. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed Til: Patientsikkerhedsrådet Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 38623862 Direkte 38626964 Fax 36323607 Web www.regionh.dk Dato: 26 marts 2012 Notat om parakliniske undersøgelser i praksissektoren Baggrund Enhed for Patientsikkerhed har bemærket at problemer med parakliniske undersøgelser optræder hyppigt i utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden. Samtidig indgår temaet i Sundhedsstyrelsens nye nationale vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser (maj 2011) og i standarderne for praksissektoren i den i Den Danske Kvalitetsmodel. Patientsikkerhedsrådet for almen praksis i Region Hovedstaden har derfor på sit møde i september 2011 bedt Enhed for Patientsikkerhed foretage en nærmere analyse af patientsikkerhedsproblemer på det parakliniske område. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser fra Sundhedsstyrelsen fra maj 2011 beskriver behovet for at standardisere og have klare aftaler omkring den parakliniske proces: ordination rekvisition prøvetagning forsendelse gennemførelse af analyse svarafgivelse til rekvirenten modtagelse af svar kommunikation til patienten klinisk handling. Standarderne fra IKAS til almen praksis vedrører paraklinik på følgende området 1.4 Sårbare grupper 1.5 Koordinering af patientforløb 3.1 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. 3.3 Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af Prøvemateriale. 3.6 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter. 4.6 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed. Metode Enhed for Patientsikkerhed har belyst de patientsikkerhedsmæssige problemstillinger indenfor det parakliniske område via
1. Gennemgang af alle utilsigtede hændelser omhandlende parakliniske undersøgelser fra praksissektoren i 2011. 2. Arbejdsgangsanalyser i almen praksis 3. Projekt i Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital om smearprøver Gennemgang af utilsigtede hændelser I 2011 har Enhed for Patientsikkerhed modtaget 1016 rapporteringer om utilsigtede hændelser fra eller om praksissektoren. 193 af disse svarende til 19 % omhandler parakliniske undersøgelser. Heraf er142 hændelser er fra almen praksis og 51 er fra speciallæger. Af nedenstående tabel fremgår det fordelingen af utilsigtede hændelser på typen af prøvemateriale. Tabel 1. Fordelingen af utilsigtede hændelser på typen af prøvemateriale Paraklinisk undersøgelse Total Smear* 99 Blodprøver 42 Histologiske prøver 25 Mikrobiologiske prøver 15 Andre prøver 12 Hovedtotal 193 *5 af de patologiske smear prøver har en speciel problemstilling for Roskilde Hospital som ikke anvender samme teknik som hospitalerne i Region Hovedstaden. Der er eksempler på rapporterede utilsigtede hændelser inden for alle dele af den parakliniske proces. Tabel 2. Eksempler på utilsigtede hændelser i den parakliniske proces Ordination At en prøve som er aftalt med en anden instans ikke er ordineret Rekvisition Rekvisition lavet på forkert patient, forkert prøve. Rekvisition ikke udarbejdet Prøvetagning Forsendelse af prøven Gennemførelse af analysen Svarafgivelse til rekvirent/modtagelse af svar At der ikke er nok materiale til analyse, at cpr.nr ikke er tjekket. Forkert prøveglas, forkert prøvetagning, glas ikke fyldt korrekt, forkert patient, forkert håndtering af prøve, manglende efterbehandling af prøve, forkert opbevaring Prøven sendt forkert, der er sendt rekvisition uden prøvemateriale, prøven er væk, der er ingen afsender på eller ingen patientdata på prøve Der er rapporterede hændelser Svar godkendes i mailboks om morgenen men der er ingen opfølgning. Det opdages ikke hvis der ikke kommer svar der er ikke et reminder system om at praksis har sendt en prøve af sted Kommunikation til patienten Der er givet forkert svar til patient enten på baggrund af et gammelt svar eller at svaret er tolket forkert. At der ikke er gi- Side 2
