Det psykologiske chok Efter at en livstruende fare er fornemmet, består den fysiologiske chokreaktion i en omfattende mobilisering: 1) Blodet trækkes væk fra yderområderne og ind til hjertet og kroppens store muskler 2) leveren frigiver blodsukker 3) der frigives endorfiner, som sænker smertetærsklen. Den kropslige mobilisering gør os parate til at kæmpe eller flygte. De ældre dele af hjernen (hjernestammen og det limbiske system) overtager styringen af adfærden. Den parallelle psykologiske proces er beskrevet i figur 2. Det er som om bevidstheden spaltes i en særlig opmærksom og vågen del, som er meget koncentreret om overlevelsesrelevante sanseindtryk (gerningsmandens øjne eller den kniv, han har placeret ved siden af offerets hals), tanker ( hvad kan jeg gøre for at slippe væk, prøve at huske kendetegn til et signalement ) og handlinger ( at være helt tavs, at sinke forløbet ved at være helt passiv i håb om at nogen dukker op ). Den anden del af bevidstheden er som lammet. Almindeligvis er det følelserne, der er fraværende, og hvor det hele opleves uvirkeligt som en film. Men det kan også være kroppen, der er lammet. Denne tilstand optræder, når personen ubevidst erkender, at der ikke er nogen chance for at undslippe. Levine (1997) kalder denne tilstand for
Psykiske følger efter en voldtægt tonisk immobilitet, hvilket er en paradoksal blanding af spændthed fra kamp/flugt-mobilisering og så en passiv stivnet tilstand med lav puls, uden tanker, med følelsesløshed, smertefri. Tilstanden skyldes, at både det sympatiske og det parasympatiske nervesystem er aktiverede og modvirker hinanden. Dette reakti- onsmønster har vi fælles med dyrene. Mønstret har en potentiel overlevelsesværdi (fordi gerningsmanden kan miste interessen) eller kan betyde en mere skånsom død. Driver dødsfaren midlertidigt over, kan personen hurtigt tage flugten. Varer tilstanden for længe, kan den være livstruende. Følelser Spaltning Perception Kognition Handlinger Figur 2. Model for bevidstheden i chok De ændrede bevidsthedstilstande i forbindelse med chok resulterer i, at information bearbejdes på et ikkebevidst niveau, som er kendetegnet ved kropsfornemmelser, forestillingsbilleder og sanseoplevelser (Christianson, 1996). Parallelt med denne bevidsthedstilstand vil adfærden være instinktiv, overlevelsesorienteret. Ovennævnte kan forklare det fænomen, at traumatiserede ofte ikke har adgang til de voldsomme begivenheder, fordi disse blev oplevet eller indlært i en ekstraordinær bevidsthedstilstand, hvor de højere kognitive funktioner (rationel tænkning, sprog osv.) ikke var tilgængelige. Dette synspunkt kaldes tilstandsafhængig indlæring og indebærer be-
Ask Elklit & Maiken Knudsen handlingsmæssigt, at offeret må bringes tilbage til samme slags tilstand for at kunne genkalde sig forløbet. De fraspaltede følelser hjælper til at forhindre kaotisk adfærd, som kunne skade personen yderligere. Gerningsmanden og senere andre personer (og offeret selv) kan fejltolke den tilsyneladende ro i chokket, som om der var tale om velovervejethed og accept af situationen. Den beskrevne spaltning kaldes også for en dissociation og kan ses som et psykologisk forsvar eller en midlertidig flugt og distancering fra uundgåelige rædsler. Scener i fast rækkefølge I IV II Amnesi for mellemliggende detaljer III Figur 3. Model for den perceptuelle kondensering ( ætsning ) efter traumer
Psykiske følger efter en voldtægt I dagene efter voldtægten foregår der en vigtig ændring af indtrykkene fra overfaldet hos de fleste ofre. Processen er vist i figur 3. Nogle indtryk udvælges (ubevidst) og begynder at tiltrække sig mere energi og samtidig begynder glemslen at brede sig for de mellemliggende detaljer. Indtrykkene er tit bestemte scener, hvor situationen tog en ny drejning, f.eks. da angrebet startede, da gerningsmanden trak sit lem frem, eller da andre kom til stede, og det pludseligt var muligt at flygte. I løbet af kort tid begynder de udvalgte scener at optræde i en bestemt rækkefølge. Scenerne og rækkefølgen gentages hundredvis af gange på en tvangsmæssig måde. Det er svært, tit umuligt, for offeret at koncentrere sig om arbejde eller studier, og i fritiden når hun vil slappe af, er det også tit umuligt, fordi filmen med scenerne afspilles hele tiden, ja selv om natten fortsætter den. Derfor er ordet invaderende i PTSDdiagnosen om genoplevelserne godt valgt, fordi det fanger essensen af det påtrængende, som offeret kun med stort besvær kan skubbe væk. Oplevelsen af ikke at kunne bestemme over sin egen opmærksomhed er meget generende og kan medvirke til en frygt for, at man er ved at blive skør. Traume variable Flere forhold kan influere på, hvordan vi reagerer på de svære begivenheder, og i hvilket omfang vi belastes efterfølgende. Nogle af disse forhold kan handle om, at man har følt sig truet på eget liv og legeme og måske været i kontakt med egen dødsangst. Det kan være overvældende skræmmende at have været angst for at skulle dø eller blive invalideret. I sådanne situationer kan man på grund af truslen underkaste sig totalt - eksempelvis under voldtægten helt undlade at gøre modstand eller råbe om hjælp, hvilket kan være en livsreddende handling i situationen. Men i efterforløbet kan offeret plages af skyldfølelse og selvbebrejdelser over ikke at have handlet anderledes i situationen. Andre forhold som kan influere kan være graden af tabsoplevelse i situationen. Som eksempel på graden af tabsoplevelser kan i forbindelse med voldtægt nævnes tabet af tilliden til andre mennesker, tabet af troen på at være usårlig, at ingen vil gøre én ondt eller tabet af troen på, at man altid nok skal klare sig. Graden af uventethed kan ligeledes påvirke oplevelsen af traumet og efterforløbet. Har man mulighed for mentalt at forberede sig på en svær
