Sygepleje til patienter med ondt i hjertet

Michelle Thomsen - 31208797 Sygeplejerskeuddannelsen - modul 14 Bachelorprojekt - Januar 2014 Antal anslag uden mellemrum: 56.758 Vejleder: Bente Gydesen - Universitets College Lillebælt Opgave må udlånes Sygepleje til patienter med ondt i hjertet Hvordan kan sygeplejersken sikre en helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges akut med et myokardial infarkt? Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen. 1

Resumé Dette bachelorprojekt omhandler helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges med akut myokardial infarkt. Projektets videnskabsteoretiske position er humanistisk og metoden er kvalitative interviews. Der er foretaget to semistruktureret interviews, med to sygeplejersker på en kardiologisk afdeling på et regionalt sygehus. Der er gennem analyse af de to interviews, fundet tre centrale temaer: AMI-patientens behov og sygeplejerskens kompetencer, helhedsorienteret sygepleje og AMI-pakkens betydning. Den teoretiske analyse i undersøgelsen indeholder Merry E. Scheels teori om interaktionel sygepleje praksis, Johan Cullberg's faseteori om den akutte krise og derudover teori om patienter med akut myokardial infarkt og sygepleje til denne patientgruppe. Patienten har behov for at få stabiliseret sine vitale funktioner, at få saglig information om situationen og føle forståelse fra sygeplejerskerne. Det er vigtigt at sygeplejerskerne forstår den krise som patienten er i, og handler ud fra denne viden. Sygeplejerskerne i interviewene, ser AMI-pakken som et hjælperedskab, som kan hjælpe dem med at yde en helhedsorienteret pleje, hvis man husker at patienten også er et menneske. Dette kan blive besværliggjort af den travlhed som systemverdenen skaber og sygeplejerskerne skal være gode til at dokumentere dette. Der ses en mulighed i at sikre en helhedsorienteret pleje til patienterne, ved at implementere AMI-pakken sammen med en kommunikationsmodel. Hvis disse implementeres i en sammenhæng, på den konkrete afdeling, sikres det at sygeplejerskerne kommer hele vejen rundt om patienten, og yder en helhedsorienteret pleje til den enkle patient. 2

Indholdsfortegnelse 1.0. Indledning... 5 2.0. Problemindkredsning... 5 2.1. Problem fra klinisk praksis... 6 2.2. Patient perspektiv... 6 2.3. Sygeplejeperspektiv... 9 2.4. Sammenfatning af problemindkredsningen... 11 2.4.1. Afgrænsning... 12 3.0. Problemformulering... 12 3.1. Begrebsafklaring... 13 3.1.1. Helhedsorienteret sygepleje... 13 3.1.2. Patienten... 14 3.1.3. AMI... 14 4.0. Metode... 14 4.1. Formålet... 15 4.2. Litteratursøgningsproces... 15 4.3. Videnskabsteoretisk position... 16 4.4. Metodisk tilgang... 17 4.4.1. De syv faser i et interview... 17 4.4.2. Interview og interviewguide... 18 4.4.3. Præsentation af informanter... 18 4.4.4. Etiske overvejelser og informeret samtykke... 19 4.4.5. Transskription af interview... 19 4.5. Analysemetode... 20 4.6. Teori... 21 4.6.1. Merry Elisabeth Scheel... 21 4.6.2. Johan Cullberg... 22 4.6.3. Sygepleje til AMI-patienter... 22 5.0. Undersøgelse... 23 5.1. Analyse af empiri med teori... 23 5.1.1. AMI-patientens behov og sygeplejerskens kompetencer... 23 5.1.2. Helhedsorienteret sygepleje... 28 3

5.1.3. AMI-pakkens betydning... 30 5.2. Diskussion... 32 6.0. Konklusion... 34 7.0. Perspektivering... 35 8.0. Referenceliste... 38 8.1. Sekundær referenceliste... 40 Bilag 1... 41 Bilag 2... 42 Bilag 3... 44 Bilag 4... 45 Bilag 5... 48 Bilag 6... 49 4

1.0. Indledning I mine tidligere kliniske ophold har jeg set, at udviklingen af det danske sundhedsvæsen har bevirket, at der er skabt stor fokus på effektivisering, udvikling og besparelser, hvilket blandt andet har betydet kortere indlæggelsesforløb. Dette projekt vil tage udgangspunkt i hjertepatienter der indlægges med akut myokardieinfarkt (AMI), da denne patientgruppe har kort indlæggelsestid. I følge hjerteforeningen er der omkring 420.000 danskere der lever med en hjertekarsygdom, hvilket medfører at hver fjerde dansker dør af dette. Ca. 150.000 danskere har iskæmisk hjertesygdom, som er den mest udbredte hjertekarsygdom i Danmark og 72.200 af disse har oplevet at få et AMI. Hjerteforeningens seneste opgørelser viser, at koster omkring 4,6 milliarder om året, at behandle patienter der indlægges med hjertekarsygdomme. Derudover bruger patienterne og sygesikringen ca. 2,4 milliarder på medicin (1). AMI er en hyppig sygdom i Danmark og som sygeplejerske på en kardiologisk afdeling, vil denne patientgruppe fylde meget og det er derfor relevant at tage udgangspunk i denne patientgruppe. Projektet vil undersøge hvordan sygeplejersken kan handle, for at sikre en helhedsorienteret sygepleje, til AMIpatienten. Der vil blive foretaget interviews af to kardiologiske sygeplejersker og transskriberingen af disse, vil blive benyttet som empiri. Undersøgelsens videnskabelige position vil være hermeneutisk. Til den teoretiske analyse af empirien, vil der blive benyttet Johan Cullberg, Merry Elisabeth Scheel og teori om sygepleje til patienter med akut hjertesvigt. 2.0. Problemindkredsning I følgende afsnit vil der blive præsenteret en problemindkredsning, som har en tværvidenskabelig tilgang. Afsnittet vil starte med en præsentation af problemet, set fra klinisk praksis, for at præcisere hvorfor netop denne patientgruppe og dette emne er valgt. Problemindkredsningen vil se problemet fra patientperspektiv og sygeplejeperspektiv for at beskrive problemstillingen fra flere vinkler. 5

2.1. Problem fra klinisk praksis Under et tidligere ophold i klinisk praksis, på en kardiologisk afdeling, har jeg set at den daglige travlhed, kan påvirke sygeplejen til den enkle patient. Når en patient kommer ind i afdelingen til observation for AMI, går tingene stærkt. Samtaler, diskussioner og forklaringer med og til patienten bliver ikke prioriteret først. Den somatiske behandling bliver prioriteret højest og det forventes at ambulatoriet tager hånd om den psykosociale del af plejen efter udskrivelse. Jeg har erfaret at patienterne ofte er bange, chokerede, angste og opmærksomhedssøgende i den akutte fase og ikke i alle tilfælde, bliver patientens psykosociale behov opfyldt. I kardiologisk ambulatorium har jeg oplevet, at patienter ofte kommer med psykosociale problemer. De er bange for at et nyt kardiologisk problem skal opstå, de oplever angst og depression og oplever at de mangler "en snak om forløbet". Min undren går derfor på, om sygeplejersken på den akutte kardiologiske afdeling, kan yde en pleje hvor både de fysiske, psykiske og psykosociale aspekter er inddraget, så plejen bliver helhedsorienteret. 2.2. Patient perspektiv Det er velkendt viden, at der er risiko for at udvikle depression, efter at have oplevet en alvorlig sygdom. Det gælder også ved hjertekarsygdomme, hvor hver femte der indlægges med AMI, udvikler en depression (2). Det er en voldsom oplevelse at få en hjertekarsygdom og det er helt normalt at reagere på dette. Mange føler angst, frustration, vrede, usikkerhed og frygt, hvilket er helt naturlige reaktioner på den stress, som en alvorlig sygdom giver (3). I en dansk randomiseret undersøgelse, sættes der fokus på effekten af psykosocial rehabilitering efter et AMI. Der blev inkluderet 200 AMI-patienter i undersøgelsen. Deltagerne i undersøgelsen, blev inddelt i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Interventionen bestod i to gruppe-møder, af to timer, 2-4 uger efter udskrivelse. Disse møder blev struktureret efter patienternes behov. 6

Undersøgelsen viste ikke signifikant forskel på de to grupper, ift. angst, depression, mestringsstrategier, fysisk formåen og selvvurderet helbred. Men der var færre genindlæggelser og lavere mortalitet, efter et år og fire år i interventionsgruppen. Artiklen henviser til andre undersøgelser, som viser at samtaler og undervisning, under og/eller efter indlæggelse, øger forståelsen af sygdommen og reducerer oplevelsen af angst og depression efter et AMI. Disse undersøgelser blev foretaget over en kortere periode og langtidsvirkningen er derfor ikke dokumenteret. Andre undersøgelser viser også at medinddragelse af pårørende, har stor betydning i forhold til mestringen af den ændrede livsstil og nedsat mortalitet (4). Artiklen viser at psykosocial rehabilitering har stor betydning ift. mortalitet og genindlæggelser. Jeg udleder af ovenstående at samtaler både under og efter indlæggelse, giver en bedre forståelse af sygdommen og mindre risici for angst og depression. Artiklen henviser endvidere til vigtigheden af medinddragelse af pårørende. En kvalitativ undersøgelse sætter fokus på ægtefællers oplevelser, når deres partner indlægges med AMI. Undersøgelsen henviser til en national vejledning fra sundhedsstyrelsen, som siger at der skal etableres bedst mulig social støtte til hjertepatienter. Denne vejledning bygger på en rapport om rehabilitering, hvor de pårørendes betydning fastslås. Det anbefales altså at pårørende inddrages. Det er derfor vigtigt at sundhedspersonalet, er opmærksomme på ægtefællerne, da den støtte som ægtefællerne modtager på afdelingen, anses for at have stor betydning for patienternes rehabilitering. Tre interviewes med ægtefæller til AMI patienter, viser kun meget begrænset følelsesmæssig støtte fra plejepersonalet. Ægtefællerne beskriver at føle sig alene med deres tanker og bekymringer. Ingen af ægtefællerne kunne fortælle om en situation på lokalsygehuset, hvor deres følelsesmæssige behov blev imødekommet. Resultaterne af undersøgelsen indikere at fraværet af konkrete handlinger på lokalsygehuset for og med patienten, kan betyde at plejepersonalet må yde en ekstra indsats, for at etablere et tillidsforhold mellem dem og ægtefællen til patienter med AMI (5). 7