Klinisk handling vet svar til patient, da patient ikke selv ringede. At der ikke er foretaget handling på baggrund af et patologisk svar. Hændelserne medfører enten At analysen ikke kan gennemføres At patient skal indkaldes til en ny prøve At der bruges unødige ressourcer for både patient, almen praksis og diagnostisk afdeling på at udrede, hvilken patient prøven tilhører samt indkaldelse af patient til ny prøve. At diagnostik forsinkes. At patient får forkert svar og ikke kommer i rette behandling At patient ikke får svar på sin prøve og dermed forsinket diagnostik De rapporterede utilsigtede hændelser falder overvejende inden for rekvisition og prøvetagnigen i den parakliniske proces. (Figur 1) Figur 1. Fordelingen af utilsigtede hændelser på den parakliniske proces UTH fordelt på den diagnostiske cirkel i den parakliniske proces 2011 120 antal 100 80 60 40 20 0 Ordination Rekvisition Prøvetagning Gennemførelse af analysen Forsendelse af prøve Svarafgivelse til rekvirent Modtagelse af svar Kommunikation til patient Klinisk handling kategorier. Det hyppigste problem inden for rekvisition er forkert patient ID (figur 2) Figur 2. Fordelingen af utilsigtede hændelser i arbejdsprocessen udarbejdelse af rekvisition Rekvisition 60 50 40 Antal 30 20 10 0 Forkert patient Rekvisition mangler Manglende signatur på rekvisition Kategori Side 3
Inden for prøvetagningen fordeler problemerne sig mere jævnt, men det er fortsat ID problemer som er hyppigst.. Figur 3. Fordelingen af årsagen til de utilsigtede hændelser i arbejdsprocessen prøvetagning. Prøvetagning 60 50 40 antal 30 20 10 0 ID mangler Samme cpr.nr på to Glas med to cpr.nr. på prøver kategori Forkert håndtering af prøvemateriale Arbejdsgangsanalyser i praksis Enhed for Patientsikkerhed har besøgt tre forskellige kliniske praksis med henblik på at identificere patientsikkerhedsproblematikker i de parakliniske processer, se hvorledes kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning tilgodeses lokalt og hvorledes de elektroniske systemer understøtter kravene samt at finde best practice, som kan bruges til videre anbefaling. Tre klinikker er blevet besøgt. En solopraksis med sygeplejersker, en tremandspraksis med sygeplejersker og en 7 mandspraksis med eget laboratorium. Arbejdsgangene blev gennemgået ved at risikomanager fra Enhed for Patientsikkerhed fulgte med i klinikken og lavede observationsstudium ved at gå med læge, sygeplejersker, sekretær og laboratorium. Klinikkerne havde ikke på besøgstidspunktet endnu udformet en vejledning om håndtering af de parakliniske undersøgelser i egen klinik, som foreskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning men flere var i gang med at udarbejde disse. Der er 16 forskellige IT systemer for praksissektoren i Danmark. Ved arbejdsgangsanalyserne sås to forskellige systemer MEDWIN og WINPLC. WebReq til rekvisitioner blev brugt af alle klinikkerne. Identificerede problemområder Ordination Rekvisition Prøvetagning Patient spørger til fx mand eller barn midt i egen konsultation, hvorved lægen finder mand eller barns journal og efterfølgende kommer lægen til at udskrive rekvisition på mand eller barn i stedet for på patient Afbrydelser fra andre kollegaer som lige skal spørge om noget vedr. en anden patient Almen praksis modtager svar på billeddiagnostiske undersøgelser rekvireret af andre, uden at vide hvem der følger op. Der anvendes uforholdsvis meget tid på at afklare hvem der har rekvireret undersøgelsen og Side 4
Forsendelse af prøve Gennemførelse af analysen Svarafgivelse til rekvirent/modtagelse af svar Kommunikation til patienten Klinisk handling hvem der skal følge op. Der er den ordinerende læges ansvar at give svar enten selv eller henvise til egen læge. Flere praktiserende læger sikrer sig at der sker opfølgning for patient Cpr.nr og navn tjekkes ikke ved prøvetagning Nedbrud af WEBREG, så rekvisition ikke kan printes ud Forskellige arbejdsgange for afgivelse af svar til lægen, fx ved akut CRP. Det er ikke en stabil arbejdsgang Fælles printer i klinikken, hvor alle rekvisitioner printes ud, hvilket skaber en potentiel fejlkilde for at kunne tage den forkerte rekvisition. Manglende alarm/meddelelsessystem der indikerer, hvis der ikke er kommet prøvesvar På rekvisitionen er der små ekstra labels ved siden af den label der skal sættes på glasset. Hvis de ryger med er label for stor til