Ask Elklit & Maiken Knudsen begivenhed, kan man nå at indstille sig og dermed opbygge en form for kontrol, hvilket ikke er muligt ved den uventede hændelse. En længerevarende belastning som f.eks. at være taget som gidsel gennem længere tid kan få sværere konsekvenser for den, som udsættes for oplevelsen end en ganske kortvarig hændelse. Risiko for gentagelse af traumet er ligeledes meget belastende. Lever man i et voldeligt forhold, hvor risikoen for at blive udsat for vold endnu en gang er tilstede, kan tanken om gentagelse af hændelsen være angstskabende. Situationer hvor der kan forekomme moralsk konflikt kan også være svære. Et voldtægtsoffer, der måske har været svært alkoholpåvirket ved voldtægten eller frivilligt har fulgt voldtægtsmanden, kan rammes af selvbebrejdelser, skyldfølelse og skamfuldhed, ligesom omgivelserne tilsigtet eller utilsigtet kan reagere fordømmende overfor offeret. Kunne du ikke have tænkt dig om? Var du ikke selv lidt ude om det? - og andre lignende reaktioner. Samfundet kan nogle gange påvirkes i større grad af voldtægt. I krigen i Bosnien og Kosovo brugte man i vid omfang voldtægt som undertrykkelses- eller udstødelsesmiddel, hvor talrige kvinder ikke blot led under krigen og dens følger som resten af befolkningen, men også led af følgerne efter voldtægten med mulig graviditet til følge og med moralske overvejelser om, hvorvidt de skulle beholde deres djævlebørn og leve med skammen resten af livet eller skille sig af med børnene. Usædvanlige sansemæssige oplevelser Ved livstruende begivenheder beretter flere ofre efterfølgende om oplevede perceptuelle forandringer, som har været fremmede og skræmmende for dem. Det skal dog her understreges, at sådanne perceptuelle forandringer må betragtes som normale reaktioner i efterforløbet. Når ofre har været i en situation, hvor de har skullet kæmpe for deres liv, synes der at ske automatiske ændringer i hjerneprocesserne. Levine, 1997, og Van der Kolk, 1996, skriver herom, at ofre efter livstruende begivenheder som en del af chokreaktionen opfatter, bearbejder og lagrer information på en anden måde end sædvanligt, der gør det muligt at mobilisere mentale ressourcer til at håndtere de livstruende begivenheder. Så ikke nok med, at perceptuelle forandringer er normale, de kan tillige være med til at hjælpe ofrene igennem de traumatiske begivenheder på en mere hensigtsmæssig måde for den enkelte.
Psykiske følger efter en voldtægt En undersøgelse (Noyes og Slymen, 1978-79) har vist, hvorledes overlevende fra livstruende begivenheder som fald- og drukneulykker, bilulykker og alvorlig sygdom m.m. har oplevet perceptuelle forandringer. Undersøgelsen inkluderede 205 ofre i alt og er således ret omfattende. Af disse ofre var 132 mænd og 73 var kvinder. Nedenfor er vist de hovedgrupperinger, som ofrenes oplevelser kunne inddeles i: Fysiske Her nævnes perceptuelle forandringer som ukendte kropsfornemmelser og oplevelser af, at kroppen er adskilt fra selvet eller forandret i form eller størrelse. Syn og hørelse kan være uklart eller usædvanligt skarpt, genstande opfattes som små eller langt væk, man oplever forandringer i farver eller syn samt hører ukendte lyde. Kognitive (tankemæssige) Indenfor det kognitive område angives forandringer som at ofrenes tanker er speedet op, eller er mere skarpe og levende end sædvanligt - eller mere uklare. Endvidere at tanker eller bevægelser er mekaniske. Følelsesmæssige Her viser undersøgelsen perceptuelle forandringer i form af oplevelsen af, at der er en væg mellem én selv og følelserne eller oplevelse af følelsesløshed eller fravær af stærke følelser. Det er ikke ualmindeligt, at mennesker, der har været udsat for traumatiske begivenheder, egentlig ikke reagerer følelsesmæssigt i forbindelse med eller umiddelbart efter hændelsen. Dette kan være skræmmende for offeret selv og for omgivelserne, som kan stå uforstående overfor den manglende følelsesmæssige reaktion. Offeret kan efterfølgende reagere med selvbebrejdelser i form af, at vedkommende burde have reageret anderledes eller stærkere i situationen. Andre har oplevet en følelse af at forstå en masse eller en følelse af harmoni og enhed eller glæde. Selvoplevelse Selvet kan opleves som fremmed eller uvirkeligt, ligesom mange føler sig adskilt fra kroppen eller fra verden. Atter andre beretter om, at de har følt sig styret af en kraft uden for dem selv. Andre sanseoplevelser Nogle oplever indre forestillingsbilleder som skarpe eller levende, hvor hændelsen således kan gennemleves
Ask Elklit & Maiken Knudsen igen og igen. Andre beretter om, at verden kan opleves som fremmed og uvirkelig, eller kan fortælle, at de har haft en åbenbaring. Noyes & Slymens undersøgelse viser, at næsten alle, der overlever en livstruende situation og har været i chok, har haft nogle af de ovennævnte usædvanlige, sansemæssige oplevelser. Mange ofre vælger ikke at fortælle om den slags oplevelser, fordi de er bange for omgivelsernes reaktioner (at de skal tro, man er skør (hallucineret) eller vil gøre sig interessant). De usædvanlige sansemæssige oplevelser udgør imidlertid et vigtigt materiale i forståelsen af chokoplevelsen og de instinktive overvejelser/handlingsforsøg. Betydningen af specifikke omstændigheder i På baggrund af en analyse af 75 undersøgelser af volds- og voldtægtsofre (Elklit, 1993) kan man med nogle forbehold konkludere følgende: Er der en oplevelse eller fornemmelse af, at en situation kan udvikle sig til at blive farlig, vil dette forhold være gunstigt i den senere bearbejdningsproces, fordi det er med til at styrke offerets tro på, at det er muligt at kontrollere (opdag/undgå/afværge) fremtidige overgreb). Der ser ud til at være relativt små forskelle mellem forskellige former for vold: Voldtægt, voldtægtsforsøg, bortførelse, overfald og røveri. Årsagen hertil er sandsynligvis, at de livstruende og fysisk krænkende elementer er så fremtrædende i forbindelse med oplevelsen af hjælpeløshed og rædsel. Der ser ud til at være en omvendt u-formet sammenhæng mellem de anvendte voldsmidler og senere symptomudvikling, således at bestemte trusler i den ende af spektret og våben i den anden ende af spektret får offeret til at underkaste sig den synlige eller usynlige trussel, mens fysisk magt i midterområdet vil give en følelse af at have gjort noget, men også resultere i flere kvæstelser og flest symptomer. Fysiske kvæstelser kan indtil en vis grænse have en modererende indflydelse på symptomudviklingen måske fordi sår og skrammer gør det nemmere for offeret at blive troet og derved få social støtte. Sår og skrammer kan også være med til at flytte fokus fra de psykiske problemer og overskygge dem i en periode. Men er skaderne betydelige, er der grund til at forvente relativt flere psykiske problemer ét år senere.
