Morten Kindt Overlæge Røntgenafdelingen Vejle Sygehus Denne lektion Røntgen af thorax Tekniske krav til billedet. Stående billede/ryglejebillede Normal anatomi Denne lektion Denne lektion Pneumonier Atelektaser Stase Pneumothorax Tuberculose ARDS Sarcoidose 1
Denne forelæsning Er det hele med? Pleura og parenkymet kan ikke bedømmes Tavlegennemgang Demonstration på thorax i power point med nøgleord Power point ligger på SDU hjemmeside Er det hele med? Er frontalbilledet lige? Er frontalbilledet taget i fuld inspiration? Dårsale del af de øverste 10 costae skal kunne ses Hvordan er billedet taget? Stående eller liggende? 2
Det stående billede Det liggende billede Optimal undersøgelse God afstand mellem røntgenrør og patient Næsten parallelle stråler Hjertet nær røntgenfilmen Næsten ingen forstørrelse Teknisk betinget forstørrelse af Hjerte Lungekartegning Lungetumorer Lungemetastaser Det liggende billede Upålidelig udmåling af hjerte Liggende undersøgelse Bedømmelse af pleuravæske svær Du ser ned i bunden af et badekar fra oven. På det det stående billede ses væsken i nedad på frontal billedet. Først i sinus frenicocostalis. Det normale thorax Hvad ser vi efter? Frontalbillede Hjertets størrelse Lungekartegningen Lungeparenkymet 3
Det normale thorax Hvad ser vi efter? Det normale thorax Frontalbillede Mediastinum Bredde og kontur Hili Pleura Sidebilledet Giver en projektion vinkelret på frontalbilledet Thoraxskelet Det normale thorax Hvad ser vi efter? Sammenfatning Sidebilledet Forholdene Bag hjertet Foran og bag hili Bag kuplen af diafragma Det hele med? Frontalbilledet lige? Fuld inspiration? Hvad ser vi efter på frontalbilledet? Hvad ser vi efter på sidebilledet? Alveolær versus interstitial sygdom Den normale lunge Kar, bronchier, bronchioler og alveoler Interstitial væv = støttevæv omkring alveolerne Sygdomme i lungevævet Utæthed i alveolevæggen eller capillærvæggen Væske lækker ud i alveolerne eller interstitium Af og til nekrose. Det nekrotiske væv fylder alveolerne eller fortykker vævet i interstitium 4
Alveolær sygdom Interstitial sygdom Luften i alveolen erstattes Blod Pus Vand Protein Cellenedbrydsningsprodukter Støttevævet omkring alveolen er fortykket Ødem Inflammation Fibrotisk fortykkelse Alveolær sygdom Interstitial sygdom Alveolære forandringer Tætte eller mindre tætte Uskarpe kanter Sammenflydende Segmentale/lobære Af og til bronkogram Interstitiale forandringer Små noduli Lineære/reticulare forandringer Kombination 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 28 Lungebetændelse Pneumoni Bilaterale infiltrater Normalt Alveolerne, som normalt er luftfyldte, vil ved pneumoni blive fyldt med bakterier og væske Fremtræder som hvide skyer på røntgenbilledet De hvide skyer kaldes infiltrater 5
Samme billede forstørrelse Uskarp kontur - Silhuettegnet I hvilken lungelap er infiltratet? Højre lunge 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 24 Lungens mellemlap 25 Lungens underlap Højre hjerterand Venstre hjerterand Højre diaphagmakuppel Venstre diaphagmakuppel Mellemlap Lingulaområdet i venstre overlap Højre underlap Højre underlap Venstre lunge 14 Impressio cardiaca 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 25 Lungens underlap Retrocardielle infiltrater Corpus vertebrae skal blive mørkere caudalt normalt sygt sygt 6
Trachea og hovedbronchier Luftbronchogram Den sorte luft i trachea og bronchier fremtræder tydeligt mod det omgivende væv i mediastinum Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem Luftbronchogram - samme patient Atelektase Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem Manglende eller ufuldstændig udfoldning af lungealveolerne; sammenfald og lufttomhed af et lungeafsnit Atelektase Atelektase Obstruktion og resorption af luften 3 årsager Obstruktion og resorption af luften Sammenpresning udefra Fibrotisk sammentrækning Tumor Prop af mucus Fremmedlegeme 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 42 7
