Pleje og behandling til patienter der opereres for brystkræft

EPS Pleje og behandling til patienter der opereres for brystkræft Accelereret operationsforløb Enhed for Perioperativ Sygepleje 2009

Pleje og behandling til patienter der opereres for brystkræft I udarbejdelsen af de kliniske vejledninger for pleje og behandling til patienter der opereres for brystkræft, er der taget udgangspunkt i den tilgængelige eksterne evidens, læger og sygeplejerkernes erfaring og patientperspektivet. Målgruppen for anvendelse af de tilhørende kliniske vejledninger er læger, plejepersonale, fysioterapeuter og andet sundhedsfagligt personale, der møder patienten der opereres for brystkræft i den perioperative periode Sundhedsstyrelsen har i 2004 taget initiativ til Evaluering af sygeplejen til brystkræftpatienter i Danmark standarder for sygeplejen. Standarderne bygger på internationale standarder og er delt op i det organisatoriske, det kliniske og det uddannelsesmæssige område. Standarden beskriver, at der fremover skal foreligge opdaterede vejledninger inden for følgende områder: Indlæggelsessamtale /sygeplejeanamnese, præ- og postoperativ sygepleje, lymfødem, smerter, infektion og føleforstyrrelser, psykosociale reaktioner og efterbehandling (Sundhedsstyrelsen 2004). I Skotland hvor 3600 kvinder årligt (i 2002) får nydiagnosticeret brystkræft er der udarbejdet landsdækkende kliniske vejledninger; Management of breast cancer in women WWW.SIGN.AC.UK, hvor de anbefaler at sygeplejespecialisten ( breast care nurse specalist) informerer og støtter patienten i diagnosticerings- og behandlingsperioden. Patientkategori 4000 kvinder får årligt diagnosticeret brystkræft i Danmark og årsagen til brystkræft er stadig ukendt. Behandlingen er primært kirurgisk med total mastektomi eller brystbevarende operation og 75% af kvinderne er i live efter 10 år, hvilket betyder at ca. 40.000 kvinder lever efter en brystoperation (Hansen 2007). Operationerne foretages på 14 afdelinger i Danmark. Patientforløb Udviklingen af operationsforløb for brystkræft har gennem de seneste år vist en tendens til kortere indlæggelser med flere ambulante besøg. Planlagte patientforløb kan minimere ventetid, både ved behandlingsstart og ved de enkelte behandlinger ved at planlægge mødetider og behandlingsinterventioner gennem hele den perioperative periode. Forberedelsen forud for operationen vil primært foregå ved ambulante besøg. Her er det vigtigt at der er kontinuitet i forløbet og at patienten primært ser de samme læger og sygeplejersker. En del patienter giver udtryk for at have behov for rådgivning og støtte i forbindelse med behandlingsforløbet. Rådgivning og støtte vil kunne dækkes ved kontaktpersonordning (Grønvold 2006). Det tilstræbes, at patienterne opereres på specialafdelinger for brystkirurgi (Blamey 2000), og at behandlingen i den perioperative periode optimeres i et tværfagligt samarbejde, således at patienten oplever et smerte og risikofrit operationsforløb, hvor den postoperative indlæggelse planlægges til ca. 1-2 dage (Mertz 2008). I beskrivelse af et patientforløb fra England, hvor patienterne udskrives 2 postoperative dag med dræn, var patienterne ikke påvirket psykosocialt. Den naturlige aktivitet i hjemmet gjorde tillige, at patienterne havde øget skulderbevægelighed og reducerede sårsmerter (Bundred 1998). Patientforløbet kan trods kort postoperativ indlæggelse, en malign diagnose og en patient i chokfase opleves positivt af patienten, når afdelingen lever op til veldefinerede mål. Følgende områder blev af patienterne angivet som vigtigst: højt faglig niveau for både læge og sygeplejerske, samt tillid til behandlingen lavest prioriterede patienterne muligheden for medindflydelse og de lokalemæssige forhold (Bentzon 2006). Ved optimal koordination af patientforløbet har en undersøgelse, hvor patienterne var indlagt i et døgn postoperativt, vist at være sikker, med høj patienttilfredshed og høj kvalitet ( Burke 1997). Ved ambulant brystkirurgi for kræft er risikoen for komplikationer lille, men kræver yderligere undersøgelser af patienttilfredshed (Ferrante 2000, Warren 1998). Enhed for Perioperativ Sygepleje 2