Det er altså vigtigt at personalet på lokalsygehuset, er opmærksomme på at skabe tillid til patientens pårørende, da de pårørende har en direkte indvirkning på patientens rehabilitering. Men hvordan oplever patienten selv at være indlagt med AMI og hvilken betydning har en god kommunikation til patienten? En svensk undersøgelse forsøger at afklare om god patientinddragelse, har betydning i forhold til hjerte-patienter det indlægges akut. Patienterne fik ved deres første opfølgende besøg, udleveret et spørgeskema, som målte patientens synspunkt og/eller adfærd, såkaldt ratings, ift. involvering i diskussioner og beslutninger under indlæggelsen. Jo højere ratings, i desto højere grad har patienten følt sig involveret. Resultaterne blev sat op imod patienternes helbredsstatus på det givne tidspunkt. Undersøgelsens hypotese var, at jo højere ratings patienterne havde i forhold til involvering under indlæggelsen, jo bedre ville deres helbredstilstand være. Henholdsvis 22 % og 23 % af deltagerne, oplyste at de havde anginasmerte og åndenød. Disse patienter havde betydelig lavere ratings, i forhold til dem der ikke oplyste problemer på disse områder. Ca. en fjerdedel af patienterne deltog i hjerte rehabilitering, disse patienter havde en betydelig lavere rating sammenholdt med de der ikke deltog i rehabilitering. Undersøgelsen viste at en del af hypotesen var korrekt. Dog var det overraskende at lav rating havde betydning for deltagelse i hjerterehabilitering. Dette kunne dog skyldes, at de patienter der ikke havde fået opfyldt deres behov under indlæggelsen, var mere villige til at søge ekstra hjælp (6). En anden undersøgelse tyder også på at patient-centreret pleje i den akutte fase, giver bedre helbredsresultater efter udskrivelse. Patient-centreret pleje er i undersøgelsen defineret som adgang, høflighed, information, koordinering, opmærksomhed, følelsesmæssig støtte, involvering af pårørende osv. Denne undersøgelse viser at jo bedre patient-centreret pleje der gives, jo lavere er dødeligheden efter 1 år. Undersøgelsen tyder på at det ikke kun giver en bedre oplevelse for patienten, men at patient-centreret pleje også giver bedre kliniske resultater (7). 8

Disse to undersøgelser viser samstemmende, at det er vigtigt at informere patienten om sygdom og behandling i den akutte indlæggelse. Endvidere ses det at patienter med høj rating, eller bedre oplevelse af patient centeret pleje, har færre symptomer af deres AMI. Patienterne har en bedre oplevelse af indlæggelsen, hvis sygeplejersken er opmærksom på at i møde komme patientens behov og endvidere giver det kliniske fordele. 2.3. Sygeplejeperspektiv Undersøgelsen i projektet, skal foretages på et regionalt sygehus, som er en del af patientsikkert sygehus. Patientsikkert sygehus har til hensigt at gøre det helt sikkert at være indlagt, hver gang (8). På den kardiologiske afdeling, er bl.a. AMI-pakken fra patientsikkert sygehus implementeret. Denne pakke indeholder vejledninger til behandling af AMIpatienter, for at mindske mortaliteten hos denne patientgruppe. Elementerne i pakken skal bruges i en helhed, for at mindske mortaliteten mest muligt. Patienten skal tilses af en læge og hurtigt herefter evt. henvises til PCI behandling, hvis dette ses som en behandlingsmulighed. AMI-patienter har behov for medicinsk behandling og AMI-pakken indeholder vejledninger om hvilke præparater der skal gives, samt dosis og varighed, alt efter hvilke kliniske symptomer der ses. Der skal foretages EKG under indlæggelse og patienten skal tilbydes rehabilitering og rådgives i evt. livsstilsændringer (9). AMI-pakken indeholder ikke elementer, om patientens behov for psykosociale støtte under indlæggelsen, men dette betyder ikke, at patienten ikke har disse behov. Patienterne er ofte er bange og angst når de indlægges med et AMI. Jeg vil derfor se på generelle sygepleje retningslinjer, som ikke kun henvender sig til behandlingen af AMI-patienter. I de sygeplejeetiske retningslinjer under punkt 2.1-2.2, står der at sygeplejersken skal udøve omsorg, medvirke til at lindre lidelse og medvirke til at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg (10). Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse. Ser man lidelse som smerte, kan sygeplejersken hjælpe gennem medicinen, som der vejledes til i AMI-pakken. AMI-patienter har ikke kun lidelse i form af smerte, men mange af dem oplever 9

lidelse i form af angst og frygt. Denne lidelse skal forsøges lindret ifølge retningslinjerne. Retningslinjerne siger endvidere, at sygeplejersken skal yde omsorg til patienten. Hvis sygeplejersken yder omsorg for AMI-patienten, kan dette være med til at lindre den psykiske lidelse patienten oplever. Desuden skal sygeplejersken sørge for, at patienten modtager og forstår den nødvendige information. Der er tidligere henvist til undersøgelser, som viste at god patient-centreret pleje, høj rating af indlæggelsen og god information til patienten, gav bedre kliniske resultater. Så selvom at AMI-pakken ikke henviser til behovet for støtte til patientens psykosociale problemer, ses dette altså vigtigt i undersøgelser og i de sygepleje etiske retningslinjer. Opmærksomhed på den psykosociale del af plejen, giver bedre kliniske resultater og kan hjælpe til at nedsætte mortaliteten. WHO sætter også den psykosociale del af sygeplejen i fokus, med deres slogan: "Ingen sundhed uden mental sundhed og i forlængelse her af siger de at fysisk og metal sundhed, aldrig kan stå alene. Mentale, fysiske og sociale funktioner hænger sammen og der skal opleves sundhed på alle tre punker, for at opleve total sundhed (11. s.7-13). Sygepleje til alle patienter og dermed også AMI patienter, er altså at skabe sundhed både fysisk og psykisk. Mental sundhed er at kunne håndtere udfordringer og stress. Dette skal sygeplejersken hjælpe patienten med. Min undren går nu på, hvordan man som sygeplejerske kan tilgodese de psykosociale behov i en travl hverdag, hvor patienterne modtages akut og om der overhovedet er fokus på dette? En undersøgelse fastslår vigtigheden af de livsreddende handlinger i akutsygepleje, men også vigtigheden af at imødekomme patientens psykosociale behov. Gennem video-observationer på en svensk skadestue, analyserer undersøgelsen på 5 forskellige episoder med en omsorgsteori. Den gode sygepleje og den følsomme sygepleje, indeholder aspekter som; at være til stede, at være oprigtig bekymret, at være åben og at have modet til at blive inddraget. 10

Den ikke gode sygepleje og den ufølsomme syge, indeholder aspekter som; at være uinteresseret, uvenlig, umenneskelig og ikke følsom. Undersøgelsen viste, at det var mest almindeligt, at patientens psykosociale behov ikke blev tilgodeset og patienterne var ofre for den ufølsomme sygepleje. Undersøgelsen viste desuden at sygeplejersken opmærksomhed, ofte var på prøvetagning, behandling osv. og de derved glemte patientens behov. Dette kalder undersøgelsen, den instrumentelle sygepleje (12). På den førnævnte kardiologiske afdeling, modtages patienterne direkte fra ambulancen og er kritiske syge i et akut forløb. Artiklen ovenfor er derfor brugbar, selvom undersøgelsen ikke omfatter AMI-patienter, men det generelle akutte forløb. Undersøgelsen viser, at når man som sygeplejerske står i en akut situation, bliver fokus nemt ledt over på de livsreddende handlinger og patienten og dennes behov bliver ikke prioriteret. I AMI-pakken ses der ikke noget henvisning om vigtigheden af de psykosociale behov hos patienten, og en undersøgelse (12) viser, at det kan være svært at have fokus på alle patientens behov i det akutte forløb. WHO og de sygeplejeetiske retningslinjer siger dog at det er vigtig at have fokus på de psykosociale behov hos alle patienter. Fysisk sundhed hænger sammen med mental sundhed og for at patienten kan føle sig sund, skal der opleves sundhed begge steder. 2.4. Sammenfatning af problemindkredsningen I den kliniske praksis har jeg oplevet, at der ikke bliver fokuseret på den psykosociale den af plejen hos AMI-patienter, når de indlægges akut. Hver femte der får et AMI udvikler en depression. Gennem samtaler, information og patient-centreret pleje, kan patientens symptomer mindskes, som kan reducere risikoen for depression, genindlæggelse og dødelighed. AMI-pakken, som har til formål at nedsætte dødeligheden hos denne patientgruppe, giver ingen henvisninger om vigtigheden af, at sygeplejersken er opmærksom på den psykiske del af plejen. Dog ses det i de sygeplejeetiske retningslinjer, at omsorg og lindring af lidelse er grundlæggende aspekter i sygeplejen. WHO siger desuden at der ikke 11

kan føles sundhed, uden at der opleves mental sundhed. Der ses et problem i forhold til inddragelse af pårørende, som har direkte indvirkning på patientens rehabilitering. Der ses endvidere et problem i forhold til den akutte indlæggelse og den helhedsorienterede sygepleje. En undersøgelse viser at sygeplejersken glemmer patienten behov i det akutte forløb, hvor fokus er på behandling og prøver. 2.4.1. Afgrænsning Der ses flere problemstillinger i forhold til sygepleje til AMI-patienter. Alle ovenstående problemer er vigtige problemer, som kræver mere fokus i forhold til behandling af patienter med AMI. Emnet omkring patienternes oplevelse af depression, dødelighed og genindlæggelser er valgt fra, ud fra etiske overvejelser. Grundet projektets omfang og for at kunne arbejde i dybden med undersøgelsen, ses der bort fra sygepleje til pårørende. Projektet vil dermed have fokus på sygepleje til AMI-patienter. Hvordan sygeplejersken i det akutte møde med patienten, kan udføre den instrumentelle pleje, samtidig med at der er fokus på den psykosociale del af plejen. Ud fra ovenstående er der udarbejdet følgende problemformulering. 3.0. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken sikre en helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges akut med et myokardial infarkt? - Hvilke behov har AMI-patienten i den akutte fase og hvordan kan sygeplejersken, gennem sine kompetencer tilgodese disse? - Hvordan forstås en helhedsorienteret sygepleje til AMI-patienter? - Har AMI-pakken en fremmende eller hæmmende påvirkning på den helhedsorienterede sygepleje? 12

3.1. Begrebsafklaring I dette afsnit vil de centrale begreber i problemformuleringen, blive afklaret ved hjælp af teori. De valgte teorier vil også være en del af den teoretiske tilgang, i det undersøgende afsnit. 3.1.1. Helhedsorienteret sygepleje Hvis sygeplejersken skal yde en helhedsorienteret pleje, skal hun have et helhedssyn på patienten og selve situationen. Den danske ordbog, moderne dansk sprog, giver denne definition af begrebet, "opfattelse eller anskuelse der tager højde for alle elementers samspil med hinanden."(13). Sygeplejersken med et helhedssyn på situationen, ser altså alle elementer i samspil med hinanden. Min anvendelse af begrebet helhedsorienteret sygepleje, vil i dette projekt svare til Merry Elisabeth Scheels opfattelse af sygepleje og omsorg. Scheel ser omsorg som almenmenneskeligt og et fænomen der altid er tilstede i menneskets liv og tilværelse. Omsorgsbegrebet indeholder en integration af fornuft og følelser. Der er to grundlæggende måder at forholde sig til verden på, den aktive målrettede og indgribende "forholden sig" og den modtagende "forholden sig". Disse to måder at forholde sig på, er begge nødvendige i den interaktionelle sygepleje (14. s.252-255). Sygepleje og omsorg er nøje sammenhængende elementer. Sygepleje som udføres uden omsorg, kan ikke kaldes for sygepleje. Omsorg skal altid være betinget af modtageren, altså patienten. Omsorg skal gives med en forståelse af patientens situation og livssituation, inklusiv en forståelse af patientens forståelse af situationen (15. s.633-634). Den interaktionelle sygepleje udmønter sig således: "The perception of nursing and caring in interactional nursing practice implies a cognitive-instrumental, an esthetic-expressive, as well as a moral-practical action competence, as all three action competences are necessary to carry out varied, qualified nursing, thus ensuring that the liberating potential is not lost." (s.634) 13

