Etniske grupper Birthe Valbjørn og Ea Bøhm Jepsen Fredag den 29. september 2017 En dag med gennemgang af nogle af de udfordringer, som patienter med anden etnisk baggrund end dansk kan give i almen praksis. Vi vil give en teoretisk baggrund og belyse emnerne via cases. Migration Symptomer og følger efter PTSD, lidt om diagnostisering Overvejelser om den psykofarmakologiske behandling Individualitet vs. fællesskab i anderledes kulturelle mønstre Sygdomsforståelse Somatiske sygdomme Tolkningens svære kunst
Case: Ahmad 45 år, oprindeligt palæstinenser fra Libanon. 20 år i DK Klager over obstipation, hovedpine, gennemsovnings besvær, mareridt vågner svedende, ex hustruen (skilt for ca. 6 mdr. siden), oplyser, at han er blevet mere vredladen og skælder børnene ud, når han kommer på besøg. Måske hører han noget, som ikke er. Fortæller, at han ikke kommer så meget ud er bange, farer sammen ved den mindste lyd. For et par måneder siden, fyret efter 5 år i samme virksomhed pga. nedskæringer. Har ellers fungeret normalt gennem 10 års ægteskab. Exhustruen nævner, at han har set grimme ting i den flygtningelejr, som han voksede op i. Yderligere spørgsmål til ham/dem? Hvad kunne han fejle?
PTSD symptomer Indvaderende erindringer Flash back På alle sanser Ikke psykotisk Angst/ubehag Fornemmelse af, at det kommer pludseligt Genkalder sig traumet/påtrængende erindringer Voldsom følelsesmæssig reaktion, på sansninger eller tanker, som minder om fortiden Mareridt
PTSD symptomer Humør og tænkning Negative tanker og følelse om selv og andre Kan ikke (ikke evnen) til positive følelser Følelsesløshed (numbness) Manglende interesse i tidligere hobbyer Håbløshed Dårlig hukommelse inkl om traumer Vanskeligheder med tætte relationer
PTSD symptomer Emotionelle reaktioner Irritabilitet, aggression og vrede Alarmberedskab Bliver nemt forskrækket Overvældende skyld & skam følelse Selvdestruktiv adfærd Koncentrationsbesvær Søvn: Gennem og indsovningsbesvær
PTSD symptomer Undgåelse og andet Undgåelse Tanker eller samtale Steder, aktiviteter eller mennesker Fysiske skader efter tortur Somatiske klager Sociale problemer
F 43.1 PTSD ( ICD 10 ) A) Tidligere udsættelse for ekseptionel svær belastning af katastrofekarakter B) Enten: Tilbagevendende genoplevelser af traumet i Flash backs, påtrængende erindringer eller mareridt Eller: Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C) Undgåelse af alt, der minder om traumet
F 43.1 PTSD ( ICD 10 ) D. (1) delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske begivenhed eller (2) vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med > 2 af følgende: (a) Ind eller gennemsovningsbesvær (b) Irritabilitet eller vredesudbrud (c) Koncentrationsbesvær (d) Hypervigilitet (e) Tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder indenfor 6 måneder efter den traumatiske oplevelse
Diagnostik fremadrettet Første gang i DSM III 1980. ICD 10 i 1990 (angstlidelse) Forskelle: Diagnostiseret i ICD 10, ICD 11, DSM IV og DSM 5 ICD 11 Forsøg på at fremme funktionsnedsættelsen i diagnostikken Kompleks PTSD langvarige og/eller gentagne traumatiske oplevelser (fra barn) Egentlige PTSD symptomer + personlighedsmæssige ændringer DSM 5 (traumerelaterede lidelser) Negative emotioner (ny), genoplevelser, øget alarmberedskab, undgåelse Ikke kun ekseptionel svær belastning, men gentagne moderate traumer (professionelle politifolk, soldater, sundhedspersonale ) Dissociativ PTSD med derealisation og depersonalisation Komorbiditet Angst, affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser, misbrug søges minimeret i DSM 5 ved at inkludere flere symptomer
PTSD betydningen i klinikken Mistro til andre mennesker Svært ved at møde op Sproget (svært at lære fremmedsprog) Er det fysisk? Falanga, hængt op i armene, kontrakturer, fejlstillinger (frakturer) Er det psykisk? Traumehistorien, somatisering, angst, misbruget Eller er det en kombination? Voldtægt, tærsk, ydmygelse
PTSD og misbrug Forskellige former for misbrug Alkohol Hash, khat, heroin, kokain Benzodiazepiner, hypnotika Giver kortvarig lindring, men Dårlig søvnkvalitet Nedsat mestring Forværring efterfølgende Afhængighed og tolerans
PTSD behandling Psykoterapi Traumefokuseret Støttende med fokus på hverdagen Jo flere traumer, jo vanskeligere Fokus på struktur, rutiner og forudsigelighed Få ro på hverdagen Psykoedukation også til familien Genoprette tillid Transkranial magnetisk stimulation
PTSD Medicin Psykotiske og depressive symptomer behandles som disse SSRI Sertralin (angst-doser), Venlafaxin, Paroxetin, Fluoxetin Lyrica/Pregabalin hvis symptomerne peger på generaliseret angst Seroquel/Quetiapin kan virke søvninducerende en periode. Stemningsstabiliserende, hvis der er megen vrede. Mirtazapin antidepressivt og mod angst + søvninducerende hos nogle ptt.