Inddragelse af patienten i pleje og behandling er meget vigtig. Præoperativ information til patienter med brystkræft med fokus både på kognitive og følelsesmæssige parametre er vigtig. Patienterne skal have individuel information afpasset den enkelte, en balance mellem nok og ikke for meget (Maguire 2000). Præoperativ stress og specifikke forventninger har betydning for postoperative resultater for patienterne. Områder som smerteubehag og intensitet har betydning for patientens forventninger forud for operationen og alment ubehag, kvalme og træthed ses oftere ved patienter der er bekymrede og i krise (Montgomery 2004). Tværfaglige problemområder Pleje og behandling understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme for at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter men, dette er i virkeligheden fagets kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel sygepleje og lægeligfaglig praksis i planlægningen af patientforløbet (Egerod 2007). Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Psykosociale forhold Hud og væv Seksualitet Udarbejdelse af patientforløb / kliniske vejledninger Det accelererede patientforløb med understøttende kliniske vejledninger er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier, erfaring, samt konsensusbeslutninger blandt sygeplejersker, læger. De kliniske vejledninger tager udgangspunkt i sundhedsstyrelsens anbefalinger, kræftpatientens verden og afsæt i anbefalingerne i Patientens møde med sundhedsvæsnet (2003). De mellemmenneskelige relationer kommunikation, medinddragelse og kontinuitet og dækker alle områder anbefalet af Sundhedsstyrelsen i det kirurgiske patientforløb. Forud for udarbejdelsen af de kliniske vejledninger afholdes en workshop med tværfaglig repræsentation fra 14 brystkirurgiske afdelinger, samt privat klinikken for mammakirurgi i Århus, i alt 39 sygeplejersker. Workshoppen indledes med korte indlæg fra bl.a. kirurgier, anæstesiologer og sygeplejersker alle eksperter inden for deres område (Bilag 1+2). Ved workshoppen var der diskussion med udgangspunkt i oplæggene og den tværfaglige gruppes viden og erfaring. Patientperspektivet medinddrages via sundhedspersonens faglige viden og erfaring, samt litteratur. Patientforløbet og de kliniske vejledninger blev efter 2 gange høring gennemgået ved opfølgende workshop den 07.05.2007 og 13.09.2007, hvor der blev lagt særlig vægt på smerte / kvalmebehandling og uddannelse af sygeplejespecialister. Litteratursøgning For at belyse sygeplejen til brystopererede patienter, samt leve op til sundhedsstyrelsens krav, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. Årstal Databaser Søgeord 1982-2006- 2009 Medline, Cochrane, Cinahl, artikelbasen Breast Neoplasm AND Communication, patient-education, perioperative-care, nursing, body-image, sexuality, anxiety, depression, rehabilitation, postoperative pain, lymphedema, drainage. Enhed for Perioperativ Sygepleje 3

Udover den specifikke litteratursøgning inden for brystkirurgi er anbefalingerne understøttet af litteratstudier fra andre patientforløb der har lignende plejeproblemstillinger i den perioperative periode. Den specifikke litteratur ved brystkirurgi er udvalgt i et samarbejde med projektsygeplejerske Jeanette Nielsen RH, oversygeplejerske Helene Williams RH, overlæge Niels Kroman, RH. Artiklerne blev fordelt på de 15 specialafdelinger, hvor sygeplejerskerne har læst og vurderet de specifikke faglige studier. Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler udfra titel Udvælgelse af relevante artikler udfra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Søgekriterier, der relaterer sig til de områder som sundhedsstyrelsens anbefaler til patienter der opereres for brystkræft i den perioperative periode. Inklusionskriterier: Studier der belyser områderne: Aktivitet, smertebehandling, viden og udvikling, psykosocialt, hud/væv og seksualitet. Eksklusionskriterier: Strålebehandlingsforløbet Onkologiske forløb med kemoterapi Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger overvejende på erfaring og konsensusbeslutninger, markeret med (*). Der hvor videnskabelig evidens understøtter anbefalingerne er referencerne angivet. De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter og har været sendt til høring to gange, samt afholdt opfølgende workshop, hvor hele patientforløbet er gennemgået og tilrettet efter konsensusbeslutninger. De kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Implementering Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen leder implementeringen af organisationsarbejdet. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten. I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. I forbindelse med implementering af de accelererede operationsforløb er der i et studie fra Holland beskrevet barrierer og muligheder ved implementering af korte kirurgiske indlæggelsesforløb for Enhed for Perioperativ Sygepleje 4

