Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild kommune; Bente Bertelsen, Jammerbugt kommune; Birgitte Schøn, Hjørring kommune; Rune Gjerløv Winther, Frederikshavn kommune; Dorthe Hammerich, Læsø kommune; Jørgen Fruergaard, Vesthimmerland kommune; Hanne Thorsager Olesen, Mariagerfjord kommune; Ulla Hillingsøe, Thisted kommune; Ellen Dybdal, Morsø kommune; Lea Sinding Mortensen, Aalborg kommune; Mette Alsbjerg Jensen, Sygehus Himmerland; Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel; Lone Frøkjær, Sygehus Thy-Mors; Agnethe Lund Sørensen, Præhospitale enhed; Louise Gordon Sørensen, Specialsektoren; Tilde Jensen, Sundhed, Plan og Kvalitet, Lotte Utzen Thomsen, Primær Sundhed; Jesper Torp Nielsen, Sundhed og Sammenhæng; Karen Margrethe Bjerre, praktiserende læge Louise Stadil Pindstrup, Sygehus Aalborg; Jonna Christiansen, Brønderslev kommune Anne Munk Kristiansen, Sundhed, Plan og Kvalitet; Jens Kjær Rasmussen, Sundhed, Plan og Kvalitet Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien; Lea Sinding Mortensen, Aalborg Kommune Indtast sagsnr 1) Velkommen til nye medlemmer Præsentationsrunde. 2) Organisering af tværsektorielle hændelser a)præsentation af indholdet og drøftelse heraf v/lea S. Mortensen På et tidligere møde i Faglig Følgegruppe i 2012 blev der nedsat en arbejdsgruppe med det formål at komme med forslag til en fælles nordjysk model for arbejdet med tværgående utilsigtede hændelser. Arbejdsgruppen bestod af repræsentanter fra kommunerne, regionen og almen praksis. Resultatet af arbejdsgruppens arbejde blev præsenteret. Forslaget til organisering er inddelt i 3 områder henholdsvis en analysedel, en del omkring vidensdeling og læring på tværs, samt en del omkring ledelsesinformation og tværgående initiativer. Analysede- Myndighedssekretariat Danmarksgade 17 9931 5422 9000 Aalborg
len omhandler udvælgelsen og analysen af konkrete hændelser. Den næste del omhandler indhentning af data samt bearbejdning af data, mens den sidste del omhandler formidling af de konklusioner, der fremkommer fra dataindsamlingen samt igangsætning af evt. initiativer. Analysedelen foreslås forankret i en kommunal klyngestruktur, mens de øvrige dele forandres i regionen. Forslaget til organiseringen har til formål at systematisere den opgave omkring utilsigtede hændelser, som regionen og kommunerne har i regi af sundhedsaftalen. Udover at få analyseret de enkelte utilsigtede hændelser, skal organiseringen sikre, at den læring, der opnås ét sted spredes til de øvrige nordjyske parter. b)den videre proces med henblik på DAS godkendelse og implementering v/jesper Torp Nielsen - punktet udgik c) diskussion, spørgsmål og kommentarer DISKUSSION: Der eksisterer for nuværende flere etablerede fora, hvor UTH gennemgås/analyseres - dog ikke nødvendigvis som enkeltsager. Disse analysefora er i flere tilfælde knyttet til kontaktudvalgene på sygehusene og består således af kommunernes risikomanagere og sygehusets risikomanager. Flere kommuner ønsker at fortsætte med at bruge disse analysefora til bearbejdningen af de tværsektorielle UTH. Det skal undersøges, hvor stor forskellen på de nuværende fora og de af arbejdsgruppen foreslåede fora er. Arbejdsgruppen vurderede umiddelbart, at de nuværende fora kan fortsætte dog med en udvidelse af deltagerkredsen, så den omfatter alle de relevante parter. Nogle kommuner ønsker en mere direkte kontakt mellem UTH-analysefora og kontaktudvalgene. Disse kommuner laver en beskrivelse af, hvordan de ønsker denne kontakt. I arbejdsgruppens forslag er kontaktudvalget tænkt ind i den sidste del af modellen, hvor de vil få orientering omkring konklusioner fra dataindsamlingen. Der er enighed om, at de tværsektorielle UTH-analysefora ikke skal være en integreret del af selve kontaktudvalgene. Det er nødvendigt, at en gruppe bestående af risiko-managere fra de involverede sektorer varetager selve analysen. Mødekadencen beskrevet i arbejdsgruppens oplæg opfattes af flere som værende for hyppig men her henviste arbejdsgruppen til den lovpligtige behandlingstid på 90 dage endelig pointerede arbejdsgruppen, at kommunerne kun behøver at deltage på møderne, såfremt de er sagspart. Klyngeprincippet opfattes desuden af flere kommuner, som værende en lidt kunstig organisering, men formandskabet forklarede, at erfaringen fra andre områder er, at Den Administrative Styregruppe ønsker anvendelse af denne organiseringsform. Navnet på de lokale UTH-organiseringer bør desuden overvejes. Der er enighed om, at opgaven om at analysere de tværsektorielle hændelser og drage læring heraf ikke løftes tilfredsstillende på nuværende tidspunkt. Flere aktører står udenfor de etablerede analysefora og deltager derfor normalt ikke i disse. Læring deles ikke systematisk på tværs i regionen. Der er enighed om, at målet er at nå frem til en organisation, hvor læring og viden deles på tværs mellem alle aktører i regionen og hvor alle aktører (eller repræsentanter herfor) deltager i analyser af tværsektorielle utilsigtede hændelser. BESLUTNING: Grundet ovenstående har Faglig Følgegruppe besluttet at de medlemmer af gruppen, der for nuværende har en etableret organisering omkring tværgående utilsigtede hændelser, senest den 15. november leverer en beskrivelse af den nuværende lokale organiseringsform, samt den forbindelse til kontaktudvalget. Tilbagemeldingerne skal bruges til en drøftelse af, om der kan laves en fælles nordjysk organisering omkring analysedelen af tværsektorielle hændelser og i så fald, hvordan den skal se ud. Der indkaldes til ekstra møde i Faglig Følgegruppe i december. 