Psykiske følger efter en voldtægt Antallet af gerningsmænd er en velundersøgt faktor. Man kunne tro, at flere gerningsmænd ville forstærke følelsen af kontroltab og oplevelsen af ondskab, men undersøgelser giver ikke noget sikkert billede af, om antallet af gerningsmænd forværrer følgerne af voldtægt. Relation til gerningsmænd er også velundersøgt; er det værre at blive voldtaget af en vildt fremmed end af et nyt bekendtskab, en gammel ven eller en tidligere kæreste? Hovedparten af de eksisterende undersøgelser viser, at relationen ikke gør nogen forskel m.h.t. senere tilpasning. Betydningen af gerningsstedet (eget hjem, kendt/ukendt område for offeret) for den efterfølgende symptomudvikling er usikker. Hvilken forskel gør ydet modstand? I Det kriminalpræventive Råds pjece om voldtægt fremhæves, at voldtægt kan forebygges (titlen på pjecen), og at man skal gøre modstand, så godt man kan, samtidig med at man skriger om hjælp. Der advares dog mod at gå til modangreb (med mindre man har lært selvforsvar), og man opfordres til at give efter, hvis gerningsmanden er meget voldsom, tager kvælertag eller truer med våben. Det er rigtigt, at undersøgelser viser, at ydet modstand resulterer i antallet af fuldbyrdet voldtægt daler, fordi manden må opgive sit forehavende. Men flere undersøgelser viser, at offerets aktive modstand resulterer i, at omfanget og alvoren af kvæstelser hos ofrene stiger betydeligt. Det er vores opfattelse, at rådgivning om, hvordan man skal forholde sig, uheldigt nok kan være med til at forstærke en sekundær viktimisering, og at den spontane reaktion, når voldtægten starter, som udgangspunkt var det rigtige, fordi personen handlede instinktivt ud fra en ubevidst vurdering af sine overlevelseschancer. En kærneoplevelse for mange overfaldsofre er at møde et andet menneske, som med vilje ønsker at skade én. Denne oplevelse er for mange rystende og afstedkommer tit store ændringer i synet på mænd og hele samfundet og i den grundlæggende tillid til andre mennesker. Før var den bevidste ondskab ofte abstrakt, nu er den blevet noget konkret for offeret. Oplevet angst under overfaldet er en god prediktor for den senere proces. Har angsten været meget stor, er prognosen dårligere.
Ask Elklit & Maiken Knudsen Umiddelbare reaktioner I en undersøgelse af voldsofre fra Randers (Elklit, 1993) blev de umiddelbare reaktioner og de efterfølgende reaktioner hos 40 voldsofre grupperet som følgende: Chock Amnesi, bevidstløhed kropsforstyrrelser Angst Afmagt Vrede Depression Sekundære emotioner Selvmedlidenhed Selvbebrejdelse, skyldfølelse Tilfreds, rolig Medlidenhed med gerningsmand Sekundære tanker Prøvede at glemme Tanker: Hvorfor? Tanker: Repressalier? Tanker: Hvis bare? Negativ kontakt Alene, ensom Kontaktbehov Bebrejdelser fra andre Positiv kontakt Råbte op Modtog hjælp Kontakt med myndigheder I sikkerhed/flugt Lige efter Dage/uger overfaldet efter 75% 6% 75% 82% 16% 50% 72% 16% Det ses af tallene, at betydningen af det kropslige og det kontaktsmæssige aspekt daler meget fra de første timer og døgn efter overfaldet til fle- re dage og uger efter. De stærke, primære følelser fylder meget lige efter overfaldet og bliver ved med at fylde meget. Det, vi har kaldt de sekundære følelser og tanker fylder kun lidt lige efter overfaldet, hvor det er overlevelsen det gælder, men de får en stor betydning i løbet af kort tid. Akut stressforstyrrelse Den akutte stressforstyrrelse (ASD) er en ny diagnose, som er fremkommet i 1992 (WHO) i ICD-10 og i 1994 i DSM IV (APA). Den er bygget op over de tre samme kærnesymptomer som posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), men indeholder derudover et fjerde kærnesymptom: Dissociation, som er det centrale psykologiske aspekt, der virker igangsættende på den efterfølgende forstyrrelse. ASD er for tiden ved at blive nærmere udforsket i forskellige lande (bl.a. i et projekt om trafikofre med skadestuen på Århus Amtssygehus og Psykologisk Institut, Aarhus Universitet). I ICD-10 kaldes tilstanden for akut belastningsreaktion (ABR) (F43.0), men denne er vanskelig at bruge af flere grunde: Symptomerne skal være væk i løbet af 48 timer, og diagnosen kan således ikke stilles, før man har konstateret, at symptomerne forsvinder eller må ændres ef-
Psykiske følger efter en voldtægt ter to døgn. Beskrivelsen af ABR er efter vores opfattelse misvisende: Overdreven hyperaktivitet, ubehersket og overdreven sorgreaktion, indsnævring af bevidsthedsfeltet i disse reaktioner er forståelige og almindelige ud fra konteksten, som vil være den livstruende situation. Tilsvarende finder vi problemer med ICD-10s forståelse af den post-traumatiske belastningsreaktion (PTBR), idet denne diagnose har et normativt stressorkriterie og en helt udifferentieret bestemmelse af undgåelsesreaktioner, som medfører en betydelig reduktion af de potentielt behandlingskrævende (jf. Elklit, 1997). Af disse grunde anbefales brugen af det amerikanske diagnosesystem. Det er ikke ualmindeligt, at PTSD også bruges om akutte reaktioner (trods varighedskriteriet på en måned, der nok mest skyldes erstatningshensyn). Efter vores opfattelse er traumatiserings- og bearbejdningsprocesserne kontinuerlige, og det giver derfor i praksis god mening at arbejde udfra den samme grunddiagnose. PTSD inddrager offerets oplevelse af begivenheden og rummer tre distinkte kærnesymptomer, der repræsenterer den centrale dynamik i forstyrrelsen. Takket være den større diagnostiske klarhed er det lettere også at give en mere adækvat behandling af voldtægtsofre. Kriterier for PTSD Erfaringerne med og forskningen omkring voldtægtsofre viser, at voldtægt kan have alvorlige konsekvenser for ofrene - konsekvenser der indbefatter såvel fysiske, psykiske som sociale påvirkninger, selv mange år efter overgrebet. Disse symptomer har fået den diagnostiske betegnelse posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). I det følgende gengives kriterierne for PTSD ud fra DSM IV (American Psychiatric Association, 1994): 1. Personen har været udsat for en traumatisk begivenhed, der var ken detegnet ved de to nævnte forhold: a) Personen oplevede, var vidne til eller blev konfronteret med en begivenhed eller begivenheder, som indebar død eller trusler om død eller alvorlig kvæstelse eller trusler om død eller alvorlig kvæstelse eller trusler mod egen eller andres fysiske integritet. b) Personens reaktion involverede intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. 2. Den traumatiske begivenhed bli ver til stadighed genoplevet på mindst én af følgende måder: a) Gentagne invaderende og belastende erindringer om det skete.