brystkræft patienter. De faktorer der havde størst betydning var motivationen fra alle læger og sygeplejersker i afdelingen, kommunikation og ledelse (Kok 2008). Efter implementering i dagkirurgiskregi (24 timers forløb) viste forløbet at være trygt og sikkert ( Kok 2010). For at sikre patienten den positive gevinst der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2008). Det betyder at operationsforløbet skal organiseres udfra sygeplejens kerneområder, og kan have betydning for normering specielt om aftenen, hvor patienterne skal sikres mobilisering. Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet er der ingen interessekonflikter. Referencer Bentzon N, Engelund Erikchsen C, Kirk Axelson C, Freil M. (2006) Patientoplevelser indikatorer for behandlingskvaliteten i brystkræftkirurgien. Ugeskr Læger;23:2252-2257. Bundred N, Maguire P, Reynolds J, Grimshaw J, Morris J, Thomson L, Barr L, Baildam A ( 1998) Randomised controlled trial of effects of early discharge after surgery for breast cancer. BMJ;317:1275-9. Blamey R, Cataliotti L. The requrements of a specialist Breast Unit (2000). www.eusoma.org Burke CC, Zabka CL, McCarver J, Singletary SE. (1997) Patient satisfaction with 23-hour short stay observation following breast cancer surgery. Articles;24:645-651. Egerod I. Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; 2007:58-75. Ferrante J, Gonzalez E, Pal N, Roetzheim R (2000) The use and outcome of outpatient mastectomy in Florida;179:253-260. Grønvold M, Pedersen C, Jensen CR, Faber MT, Johnsen AT (2006). Kræftpatientens verden. En undersøgelse af hvad danske kræftpatienter har brug for - resultater, vurderinger og forslag. Kræftens Bekæmpelse. Hansen NE ( 2007) Behandling af brystkræft.wwwcancer.dk Kehlet H, Wilmore D. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Kok M, Weijden T, Kessels A, Dirksen C, Velde C, Roukema J, Ent F, Bell A, Meyenfeldt M. (2008) Implementation of an Ultra-short-stay Program after breast cancer surgery in four hospitals: Perceived barriers and facilitators. World J Surg;32:2541-2548. Kok M, Weijden T, Voogd AC, Dirksen CD, van de Velde CJH, Roukema JA, Finaly-Marais C, van der Ent FW, von Meyenfeldt MF. (2010) Implementation of a short-stay programme after breast cancer surgery. Br J Surg;97:189-194. Maguire P. (2000) Improving communication with cancer patients. Eur J Cancer;35:1415-1422. Enhed for Perioperativ Sygepleje 5

Mertz BG, Nielsen JØ, Willams H (2009). Opereret for brystkræft og hjem efter halvanden dag. Sygeplejersken;9:45-49. Montgomery G H, Bovbjerg D H. (2004) Persurgery distress and specific response expectancies predict postsurgery outcomes in surgery patients confronting breast cancer. Health Psycology ;23:381-387. Sundhedsstyrelsen (2004) Mertz BG, Thinggård D, Norlyk A, Seebach KM..Evaluering af sygeplejen til brystkræftpatienter i Danmark Standarder for sygeplejen. Sundhedsstyrelsen, CEMTV. Sundhedsstyrelsen ( 2005) Vejledninger om sygeplejefaglige optegnelser. Patientens møde med sundhedsvæsnet. De mellemmenneskelige relationer anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. (2003) www.patient-relationer.dk Warren J, Riley GF, Potosky AL, Klabunde C N, Richter E, Ballard-Barbash R ( 1998) Trends and outcome of outpatient mastectomy in elderly women. J Nat Cancer Inst; 90:833-40. Enhed for Perioperativ Sygepleje 6