De tre handlemåder som ses i citatet ovenfor, er nødvendige for at kunne yde en helhedsorienteret sygepleje. 3.1.2. Patienten Patienten i denne undersøgelse, vil være en patient der indlægges på et lokalsygehus med et AMI. Dansk kardiologisk selskab deler AMI op i STEMI og NSTEMI. AMI-patienter der har ST-segment elevation i deres EKG hører under kategorien STEMI og AMI-patienter uden ST-segment elevation i EKG bliver kategoriseret som NSTEMI. Hvis der er tale om en STEMI-patient, transporteret patienten til et hospital hvor PCI-behandling er mulig. Hvis der er tale om NSTEMI, transporteres patienten til lokalsygehuset til akut medicinsk behandling (16). I undersøgelse vil der være fokus på sygeplejen til patienter med NSTEMI, da undersøgelsen skal foretages på et lokalsygehus. Der tages udgangspunkt i sygeplejen til etiske danske voksne patienter, som indlægges til observation for AMI. 3.1.3. AMI Hjerteinfarkt eller AMI opstår når en blodprop, en såkaldt trombe, dannes i en koronararterie, hvilket medfører akut, alvorlig iskæmi og hypoksisk celleskade i hjertet. Det område af hjertet der bliver forsynet med blod af den arterie, hvor der er opstået en trombe, vil umiddelbart stoppe med at trække sig sammen og efter kort tid ødelægges hjertemuskelcellerne. Hvor stor en del af myokardiet der bliver ramt og hvor stor betydning det har på pumpefunktionen, er forbundet med trombens placering (17). 4.0. Metode I følgende afsnit vil formålet med projektet blive beskrevet. Dernæst vil litteratursøgningsprocessen blive gennemgået. Herefter vil undersøgelsens videnskabsteoretiske position blive forklaret, som vil ligge til grund for undersøgelsen og analysen. Til sidst i dette afsnit vil undersøgelsens metode og teori blive skildret. 14

4.1. Formålet Formålet med dette projekt, er at undersøge hvordan sygeplejersker på en lokal kardiologisk afdeling, kan tilgodese alle behov hos AMI-patienten og hvordan de kan udføre plejen, så den bliver helhedsorienteret. Formålet er at opnå viden og forståelse, om hvordan sygeplejersken kan imødekomme patientens psykosociale behov, gennem en helhedsorienteret sygepleje når patienten indlægges med AMI. Den indsamlede empiri, vil blive kritisk analyseret med den valgte teori, med henblik på at udarbejde handlingsforslag i perspektiveringen. 4.2. Litteratursøgningsproces Min litteratursøgning har været en proces, igennem hele projektet. Jeg startede min litteratursøgning på skolens bibliotek, hvor jeg foretog en bevidst tilfældig litteratursøgning (18. s.37). Her fandt jeg nogle artikler i diverse fagblade, som gav mig videre inspiration til projektets formål og søgeord til den videre litteratursøgning. I min tilfældige litteratursøgning fandt jeg endvidere flere bøger, der iblandet bogen Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Denne bog gav anledning til at foretage en kædesøgning (18. s.37), hvor jeg fandt en undersøgelse om omsorg i akutmodtagelsen, som blev brugt i mit problemindkredsende afsnit. Jeg fortsatte min søgning på CINAHL, der dækker over sundhedsfaglig litteratur og med mere end en million referencer, anses databasen som den vigtigst for sygeplejersker (19). CINAHL er en god database, hvis man ønsker at finde kvalitativ forskning om patient erfaringer og oplevelser (18.s.42). Jeg udarbejde først en bloksøgning som kan ses i bilag 1. Denne er udarbejdet på baggrund af min problemstilling, med ord på dansk som er oversat til engelsk, for at kunne søge på udenlandske databaser (19.s.5-7). Søgeordene i bilag 1 blev min søgeprofil og ved at kombinere dem på forskellige måder, fik jeg forskellige søgestrategier, som blev brugt på forskellig databaser. Der blev søgt på CINAHL og SVEMED, som kan ses i dokumentationen af litteratursøgningen i bilag 2. SVEMED indeholder skandinaviske artikler fra 15

læge- og sygepleje foreninger og tidsskrifter (18.s.43). Databasen blev benyttet til at finde nationale undersøgelser. Den søgestrategi der gav flest og mest relevant litteratur på CINAHL så således ud: "Patient centered care AND Myocardial infarction AND Acute". Denne søgning indeholder ikke ord fra blok 2 i bilag 1, da ordene "myocardial infarction" og "patient centered care", begge henviser til en bestemt persongruppe. "Patient centeret care" var et emneord som databasen forslog under "CINAHL headings". Endvidere satte jeg en begrænsning i alle mine søgninger, om at artiklerne ikke måtte være ældre end 10 år. Denne begrænsning satte jeg, for at finde den nyeste litteratur, da sundhedsvæsnet konstant er i udvikling og derfor ændrer forskningen sig også signifikant. Problemformuleringen som er blevet præsenteret tidligere, har ændret sig i takt med litteratursøgningen. 4.3. Videnskabsteoretisk position Problemformuleringen i dette projekt vil blive forsøgt besvaret, med en bagvedliggende humanvidenskabelig tilgang. Med et humanistisk menneskesyn, placeres mennesket som centrum i universet, så man forstår verden ud fra mennesket og mennesket forstås som en helhed. Når man ser mennesket som en helhed, er mennesket ikke afgrænset til sin fysiske krop, men de relationer mennesket har, er en del af denne helhed. Mennesket har relationer til sin fortid, nutid og fremtid. Når man ser mennesket med et humanistisk menneskesyn, er der en række faktorer der har indflydelse på helhedsperspektivet, som altid skal tages i betragtning. Mennesket skal forstås frit, da mennesket kan sætte sig mål i livet og gennem sin fornuft vælge mellem løsninger, til at komme frem til dette mål. Mennesket kan altså selv vurdere hvad der bedst og er derfor både bevidst og skabende (10 s.122-125). Når man arbejder hermeneutisk, er forståelsen ikke kun en metode, men en måde mennesket er til stede. Når man benytter forståelse som metode, til at forstå ny viden, er for-forståelse et vigtig begreb, som man ikke kan komme udenom. Man kan her se på den hermeneutiske cirkel, som siger at det jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det jeg allerede forstår. Det mennesket allerede forstår, skaber altså for-forståelsen, som det konkrete emne. Når man arbejder med 16

hermeneutikken som en bagvedliggende proces i sin metode, skal man have fokus på at forståelsen, altid er formet på baggrund af en for-forståelse. For-forståelsen skal gøres bevidst, så man kan arbejde med en bevidsthed herom og ikke arbejde imod denne (20. s.95-103). Emnet i dette projekt er blevet til på baggrund af en for-forståelse, som er skabt under et tidligere klinisk ophold på den kardiologiske afdeling. Gennem litteratursøgningen er der blevet lagt mere viden til denne for-forståelse og her igennem er problemformuleringen blevet skabt. Denne undersøgelse som har hermeneutikken som videnskabelig position, har altså haft og vil gennem resten af undersøgelsen, have min egen for-forståelse med, da denne ikke kan tilsidesættes. 4.4. Metodisk tilgang Metoden i undersøgelsen vil være kvalitativt interviews. Dette er valgt, da det er interviewpersonens perspektiv på den oplevede dagligdag, der ønskes undersøgt (21. s.41). I denne undersøgelse vil det være sygeplejerskens perspektiv på modtagelsen af AMI-patienter. Gennem interviews vil der undersøges hvordan sygeplejersken interagerer med patienten og der vil forsøges at finde frem til, om sygeplejersken er opmærksom på at yde en helhedsorienteret sygepleje, med alle aspekter af plejen i fokus. 4.4.1. De syv faser i et interview En interviewundersøgelse kan deles ind i syv faser: tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. De syv faser skitserer processen som undersøgelsen går igennem, fra ide til færdigt projekt (21. s.122-123). Tematiseringen er foretaget i problemindkredsningen og tidligere ophold i kliniske praksis. Herefter er undersøgelsens design udformet, hvor undersøgelsen er planlagt. Her skal alle syv faser tages i betragtning. Undersøgelsen designes med henblik på at besvare de stillede spørgsmål (21.s.129-137). Herefter vil selve interviewet blive gennemført, på baggrund af interviewguiden. Selve interviewet og interviewguiden vil jeg komme ind på senere i projektet. 17

Transskription, analyse, verifikation og rapportering, er de sidste fire faser i et interview. Disse fire faser sker efter at selve interviewet er foretaget, som vil komme senere i undersøgelsen. 4.4.2. Interview og interviewguide Når man benytter interview som en forskningsmetode, nærmer interviewet sig en hverdagssamtale, men med en professionel struktur. I et semistruktureret livsverdensinterview som i denne undersøgelse, er formålet at forstå temaer fra den daglige livsverden, set ud fra interviewpersonen. Når betegnelsen semistruktureret bliver brugt, er det fordi at der ikke er tale om en åben samtale, men heller ikke et lukket spørgeskema. Interviewet vil blive en samtale på baggrund af en interviewguide, hvor der er fokus på emner og med forslag til spørgsmål. Interviewet vil kunne ændre sig undervejs, alt efter svarene på de forberedte spørgsmål (21. s.41-50). Min interviewguide vil indeholde tre temaer, som er inspireret af spørgsmålene i problemformuleringen og den gennemarbejde litteratursøgning (bilag 3). Under hvert tema vil der være nogle spørgsmål, som kan hjælpe mig til at besvar min problemstilling. En interviewguide vil strukturere interviewet mere eller mindre. Spørgsmålene vil så vidt muligt laves korte og præcise og der vil undervejs blive stillet opfølgende spørgsmål til interviewpersonen (21. s.151-162). 4.4.3. Præsentation af informanter Til interviewet i denne undersøgelse, er der valgt to sygeplejersker. Disse to sygeplejersker er ansat på en hjertemedicinsk afdeling, på et regionalt sygehus. Afdelingen er en akut afdeling og mange af patienterne kommer direkte ind i afdelingen med ambulancen. Begge sygeplejersker har erfaring med modtagelse af akutte AMI-patienter og koordinering af afdelingen. Den ene sygeplejerske har været uddannet i tre år. Disse tre år har hun være på hjertemedicinsk afdeling og har alle tre år modtaget akut-patienter. Den anden sygeplejerske har været uddannet i 5 år og har ligeledes været på afdelingen og modtaget akut-patienter i alle fem år. 18