Ask Elklit & Maiken Knudsen b) Gentagne belastende drømme om begivenheden. c) En pludselig oplevelse af eller ageren som om den traumatiske begivenhed gentog sig i nuet (f.eks. en oplevelse af at gennemleve begivenheden igen, oplevelse af illusioner, hallucinationer eller dissociative episoder ( flash backs ). d) Intenst psykisk stress ved oplevelse af begivenheder, der kan symbolisere eller ligne den traumatiske begivenhed. e) Fysiologisk reaktion ved oplevelse af begivenheder, der symboliserer eller ligner aspekter af den traumatiske begivenhed. 3. Vedvarende forsøg på at undgå stimuli, der er forbundet med traumet, eller en følelsesmæssig tilbagetrækning ( numbness ), som ikke var til stede før traumet. Dette skal manifesteres ved mindst 3 af følgende symptomer. a) Forsøg på at undgå tanker eller følelser forbundet med traumet. b) Forsøg på at undgå aktiviteter og situationer, der kan give erindringer om traumet. c) Manglende evne til at genkalde sig vigtige aspekter af traumet. d) Tydelig nedsat interesse for vigtige aktiviteter. e) En oplevelse af følelsesmæssig afsondrethed eller fremmedgørelse over for andre. f) Begrænsning i det følelsesmæssige spektrum, f.eks. manglende evne til at føle kærlighed over for andre. g) En oplevelse af, at fremtidsmulighederne er begrænsede. 4. Vedvarende symptomer på øget stress ( arousal ), som ikke var til stede før traumet. Dette skal manife stere sig ved mindst 2 af følgende symptomer: a) Vanskelighed ved at falde i søvn eller sove igennem. b) Irritabilitet eller vredesudbrud. c) Koncentrationsvanskeligheder. d) Overvagtsomhed. e) Overreaktion på forskrækkelse ( startle response ). 5. Forstyrrelsen skal have varet i mindst én måned. 6. Forstyrrelsen forårsager en klinisk set betydelig belastning eller forringelse på det sociale, arbejdsmæssige eller andre vigtige funktionsområder.
Psykiske følger efter en voldtægt Det er her vigtigt at understrege, at symptomerne skal have varet ud over én måned efter hændelsen, før der er tale om PTSD, idet de indenfor den første måned må betragtes som normale reaktioner på en svær belastning. PTSD ses ofte indenfor de første 6 måneder efter hændelsen, men det er ikke ualmindeligt, at symptomerne først udvikler sig senere. Således viser erfaringer fra større katastrofer, at nogle af ofrene op til flere år efter katastrofen udviklede PTSD, hvor det så sent i forløbet kan være vanskeligt at identificere årsagen til symptomudviklingen og dermed få stillet det rigtige diagnose og dermed få etableret den rette støtte og behandling. I forbindelse med PTSD skelnes mellem akutte og kroniske former, hvor PTSD udover 6 måneder betragtes som kronisk. Erfaringerne viser, at jo længere tid der går mellem symptomdebut, diagnosticering og iværksat behandling, desto mindre chance er der for, at symptomerne aftager. Sekundære symptomer ved PTSD Fremkomsten af PTSD-diagnosen betød en identificering af de primære områder i traumatiseringsprocessen. På den baggrund blev det muligt og- så at udskille en række andre symptomer, som er meget hyppigt forekommende. Disse kaldes under ét de sekundære symptomer ved PTSD, fordi de er følgetilstande til den primære dynamik. En anden betegnelse er komorbiditet = samtidig anden sygdom. Relativt mange ofre får stillet diagnosen depression i efterforløbet af traumatiske hændelser som bl.a. voldtægt. De depressive perioder kan være af kortere eller længere varighed og intensitet og kan forekomme år efter overgrebet. Angst er et meget udbredt fænomen blandt voldtægtsofre, hvor en stor del af voldtægtsofre lider af angst i umiddelbar tilknytning til overgrebet, men angsten er også tilstede som en langtidseftervirkning, om end den ændrer karakter. I umiddelbar tilknytning til voldtægten angiver 72% af ofrene at have lidt af dødsangst (Peters, 1976, iflg. Elklit, 1993). Kort efter voldtægten angiver mange at være angst for situationer eller stimuli, der minder om voldtægten såsom angst for mænd, angst for at gå ud i mørke, eller for at være alene. Angsten synes på længere sigt at blive mere generaliseret, men også panikangst og forskellige fobiformer er almindelige følgevirkninger. Impulsiv adfærd kommer til udtryk som en reaktionsdannelse, når f.eks.