Bilag 1. Invitation til workshop i brystkirurgi den 15.01.2007 Mammakirurgi Enhed for Perioperativ Sygepleje ( Rigshospitalet) Formålet med dagen er sammen at udarbejde fælles evidensbaserede kliniske vejledninger for plejen ved mammakirurgi, der bygger på den bedst tilgængelige forskning, sygeplejerskernes erfaring, samt udfra patientens perspektiv. Vi søger litteratur. Se endvidere hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk 09.30 09.45 Kaffe og velkomst ved Projektleder Kirsten Rud 09.45-10.10 Kirurgisk behandling i Danmark ved ovl. Niels Kromann, RH 10.10 10.30 Anæstesi og smertebehandling ved anæstesilæge Rune Gartner, Rigshospitalet. 10.30-10.50 Pleje og organisering ved H.W. Rigshospitalet 10.50-11.10 Pleje og organisering ved H. J. Ringsted 11.10 11.30 Pleje og organisering ved H.G. Vejle 11.30 12.00 Opsamling og spørgsmål 12.00 12.45 Frokost 12.45 13.05 Pleje og organisering ved M.L. Odense 13.05 13.30 Pleje og organisering ved R.K. Århus 13.30 13.50 Pleje og organisering ved H.H Ålborg 13.50 14.15 Kaffe og kage 14.15 15.30 Opsamling - aftaler Udover indlægsholderne deltager styregruppen ved Enhed for Perioperativ Sygepleje: Seniorforsker Ingrid Egerod, UCSF, kl. oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen, EPS og prof. Henrik Kehlet, Enhed for kirurgisk patofysiologi, RH. Sted: Panum, Nørre alle 20 (ved Tandlægehøjskolen), Bygning 33, afsnit 3341 ( sal 4). Vi er flyttet til Panum, men er stadig en del af JMC, Rigshospitalet. Tilmelding pr. mail/ tlf max deltagerantal ca. 30 ( 1-2 fra hver afdeling). Tilmelding før 22.12.06 Dagen er gratis. Mange hilsner Kirsten Rud Enhed for Perioperativ Sygepleje. Tlf. 35 45 73 17, @: krud@rh.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 7

Deltagerliste til workshop for brystkirurgi den 15.01.2007, Enhed for Perioperativ sygepleje Århus Sygehus Åbenrå sygehus Vejle Sygehus Esbjerg Sygehus Ålborg sygehus Holstebro ( Herning) Rigshospitalet Viborg sygehus Randers sygehus Hørsholm Herlev Ringsted Hjørring sygehus Odense (Svendborg) Privat hospital Århus Styregruppe, Enhed for Perioperativ sygepleje Gæster Bilag 2 Rie Kowicki, afd.sygeplejerske Helle Tjærby, sygeplejerske Astrid Mogensen, sygeplejerske Helle Hestbech, sygeplejerske Helle Gangelhof, oversygeplejerske Kirsten Madsen, sygeplejerske Anni Jungdal, sygeplejerske Sonja Kjærgaard, sygeplejerske Marianne Toft Madsen, afd.sygepl. Lone Jørgensen, sygeplejerske Lene Westerskov, sygeplejerske Hanne Hartmann, oversygepl. Gitte Kjær Nielsen, kl. oversygepl Kristian Østerby, afd. sygeplejerske Grete Vendelbo, ass.afd. sygepl. Helene Williams, oversygepl Bodil Schlutter, sygeplejerske Helle Duriaud, sygeplejerske Lene Callesen, sygeplejerske Susanne Mejdal, sygeplejerske Pia Kvist, sygeplejerske Anne Grethe Kristensen, sygepl. Lene Asferg, sygeplejerske Dana Mølbeck, sygeplejerske Vivi Vallebo, afd. sygeplejerske Kristine Beck, sygeplejerske Birgitte Andersen, oversygepl Lotte Johnsen, sygeplejerske Mia Helmer, sygeplejerske Hanne Jakobsen oversygepl Alice Fastrup, sygeplejerske Inge Nielsen, sygeplejerske Karen Lyng, sygeplejerske idsen, afd. sygepl Merete Lønborg, afd. sygepl. Bodil Kaastrup, sygeplejerske Susanne Højen, sygeplejerske Kirsten Rud, projektleder Dorthe Hjort Jakobsen,kl.oversygepl. Ingrid Egerod, Cand.cur. ph.d, UCSF Henrik Kehlet, professor, RH Rune Gartner, anæstesilæge, RH Niels Kroman, ovl. kirurg, RH Jeanette Nielsen, projektsygepl. Enhed for Perioperativ Sygepleje 8