Igangsætning af fødsler i Danmark TOF Middelfart 31. oktober 2014 Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Hospitalsenheden i Vest
Hvordan er tallene gjort op? SSI s hjemmeside http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/sundhedsvaesenet%20i%20tal/specifikke %20omraader/Fodsler%20og%20aborter/Fodsler%20og%20komplikationer.as px PP % = antal pp * 100 / (spontan + pp + el.ks) % PP % hos førstegangsfødende fra fødegrupperne: antal pp *100 / (antal fødegruppe 1 + 2) % Måden at gøre op på giver en mindre manko på op til 4 % af fødsler ift alle fødsler Der er fødesteder hvor den naturlige geografiske kohorte er ændret pga sammenlægninger: Skejby-Randers, Sønderborg-Haderslev mm
Mål med oplægget Beskrive udviklingen i igangsætninger I DK / regionerne / fødestederne Profil af de igangsatte ud fra eksisterende data Hyppighed af igangsættelser ift GA Risiko for akut kejsersnit ift GA Risiko for akut kejsersnit ved igangsættelse Projekt Færre Igangsættelser?
Beslutning på Sandbjerg januar 2011 vedr graviditet over terminen
Beslutning på Sandbjerg januar 2011 vedrørende graviditet over termin Noget ér virkelig sket siden beslutningen på Sandebjergmødet jan 2011
Andelen af igangsættelse af fødslen ift alle fødsler i regionerne 2009-2013 Igangsættelseshyppigheden ser ud til at stagnere en smule i 2013
Når man laver statistisk sammenligning mellem de fem regioner i 2013 findes hyppigheden af igangsættelse i Region Hovedstaden at være signifikant lavere end i de øvrige regioner. Det er overraskende at hyppigheden i Hovedstaden er lavere se næste slide.
Der er en ekstraordinær lav hyppighed i Hvidovre, hvilket påvirker tallet for Hovedstaden meget. Har Hvidovre et problem med registrering af deres igangsættelser?
Tal stillet til rådighed af overlæge Richard Farlie, Herning Det handler ikke bare om magelighed og stort foster Diverse: Polyhydramnios Hypertension Leverbet.grav.kløe IVF Overvægt PPROM IUFD antea Svær præekl. Bækkenløsning DC gemelli Oligohydramn Prægravid hyp Nervøsitet Truende hypoxi Sectio antea Diverse
Procent i gruppen 40,0 Hyppighed af pp i fødegrupper Danmark 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 PP% af p0 PP% af fleregangsfød PP% af CSantea PP% af gemelli PP% v præterm 10,0 5,0 0,0 2011 2012 2013 Tilsyneladende 5 % fald i pp % ved tidligere kejsersnit
Andel fødende Andel af alle igangsætninger i fødegrupper Danmark 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Præterme Gemelli Tidligere kejsersnit Antal PP p>0 Antal PP p0 30% 20% 10% 0% 2011 2012 2013
Igangsætninger ift aldersgrupper i Danmark 2006-2013
Igangsætninger ift aldersgrupper i Danmark 2006-2013 Der ses en næsten 10 % stigning hos de helt unge fra 2011
Samlede antal fødsler og samlede antal igangsætninger i Danmark fordelt på gestationsuger 2008 2013 Konsulent for Fødselsregisteret på Statens Serum Institut, Christian Theodor Ulrich Hvordan ser profilen for gruppen af igangsatte ud ift gruppen af spontant fødende? Toppunkt før eller efter termin?
Samlede antal fødsler og samlede antal igangsætninger i Danmark fordelt på gestationsuger 2008 2013 Konsulent for Fødselsregisteret på Statens Serum Institut, Christian Theodor Ulrich
Hyppigheden af igangsættelser pr gestationsuge Ofte bliver frekvensen af igangsættelser beregnet som: Pp / spontane fødsler i hver uge: Konsulent for Fødselsregisteret på Statens Serum Institut, Christian Theodor Ulrich, har sendt tallene
Hyppigheden af igangsættelser pr gestationsuge Ofte bliver frekvensen af igangsættelser beregnet som: Pp / spontane fødsler i hver uge: Men: Vi vil gerne vide, hvordan vi håndterer de gravide = hvor mange sætter vi gang ud af dem der er at risk?! Det betyder at nævneren skal være ongoing pregnancies
Beregning af andel som får fødslen sat i gang pr gestationsuge Udregning af andel der er født efter pp ift efter spontan fødsel: Pp Alle fødsler 37 38 39 40 41 42 37 38 39 40 41 42 Andel igangsatte ift hvor mange der stadig er gravide og føder senere = at risk = ongoing pregnancies: Pp Vente 37 38 39 40 41 42
PP% ift de fortsat gravide (ongoing pregnancies) Danmark 2013 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 36 37 38 39 40 41 PP% ift de fortsat gravide (Exp) 2013 36 37 38 39 40 41 42 Fødsler i alt 976 2072 5366 10382 14221 14748 5680 Igangsatte 212 524 1723 1748 2394 3111 3675 Exp 52469 50397 45031 34649 20428 5680 PP ift Exp 0,4 1,0 3,8 5,0 11,7 54,8 Forbehold: planlagte kejsersnit skal trækkes fra da de ikke er at risk det vil gøre % en større men ikke meget.