Ask Elklit & Maiken Knudsen et offer efter en livstruende hændelse eller et seksuelt overgreb er i kaos rent følelsesmæssigt og har oplevet at miste kontrol over sit liv og sig selv. Den impulsive adfærd kan tillige komme til udtryk på mange måder ved pludselige og drastiske livsændringer, såsom jobskifte, flytning, ophør af parforhold, rejser, ændring i livsstil o.l. Misbrugsproblematikker ses også som sekundære symptomer ved PTSD, hvor undersøgelser viser, at risikoen for alkohol- og stofmisbrug er 2-4 gange højere blandt ofre for seksuelle overfald end blandt andre. (Elklit, 1993). Misbrug kan opfattes som en form for selvmedicinering, der tilsyneladende kan forekomme hensigtsmæssig lige efter voldtægten, men som hurtigt kan få karakter af et nyt selvstændigt problem, der rummer sin egen afhængighedsskabende dynamik. Andre ofre er plaget af kropslige reaktioner som kvalme, opkastninger, hovedpine og muskelspændinger, mave-tarmproblemer, forhøjet blodtryk samt gynækologiske symptomer mv. Nogle mennesker, herunder kvinder fra andre kulturer, synes at reagere mere kropsligt end følelsesmæssigt i efterforløbet af en traumatisk hændelse, hvilket kan gøre diagnosticeringen vanskelig og dermed også gøre det vanskeligt at få iværksat den rette efterbehandling. Ved kropslige reaktioner vælger man ofte at fokusere på uddybende lægelig udredning, og de mere følelsesmæssige aspekter risikerer at blive overset. Mange ofre beretter som nævnt om ændret tidsopfattelse; tiden under den belastende hændelse gik ekstremt langsomt - eller at det skete, eller de handlinger man selv udførte, skete i slowmotion. Denne ændrede tidsopfattelse kan betyde ekstra tid for offeret til at vurdere situationen og til at tage stilling til egne handlinger. Tiden kan af andre også opleves, som om den flyver af sted, hvilket kan bevirke et ekstra psykisk pres på offeret. Tidsopfattelsen kan efter et overfald ændre sig på den måde, at offeret holder op med at tænke på og planlægge en fremtid og i stedet lever fra dag til dag. Vedkommende begynder måske at tage varsler som en slags advarsel og bruge disse til at begrænse sin livsudfoldelse. Når kontroltabet har været totalt, ses nogle gange en tilbagevenden til en tidligere angstbeherskelsesteknik i form af en slags magisk tænkning, som findes hos børn i en bestemt alder. Ændrede jeg-funktioner ses ligeledes ofte som sekundære PTSD symptomer, hvor offeret i sine følelsesmæssige og adfærdsmæssige reaktioner kan regrediere til tidligere udviklingstrin. Man kan eksempelvis for en periode øge sin afhængighed af andre og må-
Psykiske følger efter en voldtægt ske have brug for at sove sammen med nogen eller have brug for, at nogen følger én, når det er mørkt eller lignende. Har man befundet sig i ekstreme situationer, hvor man har haft følelsen af at miste kontrol over sig selv eller over situationen, reagerer flere efterfølgende med et behov for at øge egen kontrol i forsøg på at undgå at bringe sig i en lignende situation igen. Dette kan komme til udtryk på mangfoldig vis, hvor man kan undgå at bringe sig i situationer, der minder om den belastende begivenhed. Er man måske blevet overfaldet på en mørk vej en aften, kan man senere forsøge at skabe kontrol ved at undlade at gå alene ud om aftenen. Har man været udsat for et seksuelt overgreb på et diskotek, mens man var spirituspåvirket, kan man forsøge at genskabe kontrol ved at undlade at gå på diskotek, eller ved at undlade at drikke spiritus. Kontrolbehovet kan blive så stærkt, at livsudfoldelsen indskrænkes væsentligt. I en undersøgelse fra USA af de akutte reaktioner to uger efter voldtægt fandt Rothbaum et al. (1992), at 94% af kvinderne kunne opfylde kriterierne for PTSD, efter fem uger var tallet faldet til 65% og efter tre måneder til 47%. Bownes et al. (1991) finder, at 70% af de voldtagne kvinder i en engelsk undersøgelse lider af PTSD så længe som 17 år efter. Således får mange voldtægtsofre vold- somme reaktioner i det umiddelbare forløb af en voldtægt, men for nogle sætter disse reaktioner sig fast med meget langvarige og livsbegrænsende konsekvenser. I en metaanalyse af forskellige typer voldelige overgreb finder Kilpatrick & Resnick (1993), at voldtægt er den eneste slags voldeligt overgreb, som er signifikant forbundet med PTSD, selv efter at man har kontrolleret for tilstedeværelse af både oplevet dødstrussel og grad af kvæstelse. Andre eftervirkninger I Offer for vold (Elklit, 1993) er der en gennemgang af 75 undersøgelser om fysiske, psykiske og sociale eftervirkninger af voldtægt, voldtægtsforsøg og voldelige overfald. Nedenfor ses de 14 områder, hvor der er konstateret følgevirkninger af primært voldtægt (som udgjorde 2/3 af de 75 kortlagte undersøgelser). 1. Psykiatriske symptomer (herunder selvmordsforsøg og tanker) 2. Kognitive forstyrrelser 3. Fysiske symptomer 4. Emotionelle symptomer 5. Depression og sorg 6. Skyld og skamfølelser 7. Aggression 8. Selvfølelse
Ask Elklit & Maiken Knudsen 9. Sociale relationer 10. Bopæl og arbejde 11. Seksualitet 12. Beskyttende adfærd 13. Praktiske problemer 14. Meningssøgende adfærd Traumatisering indlejret i det sociale felt I figur 4 vises to forhold. For det første en slags forløbskæde fra selve overgrebet til bearbejdningsprocessen, hvor de instinktive reaktioner kommer efter anslaget og fører til sikkerhedssøgende adfærd. Først når de har opnået en subjektiv følelse af sikkerhed, er det muligt, at der kan ske en afreagering og en første bearbejdning, som er en betingelse for den efterfølgende, dybdegående bearbejdning. Det andet forhold i figur 4 er, at voldtægten og forløbet er indlejret i et socialt felt, som omfatter både tilfældigt forbipasserende hjælpere, familie, venner og kolleger på den ene side og forskellige myndigheder og officielle instanser på den anden. Hver eneste person og myndighed har mulighed for at forstærke eller svække virkningen af voldtægten gennem sine reaktioner. Ved at være forbeholden, ambivalent, formel, bureaukratisk eller negativ forværres ofrenes reaktioner, og en sekundær traumatisering kan finde sted.