Jeg har valgt at interviewe to sygeplejersker pga. projektets omfang, tid og ressourcer. Ved at interviewe to sygeplejersker, får jeg forståelse af to informanters livsverden, som kan sammenholdes. Undersøgelsen kan dermed bedre generaliseres (21. s.133-134). Inklusionskriterierne har været, at de to sygeplejersker skulle have god erfaring med modtagelse af akutte kardiologiske patienter. Der er ikke sat kriterier i forhold til alder, køn, osv., da det ikke har nogen betydning i forhold til besvarelsen af problemformuleringen. 4.4.4. Etiske overvejelser og informeret samtykke De første etiske overvejelser jeg har gjort mig i dette projekt, var om det ville være en mulighed at interviewe AMI-patienterne. Dette blev valgt fra, da AMIpatienter er midt i en krise og en akut kritisk sygdom og det derfor vil være svært for dem, at forholde sig til mig og min undersøgelse. Til indsamling af data har jeg benyttet Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter, som er tilgængelig på ucl.dk. Her hører anonymitet, indhentning af samtykke og bortskaffelse af data efter eksamen, ind under. Sygeplejersker, afdeling eller sygehus vil derfor være anonymiseret gennem hele projektet. Alt indhentet data vil blive behandlet og opbevaret fortroligt og jeg er opmærksom på min tavshedspligt. Der er indhentet tilladelse til at foretage undersøgelsen på afdelingen (bilag 4) og der er indhentet samtykkeerklæring fra de to interviewede sygeplejersker (bilag 5). De to sygeplejersker der indgår i undersøgelsen, er endvidere informeret om projektets formål, problemformulering, metode og dataindsamling per mail inden selve interviewet. 4.4.5. Transskription af interview Interviewene i denne undersøgelse er optaget med en digital diktafon. Optagelsen giver mig mulighed for at være opmærksom i interview-situationen og have fokus på temaer og dynamikken i samtalen. Det er valgt at jeg som interviewer selv transskribere interviewene, for at få så mange detaljer med som muligt og jeg vil 19

kunne påbegynde selve analysen mens der transskriberes. Der er valgt at interviewene transskriberes ord for ord. Der er dog rettet lidt i det sagte i interviewet, hvor fyldord som "øh" og "hm" og pauser er ikke transskriberet. Dette er valgt for at give et mere læseligt sprog (21 s. 199-210). 4.5. Analysemetode Analysen i dette projekt startede under selve interviewene. Som interviewperson fik jeg bedre forståelse af sygeplejerskerne livsverden og der blev stillet spørgsmål, som ikke var en del af interviewguiden. I interviewene blev der spurgt ind til sygeplejerskernes svar, for at sikre at det sagte blev forstået korrekt. Sygeplejerskerne fik dermed mulighed for at bekræft eller afkræfte min fortolkning af deres mening (21. s.217-218). Interviewanalysen af de to transskriberede interviews, vil have fokus på mening. Transskriberingen af de to interview, læste jeg igennem med henblik på at foretage en meningskodning. Mens jeg læste, knyttede jeg nøgleord og temaer til afsnit af interviewene. Min meningskodning var begrebsstyret, af de temaer der allerede var udarbejdet i problemformuleringen og interviewguiden. De tre temaer der blev snakket mest om i begge interviews, er blevet valgt som temaer i analysen. De tre temaer blev således: - AMI-patientens behov og sygeplejerskens kompetencer. - Helhedsorienteret sygepleje. - AMI-pakkens betydning. Her efter foretages der en meningskondensering, hvor hele interviewet igen bliver læst igennem. De meninger som sygeplejerskerne udtrykker i transskriberingen, bliver gengivet i korte formuleringer hvor hovedbetydningen bliver bibeholdt. Meningskondenseringer er sat sammen med de tidligere fundet temaer, dog er det første tema delt i to i meningskondenseringen (Bilag 6). Meningskondenseringen hjælper mig til at forstå meningen i det sagte og hjælper mig til at kunne besvare min problemformulering (21. s.223-230). Jeg har her benyttet analyseformen selvforståelse, hvor sygeplejerskens egen opfattelse er kondenseret i et udsagn. I selve undersøgelsen vil der blive benyttet en kritisk commonsense-forståelse, hvor analysen omfatter en bredere forståelsesramme og hvor jeg vil være mere 20

kritisk over for hvad udsagnet indeholder. Herefter vil jeg benytte en teoretisk ramme, til at fortolke meningen af det sagte, en teoretisk forståelse. Fortolkningen vil nu række ud over sygeplejerskens selvforståelse og min kritisk commonsenseforståelse, da jeg inddrager teoretisk viden om emnet og nu bevæger mig over i forskervalidering (21. s.236-240). Der er ikke vedlagt transskriberinger af interviewene, ift. den tidligere henvisning til juridiske retningslinjer, og transskriberingerne vil blive destrueret efter endt projekt. 4.6. Teori Gennem den viden der er opnået i analysen af interviewene, vil jeg analysere den indsamlede empiri, med Merry Elisabeth Scheels teori om interaktionel sygepleje, Johan Cullberg s kriseteori og teori om sygepleje til AMI-patienter. Herigennem vil der forsøges at påvise hvordan sygeplejersken kan handle, med eller uden en helhedsorienteret pleje, i relation til patienter med et AMI så alle aspekter tilgodeses i den akutte fase. 4.6.1. Merry Elisabeth Scheel Den første teoretiker jeg vil benytte er den danske sygeplejeteoretiker Scheel. Scheel (1929-2007) ser på udviklingen af sygeplejen, som skal ses i sammenspil med udviklingen af videnskaben. Den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig imellem naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Gennem spændingsfeltet i disse tre videnskaber, kan den interaktionelle sygeplejepraksis skabe en særlig viden og forståelse, af den menneskelige eksistens i sundhed og sygdom, om menneskets muligheder og begrænsninger i relation hertil og i forhold til pleje- og omsorgshandlinger i sygeplejen (14.s.15-18). Endvidere vil der blive set på sygeplejerskens grundlæggende handlemåder, hvor Scheel siger at den interaktionelle sygeplejerske, er klar over at patienten har grundlæggende behov som er livsnødvendige, men sygeplejersken nuancerer sin pleje i forhold til den kognitivt-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handlemåde (14. s. 223). Scheel ses nyttig til at besvare problemformuleringen, da 21

hun ser at sygepleje indeholder mange aspekter, som alle skal implementeres i god sygepleje. 4.6.2. Johan Cullberg Johan Cullberg (f.1934) er en svensk psykiater, der har udviklet en teori om den traumatiske krise. Johan Cullberg inddeler den traumatiske krise i fire stadier: chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen, nyorienteringsfasen. Chokfasen varer fra et kort øjeblik til nogle døgn, hvor personen forsøger at holde virkeligheden på afstand. Denne fase glider over i reaktionsfasen, som samme med chokfasen, udgør den akutte krise. Reaktionsfasen går i gang, når personen begynder at åbne øjnene for det hændte (22. s.137-141). Der vil blive taget udgangspunkt i disse to faser, som kan hjælpe til at forstår mennesket der indlægges med et AMI og er i en akutkrise. Cullberg skriver om hvordan man skal forholde sig til mennesker i krise og kan dermed benyttes til at analysere, hvordan sygeplejerskerne interagerer med AMIpatienten. 4.6.3. Sygepleje til AMI-patienter Når man får et AMI, er man i en akut situation (23. s.24) og det er derfor nødvendigt at kigge på hvordan sygeplejen ydes bedst muligt, til akut syge patienter og AMI-patienter. Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv, har Scheels opfattelse af sygeplejen som referenceramme. Bogen er skrevet af sygeplejersker fra klinisk praksis og fra sygeplejeuddannelserne. Her i forklares det, at sygeplejersken er en nøgleperson når patienten indlægges akut. Bogen beskriver hvordan man skal agere som sygeplejerske i den akutte situation generelt og i akutte situationer med specifikke somatiske sygdomme. I forhold til akuthjertesvigt, beskriver bogen både konkrete handlinger, såsom blodprøver, måling af vitale værdier, lejring osv., men bogen beskæftiger sig også med den angst og uro, som patienten oplever i forbindelse med at blive akut syg og i forbindelse med et AMI (23 s. 119-120). 22

Da bogen er skrevet med Scheels syn på sygeplejen som referenceramme, modsiger den ikke min forståelse af den helhedsorienteret pleje og kan derfor benyttes til at besvare problemstillingen. 5.0. Undersøgelse I følgende afsnit vil projektets empiri blive analyseret og diskuteret med den ovenstående teori, i forhold til at besvare problemformuleringen. Til sidste i afsnittet vil projektets empiri, valg af teori og metode, blive diskuteret i forhold til konklusionens rækkevidde og gyldighed. 5.1. Analyse af empiri med teori I dette afsnit vil jeg starte med at tage udgangspunkt i informanternes selvforståelse, i form af citater fra de oprindelige transskriberinger. Jeg vil herefter analysere citatet med en kritisk commonsense-forståelse og analysere denne med hjælp af teoretisk viden, for at opnå en teoretisk forståelse der hæver fortolkningen op over informanternes selvforståelse og min kritiske commonsense forståelse (21. s.236-240). De temaer der er præsenteret ovenfor, vil være overskrifter analyse afsnittet. 5.1.1. AMI-patientens behov og sygeplejerskens kompetencer Sygeplejerske 1 ser informationen til patienten som vigtig for patienten, men også for hende selv, hvilket ses i citatet nedenfor. "Informationen ser jeg er højt prioriteret hos dem, det er som om at de føler sig mere trygge i den akutte situation, hvis de ved hvad der skal ske i den akutte fase. (...) men lige meget hvad, så er informationen bare rigtig vigtig." Sygeplejerske 1. Sygeplejerske 2 ser også informationen til AMI-patienterne, som et af de vigtigste behov, men at informationen skal ses i forhold til det enkelte menneske. Dette ses i følgende citat. 23

"Så for mig, så er det vigtig at man gir den information, patienterne kan magte i situationen og det er ikke altid den samme." Sygeplejerske 2. Begge sygeplejersker nævner information først, i forhold til hvilke behov de ser at AMI-patienterne har, når de kommer akut ind i afdelingen. Cullberg skriver at mennesker der er i chokfasen, kan have svært ved at huske det skete og det sagte. Det kan være vanskeligt at vurdere om mennesket er i denne fase, da mennesket reagerer forskelligt. Nogen vil virke rolige og fattede, andre kan optræde råbende, forvirrede og begynde at snakke om ligegyldige ting, men fælles for alle i chokfasen, er at de er fyldt med kaos indeni (22. s.139-140). AMI-patienten er formentligt i chokfasen ved ankomst til sygehuset og er endnu ikke klar til at se virkeligheden i øjnene. Patienten har måske slet ikke tænkt AMI som en mulig diagnose, eller måske ikke forstået virkeligheden af dette og chokket rammer måske først, når patienten er kommet ind på afdelingen. Når man får eller har fået, en truende diagnose eller en invaliderende sygdom, som et AMI, har patienten behov for saglig information, som måske må gentages flere gange, om den ændrede hverdag og/eller de behandlinger der skal sættes i gang. Cullberg siger altså at information er nødvendig, men patienten vil have svært ved at tage imod information i chokfasen, da patienten endnu ikke har forstået sin situation (22. s. 165-166). Stougaard skriver at information til patienten er vigtig for at reducere stress og angst, men information skal gives i korte og små mængder og skal handle om hvad der sker og hvad der skal ske (23. s.119-120). Stougaard ser i modsætning til sygeplejerskerne, at de første minutter i modtagelsen af patienter med akut hjertesvigt, handler om at vurdere situationen. Det første der skal vurderes, er om der er frie luftveje og hvordan vejrtrækningen lyder. Vejrtrækningen vurderes endvidere ved at måle saturation. Cirkulationen vurderes gennem måling af blodtryk og puls. Der skal foretages EKG for at vurdere pulsen og om der er tale om et AMI som årsagen til det akutte hjertesvigt. Patienten tilkobles telemetri, så hjerterytmen kan overvåges og der skal tages blodprøver (23. s. 132-133). 24