smear glas og der er en potentiel risiko for at label kan falde af Best practice fra de besøgte klinikker Ordination Rekvisition Prøvetagning Forsendelse af prøve Gennemførelse af analysen Svarafgivelse til rekvirent/modtagelse af svar Kommunikation til patienten Klinisk handling Prøven færdiggøres i én samlet proces. Den enkelte gør prøven færdig selv Sygeplejersker printer skæve svar ud lader dem ligge en uge for at sikre at svar er givet Sikre at man kun har en patient journal åben af gangen og patient gøres helt færdig I en klinik oprettes ekstra kolonne i den elektroniske kalender på patienter, der vurderes til ikke at kunne ringe efter svar. På denne måde sikres at sygeplejersken husker at følge op på om svaret er kommet og at patient kontaktes med svar I en anden klinik skriver sygeplejersken i sin kalender om patient skal have mailsvar eller der skal ringes til patient med prøvesvar. Det aftales med patienten, hvem der har ansvaret for opfølgning: om det er sygeplejersken der ringer, om svar gives på mail eller patient selv skal ringe. Ved abnorme svar lægges altid besked til lægen Ved årskontroller er der en fast proces for at patient kommer og får taget faste prøver ud fra definerede pakker fx, diabetespakke. Der gives derefter tid en uge efter til kontrol hos lægen Patienter kan tilmelde til cure4you og få svar på deres prøver direkte i deres mailboks I en klinik har de billeder af patienter i den elektroniske journal så der hermed er en ekstra sikring at de har den rigtige journal åben når de printer rekvisition ud I en klinik bruges rekvisition til at kalde patient ind så det hermed tjekkes at der er overensstemmelse Side 5
mellem rekvisition og patient I en klinik har de dagligt udpeget en akutlæge som løbende tager sig af alle akutte patienter, akutte svar men dagligt også holder øje med svar på alle prøver. Det er akutlægens ansvar at se alle prøvesvar og forholde sig til de abnorme prøver Abnorme svar lægges i obs bakke til læge eller markeres som obs elektronisk. Når program lukkes gøres opmærksom på at der er en OBS meddelelse på patient I en klinik er afsat sygeplejerske dagligt kl. 10.30-12.00 til at kunne svare telefoner fra patienter, der ringer for at høre deres prøvesvar I en klinik med LAB køres patient sygesikringsbevis igennem en scanner herved kommer patient frem med de prøver der skal tages og rekvisition printes ud Alle svar skrives direkte ind i journal Analyse af de utilsigtede hændelser fra Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital På baggrund af et øget antal utilsigtede hændelser omkring smear prøver har Enhed for Patientsikkerhed i samarbejde med Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital gennemført et projekt i november måned 2011, omhandlende utilsigtede hændelser omkring smear fra praksis opdaget i patologiafdelingen. Projektet gik ud på at undersøge: - Hvor mange prøver fra praksis har fejl i patient ID - Hvor mange prøver er modtaget fra praksis - Hvor mange prøver fra praksis har uoverensstemmelse mellem oplysninger på prøvebeholder og rekvisition. - Hvor lang tid bruger patologiafdelingen pr. prøve der ikke er korrekt Resultater: Der blev rapporteret 30 utilsigtede hændelser i perioden. De fleste utilsigtede hændelser handler om at prøven sendes uden stregkode og dermed cpr.nr. på. Det er her nødvendigt at kontakte læge med henblik på evt. identificering af prøve. I flere tilfælde er der ikke rekvirent oplysninger medsendt. I disse tilfælde måtte prøverne kasseres og der kan ikke gives besked til læge om at prøve er kasseret. Idet lægerne ikke har et elektronisk alarmsystem, der indikerer, hvis der ikke er kommet svar, er der en potentiel risiko for at evt. diagnose ikke stilles i tide. Det næsthyppigste problem er forkert cpr.nr på prøven og det opdages ved, at det enten er en mands cpr.nr, et barns cpr.nr eller systemet reagerer, hvis patienten har fået fore taget en smear indenfor 8 dage. Den potentielle risiko er, hvis det forkerte cpr.nr er på en kvinde, I dette tilfælde vil man ikke så let opdage, hvis det er en forkert patient og en patient ville kunne få en forkert diagnose. Patologiafdelingen bruger i gennemsnit en ½ time pr. utilsigtede hændelse på at finde rekvirent, ringe rekvirent op, opfølgning og rapportering. Det svarer til 15 timer pr. måned og 180 timer på et år svarende til ca. 22 arbejdsdage. Side 6