PTSD medicin, ikke helt så evidensbaseret Doxazosin (Cardosin α blokker prostata hypertrofi, hypertension) Mod mareridt og angst Mianserin (Tolmin) Adrenerg receptorhæmmer (NaSSA) Antidepressiva og søvninducerende Prazosine mod mareridt, depotpræparat => tages x 1 dgl Sælges ikke i Danmark, men på nettet
Sygdomsforståelse
Sygdomsopfattelser Arthur Kleinmann ca. 1978 Disease Medicinsk videnskabeligt fokus på evidens målbarhed og dokumentation Illness Den måde, som en kultur patient og familie opfatter sygdom. Har rod i folkelige opfattelser og traditioner
Giv eksempler på illness og disease fra egen kultur
Sygdomsforståelse i forskellige kulturer Patientens og lægens modeller er forskellige Kan ses i læge/patient forholdet generelt men vil typisk være ekstra svært ved ptt. med anden kulturel eller familiær kontekst Gensidig respekt Forståelse for patientens udgangspunkt Både illness og disease må behandles Svært at kende alle områder og kulturer/familier Gerne en overordnet viden og forståelse Udvis kulturel nysgerrighed spørg!
Kulturblændet kommunikation et ønske om kulturspecifik viden Kan være problematisk bl.a. fordi: Individuelle forskelle inden for en given minoritetsgruppe glider i baggrunden Afstanden mellem sundhedspersonale og patient øges, fordi det anderledes fremhæves på bekostning af det fælles menneskelige Grobund for stereotypier og uhensigtsmæssige generaliseringer Kulturel opfattes som en uforanderlig essens, som kan defineres entydigt og endegyldigt men normer og praksisser forandrer sig over tid Fagligt fokus kan mistes i den interkulturelle kommunikation og orientere sig mod det, der føles fremmed
Case Mohammed på 65 er indlagt på en medicinsk afdeling. Han har diabetes og komplikationer, som kræver indlæggelse. Du kommer på stuegang og opdager, at hans madras ligger på gulvet og i flg. sygeplejersken har det været sådan, siden han kom ind for 2 dage siden det må være kulturelt, hvisker hun diskret. Pt. rejser sig med besvær, men kommer op, da du kommer ind på stuen og skal tale med ham. Han virker venlig og i mødekommende, men samtalen er svær, da han ikke taler så meget dansk. Hvordan vil du optimere din samtale med pt? Andet?
Case 34 årig oprindeligt irakisk kvinde, som har været forfulgt og tortureret i sit oprindelige hjemland kommer, da hun mener sig besat af en djinn. Den kommer ind gennem munden, lammer hende, trykker hende på brystet hun kan ikke bevæge sig. Mærker kulde og varme i kroppen, den får hjertet til at slå hurtigt. Forsvinder efter måske ½ time ud gennem storetåen på ve. fod. Hvad vi du gøre som praktiserende læge, og hvordan kan problemet forstås.
Særlige sygdomme og forhold i klinikken
Hvilke spørgsmål kan være relevante? Hvad tror du, at du fejler? Hvad er grunden til det? Hvis du var i dit oprindelige hjemland, hvem ville du opsøge for at få hjælp og hvilket svar ville du få? Hvem skal evt. hjælpe dig/hvad tænker din familie? Hvordan er det i DIN familie når man har det, som du har det? Hvad er din største frygt ved din sygdom? Hvilken behandling tror du, at du har brug for? Har du tidligere fået behandling og har det hjulpet?