Ud fra dette forstår jeg at information ikke er det vigtigst i den akutte fase, da patienten kan have svært ved at forstå eller huske denne. Patienten skal informeres, men jeg udleder af ovenstående at måling af de vitale værdier, EKG, tilkobling af telemetri og blodprøvetagning, er det vigtigste i den akutte fase. For at kunne yde denne del af plejen, kræver det at sygeplejerskerne har en dybdegående viden om akut sygepleje til hjertepatienter. Det kræver at sygeplejersken er i stand til, at vurdere livsnødvendige parametre og hun skal kunne reagere på afvigelser. Sygeplejersker 1 fortæller om andre akutte behov, som AMI-patienten har. Dette ses i følgende to citater: "Der er selvfølgelig noget med smertedækning, have styr på de vitale værdier og patienterne de skal være trygge i situationen. (...)skal de have noget smertestillinde, skal de have noget behandling for deres AMI, hvis de har det? " Sygeplejerske 1. "Smerter bliver ikke bedre af at de stresser, i hvert fald.(...) Få smertedækket dem, de føler at det vi gør, det hjælper." Sygeplejerske 1 I ovenstående citater ses det at sygeplejerske 1 ser vigtigheden af at smertedække patienten sufficient. Hun siger endvidere at der skal måles vitale værdier og der skal handles på disse. Hun forstår at patientens smerter bliver forværret af stress. Sygeplejerske 1 fortæller senere i interviewet, at man ikke går så meget fra patienten i starten, da der skal skrives journal og lægen skal tilse patienten. Hun sætter dog ikke dette i forbindelse med omsorg i forhold til krisen. Ingen af de to sygeplejersker nævner kropskontakt eller omsorg under hele interviewet. Cullberg kommer med nogle konkrete handlinger, for at yde hjælp til patienten i krisens akutte fase. I chokfasen er det vigtigste, at tage sig af den kriseramte. Cullberg forklarer at man ikke bør lade patienten være alene, hvis chokket er voldsomt. Man kan vise omsorg ved at gøre noget konkret, fx. kan man give den kriseramte en pille eller noget at drikke. Kropskontakt er en anden vigtig del, i at vise omsorg. Man yder symbolsk omsorg, som giver tryghed til patienten. Det er 25

nødvendigt, at sygeplejersken forsøger at forstå patientens forståelse og oplevelse af situationen, gennem aktiv lytning. Gennem verbalisering af oplevelsen, kan oplevelsen blive mere konkret for patienten, hvis sygeplejersken fungerer som en "beholder" der accepterer, forstår og rummer denne forståelse. (22. s.162-166). Stougaard deler sin sygepleje til patienter med akut hjertesvigt ind i de første minutter og de næste timer. De første minutter er beskrevet tidligere. I de næste timer handles der på det der er vurderet. Der skal som det første sikres frie luftveje, der skal gives ilttilførsel, patientens aktivitetsniveau skal forsøges minimeret og behandlingen skal igangsættes med diuretika, nitroglycerin og morfin. Stougaard skriver at den emotionelle stresstilstand med angst og uro, som patienten befinder sig i, aktiverer det sympatiske nervesystem, som sætter hjertet på overarbejde. Hjertet belastes som et resultat af, at puls og blodtryk øges yderligere. Stougaard siger at det er vigtigt, at sygeplejersken forsøger at minimere angsten og uroen og sygeplejersken skal være tålmodig og rolig i sin adfærd. Stougaard siger også, at patientens skal observeres tæt de første timer (23. s. 133-135). Kropskontakt, at være ved patienten, aktiv lytning og forståelse eller at gøre en konkret handling er vigtig, når man yder sygepleje til patienter i chokfasen. Cullberg sætter, i modsætning til sygeplejerske 1, disse handlinger i forbindelse med den nødvendige hjælp til patienter i akutfasen. Smertedækningen er altså en konkret handling, som giver en symbolsk omsorg til patienten. Det er nødvendigt at sygeplejerskerne mestrer viden om den krise, som patienten er midt i. Dette er nødvendig for at forstå vigtigheden og betydningen, af de konkrete handlinger der foretages hos AMI-patienten. For at kunne hjælpe AMI-patienten i chokfasen, må sygeplejersken kunne vurdere krisen, for at kunne handle og agere i forhold til denne. Ud fra ovenstående udleder jeg at sygeplejerske 1 forstår, den emotionelle tilstands påvirkning af patientens smerter som Stougaard beskriver. Sygeplejerske 1, Cullberg og Stougaard ser alle smertedækning som vigtig i sygeplejen til AMI-patienten. Stougaard ser endvidere vurdering af vitale funktioner og konkrete handlinger som det vigtigste i modtagelsen af AMIpatienten. 26

Ud fra dette kan man konkludere, at sygeplejerskerne i interviewet ikke er opmærksom på disse livsnødvendige behov. Måske fordi de har så stor erfaring inden for dette område, så de ikke tænker over vurderingen af patienten og de konkrete handlinger de foretager. De har derfor større fokus på andre handlinger, som ikke er så indarbejdede. Jeg står dog uforstående over for, at ingen af sygeplejerskerne fortæller om deres viden om konkrete sygeplejehandlingen til AMI-patienten. Som skrevet tidligere kræver det at sygeplejerskerne har en god forståelse af akut sygepleje til AMI-patienter og kan handle på eventuelle afvigelser i parametrene. Sygeplejerskerne fortæller om de kompetencer det er vigtige, at man er i besiddelse af som kardiologisk sygeplejerske og hvordan man skal agere, når man modtager en AMI-patient. Dette kan ses i følgende citater: "Selvfølgelig skal man have nogle kompetencer inden for (...) anatomi og fysiologi, det er ligesom det grundlæggende, for at man ved, hvordan fungere hjerte og hvordan opstår det her. Man skal også have kompetencer indenfor, at man ved hvad det er for noget medicin man giver patienten, for at kunne informere om det." Sygeplejerske 1 "Det vigtigste er at man bevarer roen, taler tydeligt, ikke gør noget sådan flakkende eller løbende." Sygeplejerske 2 Citatet fra sygeplejerske 1 viser at hun er opmærksom på de livsnødvendige handlinger, som Stougaard omtaler i forbindelse med de første minutter og de næste timer (23. s. 132-135). Som tidligere skrevet bliver dette ikke udpenslet yderligere af sygeplejerskerne, og der bliver ikke talt om disse handlinger og kompetencer i forhold til patientens behov. Stougaard er enig med sygeplejerske 2 om vigtigheden i at sygeplejersken forsøger at minimere angsten og uroen hos patienten, ved at fremstå tålmodig og rolig i sin adfærd, bruge stille og rolig taleform i sin kommunikation og have øjenkontakt med patienten. Disse handlinger ser Stougaard som angstreducerende (23. s.134-135). 27

Sygeplejerskerne mestrer og har fokus på hvordan man agerer i forhold til patienten. De er opmærksomme på at fremstå rolige, for at minimere patientens oplevelse af angst. 5.1.2. Helhedsorienteret sygepleje Begge sygeplejersker fortæller at helhedsorienteret sygepleje for dem, er at se hele patienten, rumme hele patienten, at nå hele vejen rundt og tage udgangspunkt i hele patienten. De udpensler dog ikke hvordan, eller hvad der vigtigt at have med i en helhedsorienteret pleje. Dette ses i de to næste citater fra sygeplejerske 1 og 2. "Helhedsorienteret sygepleje - Det nytter ikke noget at patienten kommer ind og vi kun har fokus på den ene del, det er altså vigtig at vi rummer hele patienten." Sygeplejerske 1 "Jamen helhedsorienteret sygepleje for mig, er at man når hele vejen rundt, i forhold til hvad patienten kan magte.(...) Så det er vigtig i en helhedsorienteret sygepleje, at man tager udgangspunkt i hele patienten og opfanger de signaler der er." Sygeplejerske 2 Scheel siger at der er to grundlæggende forholdsmåder, som udmønter sig i tre handle- og fornuftsmåder. Scheel siger at sygepleje foregår i systemverden, men at der må forsøges at inddrage livsverdensværdier heri. De tre handlemåder som præsenteres nedenfor, indeholder viden som mennesket lærer i livsverden og skal altså forsøges inddraget i sygeplejen (14. s.88). Den første er den kognitivt-instrumentelle fornuft, som svarer til naturvidenskaben, hvor menneskets legemlige behov tilgodeses med instrumentelle og tekniske aktiviteter (14. s.223, 88-91). Denne del af sygeplejen er vigtig i modtagelsen af AMI-patienter ifølge Stougaard, som har den kognitivt-instrumentelle del af plejen i fokus, i de første minutter af sygeplejen til patienter med akut hjertesvigt (23. s.132). Scheel er enig med Stougaard og siger at denne del af sygeplejen er vigtig for at interventioner bliver effektive i akutte situationer (14. s. 223). Begge sygeplejersker ser informationen som et vigtig behov i den akutte fase og er måske ikke opmærksomme på den kognitivt-instrumentelle fornuft. Som skrevet tidligere, kan dette være et resultat af, stor erfaring inden for området. 28