Psykiske følger efter en voldtægt Politi Social felt Presse Retssag Sygehus Advokat Erstatningsnævn Voldtægt Instinktive reaktioner Sikkerhed Afreageren og første bearbejdning Efterfølgende bearbejdning Forbipasserende Familie Venner Kolleger Figur 4: Model for traumereaktioner i en social kontekst Social støtte Mange undersøgelser har vist, at social støtte fra familie og venner er af stor betydning, når en person møder modgang i livet. Også når det drejer sig om voldtægt, er der en klar effekt af social støtte (Elklit, 1993). Sales et al. (1984) fandt, at tætte familiebånd betød større akut belastning, men derefter færre symptomer hos voldtagne kvinder, og at denne faktor var den mest betydningsfulde mht. at forudsige symptomomfanget på længere sigt. Der er i dag en stigende opmærksomhed på kvaliteten af den sociale støtte, som ofrene modtager, og en spirende forståelse af den dynamik, som relationen repræsenterer. Bl.a. Porritt (1979) har demonstreret, at kvaliteten af den modtagne sociale støtte mht. empati, respekt og autenticitet havde afgørende betydning for tilpasning og velbefindende. Porritt antager, at den sociale støtte påvirker offerets mestringsanstrengelser, som virker tilbage på giverne af den sociale støtte, og dette samspil påvirker forløbet i positiv eller negativ ret-
Ask Elklit & Maiken Knudsen ning. Porritt fandt ligeledes, at virkningen af gode, støttende relationer kan ophæves af mangelfuld støtte fra andre personer eller instanser. Omgivelserne trækker sig nogle gange væk fra offeret, fordi dets lidelser er for store, og omgivelserne føler sig afmægtige. Denne oplevelse skaber et slags normalitetspres for offeret: Den voldtagne oplever, at hendes følelser og reaktioner er for meget og belaster omgivelserne. Den mest nærliggende løsning vil for mange ofre være at holde sine tanker og følelser for sig selv for herigennem at skåne familie og venner (Paap, 1981; Elklit, 1993). Flere (Solomon, 1986; Buunk & Hoorens, 1992) har gjort opmærksom på, at langvarig og uønsket afhængighed af familie og venner medfører stress og fjendtlighed. Både amerikanske (Burgess & Holmstrom, 1979) og norske (Dahl, 1993) undersøgelser viser, at halvdelen af alle faste forhold brydes indenfor hhv. 6 og 12 måneder efter en voldtægt. Da flertallet af de undersøgte kvinder er unge, ville nogle af disse forhold måske været gået i stykker under alle omstændigheder, men alligevel er tallet alarmerende højt. Andre instanser Halvdelen af de, der læste om deres overfald i pressen, følte sig dårligt behandlet pga. unøjagtigheder og fordrejninger, som pyntede lidt på historien, men som gjorde offeret mere sårbar i relation til sin familie, venner, bekendte og kolleger (Elklit, 1993). Domstolene er en myndighed, som i stort omfang bidrager aktivt til en sekundær traumatisering af voldsofre. Op mod 80% føler sig dårligt behandlet i retten og en stor del vil have brug for en støttende eskorte til og under retssagen samt en efterbearbejdning af den behandling, der foregår i retten, og som mange oplever som et nyt overgreb (Elklit, 1993). Erstatningsnævnet for voldsofre er en langsomt arbejdende bureaukratisk institution, som pga. sin arbejdsmåde også bidrager til frustrationer hos mange ofre (Elklit, 1993). En oversigt over traumatiseringsprocessen Figur 5 er et forsøg på at vise de væsentlige områder, som har indflydelse på traumatiseringsprocessen, og hvorledes denne forløber fra voldtægten indtræffer til reaktionen bliver til symptomer, som sætter sig fast i form af psykiske forstyrrelser, kropslige forstyrrelser eller personlighedsmæssige forstyrrelser.
Psykiske følger efter en voldtægt Demografi Personlighed Sociale tilhørsforhold Andre livsbegivenheder Traumatisk begivenhed Oprindelig chok-/forsvarsrefleks (dissociation) Social støtte Fortolkning (kognitivfølelsesmæssig) Forsvar Mestring Holdninger til sig selv og andre Forhøjet vagtsomhed Personlighedsforstyrrelse r/ dysfunktionelle træk Tilbagetrækning Psykiatriske syndromer (PTSD m.fl.) Invaderende erindringer Psykofysiologiske forstyrrelser Figur 5. Model for udvikling af psykiske traumer Senfølger En ubehandlet voldtægt kan medføre vedvarende personlighedsændringer, som beskrevet i ICD-10 (F.62). Læg mærke til de krav, der stilles om tidligere psykisk sundhed og fravær af ko-morbiditet. Hermed frasorteres et meget stort antal personer, som trods svære belastninger ikke ville kunne få den nødvendige anerkendelse af de svære og dybtgående senfølger, der kan forekomme hos nogle af de voldtægtsofre, der ikke bliver godt hjulpet. En langt mere dynamisk måde at anskue uhensigtsmæssige, længerevarende reaktionsmønstre på finder vi hos Seymor Epstein (1991), som vist nedenfor. Han inddeler det, han kalder maladaptive løsninger eller personlighedsændringer, i fem grupper
Ask Elklit & Maiken Knudsen baseret på en generaliseret holdning til omverdenen og til selvet eller jeg et. For hver løsningsmodus er beskrevet en grundstrategi i forhold til andre mennesker. Grundlæggelsen af de maladaptive opfattelser og strategier er synlige på et meget tidligt tidspunkt i bearbejdningsprocessen efter en traumatisering, hvilket muliggør at psykologen kan være opmærksom på en evt. uhensigtsmæssig udvikling og søge at korrigere denne. løsninger/personlig- Maladaptive hedsændringer 1. Generalisering af frygt (verden er farlig; jeg er svag) Strategi: på vagt 2. Generalisering af vrede (verden er ond; jeg er blevet mishandlet) Strategi: Angribe andre 3. Generalisering af tilbagetrækning (verden er farlig; jeg er uværdig; relationer er farlige) Strategi: forkaste andre 4. Løsninger baseret på dissociation To sæt forestillinger: et dominant (som før traumet) og et dissocieret Strategi: Undgå situationer, hvor traumerelaterede stimuli aktiveres 5. Løsninger baseret på at omfatte traumet (verden er meningsløs) Strategi: Overvinde angst ved at udfordre faren (antifobisk adfærd) Sårbarhedsfaktorer Undersøgelser af voldtagne mænd har vist samme symptombillede som tilsvarende undersøgelser af kvinder. Alder har næppe i sig selv en særskilt betydning for forekomsten af eftervirkninger, men en voldtægt kan forstyrre den udviklingsmæssige opgave, som hører til den pågældende alder. Betydningen af at være single eller leve i parforhold for bearbejdning af voldtægt er ikke klart belyst. Umiddelbart skulle man tro, at der var mere støtte at få i et parforhold, men 1) er det ikke sikkert, at det forholder sig sådant 2) kan partneren reagere så angstfyldt, bebrejdende, rasende eller ligegyldigt, at det skaber nye problemer for offeret. Kilpatrick et al. (1985) fandt imidlertid, at hvis kvinden har haft et forhold til en mand indenfor de sidste 12 måneder før voldtægten, var det en faktor, som betød, at hun klarede belastningerne bedre. Uddannelse og arbejde er ressourcefaktorer, som bidrager til at mindske negative følgevirkninger.
