Selvmord og selvmordsforsøg Af Merete Nordentoft Antallet af selvmord i Danmark er mere end halveret siden 1980, fortrinsvist på grund af brug af mindre farlige selvmordsmetoder Der har i de sidste ti år været et næsten konstant antal selvmord, ca. 650 mere end dobbelt så mange som antallet af trafikdræbte Der er ca. 10 gange så mange selvmordsforsøg som selvmord Selvmordsrisikoen blandt patienter med psykiske sygdomme som skizofreni, depression og bipolar sygdom er 20 gange større end i baggrundsbefolkningen Selvmordsforekomsten stiger med alderen, og risikoen er større blandt mænd end blandt kvinder. Indledning og definition Kampen for at overleve er helt fundamental for alle dyrearter, og naturen er fuld af eksempler på, hvorledes dyr og mennesker biologisk har udviklet sig for at sikre arten og de bedst egnede gener den største mulighed for overlevelse. Set i den sammenhæng er selvmord et underligt paradoksalt fænomen, og man må ud fra en darwinistisk synsvinkel undre sig over, at selvmord overhovedet finder sted. Men selvmord finder sted, og selvmord er endda ikke en sjælden dødsårsag. Selvmordsadfærd og selvmordstanker er ret udbredt og berører op til en femtedel af befolkningen. Tal fra WHO viser, at der årligt er næsten en million selvmord på verdensplan. I Danmark har der i de sidste otte år været ca. 650 selvmord årligt, hvilket svarer til én procent af det årlige antal dødsfald. Selvmordsadfærd kan betragtes som en komplikation, der kan støde til forskellige former for sygdom og social og menneskelig belastning. Denne betragtningsmåde lægger op til, at der ikke er én årsag til selvmord, og at der er stor individuel variation i hvilke faktorer, der ligger bag selvmord hos forskellige mennesker. Helt alment kan man opstille en hypotetisk model for selvmordsadfærd, der handler om et misforhold mellem på den ene side det enkelte menneskes modstandskraft og på den anden side de ydre belastninger. Hvis belastningerne overstiger modstandskraften, kan selvmordstanker og selvmordsadfærd blive resultatet. Denne model er imidlertid uhyre simpel og kan ikke opfange, hvad den menneskelige modstandskraft består af, og hvilke forhold der opleves belastende af det enkelte menneske. Sygehistorie 1 Mette er en 19-årig HF-studerende, der indbringes på hospital efter selvmordsforsøg. Hun er opvokset alene med sin mor og har tidligt mistet kontakten med faderen. Moderen får en ny samlever, da Mette er 11 år, og får herefter yderligere to børn. På grund af konflikter i hjemmet flytter Mette 16 år gammel på ungdomspension, og da det senere lykkes hende at komme ind på HF, får hun en kollegieplads. På HF forelsker hun sig i en klassekammerat, Henrik, og de kommer sammen i et år. Mette er meget forelsket i Henrik, og hun nyder samværet med hans familie. Han bor med begge sine forældre og to yngre søskende. Mette knytter sig tæt til Henriks mor, og det er næsten, som om hun prøver at liste sig ind i søskendeflokken. Henriks mor er meget omsorgsfuld over for Mette og hjælper hende bl.a. med at læse lektier. Henrik har igennem en længere periode følt sig tiltagende mere irriteret på Mette. Han synes, hun klæber til ham, og til sidst kan han ikke holde det ud mere og slår op med hende, selvom han ved, det vil gøre hende frygteligt ondt. Mette foretager selvmordsforsøg ved at indtage en større dosis piller, som hun har rørt ud i yougurt for bedre at kunne få dem ned. På hospitalet vågner hun op og har kun én bøn til personalet: Ring til Henrik og sig, han skal komme tilbage! Henriks mor møder op på afdelingen og er 1
meget bekymret for hende. Hun lover, at hun også i fremtiden vil have kontakt med Mette og støtte hende. Selvmordsadfærd i tal Selvmord er generelt langt hyppigere blandt mænd end blandt kvinder (Figur 1). Dette er et mønster, man kan genfinde i de allerfleste lande over hele verden. Selvmordshyppigheden er ofte to til fire gange større hos mænd end hos kvinder, og i Danmark er der lidt mere end tre gange flere selvmord blandt mænd end blandt kvinder. Selvmordshyppigheden stiger med alderen (Figur 1). 