Scheel siger at sygeplejersken ved, at mennesket er en tvetydigt eksistens og er klar over at mennesket må ses i en sammenhæng og plejen skal derfor altid indeholde alle tre handlemåder (14. s. 223). Den anden handlemåde er den æstetisk-ekspressive fornuft, som svarer til humanvidenskaben, hvor sygeplejersken forsøger at tolke og forstå den situation, som hun og patienten er i. Sygeplejersken skal forsøge at forstå patienten og patientens forståelse af situationen. Denne handlemåde sigter ikke mod at opnå resultater, men sigter mod at opnå en horisontsammensmeltning, således at sygeplejersken og patienten har en fælles forståelse af det der sker og skal ske i situationen (14. s.223-224, 88-91). I citatet fra sygeplejerske 2 ses, at hun er opmærksom på den æstetisk-ekspressive fornuft. Sygeplejersken forsøger at forstå patientens oplevelse af situationen gennem de signaler der er og hun tilpasser hendes pleje herefter. Den tredje handlemåde er den moralsk-praktiske fornuft, som svare til samfundsvidenskaben, som indeholder moralske og retslige spørgsmål om samfundet. Sygeplejersken skal vide at hun er mere end en behovstilfredsstiller og at der skal skabes en relation mellem hende og patienten, gennem etiske normer (14. s.223-224, 88-91). Wichmann siger at i akutte situationer, er det sygeplejersken der er tættest på patienten og der skal altid være fokus på patientens fysiologiske behov, for at stabilisere vitale funktioner. Sygeplejersken skal samtidig have fokus på patientens og evt. pårørendes oplevelse og reaktion. Sygeplejersken har til opgave at skabe ro og tryghed i situationen. Her er Wichmann enig med Scheel og siger at dette kræver relations- og kommunikationsevner og en humanvidenskabelig forståelse af mennesket (23. s.24-26). Det kan diskuteres hvorvidt det er det fysiske, eller det psykiske der skal være i fokus i det akutte forløb. MS siger at alle tre handle måder, altid skal være en del af sygeplejen og den moralsk-praktiske fornuft skal styre alle sygeplejerskens handlemåder, hvor Stougaard har fokus på de vitale funktioner i starten af et akut forløb. En patient med et AMI er akut kritisk syg og har stort behov for smertedækning og behandling, men har også behov for at blive forstået og skabe relationer. De vitale funktioner er livsvigtige for patienten og bør altid være i 29

fokus som Stougaard præsenterer det. Information, kommunikation, relationer og den psykiske den af plejen er vigtige dele af sygeplejen og må derfor ikke overses, men må nedprioriteres i det akutte forløb, hvor patientens vitale funktioner skal stabiliseres. Sygeplejersken der handler instrumentel i det akutte forløb, skal lade den moralsk-praktiske fornuft styre hendes handlinger. Etik og morale skal altid overskygge alle handlingerne og skal styre det sygeplejefaglige skøn (14.s.176-177). Derfor vurderes der ud fra ovenstående, at hvis der skal ydes en helhedsorienteret pleje til AMI-patienter, skal sygeplejersken inddrage livsverdensværdierne, i hendes sygepleje til AMI-patienter. Når man som sygeplejerske tager imod AMIpatienter, er det vigtigt at den kognitivt-instrumentelle del af plejen er i fokus og at den moralsk-praktiske fornuft overskygger alle handlinger. Sygeplejersken skal have tekniske og instrumentelle færdigheder, for at kunne stabilisere vitale funktioner. Hun skal forsøge at forstå patientens forståelse af situationen, samt vide at alle hendes handlinger skal indeholde den moralsk-praktiske fornuft. Når man som sygeplejerske modtager AMI-patienter, er færdighed inden for relation og kommunikation, samt en forståelse af mennesket, vigtige kompetencer at være i besiddelse af. Sygeplejersken skal altid have patienten i fokus og udvise forståelse for patienten, samtidig med at de vitale funktioner skal stabiliseres. 5.1.3. AMI-pakkens betydning I interviewet talte jeg med sygeplejerskerne om hvordan AMI-pakken kunne hæmme eller fremme helhedsorienteret pleje. Så at man arbejder inden for den pakke, med de ting der kan sættes i pakken, det fungere rigtig fint. Der skal man jo så bare være opmærksom på at patienten jo også er et menneske. Sygeplejerske 1. Sygeplejerske 1 fortæller her om at man skal huske at patienten er et menneske, når man arbejder med pakker. I interviewet spørger jeg, om dette ikke nogle gange kan være svært i den akutte situation, hvortil hun svarer: "Jo det kan det. Rigtig, rigtig svært. Også fordi det går så stærk og der glipper rigtig mange informationer." Sygeplejerske 1. 30

Sygeplejerske 2 ser AMI-pakken således: "Altså jeg ser AMI-pakken som et hjælpe redskab til sygeplejerskerne, til alle sygeplejerskerne der er her i afdelingen, for at vi som minimum gir den samme information og den samme behandling. (...) Så for mig, er det et redskab, til at nå rundt om hele patienten." Sygeplejersker 2. Som skrevet tidligere siger Scheel at sygepleje altid foregår i systemverdenen, men at man skal forsøge at inddrage livsverdensværdier i plejen. Systemverden er økonomi og administration, som er underlagt af penge og magt. Menneskets handlinger bliver formelle og fremmede og de relationer der er i systemverdenen er upersonlige. Hvis sygeplejersken kun handler efter den kognitiv-instrumentelle fornuft, arbejder hun i systemverdenen og det er derfor vigtig at sygeplejersken ved, at man ikke kan se denne fornuft alene (14. s. 87-91). Den kardiologiske afdeling, hvor de to interviewet sygeplejersker arbejder, er som tidligere skrevet en del af patient sikkert sygehus, som har udviklet AMI-pakken (9). AMI-pakken er udviklet for at effektivisere plejen og behandlingen af AMIpatienterne og for at nedsætte mortaliteten hos denne patient-gruppe. Denne pakke indeholder retningslinjer, som er instrumentelle og en del af systemverden. Sygeplejerskerne på denne afdeling, skal følge de retningslinjer der er i pakken og er i dette tilfælde underlagt systemverdenen. Sygeplejerske 1 fortæller at det er vigtig at se patienten som et menneske, når man arbejder med denne pakke, men fortæller også at dette kan være svært i en travl hverdag. Det er vigtigt i et standardiseret patientforløb, at sygeplejersken har en humanistisk tilgang til patienten (23 s. 27). Undersøgelsen som der tidligere er henvist til (12), viser at det er svært for sygeplejerskerne at bibeholde et helhedssyns på patienten i den akutte situation, hvilket sygeplejerske 1 er enig i. Det ses altså i nogle situationer, svært at bibeholde det helhedssyn som gavner sygeplejen i en travl akut afdeling. Bureaukraterne i systemverdenen styre normeringen og ressourcer, som påvirker den enkle afdeling, sygeplejerske og patient. 31

Beslutningstagerne sætter flest ressourcer der hvor man får mest for pengene og hvor det giver mest nytte. Det er i sidst ende politikerne, der er beslutningstagerne og deres beslutninger har betydning for den pleje og omsorg der er mulighed for at yde til patienterne. Det er derfor vigtigt at sygeplejerskerne deltager i debatten om prioriteringen (14. s. 198). Sygeplejerskerne skal dokumentere og fortælle om de problemer, der kan opstå i en travl systemverden. Hvis de ressourcer der er, gør at sygeplejehandlingerne til AMI-patienten bliver fremmede, formelle og upersonlige pga. travlhed eller andet, skal dette være en del af debatten for at skabe fokus på manglende ressourcer. Begge sygeplejersker kan se at AMIpakken ikke kan benyttes selvstændigt og de forsøger begge to, at inddrage livsverdensværdierne i deres arbejde i systemverdenen. Ud fra ovenstående ses det, at sygeplejerskerne, der modtager AMI-patienter, skal være opmærksomme på at inddrage livsverdensværdierne og ikke lade systemverden tage over. Det kræver stor erfaring at kunne se ud over AMI-pakken og dermed inddrage livsverdensværdier i plejen. Sygeplejersken skal have en humanistisk tilgang til patienten og se patienten som et menneske, som sygeplejerske 1 fortæller. Når dette er svært, skal sygeplejerskerne være dygtige til at dokumentere de problemer som opleves i forhold til manglende ressourcer. Dette kræver at sygeplejerskerne er bevidste om den pleje der ydes og lige så meget den pleje der ikke ydes. Denne dokumentation er nødvendig for at øge fokus på de værdier, som systemverdenen lægger ned over sygeplejen. 5.2. Diskussion Følgende afsnit indeholder en diskussion af de resultater der ses i analysen. Der vil blive diskuteret på valg af empiri, teori og metode i forhold til konklusionens rækkevidde som ses herefter. Til indsamling af undersøgelsens empiri, er der foretaget to interviews. Undersøgelsen ville kunne blive mere pålidelig og gyldig, hvis den indeholdte flere interviewpersoner, men grundet projektets omfang, har der ikke været ressourcer til at foretage en dybde gående analyse af mere end to interviews. Der er valgt netop to sygeplejersker, så deres udsagn kunne sættes op mod hinanden og dermed give et mere retvisende billede. Undersøgelsen forsøger netop at 32

undersøge hvordan hverdagen opleves af de konkrete personer, altså hvordan sygeplejerskerne oplever det at modtage AMI-patienter og to informanter er derfor acceptabelt (21 s. 133-134). I selve interviewet spurgte jeg ind til de konkrete svar, som sygeplejerskerne gav. Dette gav sygeplejerskerne mulighed for at bekræfte eller afkræfte min fortolkning af deres svar. Det ville have været nyttigt at sende meningskondenseringen til de to sygeplejersker, som ville have givet dem mulighed for at uddybe deres svar. Dette har dog ikke været en mulighed pga. projektets omfang. Hvis der i denne undersøgelse var benyttet observiews, ville det have givet et indblik i hvordan sygeplejerskerne egentlig handlede, i forhold til det de sagde. Her igennem ville jeg måske have oplevet, at de fysiske behov blev tilgodeset, som jeg tidligere har observeret. Observiews var ikke en mulighed i den konkrete afdeling, grundet travlhed og etik i forhold til AMI-patienten. Der er valgt en hermeneutisk videnskabelig position i dette projekt. Dette har været yderst anvendeligt, da det har været sygeplejerskernes oplevelse, af modtagelsen af AMI-patienten der er undersøgt. Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis, har været brugbar i denne undersøgelse, da hun ser at sygeplejen indeholder flere aspekter. Hun sætter denne viden op mod, den udvikling som sundhedsvæsenet står i. Hendes teori har været effektiv til at se den helhedsorienterede pleje, men hendes teori er meget abstrakt. Kritisk set er Scheels teori ikke praksis orienteret og kommer ikke med nogen konkrete handlinger, som kan overføres til praksis. Scheel og hendes teori henviser til mange forskellige teoretikere og det kan derfor være svært at vurdere, hvor valid hun er. Scheel mener at alle handlemåder altid skal være tilstede i sygeplejen. Teorien er ikke lavet på baggrund af akut-sygepleje, men Scheel nævner at den instrumentelle del af plejen vil og skal være mest fremtrædende i en akut situation. For projektets ville kunne overføres til AMI-patienterne, er der endvidere benyttet Stougaard, som har Scheels teori som referenceramme. Hun har derfor været meget benyttet i projektet, da de to teorier har samme forståelse af sygeplejen og dermed ikke modsiger hinanden. Endvidere har Stougaard delt den akutte pleje til 33