Det samme forhold kendes fra register opgørelser over risiko for kejsersnit efter igangsættelse vs spontan fødsel Impact of Labor Induction, Gestational Age, and Maternal Age on Cesarean Delivery Rates Linda J. Heffner, Elena Elkin, and Ruth C. Fretts. Obstet Gynecol 2003;102:287 93. Hér bliver det et billede af at igangsætning medfører en øget risiko for akut kejsersnit på 1½ - 2 x ift spontan fødsel
Risiko for akut kejsersnit i fødslen efter igangsætning Som før: hvis man skal udregne en hyppighed af en hændelse eller et indgreb, skal nævneren udgøres af dem der er i risiko for hændelsen eller indgrebet Traditionelle design: Pp Spont 37 38 39 40 41 42 37 38 39 40 41 42 Den kliniske situation: Pp Vente 37 38 39 40 41 42 Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, Washington AE. Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. AJOG (2006) 195, 700-5. Rasmussen OB, Rasmussen S. Cesarean section after induction of labor compared with expectant management: no added risk from gestational week 39. AOGS, 90 (2011) 857 862. Øget risiko for kejsersnit i uge 38-40 ved exp management. Ingen forskel i risiko fra uge 39 for både p0 og p>0.
Forskellige outcomes forværres post terme Caughey AB et al. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol 2007;196:155.e1-155.e6. Retrospektiv kohorteundersøgelse. Man definerede en lav-risiko population ekskluderede medicinske sygdomme, prævia, flerfold, UK, tværleje, føtale anomalier. Der indgik ialt knapt 120.000 i undersøgelsen. Gestations Primær CS Cup/tang 3.+4. grads Pp hæm Chorioamni Fødsel > alder (%) (%) ruptur (%) (%) onitis (%) 24 t. (%) 37 9,9 8,9 3,4 1,1 2,3 7,3 38 8,2 8,8 3,6 2,5 2,5 7,9 39 8,8 9,4 4,0 2,5 2,7 9,2 40 9,0 10,9 4,6 3,1 3,7 11,2 41 14,0 13,3 6,7 4,1 5,1 14,9 42+ 21,7 17,4 9,1 5,0 6,0 19,7 Måske er det dette som er den biologiske baggrund for at igangsætning er mindst lige så godt som afventen eller måske endda bedre Farvede områder forblev signifikante ved sammenligning med uge 39 efter kontrol for potentielle confounders (maternel demografi, varighed af fødslen, induktion, epidural, fødselsvægt). 11-11-2014 Ole Bredahl Rasmussen 25
Gentagne metaanalyser peger på det samme: Igangsætning af fødslen post-terme mindsker risiko for flere forhold deriblandt akut kejsersnit.
Igangsættelse af fødslen uden medicinsk indikation giver stadig anledning til mange faglige diskussioner Over for igangsætning står også hensyn til økonomi og belastning af fødegangen Hvad med den gravides angst og tilfredshed og følelse af kontrol følelse af normalitet? Hvad med den fysiske risiko? Kan en igangsætning bære et kejsersnit? Kan det bære et kejsersnit at undlade at sætte i gang? 11-11-2014 Ole Bredahl Rasmussen 27
Projekt Færre Igangsætninger? Hvad ønsker vi at opnå? Fx: nedsætte pp% 5 % for førstegangsfødende Fx: undgå pp uden medicinsk indikation < uge 39 eller 40 Hvordan ved vi at en ændring er en forbedring? Løbende målinger af pp-frekvensen på hele populationen / p0 Løbende målinger af pp i gestationsuger og indikationer, antal og andel pr måned Kun inkludere gravide som kan stile mod vaginal fødsel Hvilke tiltag kan bidrage til at nå målet? Igangsættelse uden medicinsk indikation kun fra uge 40+0 som soft / hard stop Hvordan tackles uenigheder? Hvordan tackles når en kvinde presser for igangsættelse? Orientering udadtil på afdelingens hjemmeside mv Orientering til praktiserende læger Løbende udhentning af data og rapportering i afdelingen
-Styregruppe -Base-line data -Præsentere data -Introducere ændringer -Undervise i soft stop -Indføre Hard stop -Data igen og igen
Ressourcer for et projekt Mange læger og jordemødre mener, at der er for mange igangsættelser Arbejdet på landsplan med at mindske anvendelsen af misoprostol Forventet mindre belastning på fødegangen Afdelingsledelserne vil formentlig bakke op om et projekt Barrierer for et projekt Vanskeligt at opnå konsensus blandt alle læger og alle jordemødre Hvis det ikke gælder for alle, vil det kunne skabe splittelse Hvad med patientinddragelse i beslutningen? Hvad med patienttilfredshed? Vanskelighed med at få udhentet relevante data fx månedligt Balancerende udkomme ved et projekt Man bør på en eller anden måde følge med i patienternes tilfredshed for ikke at sætte denne over styr spørge skemaer, fokus grupper? Følge nøje med i udviklingen ift IUFD hos overbårne / postterme
Konklusioner Frekvensen af igangsættelser er steget markant fra 2011, men tilsyneladende stagneret Forholdsvist ens hyppighed over hele landet med samme forløb Indikationerne: grav prolong, PROM, ukendt årsag, diverse Tilsyneladende er der et fald i fødegruppe 5 (tidligere kejsersnit) Markant stigning sidste tre år hos de helt unge men lille gruppe Førstegangsfødende 20 34 år og fleregangsfødende 25-39 år Stigningen er primært sket i graviditetsuge 41 og 42 Igangsættelserne foregår primært efter terminen Det er ikke risikoen for akut kejsersnit, som skal holde én tilbage fra en politik om igangsættelse uge 41+
Vi skal ikke længere end til Hamborg for at finde nogen der har styr på det!