Psykiske følger efter en voldtægt Psykiske vanskeligheder og misbrug er faktorer, der både forøger sandsynligheden for at blive voldtaget, og som efterfølgende er med til at skabe betydelige tilpasningsproblemer. Hvis man har været ude for flere store livsændringer, er det en faktor, der har betydning for, hvordan man klarer sig igennem efter en voldtægt. Ruch et al. (1980) viste i en spændende undersøgelse, at de kvinder, der havde været ude for et mindre antal forandringer, klarede sig langt bedre igennem voldtægtsoplevelsen end kvinder, som havde været udsat for enten ingen eller mange forandringer indenfor det sidste års tid. I følge deres analyse var denne type livsændringer den enkelte faktor, der bedst kunne forudsige virkningerne efter voldtægt. Tidligere voldtægter ser ud til at reducere de akutte symptomer ved en ny voldtægt, men efter nogle uger ændrer billedet sig, således at de, der tidligere var blevet voldtaget, havde det betydeligt dårligere. I en længerevarende undersøgelse af voldtægtsofre fandt Kilpatrick et al. (1985), at det belastningsniveau, der fandtes 1 til 3 uger efter voldtægten kunne forudsige belastningsniveauet efter 3 måneder. Dette niveau holdt sig de næste 4 år. Hvis en kvinde var stærkt belastet efter tre uger, var sandsynligheden stor for, at hun også var det efter 4 år. Af den grund er det vigtigt at vurdere belastningsniveauet og iværksætte mere omfattende behandlingstilbud på et tidligt tidspunkt. Den bedste prediktor for udviklingen af PTSD er kvindens oplevelse af at have været i fare for at blive kvæstet eller miste livet. (Kilpatrick et al., 1989). Risikoen for PTSD stiger næsten tre gange, hvis kvinden har været bange for sit liv eller er kvæstet. (Resnick et al., 1993). Dahl (1993) fandt i modsætning til Kilpatrick et al. (ibid.), at graden af PTSD i de første uger og måneder efter voldtægten ikke kunne forudsige forekomsten af PTSD efter et år. Hendes analyse viste derimod, at tre faktorer tilsammen kunne forudsige 86% af PTSD-tilfældene 12 måneder senere. De tre faktorer var: a) betydelig grad af fysisk vold og/eller et våben b) tidligere psykiske problemer og c) bebrejdelser fra familie eller venner. En anden faktor er systemets reaktion. Kilpatrick et al. (1988) fandt, at 2/3 af variansen i et meget benyttet diagnostisk spørgeskema (SCL-90) kunne forklares ud fra en negativ oplevelse af deltagelsen i retssystemet. Retssagen er med til at forlænge offerrollen og er stærkt belastende for ofrene pga. risikoen for fornyet viktimisering, det direkte møde med
Ask Elklit & Maiken Knudsen gerningsmand, det stærkt rituelle sociale spil i retten, genoplevelsen af detaljer fra voldtægten og konfrontationen med en anden version af forløbet. Voldsofre, som har selvbebrejdelser, har ifølge nogle undersøgelser en bedre prognose end de, der ikke har det. Selvbebrejdelser medvirker til at fastholde en følelse af kontrol og reducere hjælpeløsheden (Burgess & Holmstrom, 1979). Andre (Katz & Burt, 1988) har imidlertid fundet, at selvbebrejdelser efter voldtægt vanskeliggør bearbejdningsprocessen. Forklaringen herpå kan være, at der er tale om forskellige typer af selvbebrejdelser, adfærdsmæssige versus karakterologiske, hvor førstnævnte forbindes med positive virkninger og sidstnævnte med negative (jf. Janoff- Bulman 1992). Sårbarheden efter traumer viser sig også ofte ved en dyb skamfølelse, der kan føres tilbage til følelsen af ydmygelse og hjælpeløshed. Offeret levede ikke op til sine egne idealer om at kunne klare sig, men oplevede at være et slags bytte for en andens vilje og ondskab. Mange ofre har fortrængt skamfølelsen, men i samspillet med omgivelserne kan skamfølelserne spores og i behandlingen kan de kortlægges, fortolkes og bearbejdes. Sammenfatning om eftervirkninger Sammenfatning af hovedtendenser i den internationale litteratur om eftervirkninger efter voldelige overfald (Elklit, 1993): 1) Det typiske offer har mange og alvorlige efterreaktioner af kognitiv, fysisk og emotionel art, dårligere selvfølelse, forringede sociale relationer og seksuelle problemer, hvis der er tale om voldtægt. Det typiske offer vil også udvise beskyttende adfærd, som begrænser dets hidtidige livsudfoldelse. 2) Der vil være fald i belastningsgraden af symptomer efter en periode på 2-3 uger og i de efterfølgende 3-6 måneder. Herefter synes symptomerne at stabilisere sig. 3) Der er almindeligvis langtidsvirkninger efter forskellige slags overfald. Nogle af disse varer i en årrække. 4) Højt symptomniveau lige efter overfaldet betyder som regel et højt symptomniveau et halvt år efter og endnu senere. 5) Der forekommer sleepereffekter, dvs. at nogle symptomer - især angst - breder sig og
Psykiske følger efter en voldtægt medfører neurotiske hæmninger på flere områder. 6) Der forekommer spredningseffekter, dvs. at nogle symptomer - især angst - breder sig og medfører neurotiske hæmninger på flere områder. 7) Der er ikke store forskelle i eftervirkninger ved forskellige former for overfald. 8) Der er individuelle forskelle: 25-33% klarer sig godt igennem og styrkes på nogle områder af overfaldet. En tilsvarende procentdel klarer sig dårligt igennem og får deres livsudfoldelse og livskvalitet permanent forringet pga. overfaldet. 9) De fleste ofre er undersøgt som enkeltindivider, uden at deres sociale omgivelser er inddraget. Mange ofre får ikke nogen social støtte. Ofrenes omgivelser lider ofte pga. overfaldet og ofte i et lignende omfang som offeret. Psykologisk førstehjælp til voldtægtsofre Gennem hele sin opbygning prøver Center for Voldtægtsofre at imødekomme voldtægtsofrenes behov for lægelig undersøgelse af fysiske skader eftersøgning og opsporing af gerningsmand via kontakt med politiet sporsikring til evt. retssag og erstatning at familie og venner får besked oplysning om faktuelle forhold hjælp til at klare evt. praktiske problemer følelsesmæssig støtte fysiske assistance (mad, bad, overnatning) psykologisk krisebehandling advokatbistand at bearbejde oplevelser fra evt. retssag Sygeplejersken er nøglepersonen til at give akut omsorg, tilkalde de relevante fagpersoner, organisere undersøgelsesforløbet og sørge for, at offeret har et sted at tage hen, hvor nogen kan tage sig af hende. Sygeplejersken er også ansvarlig for at skabe en atmosfære, som er støttende overfor følelsesudtryk og ikkefordømmende. Herigennem mærker ofrene, at de ikke er til besvær, men at der tid og rum til, at deres oplevelse kan fortælles og følelserne få frit løb, hvad enten det er angst, vrede eller sorg. På grund af risikoen for de omtalte psykologiske følgevirkninger anbefaler centret, at ofrene har en samtale med centrets psykolog. I denne sam-
Ask Elklit & Maiken Knudsen tale vurderes offerets situation i fællesskab, og er der behov for psykologbistand, tilbydes ofrene et behandlingsforløb. Uanset om offeret ønsker et sådant forløb, anbefaler centret deltagelse i en efterfølgende undersøgelse efter hhv. 3 måneder og et år for at opfange evt. oversete eller opståede problemer i relation til voldtægten. Viser undersøgelsen, at der er fortsatte problemer, tilbydes ofrene et supplerende behandlingsforløb.
