sundhedsvæsenet Beskrivelsen af sundhedsvæsenet afdækker i nogen grad de problemer, der er forbundet med - og de bestræbelser, der udfoldes med henblik på - at etablere et rationelt samvirke mellem de mange forskellige og forskelligt organiserede sundhedsordninger m. v. og herunder at udnytte mulighederne for rationelle funktionsforskydninger mellem alternative foranstaltninger. For så vidt angår samvirket mellem på den ene side de i de offentlige sundhedsordninger virkende medicinalpersoner, såsom jordemødre, sundhedsplejersker og hjemmesygeplejersker og på den anden side de praktiserende læger, vanskeliggøres samarbejdet af, at de offentligt ansatte medicinalpersoner som oftest arbejder inden for distriktsgrænser, der ikke er sammenfaldende med de praktiserende lægers patientkredse. Dette betyder, at såvel det antal sundhedsplejersker/hjemmesygeplejersker som det antal læger, der indbyrdes skal samarbejde, er meget stort. Specielt for hjemmesygeplejens vedkommende er spørgsmålet om samarbejde med lægerne - og i høj grad også sygehusene - af væsentlig betydning for udnyttelsen af hjemmesygeplejens muligheder for dels at aflaste/supplere den praktiserende læges besøgsvirksomhed i patienternes hjem, dels at udvikle hjemmesygeplejens aflastende og supplerende funktion i forhold til sygehusvæsenets plejevirksomhed - specielt for udskrevne hospitalspatienter. Der har derfor på forskellig vis været udfoldet bestræbelser for, at lægernes og sundhedsplejerskernes/hjemmesygeplejerskernes patientkredse bliver sammenfaldende, men der er vanskeligheder forbundet hermed. En tilsvarende problematik gør sig også i nogen grad gældende i samvirket mellem de kommunale socialforvaltningers personale (behandlergruppe) og de praktiserende læger. Inden for dette felt hersker der tillige en vis principiel usikkerhed om, hvorvidt kommunerne i det sociale arbejde alene skal bistås af klienternes egne praktiserende læger, eller om der herudover skal sikres de sociale forvaltninger en mere generel lægelig bistand i form af en særlig tilknyttet lægekonsulent. For så vidt angår samarbejdet mellem de praktiserende læger og sygehusvæsenet konkluderer en række fagligt betonede udvalgsarbejder, at der er et behov for et øget samarbejde om patienter både før, under og efter indlæggelsen. Der anbefales forskellige samarbejdsformer, således at det undgås, at sundhedstjenesten inden for og uden for hospitalerne bliver to skarpt adskilte områder, uanset at de undersøger og behandler samme patient. Vanskelighederne i samarbejdet tilskrives ofte manglende kommunikation mellem praksisområdets og sygehusvæsenets læger, og det påpeges, at med centraliseringen af sygehusvæsenet vil de uheldige virkninger af den svigtende kommunikation øges. Den praktiserende speciallæges funktionelle placering i sundhedsvæsenet er udtryk for en vis afbalancering af en række forskellige, til dels modstående hensyn. Ønsket om at styrke de praktiserende lægers virksomhed og dermed undgå hospitalsindlæggelse har motiveret til anerkendelse af, at speciallægehjælp kan ydes inden for sygesikringen. Omvendt har den voksende ambulante sygehusfunktion, der bl. a. er resultatet af et øget pres på hospitalssengene, betydet, at der nu eksisterer parallelle ambulante funktioner. Dette har givet anledning til overvejelser om, hvor det er mest hensigtsmæssigt at placere disse ambulante funktioner, og såfremt 17
begge former skal opretholdes, hvilken indbyrdes afgrænsning der bør foretages. I overvejelserne er indgået forslag til mere fleksible former for speciallægebistand til almen praksis, bl. a. som konsulenttjeneste fra sygehusvæsenet. Specielt for så vidt angår spørgsmålet om udvidelser af sygesikringens overenskomster om speciallægehjælp har især sundhedsstyrelsen anlagt det synspunkt, at en udvidelse af speciallægevirksomhed uden for sygehusene må ses i sammenhæng med sygehusplanlægningen, og dermed med sygehusenes speciallægekapacitet. Ud over de allerede omtalte problemer med hensyn til afpasning og samordning af de alment praktiserende lægers og de praktiserende speciallægers funktioner med sygehusvæsenets virksomhed eksisterer