Social ulighed i sundhed Kan vi starte tidligt nok? Anne-Marie Nybo Andersen Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet E-mail: amny@sund.ku.dk Dias 1
Ulighed i sundhed: Old news. Myte nr. 1 Der vil altid være social ulighed i sundhed Ref: Am Sociol Reviews 1950; 644-648 Dias 2
70 Middellevetiden - Britain (1540-1901) Social Advantage= LE Equality Social Advantage = LE 60 50 Aristocracy 40 Total Population 30 20 Kunitz, (1987)
Myte nr. 2: Sygdomme vender altid den tunge nedad Kræft Lymfomer, bryst, prostata, knogle/bløddels : nej, omvendt Colon-rectum: ingen gradient Lunge, lever: ja Heterogenicitet for ulykker Hjerte-kar Stort set korrekt men kun for tiden Dias 4
Nyere analyser af ulighed i sundhed Commission of Social Determinants of Health, 2009 Dias 5
Danmark, 2008-2009 En kurve-lineær sammenhæng mellem indkomst og middellevetid (punkterne er deciler) Women Men
Uligheden er stigende: Middellevetid 1987 til 2011, indkomst kvartiler År År År 85 85 12 12 80 80 10 10 8 8 75 75 6 6 70 70 4 2 Forskel mellem højeste og laveste kvartil 4 2 65 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 65 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 0 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil
Det kritiske spørgsmål Hvorfor øges uligheden? Ulighed i sundhed har været på dagsordenen I årtier En udviklet velfærdsstat Indkomstuligheden er blandt de laveste i verden (målt med Gini-coefficient) og absolut fattigdom er sjælden Nogle forslag til svar. Dias 8
Dias 9
Lighedsparlamentet Fokuserer på sociale konsekvenser af sygdom og rehabilitering Fokuserer mindre på forebyggelse af sygdom blandt socialt dårligt stillede og på sundhedsgradienten Dias 10
selektion Hvorfra kommer den sociale ulighed i sygdom? Helbred Selektion Social position kausation Materialistisk eksponeringer/livsstil/adfærd Psyko-social The spirit level Dias 11
DOHaD Developmental Origin of Health and Disease Faktorer der er prædiktive for helbred Fødselsvægt Længde af fosterliv
Fødselsvægt og for tidlig fødsel Fødselsvægt og dødelighed For tidlig fødsel og helbred Dias 13
DOHaD Developmental Origin of Health and Disease Faktorer der er prædiktive for helbred Fødselsvægt Længde af fosterliv og muligt kausale forhold Intrauterine eksponeringer ernæring, medicin, pesticider, giftstoffer Forældres alder Intrauterint stress
Epidemiologi i det 20. århundrede Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet Tobaksrygning Kost Genetisk disposition Luftvejssygdom voksenliv alderdom
Programmering Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet Tobaksrygning Kost Intrauterin ernæring og Genetisk disposition Men videnskabelig kritik: Forsimplet Deterministisk voksenliv Luftvejssygdom alderdom
Life-course paradigmet det 21. århundredes epidemiologiske tilgang til hvordan sundhed og sygdom opstår the study of long-term biological, behavioural, and psychosocial processes that link adult health and disease risk to physical and social exposures acting during gestation, childhood, adolescence, earlier adult life, or across generations Kuh & Shlomo, 2004 The understanding of everything
Fig 2. Life-course model for luftvejssygdomme med indikation af mekanismer bag sammenhængen mellem social position og luftvejssygdom a Intrauterine forhold der påvirker udvikling af lungevæv Genetisk disposition til luftvejssygdom Forældres sociale position a a Luftkvalitet i omgivelser Passiv rygning Ernæring Luftvejsinfektions om spæd a c b b b luftvejssygdom Uddannelsesniveau d c a b d luftvejssygdom Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet i omgivelser Tobaksrygning Kost b b c b a b c d Intrauterin programmering Social causation Susceptibilitet Selektion luftvejssygdom Ref: Osler M & Nybo Andersen A-M, 2011 Livsforløb føtalliv barndom ungdom voksenliv alderdom Dias 18
Epigenetiske forandringer i fosterlivet Regulation af et gens aktivitet, kan finde sted hele livet, men finder særligt sted meget tidligt i (foster)livet Dutch hunger winter: permanente epigenetiske forandringer (Heijmans et al. 2012) Luftforurening: påviselige epigenetiske forandringer (Baccarelli et al, 2012) Dias 19