3) Oplæg om dataudtræk v/tilde Jensen og Lea S. Mortensen (oplæg vedhæftet som bilag) 2/3
Tilde og Lea gennemgik, hvordan de 917 tværsektorielle utilsigtede hændelser fra 2012 fordelte sig på opdagelsessted, hændelsessted, alvorlighed og WHO-klassifikation. (Dataudtræk modtaget fra POB, bearbejdet af FØD samt Tilde og Lea) Data viser, at sygehuse og kommuner rapporterer meget, men kun meget få tværsektorielle rapporter sendes til kommunerne. Praktiserende læger modtager væsentlig flere hændelser end de rapporterer, sygehuse modtager lidt flere hændelser end de rapporterer og kommuner rapporterer væsentligt flere hændelser end de modtager. I relation til data udtrukket fra DPSD, skal vi alle være opmærksomme på, at kvaliteten af uddata aldrig kan blive bedre end kvaliteten af ind-data. Derfor er det vigtigt at få rapporterne udfyldt korrekt og fyldestgørende samt benytte sig af lokationsopslaget til både hændelsessted og opdagelsessted. Oplægget viser lidt af de kvantitative oplysninger, vi kan hente ud af DPSD, men illustrerede også vigtigheden i at få en kvalitativ vinkel på, når vi taler om vidensdeling. Særligt analyser og tiltag på baggrund af utilsigtede hændelser formodes at have et stort potentiale i relation til at styrke patientsikkerheden, Det kræver dog en vis databearbejdning for at informationerne i praksis kan bruges til vidensdeling og tværsektoriel læring. 4) Tilbagemelding til rapportør v/tilde Jensen Tilbagemelding til den enkelte rapportør om analyse af hver enkelt UTH er for nuværende ikke mulig. Emnet tages op på det kommende møde i Faglig Følgegruppe. Formålet med feedback skal overvejes nøje, så formen kan tilpasses hertil. Indtil da er det vigtigt, at vi som ambassadører for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde indgyder rapportørerne tillid og forsikrer dem om, at der bliver taget hånd om alle de hændelser, de rapporterer også selvom de ikke får en konkret tilbagemelding fra den sektor, de har rapporteret til. 5) Orientering om 2 aftale med de praktiserende læger v/lotte Utzen Thomsen, Primær Sundhed Region Nordjylland har indgået en 2 aftale på UTYH området med regionens praktiserende læger. Aftalen gør det muligt for regionen at honorere praktiserende lægers deltagelse i regionens tværsektorielle UTH analyser. Aftalen kan læses her: https://www.sundhed.dk/content/cms/58/14158_2-aftale-om-uth.pdf 6) Forslag om tidligere mødeafholdelse Det foreslås, at fremtidige møder i faglig følgegruppe afholdes så Læsø kommune har mulighed for at deltage, dvs. afslutning allersenest kl. 16. Praktiserende læge Karen Margrethe Bjerre anmoder om at møder begynder tidligst kl. 13:30. 7) Eventuelt Udgik 3/3
UTH i sektorovergange 2012 Utilsigtede hændelser med involveret lokalitet i området region Nordjylland 2012
Begrænsninger pga data: Involveret lokalitet er nogen gange manuelt indtastet Sor-koder er fint at bruge til sygehuse, men det er svært at akkumulere grupper vha SOR Enhedstype begreb fra SOR registret, giver problemer ift sygehuse, der omfatter flere forskellige enhedstyper. Enhedstype ikke angivet i flere tilfælde.
Tværsektorielle hændelser? 83 afviste eller slettede sager (58 slettet, 25 afvist) Samme SOR enhedstype (fx kommunal - kommunal) 324 sager Samme sygehus 119 sager = 917 UTH sektorovergangssager i 2012 Heraf er 13 defineret som tværsektorielle hændelser og resten er defineret som opdagelsessted eller andet
Hvem er der rapporteret til? Hændelsessted (enhedstype) Antal hændelser Sygehuse 565 Apotek 27 Kommuner 21 Lægepraksis 230 Regional 21 Speciallægepraksis 11 Supplerende oplysninger 4 Tandlægepraksis 1 Tom 37 Hovedtotal 917
opdagelsessted (enhedstype) Sygehuse 444 Apotek 89 Fysioterapiklinik 1 Kommuner 303 Lægepraksis 38 Regional 4 Speciallægepraksis 2 Supplerende oplysninger 11 Tom 25 Hovedtotal 917
Top 6 Kommuner til sygehuse: 252 Sygehuse til andre sygehuse/afdelinger: 209 Sygehus til lægepraksis: 167 Apotek til sygehuse: 42 Apotek til lægepraksis: 39 Lægepraksis til sygehuse: 29
Alvorlighedsgrad Alvorlighed Antal hændelser Ingen skade 459 Mild 328 Moderat 92 Alvorlig 33 Dødelig 5
HVAD HANDLER HÆNDELSERNE OM? Medicinering 25% Administrative processer 33 % Kommunikation og Dokumentation 19% Kliniske processer 8%