Atelektase Atelektase Sammenpresning udefra Fibrotisk sammentrækning Pleuravæske Pneumothorax Tuberculose Tumor i indtil Stråleterapi liggende Lungefibrose lungelap 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 43 Atelektase 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 44 Total ateleklektase af højre overlap Øget røntgentæthed. Hvidt område i lungeparenkymet Indadkonveks afgrænsning af atelektasen Overskydning af mediastinum mod atelektasen Kileform med indadkonkav kant Trachea er trukket let højre Intet bronchogram Optrækning af diaphagma Ateklektase af højre overlap Atelektase af venstre underlap Mellemlap og underlap fylder pladsen ud for overlappen. Lungekar og hilus på højre side trukket opad 8
Atelektase af venstre underlap Atelektase af venstre underlap Kileformet fortætning bag hjertet op til columna Venstre diaphagmakuppel er ikke defineret medialt Venstre diaphagmakuppel kan være eleveret Venstre overlap fylder pladsen ud for underlappen Mediastinum og hjertet trukket mod venstre Karrene ses ikke i venstre hilus Overlapsatelektase Overlapsatelektase Tæthed der udsletter den venstre hjertekontur opadtil. Venstre diaphagmakuppel kan være eleveret Overlapsatelektase Diskret fortætning opad anteriort. Det normale sorte område bag sternum er væk Normalt thorax Pneumothorax Definition: Luft i det pleurale rum 9
Pneumothorax Spontan pneumothorax Traumatiske Spontane Primære Ingen kendt lungesygdom Sekundære - Kendt lungesygdom. Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungebetændelse med cavitetsdannelse Pleurale metastaser. Total pneumothorax - luftvæskespejl Pneumothorax efter dræn Pneumothorax efter dræn Lungestase Pulmonal arteriel hypertention. Pulmonal venøs hypertension 10
Pulmonal arteriel hypertension Pulmonal venøs hypertension Ses på røntgen af thorax som kraftige centrale lungekar. Sygdom i hjertet Mitralklapstenose Dårlig funktion af venstre ventrikel Resulterer i højre tryk bag hjertet i vena pulmonalis Stasetegn Kraftig stasebillede Forstørret hjerte. Apikal flowshift Lungekar øger i diameter og bliver uskarpe i kanten Perihilært beliggende interstitielt ødem Kerley-lines Pleuravæske Stase med apikalt flowshift og Kerleylines Kerleylines 11
Pulmonal tuberculose Primær tuberculose Definition 95 % skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis. Erhverves ved inhalation Deles op i primær og post-primær tuberculose Infektion hos patienter, der aldrig er blevet vaccineret eller har haft tuberculose før. Primær tuberculose på røntgen Samme patient - forstørret Ligner andre pneumonier Kan ramme alle lungelapper På dette eksempel højre overlap og underlap. Atelektase i overlappen Atelektase med kurvet fissur Infiltrat med bronchogram i underlappen Samme patient - forstørret Primær tuberculose Sjældent cavitetsdannelse Forstørrede glandler i hilus særligt hos børn Der kan være pleuravæske 12
Forstørrede glandler i hilus Post-primær tuberculose Definition Overlaps infiltrat Kraftig forstørrede glandler i højre hilus Infektion hos patienter med Tidligere primær tuberculose Som tidligere er blevet vaccineret Oftest reaktivering af hvilende læsioner Post-primær tuberculose Post-primær tuberculose 95% af infiltraterne ligger apikalt i lungefeltet. Unilaterale eller bilaterale Cavitetsdannelse i 40-80% Caviteterne kan være solitære eller multiple Ofte luft-væske niveau Post-primær tuberculose Tuberculose cavitet med luft væskespejl Opheler med Arvæv med fibrose evt forkalkninger i lungeparenkymet Fortykkelse - ofte med forkalkninger - i pleura 13
Samme patient - forstørrelse Samme patient CT apikalt Samme patient CT mere caudalt Samme pt enkelte mediastinale glandler Miliær tuberkulose Miliær tuberkulose Ses oftest som post-primær tuberculose Hæmatogen spredning Stort antal små granulære fortætninger Granulært mønster Let forstørrede glandler i hili Afrunding af sinus frenicocostalis = pleuravæske 14
