Formular til bestilling af ToeOFF/BlueRocker Custom og Custom AFO Standard/Rigid. Læs disse instruktioner nøje inden bestilling. ToeOFF/BlueRocker-custom er begge CE-mærkede produkter der følger de gængse garantiregler for ToeOFF-Family så længe ingen ikke CE-mærkede former eller egenskaber bestilles. I de tilfælde hvor der er bestilt form og/eller egenskab i den højre kolonne bliver produktet et specaltilpasset produkt og får navnet Custom AFO Standard eller Rigid, og ansvaret for produktet overgår til den ansvarlige bestiller. For Custom AFO Standard eller Rigid garanterer vi at produktet er produceret i henhold til god fremstillingsmetode (GMP) og har for denne en garantitid på 6 måneder. Garantien omfatter ikke funktion eller effekter på holdbarhed opnået gennem egenskabernes saensætning. Beregnet anvendelse: ToeOFF er beregnet til at støtte en fod hvor evnen til aktiv dorsalfleksion er reduceret eller gået tabt. BlueRocker er beregnet til att støtte en fod hvor evnen til aktiv dorsalfleksion er reduceret eller gået tabt og hvor det kræves at der tilføres meget støtte til ankelleddet. BlueRocker er først og freest udviklet for at imødegå det ekstra behov for stabilitet der er hos patienter med behov for en dorsalløftende skinne på både højre og venstre ben. Indikationer: Stroke, MS, Post Polio, MMC, Muskeldystrofi, CP og andre neurologiske sygdoe/-skader og rygmarvsskader. Foruden funktionsnedsættelser som følge af neurologiske skader kan ToeOFF/BlueRocker også anvendes af patienter som har gennemgået en delamputation. Den mest prokismale delfodsamputation der kan afhjælpes er en såkaldt Chopart amputation. Kontraindikationer: ToeOFF og BlueRocker skal ikke anvendes af personer med bensår, eller af patienter med moderate til kraftigte ødemer, eller af patienter som har moderate til svære foddeformiteter. ToeOFF og BlueRocker skal ikke anvendes af personer med kraftig spasticitet. Den definition der skal anvendes i forbindelse med spasticitet præsenteres i Clinical Manual. Personer med stærkt nedsat sensibilitet skal opfordres til flere gange dagligt at kontrollere sit ben. Den bestillingsformular du finder på de følgende sider er opdelt i forskellige sektioner. Basis informationen skal altid udfyldes. Tillægs informationen om ændringer der adskiller produktet fra et standardprodukt. Hvis du holder dig til valget i den venstre kolonne er det stadig et CE-mærket produkt. Hvis du vælger et af alternativerne i den højre kolonne overgår produktansvaret til dig som bestiller (det ligger udenfor CE-mærkningen). Naturligvis gælder sae afprøvnings- og tilpasningskrav på disse produkter som for en standard ToeOFF og BlueRocker. Følg derfor anvisningerne i ToeOFF-Family Clinical Manual. Patent no.: ToeOFF, ToeOFF Short, ToeOFF Fantasy, ToeOFF NFR, BlueRocker, BlueRocker NFR, KiddieGAIT, KiddieGAIT NFR AU736950, BE1005297, BE1114626, DK1005297, DK1114626, FI1005297, FI1114626, FR1005297, FR1114626, IE1005297, IE1114626, IT1005297, IT1114626, CA2279225, CNZL97181689.1, NL1005297, NL1114626, NO313656, PL194247, CH1005297, CH1114626, ES1005297, ES1114626, GB1005297, GB1114626, SE1005297, SE1114626, DE69709184.8-08 DE69732541.5-08, US5897515, ATE210417, ATE289187 Side 1 af 5