I den klinik hvor hændelser er sket anslås, at der bruges 20-30 min pr. utilsigtede hændelse, da de skal finde den rigtige patient og kalde patient ind til en ny prøve. Endvidere bør man kalkulere en ½ time for patienten, som skal komme til en ny prøve og evt. tage fri fra arbejde til dette foruden de gener det medfører for at skulle igennem endnu et indgreb. Konklusion og anbefalinger: På baggrund af erfaringer fra hændelserne, best practise i arbejdsgangsanalysen, projektet i samarbejde med Patologiafdelingen Hvidovre Hospital og besøg på KPLL finder Enhed for Patientsikkerhed at praksissektoren kan øge patientsikkerheden i den parakliniske proces dels ved at øge fokus på sikkerhedsaspekter i arbejdsgangene dels ved at øge kendskabet hos personalet til konkrete fælder. Enhed for Patientsikkerhed har derfor udarbejdet vedlagte Er du sikker meddelelse til Sundhed.dk Samtidig finder Enhed for Patientsikkerhed, at der er behov for nationalt at arbejde for at WebReq understøtter opmærksomhed på manglende svar at WEbReq understøtter markering af abnorme svar også fra andre kilder end biokemiske laboratorier at tekststrengene i svarafgivelserne fra laboratorierne sprogligt bliver lettere at forstå at IT leverandørerne øger fokus på tydeliggørelse af den aktive patient, når man kan have flere patienter åbne samtidig Litteratur: Temarapport om parakliniske undersøgelser, Dansk Patientsikkerhedsdatabase http://dpsd.dk/publikationer%20mv/udredninger/blod%20og%20v%c3%a6vspr%c3%b8ver. aspx (29/3 2012) Vejledning 9207 om parakliniske undersøgelser 30 maj 2011, Sundhedsstyrelsen https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=137127 (29/3 2012) Akkrediteringsstandarder for almen praksis (pilot), IKAS http://www.ikas.dk/almenpraksis.aspx (29/3 2012) Bilag: Er du sikker i den parakliniske proces (2 sider til brug i klinikkerne) Eksempler på utilsigtede hændelser i 2011 Kan rekvireres i Enhed for Patientsikkerhed Projektbeskrivelse fra Hvidovre Hospital vedrørende smear. (2011) Side 7
Bilag 1 Er du sikker i den parakliniske proces Enhed for Patientsikkerhed har analyseret arbejdsgange og rapporterede utilsigtede hændelser i den parakliniske proces. Cases Hændelserne fordeler sig i tre grupper Fejl i rekvisition og prøvetagning, hvor patientens ID mangler eller er forkert. Der er mange af disse hændelser og de er tidskrævende for den enkelte klinik. Manglende svarafgivelse, fordi prøven er gået tabt, og der derfor ikke kommer svar tilbage. Det er få hændelser, men de har som regel konsekvenser for patienten. Forkert svarafgivelse, fordi det er svært at afkode svaret. Det er relativt få hændelser, som kan have alvorlige konsekvenser. Håndtering i Enhed for Patientsikkerhed Vi har udarbejdet en liste med konkrete forslag til ændringer, som klinikkerne kan bruge som inspiration til at minimere risici i egen klinik. Forslagene er udarbejdet med udgangspunkt i klinikkernes egne forslag indskrevet i hændelsesrapporter. Enhed for Patientsikkerhed arbejder sideløbende med at påvirke IT leverandører, MedCom, Webreq og laboratorierne til at øge fokus på sikkerhed i den parakliniske proces. Enhed for Patientsikkerhed har udarbejdet forslag til hvordan klinikken selv kan arbejde med patientsikkerhed (næste side). Hvis du vil vide mere Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, er du velkommen til at henvende dig til Enhed for Patientsikkerhed: patientsikkerhed@regionh.dk Side 8