Miliær tuberkulose samme pt - forstørrelse ARDS Over hele lungefeltet ses et granulært mønster af infiltrater Adult respiratory distress syndrome Direkte dansk oversættelse: Voksen vejrtrækningslidelse syndrom ARDS Årsager Meget syge patienter Høj dødelighed Varige mén - lungefibrose Ligger på intensivafdelingen Ofte i respirator Store traumer Sepsis Hypovolæmisk shock Fedtembolier Nær-drukneulykker Viral pneumoni Pancreatit Oxygen forgiftning Dissemineret intravaskulær koagulation Årsag til ARDS Det alveolære epithelium og kapillærernes endothel beskades Behandling Intensiv respiratorbehandling. Øget væske ud i det interstitielle rum Øget væske ud i alveolerne Nedsat funktion af lungerne 15
ARDS Forværring af respiratorisk tilstand Behov for massiv respirator terapi ARDS 27 årig mand indlægges højfebril gennem en lille uge 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 92 ARDS Samme patient 2 dage senere bilaterale infiltrater ARDS Samme patient yderligere 2 dage senere Fuldstændig fortætning af overlapppen og optrækning af interloblærspalten. = Svært konsolideret infiltrat og samtidig atelektatisk komponent. Uændret bilaterale infiltrater mere caudalt. Trachealtubes spids ca 4 centimeter over carina 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 93 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 94 ARDS CT senere samme dag Meget tætte infiltrater bilateralt med bronkogramer Stor pneumothorax ARDS Samme patient dagen efter Pleuradræn indlagt på højre side. Pneumothorax væk. Nu subcutant emfysem. Forbedret luftholdighed apikalt. Nu tracheostomi, CVK og ventrikelsonde 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 95 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 96 16
Lungeødem for sammenligning Lungestase versus ARDS Apikal flowshift Infiltrater Forstørret hjerte Kraftig stase + Perihilært + + ARDS - Først spredt Siden diffust - - Pneumoni versus ARDS Pneumoni versus ARDS Infiltrater Broncogram Pleuravæske Pneumoni Ofte asymmetriske Kan være symmetriske Ses ved større tætte infiltrater Pleuravæske +/- ARDS Først spredte Siden diffuse over hele lungen - - Komplikationer til ARDS Komplikationer til ARDS Pga aggressiv respiratorbehandling Interstitiel emfysem Pneumomediastinum Pneumothorax Pneumonier Abcesser Empyem 17
CT af ARDS patienter ARDS samme patient som før CT Nu i septisk shock God til følge evt komplikationer til ARDS Pneumonier Abcesser Empyemer ARDS samme patient Skiftet fra lunge- til mediastinal vindue Sarkoidose Granulomatøs betændelse af ukendt aetiologi. Rammer unge mennesker i 2.-4. decade. Sarkoidose Forstørrede glandler i mediastinum og hilus Lungeparenkymforandringer Hudforandringer Periferer glandler Øjne Centralnervesystemet Glandula parotis Stadieinddeling 1. Lymfeknudeforstørrelse alene 2. Lymfeknudeforstørrelse og lungeparenkymforandringer 3. Lungeparenkymforandringer alene Type 1 har bedst prognose. Knoglerne 18
Lymfeknudeforstørrelse Parenkymforandringer Oftest bilaterale forstørrede lymfeknuder i hilus Forstørrede lymfeknuder paratrachealt på højre side Udfyldning i det aortopulmonale vindue Lymfeknuderne kan være forkalkede Noduli små afrundede infiltrater 2-4 mm store Ses hos 75-90% Af og til matglasfænomen pga sammenflydende noduli. Dvs hele lungen bliver grå og mat Parenkymforandringer Sammenflydende infiltrater Ligger oftest i mellemlap og overlap Ligger oftest omkring bronchierne Der kan ses bronchogram Ses hos 10-20 % Sarkoidose - samme patient forstørrelse Sarcoidose - sammenflydende infiltrater Nodulært mønster og forstørrede lymfeknuder i hilus. Alternativ diagnose vil være miliær tuberculose med lymfeknudeforstørrelse i hilus 19
Samme pt - forstørrelse - bronkogram Samme patient - andet tidspunkt Samtidig smånodulær tegning og sammenflydede infiltrater Samme patient CT Bilaterale infiltrater Samme patient Forstørrede lymfeknuder Lungeemboli Lungeemboli 20
Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli 21
Lungeemboli Vil du læse mere om røntgen af thorax? En god side på Nettet Yale University School of Medicine http://www.med.yale.edu/intmed/c ardio/imaging/contents.html Yale University School of Medicine Slut Forslag til emner: Normal female 1 Forskellige sygdomme i case index 13-09-2009 Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 130 22