der også andre problemer for sygehusvæsenet i forbindelse med en rationel indpasning af dets funktioner i det samlede sundhedsvæsen. Dette gælder især realiseringen af den ved kommunalreformen opstillede målsætning om, at de eksisterende sygehuse i hver amtskommune skal samordnes funktionelt i et differentieret system, hvor fordelingen af patienterne mellem sygehusene sker under hensyntagen til sygehusenes forskellige specialiseringsgrad, bemanding og udrustning med undersøgelsesfaciliteter. I en række af de hidtil udarbejdede sygehusplaner har der kunnet konstateres en vis usikkerhed omkring den praktiske tilrettelæggelse af en sådan samordning. I forhold til socialsektoren har der været overvejet en række forskellige samarbejdsformer med henblik på at sikre fornøden udskrivningsmulighed for sygehusvæsenet til plejehjem eller til andre boligformer med pleje og omsorgsforanstaltninger eller til eget hjem med stotteforanstaltninger. For så vidt angår udskrivning fra sygehusvæsenet til plejehjem eller beskyttede boliger vil de i medför af bistandsloven nedsatte visitationsudvalg på det amtskommunale plan kunne spille en særlig koordinerende rolle, men såvel på dette område som i relation til de ovrige bistandsmuligheder i socialsektoren er der i øvrigt behov for den størst mulige samarbejdsindsats - herunder informationsudvikling - mellem sygehusvæsenet og socialsektoren. Specielt kan peges på betydningen af information fra socialsektoren til sygehusvæsenet om de i de forskellige kommuner faktisk eksisterende bistandsmuligheder gennem socialsektorens forskellige omsorgsforanstaltninger, som kan tilbydes i øvrigt færdigbehandlede sygehuspatienter ved en evt. udskrivning. 3. Forebyggelse I den i betænkningens Del II indeholdte beskrivelse af sundhedsvæsenet er tillige redegjort for den eksisterende sygdomsforebyggende indsats fortrinsvis inden for sundhedsvæsenet, der er rettet mod mere konkret afgrænsede sygdomme og sygdomsrisici. Foruden de forebyggende sundhedsordninger omkring de gravide kvinder og børnene, jfr. den tidligere omtalte svangerskabshygiejne og fødselshjælp og den brede børneprofylakse, er der således etableret en vis, omend endnu beskeden forebyggelse omkring arbejdsmiljøet, visse masseundersøgelser over for smitsomme eller særligt alvorlige sygdomme med en bredere udbredelse samt etableret forskellige former for sundhedsoplysning. Omkring arbejdsmiljøet har den hidtidige lovgivning først og fremmest søgt at skabe et værn mod arbejdsulykker og sundhedsskadelige påvirkninger, men bl. a. på baggrund af forskellige udvalgsarbejder i de senere år er lovgivningen nu ændret med henblik på en væsentlig øget indsats på dette felt. Blandt de foranstaltninger, der sigtes mod, er etablering af bedriftssundhedstjenester i tilknytning til sikkerhedsorganisationen i virksomhederne, der med støtte fra det øvrige sundhedsvæsen skal gå aktivt ind i forebyggelsen af arbejdsmiljøskader. Organiseringen af dette arbejde overvejes for tiden, og herunder overvejes tillige bedriftssundhedstjenesternes stilling i forhold til det samlede social- og sundhedsvæsen. Med henblik på at opspore sygdomme eller deres symptomløse forstadier og fremme en mulig behandlingsindsats herimod er der - ikke mindst efter 2. verdenskrig - iværksat visse former for masseundersøgelser (screeninger). Det gælder eksempelvis undersøgelser vedr. tuberkulose og på det seneste livmoderhalskræft hos kvinder. Der er imidlertid rejst nogen tvivl om effektiviteten af disse undersøgelser, der kræver en betydelig indsats af kvalificeret personale og økonomiske ressourcer. Man er derfor efterhånden nået til den erkendelse - i øvrigt 18