Referencer Bownes, I.T., Gorman, E.C., Sayers, A (1991). Psychiatric symptoms, behavioural responses and post-traumatic stress disorder in rape victims. Division of Criminological and Legal Psychology First Annual Conference, 1991, Canterbury, England. Issues in Criminological and Legal Psychology, I, (17): 25-33. Burgess, A. W., Holmstrom, L. L. (1974). Rape Trauma Syndrome. American Journal of Psychiatry, 131, 981-986. Burgess, A. W., Holmstrom, L. L. (1979). Adaptive strategies and recovery from rape. American Journal of Psychiatry, 136, 1278-1282. Buunk, B. P., Hoorens, V. (1992). Social support and stress: The role of social comparison and social exchange processes. British Journal of Clinical Psychology, 31, 445-457. Christianson, S. (1996) Traumatiske erindringer. København, Hans Reitzels Forlag. Dahl, S. (1993). Rape - A Hazard to Health. Oslo: Scandinavian University Press. Elklit, A. (1993). Offer for vold. Århus Universitetsforlag. Elklit, A.: The Aftermath of an Industrial Disaster. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 1997, (Suppl., no. 392), 1-25. Epstein, S. (1991). The self-concept, the traumatic neurosis, and the structure of personality. D. Ozer, J. M.Healy, A. J. Stewart (Eds.) Perspectives on personality, vol. 3. London: Jessica Kingsley. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., Murdock, T. B. (1991). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Rape Victims: A Comparison Between Cognitive-Behavioral Procedures and Counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 59, 715-723. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered Assumptions. Towards a New Psychology of Trauma. New York: Macmillan. Katz, B. L., Burt, M. R. (1988). Selfblame in recovery from rape. A.W. Burgess (ed). Rape and sexual assault, II. New York: Garland, 151-168. Kilpatrick, D. G., Calhoun, K. S. (1988). Early Behaviorial Treatment for Rape Trauma: Efficacy or Artifact? Behavior Therapy, 19, 421-427.
Psykiske følger efter en voldtægt Kilpatrick, D. G., Resnick H. S. (1993). Posttraumatic Stress Disorder Associated with Exposure to Criminal Victimization in Clinical and Community Populations, J. R. Davidson & E. B. Foa (eds.): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: America Psychiatric Press, 113-143. Kilpatrick, D. G., Saunders, B. E., Amick-McMullan, A., Best, C. L., Veronen, L. J., Resnick, H. S. (1989) Victim and Crime Factors Associated with the Development of Crime-Related Post-Traumatic Stress Disorder. Behaviour Therapy 20, 199-214, 1989. Kilpatrick, D. G., Veronen, L. J., Best C. L. (1985). Factors predicting psychological distress among rape victims. C. R. Figley (Ed.). Trauma and its Wake. New York: Brunner/Mazel, 114-141. Koss, M. P. (1985). The hidden rape victim: Personality, attitudinal and situational characteristics. Psychology of Women Quarterly, 9, 193-212. Levine, P. A. (1997). Væk tigeren. Helbredelse af traumer. København. Borgens Forlag. Noyes, R. Jr., Slymen, D. (1978-79). The Subject Response to Life- Threatening Danger. Omega, 9, 313-321. Porritt, D. (1979). Social Support in Crisis: Quantity or Quality? Social Science & Medicine, 13A, 715-721.
Paap, W. R. (1981). Being Burglarized: An Account of Victimization. Victimology, 6, 297-305. Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E., Best, C. L. (1993). Prevalence of Civilian Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in a Representative National Sample of Women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 984-991. Rothbaum, B. O., Foa, E. B., Riggs D. S., Murdock T., Walsh W. (1992). A Prospective Examination of Post- Traumatic Stress Disorder in Rape Victims. Journal of Traumatic Stress, 5, 455-475. Ruch, L. O., Chandler, S. M., Harter, R. A. (1980). Life Change and Rape Impact. Journal of Health and Social Behavior, 21, 248-260. Sales, E., Blum, M., Shore B.. (1984). Victim Readjustment Following Assault. Journal of Social Issues, 40. 117-136 Solomon, S. D. (1986). Mobilizing Social Support Networks in Times of Disaster. C. R. Figley, (ed.). Trauma and Its Wake. VOLUME II: Traumatic Stress Theory, Research, and Intervention. New York: Brunner/Mazel, Inc. 232-263. Van der Kolk, B. A. (1996). The Body Keeps the Score. Approaches to the Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. Bessel, A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, Lars Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress. The Effects of the Overwelwing Experience on Mind, Body, and Society. New York: The Guildford Press. (1996). 214-2