Instruktion til kunden angående scanning, gipsafstøbning og målbestilling. Scanning af foden Foden placeres i neutralt leje på en klods så svangen ses. Hvis patienten har en varus/valgus fejlstilling der kræver korrigerende indlæg, er det en fordel at have disse med ved scanningen. Foden kan scannes i neutralleje eller med ønsket hælhøjde. Det er vigtigt at patienten sidder helt stille under scanningen. Bevægelse under scanningen kan give et fejlagtigt resultat. Det er optimalt hvis man scanner så en del af knæet ses. Punkter der skal aflastes samt deres centrum skal være markeret med landmarks. Den scanede fod loddes op anteriort og medialt. Den scannede fod skal være positioneret så man ser den forfra. Send Vorum-systemets filformat.cxpxp saen med bestillingsformular pr. e-mail til Camp på. Kontakt kundeservice for information om andre accepterede filformater. Indsendelse af gips (positiv) Gipsafstøbningen skal være lavet på en ubelastet fod. Hvis patienten har en varus/valgus fejlstilling der kræver korrigerende indlæg er det en fordel at have disse med ved gipsningen. Foden kan gipses i neutralleje eller med ønsket hælhøjde. Det er vigtigt at der ikke foretages nogen aflastninger/modelleringer. Fyld gipsen og finpuds den. Punkter der skal aflastes samt deres centrum skal være markeret med farve. Tegn en lodret linie oppefra og helt ud i tæerne. Denne lodrette linie skal angive den for patienten normale fodposition i forhold til underbenet. Tegn desuden en lodlinie på medial-eller lateralsiden. Send den tørre gips godt mærket til Camp saen med bestillingsskema. Indsendelse af gips (negativ) skal være lavet med plastgips eller STS-sok Gipsafstøbningen skal være lavet på en ubelastet fod. Hvis patienten har en varus/valgus fejlstilling der kræver korrigerende indlæg er det en fordel at have dise med ved gipsningen. Foden kan gipses i neutralleje eller med ønsket hælhøjde. Punkter der skal aflastes samt deres centrum skal markeres med farve. Tegn en lodret linie oppefra og helt ud i tæerne. Denne lodrette linie skal angive den for patienten normale fodposition i forhold til underbenet. Tegn desuden en lodlinie på medial-eller lateralsiden. Den negative gips skal åbnes på benets bagside. Send den tørre gips godt mærket til Camp saen med bestillingsskema. Efter mål Omkredsmål og M-L mål skal tages med patienten siddende med benet i 90 graders vinkel. Sæt et 10 cm langt stykke tape på læggens bagside (anvendes som reference for korrekt skala). Tag et digitalt foto lige bagfra på ca 2 meters afstand og e-mail det saen med bestillingen. Bestilling efter mål kan ikke laves hvis patienten anvender korrigerende indlæg. Bestillingsskema Udfra bestillingsskemaets oplysninger fremstilles en ortose hvor fodlængde, fodbredde, hælhøjde, rigiditet og sidestabilitet svarer til en standard ToeOff/BlueRocker hvis intet andet er angivet/ønsket. Kontroldata Sørg for at patientens fodlængde samt underbenets længde hæl-knæledscentrum er udfyldt på bestillingsskemaet. Skulle patienten have en afvigende form på benet vedlæg gerne fotos taget anteriort og medialt. Side 2 af 5