30 % af alle selvmord i Danmark bliver begået af personer, der er 65 år gamle eller ældre, mens det kun er 17 % af befolkningen, der er i den aldersgruppe. Rate per 100.000 personår 80 70 60 50 40 30 20 10 Figur 1. Antal selvmord per 100.000 mænd og kvinder i Danmark fordelt på alder (2009). Kilde: Statistikbanken Selvmordshyppigheden i Danmark var i 1980 blandt verdens højeste, men siden er den faldet med 70 % og ligger nu på samme niveau som de øvrige skandinaviske lande. Rate per 100.000 personår 60 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ 50 40 30 20 10 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Kilde: Dødsårsagsregisteret og Danmarks Statistikbank, beregninger: Annette Erlangsen PhD, Psykiatrisk Center København. Blå= mænd, Rød= Kvinder Figur 2. Udviklingen i antal selvmord per 100.000 mænd og kvinder i Danmark fra 1970 til 2008 Faldet kan bl.a. forklares med mindre let adgang til farlige selvmordsmetoder, da en vigtig del af forklaringen på, at Danmark lå så højt i selvmordsstatistikken, var et stort antal selvmord med barbiturater. Disse præparater blev brugt i meget stort omfang i Danmark, og der var hvert år flere hundrede selvmord med disse stoffer. Præparaterne bruges nu ikke længere som sovemedicin og er erstattet af andre, mindre farlige sovemidler. En anden vigtig grund var, at mange døde ved selvmord efter forgiftning med kulilteindholdet i husholdningsgas, men moderne husholdningsgas indeholder ikke længere kulilte, og dermed er den metode ikke længere farlig. 2
Årsagsforhold. Et råb om hjælp eller et skrig i desperation? Selvmordsforsøg er hyppigere blandt kvinder end blandt mænd, og hyppigere blandt unge mennesker end blandt ældre. Disse tal indebærer, at selvmordshandlinger blandt ældre mænd oftere har et dødeligt udfald end selvmordshandlinger blandt unge kvinder. Dette forhold fører til, at selvmordsadfærd blandt unge kvinder er blevet betragtes som et råb om hjælp. Der har været hypoteser om, at unge kvinder bruger selvmordsadfærden til at manipulere omgivelserne med. Undersøgelser af unges begrundelser for selvmordsadfærd viser, at langt det dominerende motiv er flugt: ønsket om at slippe væk fra en ubærlig situation. Det betyder, at betegnelsen et skrig i desperation er mere dækkende for den tilstand, de unge er i. De kan ikke overskue deres situation, og de ønsker at slippe væk. Mange har ikke engang gjort sig klart, hvorvidt det er en meget farlig handling, de foretager. Nogen kan faktisk ikke svare på, om de ønskede at dø, men kan bare forklare, at de ønskede at slippe væk. Motiverne bag selvmordsadfærd kan være meget forskellige. Bag mange impulsivt prægede selvmordshandlinger ligger der et stærkt akut ønske om at slippe væk fra en utålelig situation. For personer med svære depressioner mister livet sin betydning. De kan opleve det, der sker omkring dem som smertefuldt uvedkommende, og det kan derfor synes ligegyldigt og formålsløst at leve videre. Atter andre kan have så stærke selvbebrejdelser, at selvmord synes som den eneste udvej, og nogen befinder sig i en skamfuld position, som de oplever ubærlig. Psykisk sygdom og selvmordsrisiko Patienter med psykisk sygdom udgør den største og vigtigste risikogruppe for selvmord. Selvmordsrisikoen for en patient, som har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, er forhøjet med gennemsnitligt en faktor 20 i forhold til baggrundsbefolkningen, næsten uanset hvilken diagnose vedkommende har været indlagt under. Selvmordsrisikoen er stærkt forhøjet ved samtlige psykiske lidelser, men den er højest ved affektiv lidelse og skizofreni. I en ny dansk undersøgelse af langtidsrisikoen for selvmord hos psykiatriske patienter blev det påvist, at cirka 6 % af mændene og 4 % af kvinderne med psykiatriske sygdomme døde ved selvmord. I samme undersøgelse fandt man, at risikoen var fordoblet, hvis patienterne foruden en psykisk sygdom havde været indlagt på grund af selvmordsforsøg. Selvmordsrisikoen er højest under indlæggelse og i den første periode kort tid efter udskrivelse. Den øgede risiko for selvmord blandt mennesker med psykiske lidelser er relativt højere for unge mennesker end for ældre sammenlignet med baggrundsbefolkningens risiko. Ligesom i den almene befolkning gælder det dog, at den absolutte risiko for selvmord er højere blandt ældre end blandt yngre. Både for stemningssygdommene og for skizofreni gælder det, at selvmordsrisikoen er mest øget i de første år efter første kontakt med psykiatrien. Forklaringen på dette er formentligt både, at symptomerne i mange tilfælde er værst i starten, inden den bedste behandling er fundet, og at det først efter de første år lykkes for mange at etablere en meningsfuld tilværelse på trods af sygdommen. Symptomer hos selvmordstruede Det er vigtigt at undersøge selvmordsproblematikken grundigt hos personer, der har forsøgt selvmord, og hos personer der kan være i risiko for at foretage en selvmordshandling. I den sammenhæng er det værd at understrege, at selvmordsproblematikken kan præsentere sig vidt forskelligt. Det er vigtigt at udspørge om selvmordstanker og selvmordsplaner. Spørgsmålene kan være vanskelige at stille for den uøvede, men når man har fået en vis træning, vil man kunne stille spørgsmålene, så en selvmordstruet patient vil opleve det som en lettelse at få mulighed for at tale om disse ofte svært pinefulde tanker. Det er også vigtigt at få erfaring med at inddrage andre faktorer end patientens svar på stillede spørgsmål i bedømmelsen af selvmordsfaren. Det kan dreje sig om at bedømme, hvilken kontakt man kan opnå med patienten, kropssprog og tankegang. Man kan komme ud for, at en patient svarer benægtende 3