Er du sikker i den parakliniske proces i egen klinik? Skab sikkerhed i den parakliniske proces- start med at gennemgå klinikkens arbejdsgange for prøvetagning og svarafgivelse ved blodprøver, patologiprøver (herunder smear), billeddiagnostik mm.. Fokusér på patientidentifikation, korrekt valg af undersøgelse og svarafgivelse, herunder proces ved manglende svar. Jo flere personer eller skridt som er involveret i processerne, des mere detaljerede bør instrukserne være Større klinikker kan overveje at have en vagthavende, som har ansvar for indkomne prøver. Overvej at indføre forslagene i tabellen nedenfor - de stammer fra klinikker i Region Hovedstaden Ordination, rekvisition, prøvetagning og forsendelse Svar på analysen Foretag prøvetagning i en samlet arbejdsgang: Print label - sæt label på glasset inden prøven udtages kontroller ID ift. patient, prøveglas og rekvisition - udtag prøven pak og læg til forsendelse Vær opmærksom på, at der er øget risiko for identitetsforveksling hvis du har mere end en journal åben ad gangen - stil krav til IT leverandøren om at den aktive patient skal fremhæves tydeligere. Fastlæg og beskriv en procedure for modtagelse af prøvesvar: Hvem åbner, læser og fordeler svar Markér i f.eks. kalender hvornår patienter skal have svar. Herved bliver man også opmærksom på hvis svaret ikke er modtaget. Involver patienten: Hvis du ikke har hørt noget inden så ring Fastlæg en proces for svarafgivelse til patienter, som har skiftet læge tjek løbende at I har mobilnummer og/eller mailadresse på patienterne Lav en velbeskrevet proces omkring svarafgivelse i ferier. Gør personalet opmærksom på følgende fælder i svarene: Abnorme patologisvar fremhæves aktuelt ikke i WebReq dvs. ved gennemlæsning af mange svar kan man komme til at overse et abnormt svar. Svar omkring immunologi antigener og antistoffer kan indeholde dobbelt-negationer og kan derfor være vanskelige at afkode. Dobbeltkontrol af sådanne svar kan overvejes for læger under uddannelse Nogle lange svar - f.eks. billeddiagnostiske - kan indeholde et bifund inde i eller til sidst i teksten. Det er vigtigt at forholde sig til hele svaret og ikke kun diagnose øverst Svar som kommer to gange kan indeholde et korrigeret svar. Dette svar kan komme på næste skærmbillede Fokus på utilsigtede hændelser Gennemgå klinikkens utilsigtede hændelser på personalemøder med konkrete aftaler om justeringer af arbejdsgange. Det er vigtigt også at rapportere hændelserne i DPSD. Enhed for Patientsikkerhed kan kun se på mønstre og tendenser og påvirke andre aktører, hvis vi kender problemerne Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed maj 2012 Side 9
Bilag 2. Eksempler på utilsigtede hændelser fordelt på den parakliniske proces Ordination: Der er ikke noget blodtypesvar på en gravid i uge 29+2 (2. jdm-besøg) Dette var erkendt ved første jdmbesøg, og det forventedes, at egen læge ville følge op på det i 25. uge, da der stod på vandrejr., at blodtype var taget. Der var imidlertid ikke fulgt op på det fra egen læge. Egen læge kontaktes pr. telefon, og har ikke blodtype på pt. Siden har pt. fået konstateret placenta prævia. Desuden skulle pt. have haft anti-d før 29+0 hvis rh.neg. Pt. sendes til M1 straks mhp. blodtype-prøvetagning. Pt.'s læge er: (navn, tlf. og adresse er kendt) Rekvisition: Modtaget udstrøget prøve med posten uden nogen form for rekvirent. Der er kun skrevet cpr. nr. på glasset. Prøvetagning/ Gennemførelse af analyse: Ved udpakning af post var 1 tyndprøve uden stregkode. Ingen læge oplysninger på kuverten. Prøven er modtaget i forkert prøvebeholder/fikseringsvæske - er modtaget i prøvebeholder/fikseringsvæske der anvendes til celleprøver(smears). Citratglas til INR ikke fyldt korrekt fra Praksis. Forsendelse af prøve Ved registrering af tyndlagsprøver er den ene prøve en prøve til dyrkning og resistens. Chlamydiapodning fra 18 årig kvinde forsvandt i forløb fra almen praksis til mikrobiologisk afd. Der er kun modtaget en rekvisitionsseddel. Intet præparat. Svarafgivelse til rekvirenten/modtagelse af svar: Bliver ringet op af praksislæge, som ikke har modtaget opkald om forhøjet INR... Hvilket bevirker at patienten ikke er blevet rettet til, men har fået sin medicin, som sædvanlig Kommunikation til patienten: En patient ringer om prøvesvar Der bliver opgivet et svar fra en forkert dato, det var desværre negativt i st.f. positivt. Det korrekteta svar kom aldrig Pt ringer efter 2 mdr pga vedvarende symptomer - her opklares fejlen ved opringning til lab. Forsinket diagnose af livmoderhalskræft. Atypisk smear. Lægen noterer, at der skal laves yderligere undersøgelse. Men patient ringer ikke tilbage. Side 10