Basisinformation til bestilling af ToeOFF/BlueRocker Custom og Custom AFO Standard/Rigid. Denne side skal altid udfyldes og vedlægges bestillingen. Dato: Best. nr: Bestiller: efon: E-mail: Adresse: Bestillingen er efter: Skanning Gips (positiv) Gips (negativ) Mål Standard ToeOFF/BlueRocker Scanningen/gipsen er foretaget med indlæg: JA NEJ (Udelukkende hvis patienten har et individuelt fremstillet korrigerende (varus/valgus) indlæg. Udelukkende muligt ved scanning eller gips. Hvilken er hovedårsagen til bestilingen: Patient ID (sae som gips eller fil id): Diagnose: Patienten anvender idag en ToeOFF/BlueRocker i størrelse: Højde: Vægt: Fodlængde: Underbenets længde (hæl - knæledscentrum): Plantar/dorsalfleksion: Neutralleje opnås ved aktiv/passiv bevægelse i ankelleddet (10 o dorsalfleksion) Ved NEJ er produktet ikke CE- mærket: JA NEJ Delfodsamputeret: JA NEJ Aktivitetsniveau: Korte strækninger indendørs med eller uden hjælp Korte strækninger inde og ude Klarer daglige aktiviteter uden problemer Går lange strækninger uden problemer Meget aktiv, daglig sport Udfra ovenstående patientinformation fremstilles en ortose hvor fodlængde, fodbredde, hælhøjde, rigiditet og sidestabilitet modsvarer en ToeOFF/ BlueRocker. ToeOFF: Venstre Højre BlueRocker: Venstre Højre Fantasy-overflade: Beige Sort Blå Lilla Inkluderet polstring: SoftKIT, Svart SoftKIT, Beige ComfortKIT SoftSHELL, Beige SoftSHELL, Brun Ingen Side 3 af 5
På denne side kan du ændre egenskaberne på det produkt du bestiller: ToeOFF/BlueRocker Custom CE-mærket produkt Basispris Ønsket længde på fodplade: (5 interval fra 190-310 ) Hælhøjde (effektiv tåløft er altid 15) Custom AFO standard & Rigid Ikke CE-mærket produkt Basispris Aflastning til fodryg/højere vrist F.ex. ved stor cavus/varusfejlstilling (Udelukkende ved bestilling efter scaning eller gips). Ifølge standard ToeOFF/BR (15) Hælhøjde: 5 10 20 25 ToeOFF/BlueRocker Custom CE-mærket produkt Tillægspris Fodpladens bredde: Modsv. 1 stl. mindre Modsv. 1 stl. større Aflastning af prominenser: Tibiakaen: 3 5 Individuel aflastning: (Udelukkende ved bestilling efter scanning eller gips) Rigiditet A-P: Mindre rigid modsvarende ~ 1 stl. mindre Mindre rigid modsvarende ~ 2 stl. mindre Mere rigid modsvarende ~ 1 stl. større Mere rigid modsvarende ~ 2 stl. større Sidestabilitet M-L: Mindre rigid modsvarende ~ 1 stl. mindre Mindre rigid modsvarende ~ 2 stl. mindre Mere rigid modsvarende ~ 1 stl. større Mere rigid modsvarende ~ 2 stl. større Custom AFO standard & Rigid Ikke CE-mærket produkt Tillægspris Hælhøjde > 25 Ændring af tåløft & hælhøjde 5 & 5 Tåløft & hælhøjde 10 & 10 Tåløft & hælhøjde Ændring af rigiditet for hæl/forfod: Std. forfod - mindre rigid hæl modsvarende ~ 1 stl. mindre Std. forfod mere rigid hæl modsvarende ~ 1 stl. større Std. hæl mindre rigid forfod modsvarende ~ 1 stl. mindre Std. hæl mere rigid forfod modsvarende ~ 1 stl. større OBS! Man kan ikke kombinere ex. mere rigid A-P med mindre rigid M-L. OBS! I de tilfælde produktet ønskes mindre rigid i en retning, kontroller nøje at dette ikke påvirker en eventuel spasticitet hos patienten. Side 4 af 5
På denne side kan du bestillet et produkt udelukkende efter måltagning. Informationen på siderne 3 og 4 skal også udfyldes for at bestillingen skal være komplet. Patient ID: Side: Venstre Højre Omkreds M-L 40 cm fra gulvet 35 cm fra gulvet 30 cm fra gulvet 25 cm fra gulvet 20 cm fra gulvet 15 cm fra gulvet 10 cm fra gulvet Fodlængde = Sæt et 10 cm langt stykke tape på læggens bagside (anvendes som reference for korrekt skala): Tag et digitalt foto lige bagfra på ca 2 meters afstand og e-mail saen med bestillingen. Side 5 af 5