også efter henstilling fra WHO - at sådanne større folkeundersøgelser ikke bør sættes i gang uden en nøjagtig vurdering af deres videnskabelige forudsætninger, herunder at sygdommene er et vigtigt sundhedsproblem, og at der skal findes acceptable behandlingsmuligheder. På det seneste har man nedtrappet tuberkuloseundersøgelserne, da de brede undersøgelsers effekt efterhånden var beskeden. Omvendt står man over for en optrapning af undersøgelsesindsatsen mod livmoderhalskræft, som udgør et betydelig sygdomsproblem, og hvor behandlingsmulighederne er til stede, men i høj grad afhængige af sygdomsstadiet. Endelig udfoldes der såvel inden for sundhedsområdet som i uddannelsessektoren (f. eks. folkeskolen) en vis oplysningsvirksomhed dels med et positivt sigte i form af anvisninger og anbefalinger af forskellige foranstaltninger, såsom oplysning om anvendelse af svangerskabsforebyggende midler, dels med et negativt sigte i form af advarsler om sygdomsrisici, eksempelvis i forbindelse med alkohol- og stofmisbrug, tobaksrygning, trafiksikkerhed og sikkerhed på arbejdspladsen. Ikke mindst på det forebyggende område gælder i øvrigt, at der på en række områder uden for sundhedsvæsenet er etableret - eller undladt foranstaltninger, der indirekte kan påvirke befolkningens sundhedstilstand og dermed behovet for foranstaltninger inden for den egentlige sundhedssektor. Dette gælder bl. a. de foranstaltninger, der sigter mod at højne boligstandarden, at bedre befolkningens arbejdsvilkår (nedsættelse af arbejdstiden m. v.), at sikre befolkningen bedre levnedsmidler og ikke mindst at beskytte mod miljøforurening. 4. Sundhedsvæsenets styring Med henblik på en vurdering af styringsmidlerne inden for sundhedssektoren er i betænkingens Del II tillige beskrevet de styrende organer og deres kompetence samt indbyrdes samspil, herunder de etablerede planlægningssystemer. Generelt er området karakteriseret af et overordentligt stort antal styrende organer såvel på det centrale som det lokale niveau, der afspejler både den historiske udvikling, sammenhængen med tilgrænsende sektorer, den gældende opgavefordeling, ejerforhold og finansiering, praksissektorens karakter af liberalt erhverv og ikke mindst behovet for en kombineret repræsentation af alle disse interessegrupper. På det centrale plan er hovedkompetencen opdelt på 2 ministerier og 3 styrelser, hvortil kommer en række andre ministerier med opgaver af et vist sundhedsmæssigt indhold. Amtskommunernes opgaver på sundhedsområdet har motiveret etablering af særlige centrale organer, enten med repræsentation alene fra amtskommunerne (og Københavns og Frederiksberg kommuner) så som Sygesikringens Forhandlingsudvalg, eller med blandet amtskommunal/statslig repræsentation som Sygehusrådet, eller med repræsentation for sygesikringens parter som det i sygesikringsloven omhandlede landssamarbejdsudvalg og de overenskomsthjemlede landssamarbejdsudvalg. I rækken af centrale organer med indflydelse på sundhedssektoren må også nævnes de kommunale organisationer, Amtsrådsforeningen i Danmark og Kommunernes Landsforening, samt de forskellige medicinalpersonalegruppers faglige organisationer (Den almindelige danske Lægeforening, Dansk Sygeplejeråd m. fl.). På det amtskommunale plan varetages de sundhedsmæssige opgaver af de to stående udvalg, sygehusudvalget og social- og sundhedsudvalget. I henhold til sygesikringslovens 23, stk. 2, er endvidere nedsat et samordningsudvalg med den opgave at virke til fremme af samarbejdet og samordningen mellem praktiserende læger, sygehuse og anden sundhedsmæssig og social virksomhed. Herudover nedsættes i henhold til sygesikringslovens 23, stk. 4, et fællesudvalg med repræsentation for 23, stk. 2-udvalget og den lokale lægekredsforening, ligesom der i henhold til sygesikringsoverenskomsterne etableres samarbejdsudvalg med repræsentation af 23, stk. 2-udvalget og de praktiserende læger m. fl. På det kommunale niveau henhører opgaverne under socialudvalget. Samspillet mellem de kompetente organer på centralt og lokalt niveau inden for de enkelte delsektorer (sygehusvæsen, primær sundhedstjeneste og tilgrænsende socialt område) er i vidt omfang forankret i en traditionel sektoropdeling og tager i deres udformning især sigte på de styringsproblemer, der er affødt af en decentraliseret opgavefordeling. Sygehusvæsenet og de offentlige sundheds- og socialopgaver er således henholdsvis amtskommunale og kommunale opgave- \9