AMI-patienten ind i de første minutter, med fokus på vurdering af patienten, og de næste timer, hvor der handles på det vurderet og patienten psykiske behov kommer mere i fokus. Cullberg har været benyttet til at belyse den krise AMI-patienten er i, gennem hans fase-tænkning og den akutte krise. Dette ses som en vigtig del i den helhedsorienterede pleje. Kritisk set er hans teori meget fasetænkning, men ses dog nyttig i forhold til hans konkrete handlinger, til den krise ramte AMIpatienten. 6.0. Konklusion Ud fra ovenstående analyse kan der konkluderes at sygeplejerskerne ser information som et vigtigt behov, for patienten i den akutte fase. Denne information er nødvendig i korte og små mængder, men sygeplejerskerne skal have kendskab til krisen og chokfasen som patienten er i. Patienterne kan ikke modtage denne information i chokfase, da de forsøger at holde virkeligheden på afstand. Patienten i den akutte krise, har behov for omsorg, som kan gives gennem konkrete handlinger, berøring og aktiv lytning. Gennem aktiv lytning, er det vigtig at sygeplejersken kan rumme patientens oplevelser og følelser, for at gøre situationen mere konkret for patienten. Det vigtigst behov i den akutte fase, beskrives i teorien som værende de vitale funktioner. Sygeplejersken skal derfor have stort kendskab til akut sygepleje og skal kunne vurdere og reagere på evt. afvigelser. Sygeplejersken skal medvirke til at mindske angst og uro hos AMI-patienten, hvilket hun gør gennem sin tilstedeværelse. Sygeplejersken skal have kompetencer der gør, at hun kan udføre det nødvendige arbejde, samtidig skal hun udvise rolighed og tryghed. Sygeplejersken skal forsøges at inddrage livsverdensværdierne i systemverdenen, så plejen bliver helhedsorienteret og relationen til patienten bliver personlig. Den kognitiv-instrumentelle del af plejen er vigtig i det akutte forløb, men sygeplejersken skal vide at mennesket er tvetydigt og de fysiske behov ikke kan stå alene. Sygeplejersken skal forsøge at forstå situationen fra patientens synsvinkel og hun skal opbygge en relation til patienten. 34

Patienten skal altid være i fokus og sygeplejersken skal have et humanistisk syn på patienten. Dette menneskesyn kan hjælpe sygeplejersken, til at inddrage livsverdensværdierne i hendes pleje, så denne bliver helhedsorienteret. Sygeplejersken skal altid have en moralsk-praktiske fornuft med i plejen til AMIpatienten, så hun handler moralsk og etisk korrekt. Det kan være svært at inddrage disse værdier i en travl hverdag, som er styret af systemverden. AMI-pakken, som indeholder instrumentelle handlinger, kan være med til at besvære dette, da den ikke indeholder værdier fra livsverden. Det er desuden vigtigt at sygeplejersken dokumenterer, og fortæller hvis dette besværes af den travlhed som systemverden bevirker, så dette kommer med i debatten om hvor der skal bruges flere ressourcer. 7.0. Perspektivering I dette afsnit er der blive taget udgangspunkt, i projektets konklusion og de områder i den helhedsorienterede pleje til AMI-patienter, som kan forbedres. I konklusionen ses det vigtig, at sygeplejerskerne har viden om den nødvendige information og hvor, hvornår og hvordan denne information skal gives. Sygeplejerskerne har derfor brug for nogle kommunikationsredskaber, som kan hjælpe til at give denne information og samtidig møde patienten i krisen. På Horsens Sygehus har man i 2011 implementeret en kommunikations køreplan. Denne indeholder 5 fokusområder: omsorg, dialog, inddragelse, information og kontinuitet. Målet med denne køreplan var, at patienten ville blive mødt af et nærværende personale, at der blev taget hånd om patienten på en omsorgsfuld måde og at patientforløbet var sammenhængende (24). 35

Hvis denne køreplan, som ses ovenfor, blev implementeret på den konkrete afdeling, ville sygeplejerskerne gennem kommunikation skabe nærværende omsorg til patienten. Sygeplejerskerne skal spørge ind til patientens opfattelse af situationen og udvise forståelse for patienten. Dette vil ifølge Scheel, Cullberg og Stougaard kunne hjælpe patienten i den akutte krise. Information og medinddragelse skal i denne model, gives i forhold til hvilket omfang patienten kan og ønsker dette. Hvis man på den konkrete kardiologiske afdeling, satte denne kommunikationskøreplan sammen med de elementer der ses i AMI-pakken, ville der skabes en helhedsorienteret pleje, hvor livsverdensværdierne kunne få plads i systemverden. Gennem denne sammensætning, ville der være fokus på de livsvigtige fysiologiske behov, med den kognitiv-instrumentelle fornuft, som AMI-pakken bidrager med. Samtidig vil der være fokus på forståelse af patienten og situationen, gennem den æstetisk-ekspressive fornuft, som kommunikationskøreplanen bidrager med. Den moralsk-praktiske fornuft overskygger alle handlinger og skal derfor være tilstede hele tiden. Hvis disse to "pakker" implementeres i en sammenhæng i den konkrete afdeling, vil sygeplejersken kunne yde helhedsorienteret sygepleje til AMI-patienten. Det 36

kræver dog at plejen tages ud af den normale rutine, og man arbejder med de konkrete elementer, indtil de er implementeret i den daglige rutine. Da denne afdeling har en akutmodtagende funktion, er det vigtig at alle sygeplejersker får konkret undervisning om den krise, som patienten er i. Hvis man allerede i den akutte situation ser patienten og dennes krise, kan antallet af depressioner hos AMI-patienter muligvis nedsættes gennem de konkrete handlinger, som Cullberg kommer med. Som skrevet i konklusionen er aktiv lytning og kommunikation vigtige elementer for at hjælpe patienten i den akutte fase, og her ses kommunikations køreplanen som et effektivt redskab. Den konkrete afdeling skal have en åben kommunikation og dialog, som kan medvirke til at reflektere over de besværlige situationer, som man kan stå i som resultat af systemverdenen. Det er vigtigt at afdelingen reflekterer over dette, og samtidig kommunikerer dette videre til de beslutningstagende bureaukrater, så der kan blive reflekteret over de ressourcer der gives til de konkrete områder. Dette vil skabe fokus på de manglende ressourcer, som sygeplejerske 1 fortæller om i forhold til AMI-pakken og at det kan være svært at se hele mennesket i en travl hverdag. Dette problem skal fortælles til politikerne, så der skabes fokus på de manglende ressourcer, hos en højere instans. 37

8.0. Referenceliste 1. Hjerteforeningen. Fakta om hjertesygdom i Danmark. Hjerteforeningen; 2013. [d. 09.10.13] Lokaliseret på: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/fakta/fakta_om_hjertekarsygdo mme/ 2. Hjerteforeningen. Depression. Hjerteforeningen; 2011. [d. 9-10-13] Lokaliseres på: http://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=2673 3. Hjerteforeningen. Reaktioner. Hjerteforeningen; 2013. [d. 10.10.13] Lokaliseret på: http://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=3012 4. Johansen S, Baumbach LA, Jørgensen T, Willaing I. Effekt af psykosocial rehabilitering efter akut myokardieinfakt. En randomiseret undersøgelse. Ugeskrift for læger. 2003; 165: 3229-3233. 5. Hansen BK, Lomborg K. Ægtefællers oplevelser, når deres partner indlægges med AMI. Klinisk sygepleje. 2006; (3): 12-20. 6. Arntz JE, Winblad U, Høglund AT, Lindahl B, Spågberg K, Wallentin L, et al. Is patient involvement during hospitalization for acute myocardial infarction associated with post-discharge treatment outcome? An exploratory study. Health Expectations. 2010; 13: s.298-311. 7. Meterko M, Wright S, Lin H, Lowy E, Cleary PD. Mortality among patients with acute myocardial infarction: The influences of patient-centered care and evidence-based medicine. Health Services Research. 2010; 45: s.1188-1203. 8. Patient sikkert sygehus. Om patient sikkert sygehus; 2013 [d.21.01.13] Lokaliseret på: http://www.patientsikkertsygehus.dk/om.aspx 9. Patientsikkert sygehus. AMI-pakken; Version 3. januar 2012: 1-11. [d. 21.10.13] Lokaliseret på: http://www.patientsikkertsygehus.dk/media/27226/pss_ami_revideret_2012_01_0 3.pdf 10. Birkler J. Etik i sundhedsvæsnet. Munksgaard Danmark, København; 1 udgave, 5 oplag; 2011: 118-129, 149-151. 11. Sundhedsstyrelsen. Fremme af metal sundhed - baggrund, begreb og determinanter; 2008: 1-20 [d. 21.10.13] Lokaliseret på: 38

http://www.sst.dk/publ/publ2008/cff/mental_sundhed/fremmeafmentalsundhe d.pdf 12. Wiman E, Wikblad K. Caring and uncaring encounters in nursing in an emergency department. Issues in clinical nursing. 2003 13 May: 422-429 13. Den danske ordbog. Moderne dansk sprog. [d. 25.10.2013] Lokaliseret på: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?entry_id=11020288&query=helhedsorienterede 14. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard Danmark København; 2005; 3. udgave: 5-269 15.Scheel ME, Pedersen BD, Rosenkrands V. Interactional nursing - a practicetheory in the dynamic feels between the natural, human and social sciences. Scandinavian journal and caring science. 2008; 22: 629-636 16. Dansk cardiologisk selskab. Akut koronart syndrom. 2013. [d. 24.10.13] Lokaliseret på: http://nbv.cardio.dk/aks 17. Wyller VB. Det syge menneske. Mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, sygdomslære 2. Kap 5-8. Gads Forlag; 1. udgave, 1. opslag 2008: 36-104. 18. Hørmann E. Litteratursøgning. Glasdam S. Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. I: Glasdam S, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2012: 36-46, 95-108. 19. Pedersen SN, Bagh J, Ravn E. Litteratursøgning i praksis. Sygeplejersken. 2008; (10): 1-8. 20. Birkler J. Videnskabs teori en grundbog. Munksgaard Danmark, København; 1.udgave; 2005: 93-116. 21. Kvale S, Brinkmann S. Interview-Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag København; 2. udgave, 1.oplag; 2009: 13-342. 22. Cullberg J. Krise og Udvikling. Hans Reitzels Forlag København; 5. udgave, 1 oplag; 2007: 11-175. 23. Busted LM, Jensen CM, Kaasby K, Larsen M, Munch L, Risom S. Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Gads Forlag; 1. udgave, 1. oplag; 2013: 7-92, 119-141, 237-269. 24: Gregersen MLL, Daugård B. Alle vinder ved nærværende kommunikation. Sygeplejersken. 2011; (13): 70-72. 39

8.1. Sekundær referenceliste Wyller VB. Det sunde menneske. Mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, sygdomslære 2. Kap 5-8. Gads Forlag; 1. udgave, 1 opslag; 2008: 49-74. Nielsen O, Springborg A. Ind under huden. Anatomi og fysiologi. Munksgaard Danmark; 1. udgave, 4. oplag; 2004: 18-35. Brauner E. sygepleje til patienter med iskæmiske hjertelidelser. I: Nielsen BK, sygeplejebogen 2, klinisk sygepleje. Gads Forlag; 2. udgave, 1. oplag; 2008: 51-72. Samlet sider: 1208 40

Bilag 1 Bloksøgning: Blok 1: Konteksten Blok 2: Persongruppen Blok 3: Fænomenet Hospital AMI patient Patient omsorg Akut indlæggelse Akut Rehabilitering Hjerter patienter Myokardieinfarkt Eller AMI Oplevelse Hospital Acute hospitalization Acute Rehabilitation Ami patient OR MI patient Cardiac patient OR Heart patient Patient centered care Myocardial infarction OR MI OR Acute myocardial infarction Experience 41