Den enkelte konsultation Tidsbestillingen pt selv eller en pårørende? Afklar om der er brug for tolk Lyt til pt. der kan være forskellige udtryksmåder Brug evt. spørgsmålene Aftal ny tid til opfølgning tænk på tillid, relation, at være tryg som pt Forklar forslag til behandling Smerte ptt: Ligger der noget andet bag? Spørg relevante fagpersoner... 17 01 15
Etniske smerter etnisk ømhed Diffus symptombeskrivelse Ofte mangelfuld kropsbevisthed Forskellig betydning af tillægsord Grundig objektiv undersøgelse Konstater sundhed (ikke fravær af sygdom) Kontroltid (ikke se tiden an ) Gi ansvaret til pt. Rygøvelser v. diffuse rygsmerter
Etniske smerter etnisk ømhed Kunne der være en god forklaring? Uerkendt PTSD Astma Cervikal prolaps Tandbylder Spinalstenose Medfødte knoglemisdannelser Knogletumor Granatsplinter Angst
Ekstra opmærksomhed ikke så hyppige sygdomme i en dansk population Almindelige kroniske sygdomme skal selvfølgelig også findes og behandles Sygdomme, som oprindeligt danske er vaccineret imod Difteri, mæslinger(!), meningokokker Malaria Følger efter fejlernæring, anæmi pga. jernmangel Leversygdomme hepatitis A + B HIV Tarmparasitter Tuberkulose Husk flygtninge kan have været stuvet tæt sammen med andre Familierne er ikke altid nødvendigvis flygtet sammen
Er der sundhedsforskelle? Sociale parametre er centrale determinanter for sundhed i etniske minoritetsgrupper En stor del kan tilskrives forskelle i socioøkonomisk og social position Mange har dårligt udgangspunkt for at anvende det danske sundhedssystem Anbefale differentierede tilbud, obs. på sprog, kultur Etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen en antologi. Sundhedsstyrelsen 2010
Selvvurderet helbred Med undersøgelse af sundhed og sundhedsadfærd Øget sygelighed hos indvandrere 50 % med 3 eller flere, etnisk oprindeligt danske = 11 % Langvarig sygdom (allergi, diabetes, forhøjet blodtryk, hjerteproblemer, gigt, hovedpine mm) og forhold som rygning, psykisk sundhed, sukkerindtag, fysisk aktivitet, alkohol og overvægt. Etniske Minoriteters Sundhed (Center for Folkesundhed, Region Midtjylland, 2008)
KRAM faktorerne mm Kost, Rygning, Alkohol, Motion Højere cariesfrekvens obs. socialgruppe Overforbrug og uønsket sundhedsadfærd Indvandrer gruppen har mindre alkohol brug som ikke alle er spurgt til. Ellers mere af de øvrige!
Transkulturel psykofarmakologi iøvrigt
Transkulturel psykofarmakologi Manglende effekt af medicinen Er det den rigtige diagnose, som er stillet? Hvor meget er PTSD? Hvor meget er en migrationsproblematik? Er der en skjult dagsorden? Compliance Er den købt/pris Familiens/patientens holdning Er der for mange bivirkninger (f.eks. kvalme, angst) Interaktioner inkl. import eller naturpræparater Er der en biologisk forskel på medicinomsætningen?
Case Mohammed er 28 år flygtet fra Irak med forældre og søskende for 20 år siden. Han har set bombenedslag i nabohuset, naboen blev dræbt. Pt s far har været taget til fange, familien vidste ikke hvor han var, indtil han efter 3 døgn blev smidt foran hoveddøren, ilde tilredt, men i live. Familiens liv i DK har været mærket af særligt faderens traumer. Han har talt meget om det, i stuen har TV et kørt næsten 24/7 på Al Jazeera, for at familien kunne se, om de kendte nogle af de dræbte. Pt. henvises til behandling efter faderens død. Er nu begyndt at få indre billeder fra Irak, mareridt, angst for at gå ud og møder ikke på arbejde (fyring), får stærke rygsmerter efter minimalt traume. Har ellers klaret sig godt, gift, børn, velintegreret. Pt får konstateret PTSD, sættes i behandling med SSRI i form af tbl Sertralin 50 mg dgl cres. 50 mg/uge til i alt 150 mg dgl. Desuden tbl Quetiapin 25 50 mg som pn mod søvnbesvær. Får traumefokuseret terapi samt fysioterapi.
Case 24 årig kvinde, som har broderen med som tolk, klager over smerter i brystet, hyppig vandladning og tørst. Det startede for 3 mdr. siden i forbindelse med, at hendes far fik AMI, og hele familien var bange for, at han skulle dø. Under konsultationen svarer broderen dels selv på spørgsmål som stilles og dels fornemmer du, at pt s svar på spørgsmål er længere end de svar, broderen oversætter. Hvordan griber du sagen an og hvordan kan konsultationen optimeres?
Case Du sidder i Lægevagten, der kommer en bosnisk kvinde med smerter i bækkenet. Det viser sig, at hun er gravid i uge 14. ÆF er med, pt. taler dårligt dansk, og han tolker. Det er tydeligt, at han ikke oversætter, hvad hun siger hun græder og ser bedende på ham, han skælder ud. Hvad gør du? venteværelset er naturligvis fuldt ; )
Sygdom hos patienter af anden etnisk herkomst end dansk Husk jeres faglighed det er det, ptt. efterlyser Det er først og fremmest et med menneske Alle patienter skal behandles forskelligt Spørg patienten/pårørende om eventuelle kulturelle forskelligheder men det er sekundært Vi er ens under den kulturelle overflade empati og generel viden Der er stor forskel på, hvor folk kommer fra, uddannelsesniveau etc. Dog speciel viden