områder og finansieres dermed også i alt væsentligt af amtskommunerne og kommunerne, men er i øvrigt underlagt hver sit planlægningssystem med forpligtelse til fremlæggelse af planer for de centrale ressortministerier til godkendelse, henholdsvis til kontrol. Praksisområdet, omfattende bl. a. sundhedssektorens måske mest centrale personalegruppe, de alment praktiserende læger, virker derimod inden for rammerne af et liberalt erhverv, og har indtil den seneste sygesikringsoverenskomst alene været underkastet de reguleringer, navnlig af økonomisk karakter, som aftales i de tosidige overenskomster, der efterfølgende kræver socialministeriel godkendelse. Efter de nugældende sygesikringsoverenskomster er der som noget nyt åbent adgang for en vis regulering og planlægning af praksisområdet med deltagelse af de lokale amtskommunale myndigheder og i øvrigt underlagt overenskomstparternes centrale godkendelse. Samspillet på tværs af delsektorerne mellem de kompetente organer på samme niveau har ikke en tilsvarende traditionel baggrund, men er af væsentlig betydning med henblik på en mere helhedsbetonet anvendelse af alternative og supplerende foranstaltninger. På forskellig vis er der truffet foranstaltninger til at sikre dette tværgående samspil. For at fremme en koordinering af indenrigsministeriets og socialministeriets samt sundhedsstyrelsen, sikringsstyrelsens og socialstyrelsens planlægningsarbejde og øvrige opgaver inden for sundhedsvæsenets og det tilgrænsende socialvæsens område er der således på centralt hold nedsat en permanent koordinationsgruppe, den såkaldte K-gruppe, med repræsentanter for de to ministerier samt de tre styrelser. Ved at henlægge sygesikringsopgaverne til amtskommunerne, der samtidig er sygehuskommuner, og endvidere give amtskommunerne ansvaret for koordineringen af de kommunale udbygningsplaner vedrørende den primære sundhedstjeneste, er der tillige på det amtskommunale plan skabt fælles rammer for planlægningen af sygehusvæsenet, sygesikringens ydelsesområde og den primære sundhedstjeneste. Hertil kommer nu den egentlige praksisplanlægning både for alment praktiserende læger og speciallæger, som amtskommunale myndigheder har fået tillagt medindflydelse på ved sygesikringsoverenskomsterne af 1976. Da de nævnte opgaver er underlagt to forskellige amtskommunale udvalg, er der i sygesikringslovens 23, stk. 2 og 4, som tidligere nævnt hjemlet nedsat særlige fællesudvalg til sikring af den fornødne koordination. Der er imidlertid endnu ikke fastsat nærmere regler for de pågældende udvalgs virksomhed, og de fungerer noget forskelligt i amtskommunerne. Koordineringen af plejefunktionen i sygehusvæsenet med plejehjemssektoren og de beskyttede boliger i den tilgrænsende sociale sektor kan blandt andet tilgodeses gennem de føromtalte særlige amtskommunale visitationsudvalg, der skal afgive vejledende udtalelser om visitationen til disse bistandsformer. Endvidere vil amtskommunerne gennem behandlingen af kommunernes sociale udbygningsplaner kunne fremme koordinationen af plejefunktionen mellem sygehusvæsenet, plejehjemssektoren og den kommunale hjemmesygepleje. 5. Sundhedsvæsenets informationssystemer I beskrivelsen af sundhedsvæsenet er endelig medtaget en redegørelse for den eksisterende statistik og andre relevante informationssystemer, der er en nødvendig forudsætning for en vurdering af de eksisterende forhold og af konsekvenserne ved ændringer heri og dermed for en planlægning og prioritering. Indsamlingen og bearbejdelsen af statistiske oplysninger forestås navnlig af sundhedsstyrelsen i form af en omfattende medicinalstatistik, men herudover udarbejdes også på centralt plan et statistisk materiale af Danmarks Statistik, sikringsstyrelsen og Sygesikringens Forhandlingsudvalg. Endvidere kan udledes væsentlige oplysninger om sundhedsvæsenet af de kommunale budgetter og regnskaber, sygehusplanerne og udbygningsplanerne på det sociale og sundhedsmæssige område og af visse foreningers og organisationers registre og informationsindsamlinger. Sundhedsvæsenets problemfelt, sygeligheden og sygdommene, belyses af løbende statistikker om forekomsten af forskellige smitsomme sygdomme, om sygehusindlagte patienters sygdomsdiagnoser og om sygdomme, der har medført døden, ligesom sygeligheden inden for visse afgrænsede sygdomsgrupper 20