En life-course tilgang til social ulighed i sundhed Artikel 1. Alle mennesker er født frie og lige og er vi ikke det, kan det være en væsentlig forklaring på at de sociale uligheder i sundhed er så resistente
NorCHASE Et nordisk komparativt projekt om social ulighed i perinatalt helbred Alle er født frie og lige, Men nogle er født mere lige end andre Frit efter G Orwell Konklusioner: Dødelighed og sygelighed i første leveår er størst i DK Den sociale ulighed er også størst i DK Tidstrends er konjunktur uafhængige Det gælder også for lav fødselsvægt og tidlig fødsel Dias 21
Præterm fødsel Større ulighed i Danmark Skyldes bl.a. forværring i gruppen af lavt uddannede Pedersen CB et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2009 Dias 22
Slope Index of Inequality (grams) Fødselsvægt Ulighed i alle lande og for både mor og fars uddannelse Danmark havde den største sociale ulighed Mens uligheden var faldende i de øvrige lande, steg den i Danmark 120 100 80 60 40 20 0 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 1981-1985 1986-1990 Denmark Finland Norway Sweden 1991-1995 1996-2000 Forskellen er i størrelsesordenen som rygnings effekt på fødselsvægt Mother's education Mortensen LH et al. J Epidemiol Community Health 2008 Father's education Dias 23
Nu har I måske siddet og tænkt.. Bedre sundhed for mor og barn 100,000 gravide kvinder Data om livsstil i graviditeten Data om sociale forhold i Danmarks Statistik så vi kunne faktisk teste i hvilken grad livsstil bidrager til den sociale ulighed Danskerne ryger også meget mere. Danskerne drikker også meget mere. og så spiser vi sikkert også værre, er dovne, umoralske og har ubeskyttet sex. Dias 24
Socio-økonomiske faktorer og preterm fødsel Forskningsspørgsmål 1. Hvordan påvirker hhv. uddannelse, indkomst og erhvervsstatus risikoen for preterm fødsel 2. Er disse sammenhænge forskellige for grader af preterm fødsel? 3. Kan inddragelse af livsstil forklare en social gradient? Data 75.000 levende- og enkeltfødte Sociale data fra året før fødsel i Danmarks Statistik Rygning, alkohol (Albertsen K, AJE 2004), binge drinking (Strandberg- Larsen K, Eur J Epidemiol 2008), BMI og vægtøgning i graviditeten (Nøhr E et al., PPE 2007, Juhl M et al., AJE 2008) Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 25
Socio-økonomiske faktorer og preterm fødsel Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 26
Rygning og anden livsstil forklarer langt fra uligheden Forklaringer på den sociale ulighed i præterm fødsel er stadig noget vage. Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 27
Så min hovedpointe er. Vi ved at fødselsvægt og gestationsalder er prædiktive indikatorer for sundhed i voksenlivet Vi ved at der er stærke socialt betingede uligheder i fødselsvægt og gestationsalder Vi skal sætte ind mod ulighed i sundhed allerede før fødslen og i de første leveår Dias 28
Vi sættes på et spor.. Dias 29
Samme indsats eller ulige fordeling af indsatsen? Hvis vi vil behandle folk lige skal vi behandle dem forskelligt
Etnisk ulighed i dødfødsel og spædbarnsdød Alle fødsler i Danmark Etnicitet =Mors fødeland Sml. de 5 største minoriteter med børn født af danske mødre Villadsen SF et al. J Epidemiol Community Health 2009
Hazard ratio Børnedødelighed 0-5 år 1980-2004 0 1 2 3 4 DK SW LE YU IRAN NO SO TU IRAQ AF PA Maternal country of origin Petersen GS et al. Eur J Epidemiology 2011 Estimaterne er HRs (95% CI) justeret for fødselsår, mors alder, paritet og husstandsindkomst.
De Unge Mødre dem er vi da enige om at betragte som udsatte Dias 33
Relativ risiko for at få et barn der er Small for gestational age i forhold til mors alder Den stiplede linje angiver risikoen når man laver en konventional analyse Den sorte linje angiver den aldersrelaterede relative risiko når der sammenlignes indenfor søstre Lawlor, Mortensen & Nybo Andersen, Int J Epidemiol 2011
Indspark til debatten De første 1000 dage er vigtige for sundheden. det er resten af livet også Vi har social ulighed i sundhed allerede fra livets begyndelse og denne forstærkes kun Det behøver ikke at være sådan De målrettede indsatser kan stigmatisere og gøre værre Husk den universelle forebyggelse og sundhedsfremme Dias 35