Bilag 2 Skema til dokumentation af litteratursøgning Studerendes navn og hold: Michelle Thomsen. 2010D Ny. Dokumentationens indhold 1. Beskrivelse af problemstilling med det område eller spørgsmål der ønskes afdækket 2. Redegørelse for inklusions- og eksklusionskriterier. Dvs. det der udelukkes og det der medtages i søgningen. Fx alder og køn. 3. Redegørelse for søgestrategi med angivelse af databaser, søgeord, kombinationer af søgeord, synonymer, søgeperiode og sprog Studerendes redegørelse Hvordan kan sygeplejersken sikre en helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges akut med et myokardial infarkt? Der blev sat eksklusionskriterier, om at artiklerne ikke måtte være ældre end fra 2003. Altså max. 10 år gamle. Der blev ikke sat kriterier om køn, da dette ikke var relevant for problemstillingen. Der blev heller ikke sat kriterier om alder, da AMI ikke rammer børn, og alderen ellers ikke havde betydning for problemstillingen. CINAHL: Patient centered care AND Myocardial infarction AND Acute. SVEMED: Acute myocardial infarction AND Rehabilitation SVEMED: AMI AND experiences. 4. Redegørelse for udvælgelse og kritisk gennemgang af den fundne litteratur med reference til guidestil vurdering af kvaliteten De artikler der blev fundet frem til gennem søgningen, blev valgt til eller fra, efter en gennemlæsning af abstrakts. De 4 valgte der er valgt er derudover udgivet i et fagblad som alle var peer-rewieved, som er en god indikation for validitet. Jeg har benyttet "Guide til analyse af videnskabelig artikel", som er tilgængelig på fronter, sygeplejerske uddannelsen vejle. Denne guide har jeg haft som støttepapir, mens artiklerne blev læst. Guiden er brugt til at finde artiklens formål og metode. De videnskabelige artikler er endvidere opbygget 42

efter IMRAD, som en videnskabelig artikel skal være. Artiklen har et diskussions afsnit, hvor de diskutere pålideligheden og validitet af undersøgelsen, som giver en god indikation for validiteten. Oversigt over litteratursøgning Database Resultat af Antal anvendelige Søgedato søgning poster CINAHL 10 2 18-9-13 SVEMED 3 1 15-10-13 SVEMED 1 1 15-10-13 43

Bilag 3 Interviewguide: Interviewet tager udgangspunkt i AMI-patienter der kommer på Akut-stuerne. Navn? Alder? Hvor mange års erfaring inden for sygepleje? Hvor lang tid har du været på M2? Og hvor lang tid har du taget imod akut patienter? AMI-patientens behov i den akutte fase. Hvilke behov ser du at patienten har i den akutte fase? Hvordan afdækkes patientens behov bedst og hvilke er vigtigst? Hvordan sikres det, at de psykiske behov bliver tilgodeset i plejen? Hvilke kompetencer er vigtige, at akut-sygeplejersken er i besiddelse af, for at dække patientens behov? Helhedsorienteret: Alle aspekter er med i plejen: Instrumentelle sygepleje, omsorg, fysisk, psykisk, socialt. Hvad forstår du ved en helhedsorienteret sygepleje til AMI-patienter? I hvilket omfang mener du, at AMI-pakken er medvirkende til, at alle aspekter af plejen tilgodeses? - evt. toks. Ser du nogen begrænsninger i forhold til AMI-pakken? Hvad ser du som fremmende factor, i forhold til at kunne yde en pleje med alle aspekter? Hvad ser du som hæmmende factor, i forhold til at kunne yde denne pleje? Har du nogen forslag til, tiltag/aktiviteter, som kan forbedre en helhedsorienteret pleje til AMI-patienter? 44

Bilag 4 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter i/på: I perioden: 18-11-13 og 21-11.13 Opgave/projekt: Bachelor projekt - Helhedsorienteret sygepleje til patienter med smerte i hjertet. Formål:_ Formålet med denne undersøgelse, er at opnå viden og forståelse, om hvordan sygeplejersken kan imødekomme patientens psykosociale behov, gennem en helhedsorienteret sygepleje når patienten indlægges med AMI. Gennem den viden der opnås i interviews, vil jeg analysere med teori og her igennem, vil der forsøges at påvise hvordan sygeplejersken kan handle, med en helhedsorienteret pleje i sigte, i relationen med patienter med et AMI. Problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken sikre en helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges akut med et myokardial infarkt? Dataindsamlingsmetode: (sæt x) Interview af enkelt personer: X Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: 45

Andet: Deltagere: Beskriv typer og antal Fagpersonale Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose Andre Hvilken gruppe? Sygeplejerske tilknyttet akut stuerne. Hvor mange? 2 Information til deltagerne Der gives mundtlig information Hvornår? Hvornår udleveres det? Hvem informerer? Hvem udleverer det? Der gives skriftlig information d. 13-11-13 Michelle Thomsen Med venlig hilsen Navn og Studienummer: Michelle Thomsen - 31208797 Uddannelsessted: sygeplejeuddannelsen UCL Vejle. 46

E-mail adresse og telefon: Michellepie@hotmail.com Ovenstående er godkendt af Vejleder: (underviser) Uddannelsessted: E-mail adresse og telefon: Vejleders underskrift: Den ansvarlige kliniske leder: Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato: Navn: Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: Navn: 47

Bilag 5 Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt. Udarbejdet af: Michelle Thomsen_ Formålet med opgaven/projektet: Formålet med denne undersøgelse, er at opnå viden og forståelse, om hvordan sygeplejersken kan imødekomme patientens psykosociale behov, gennem en helhedsorienteret sygepleje når patienten indlægges med AMI. Gennem den viden der opnås i interviews, vil jeg analysere med teori og her igennem, vil der forsøges at påvise hvordan sygeplejersken kan handle, med en helhedsorienteret pleje i sigte, i relationen med patienter med et AMI. Opgavens/ projektets problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken sikre en helhedsorienteret sygepleje, til patienter der indlægges akut med et myokardial infarkt? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: Arbejdstelefonnummer: Arbejds- E-mail: 48

Bilag 6 Meningskondensering i tematisering AMI-patientens behov. Sygeplejerskens kompetencer Helhedsorienteret sygepleje AMI-pakkens betydning Informationen er højt prioriteret hos patienterne. De føler sig mere trygge, hvis de ved hvad der skal ske. Man skal følge op på den information der er givet. Informationen er bare rigtig vigtig. Sygeplejerske 1. Når patienten kommer ind i afdelingen er der fokus på nogle fysiske ting. Smertedækning, måling af de vitale værdier og sørger for at patienterne er trygge i situationen. Man skal være rolig. Sygeplejerske 1. Patienterne er angste når de kommer ind i afdelingen og det er vigtig at få det hele med. Folk er forskellige og håndtere den akutte situation forskelligt. Sygeplejerske 1. Lige når de kommer ind, fortæller man at de er til observation for en blodprop og hvad vi gør. Hvis de har et AMI, så fortæller man hvad behandlingen er Man skal fornemmer, hvad patienten har brug for. Har de brug for at man lige sætter sig ned og snakker om hvad der er sket og hvad der skal ske. At man tager det stille og roligt og er nærværende. Sygeplejerske 1. Man skal skaber et psykisk rum for dem, som de kan være i, når de er bange og nervøse for hvad det er der skal ske. Det er vigtigt at få dem smertedækket, så de føler at det vi gør det hjælper. Sygeplejerske 1. Man skal have nogle kompetencer inden for anatomi og fysiologi. Man skal også have kompetencer indenfor, medicin, for at kunne informere patienten om det og man skal have viden om behandling. Man skal være rigtig god til at rumme patienterne der kommer ind og har det rigtig skidt og man skal have et rigtig godt overblik. Sygeplejerske 1. Det er vigtigt at vi rummer hele patienten, fordi de er nervøse. Så det er vigtig at se hele patienten. Sygeplejerske 1. Man skal se udover patienten, der er tit en ægtefælle med, som det er vigtig at få medinddraget. Det kan man få rigtig god gavn af, til at skabe ro omring patienten og til at huske den information der gives. Sygeplejerske 1. Helhedsorienteret sygepleje er at man kommer hele vejen rundt om patienten men stadigvæk i forhold til hvad patienten kan magte. Sygeplejerske 2. Helhed, det er jo at nå hele vejen rundt om patienten og ikke kun de ting vi skal gøre. Så det er vigtig at man kommer hele vejen rundt. Sygeplejerske 2. I forhold til behandlingen, er AMIpakken af gavn. Man skal bare være opmærksom på at patienten er et menneske. Pakken gir en noget at forholde sig til, i forhold til de praktiske ting i selve forløbet. Man skal bare huske udover det. Sygeplejerske 1. AMI-pakken kan være en begrænsning, hvis man kun arbejder i kasser. Som sygeplejerske, tænker man også på det psykosociale og det psykiske aspekt, hvilket er vigtig at bibeholde, da det er en stor del af et AMIforløb. Sygeplejerske 1 AMI-pakken gør at alle patienter får den samme behandling. Pakken sørger for, at vi kommer igennem det vi skal. Hvis patienten har andre behov, som ikke er pakken, så må man jo tage det med. Men som udgangspunkt, så sikre 49

og så kan man ligesom følge op i efterforløbet. Sygeplejerske 1. Information om hvad der skal ske, gør at patienterne begynder at slappe af. Smerterne bliver ikke bedre af at de stresser. Sygeplejerske 1. I det akutte skal man tager udgangspunkt i den enkle patient. At man gir den information patienterne kan magte i situationen. Sygeplejerske 2. Det vigtigste er patientens behov, men sygeplejersken har også nogle behov, for nogle ting der skal siges til patienten. Det er vigtig at sige, hvad man gør, og hvorfor man gør det. Det er den enkle patient man skal tager udgangspunkt i. Sygeplejerske 2. Lige når patienten kommer ind, er det både det fysiske, men også det psykiske der er i fokus. Et AMI er ikke bare en ting, det er det hele. Så derfor er det vigtig at man tager udgangspunkt i hele patienten. Sygeplejerske 2. Man skal bevare roen, tale tydeligt, ikke gør noget flakkende eller løbende. Man skal signalere at man har styr på situationen, selvom man måske syntes at det brander lidt på. Sygeplejerske 2. Som sygeplejerske i disse situationer, er det vigtig, at man kender sine kompetencer og at man kan sige til og fra. At man fortæller patienten, hvad man gør og hvorfor. Sygeplejerske 2. Hvis patienten er bange, skal man giver sig tid til at sidde ved patienten og snakke med patienten om hvad der gør dem bange. Sygeplejerske 2. AMI-pakken, at alle der er indlagt med AMI, får den samme behandling. Sygeplejerske 2. AMI-pakken siger ikke noget om at patienterne kan være angste, så man skal bruge sit sygeplejefaglige blik, hvor man ser og høre patienten. Så AMIpakken tager ikke udgangspunkt i helhedsorienteret sygepleje, men den sikre at alle får den samme behandling. Sygeplejerske 2. AMI-pakken er et hjælperedskab til sygeplejerskerne, for at man giver den samme information og den samme behandling. Den er et redskab, til at nå rundt om hele patienten. Den gir et overblik eller et overskud til at kunne hjælpe patienterne. Sygeplejerske 2. 50