på alle spørgsmål, der tyder på selvmordsrisiko, men at man alligevel får en dårligt definerbar følelse af, at patienten prøver at skjule et stærkt selvmordsønske. Selvmordstanker og adfærd opstår ofte hos patienter med depression og kan være et led i patientens depressive billede af sig selv og omverdenen. I svære tilfælde opfatter den syge selvmord som den eneste mulighed og kan have et meget stærkt selvmordsønske. Selvmordsadfærd kan optræde som led i en psykotisk tilstand. Det vil oftest dreje sig om selvmordforsøg i forbindelse med vrangforestillinger om skyld, sygdom eller forfølgelse. Sygehistorie 2 Beate er en 68-årig kvinde, der indlægges på psykiatrisk afdeling på foranledning af sine voksne børn. Hun er blevet tiltagende mere trist og fremtræder nu helt fortvivlet og overbevist om, at hun har en særlig form for kræft, og at hun har smittet sine børnebørn med den. Hun bebrejder sig selv, at hun har spredt den skæbnesvangre smitte og mener den eneste løsning er, at hun begår selvmord. Hun spiser og sover kun sparsomt og vandrer hvileløst rundt på afdelingen. På afdelingen planlægges behandling med elektrochok. Selvmordstanker kan også opstå i forbindelse med krisereaktioner, i forbindelse med stærke følelsesmæssige reaktioner på belastninger. Mange reagerer med selvmordsadfærd i situationer, hvor sociale og følelsesmæssige problemer er vokset uoverskueligt. Sygehistorie 3 John er en 45-årig mand, som indlægges fra psykiatrisk skadestue, efter at en nær ven har overtalt ham til at søge hjælp. Han sad i sin lejlighed og havde tanker om at hænge sig og havde faktisk skaffet et reb. Han havde fortalt sin ven om sin desperate situation, og vennen tog ud til ham, fordi han var bekymret. John er langvarigt sygemeldt efter en knæoperation, og han har i den forbindelse mistet sit arbejde som chauffør. Han er bitter over den måde, fyringen er foregået på, og hans fagforening kører sag mod firmaet for uberettiget afskedigelse. Han er skilt for et år siden og har i den forbindelse mistet kontakten til ekskonen og hendes to børn, som han ellers var meget knyttet til. Han har et par gange optrådt voldsomt over for ekskonen, og det er derfor, hun har afbrudt kontakten helt. Han har aldrig slået hverken hende eller børnene. Han har fremlejet en lejlighed, som han ikke har råd til at bo i, og har overtrukket sin konto i banken. Han bliver nødt til at flytte, men han ved ikke, hvor han skal flytte hen. Han er bange for, hvordan han skal klare sig, når hans sygedagpenge udløber. Han kan i perioder drikke rigeligt, men har aldrig drukket på arbejde og har aldrig kørt spirituskørsel. Det hele forekommer ham håbløs, og han er både trist, vred og frustreret. Der er intet, der kan muntre ham op. Han har nu været indlagt i et par uger og modtager antidepressiv behandling, som endnu ikke har haft en overbevisende effekt. En midlertidig sindstilstand Selvmord er et resultat af en midlertidig sindstilstand. Denne sætning er vejledende for det selvmordsforebyggende arbejde, idet en stor del af arbejdet handler om at beskytte den selvmordstruede, indtil naturens helende kræfter - eller en eventuel medicinsk og psykologisk behandling - ændrer den selvmordstruedes tilstand, så han eller hun igen kan se perspektiver i at leve videre. Impulsivitet er en vigtig risikofaktor for selvmordsadfærd specielt blandt unge, og håndtering af impulsivitet indgår som en vigtig del af behandlingsarbejdet. Samtalen med den selvmordstruede For personalet på sygehusene kan samtalen med en selvmordstruet person være vanskelig. Det er vigtigt, at samtalen kan finde sted uforstyrret, og at behandleren tør spørge til selvmordsadfærd og selvmordstanker. Der eksisterer den myte, at selvmordstanker kan provokeres af, at man spørger til dem. Det er ikke rigtigt, tværtimod vil de fleste selvmordstruede opleve det som en lettelse, at behandleren med spørgsmålet tilkendegiver, at 4
det er tilladt og muligt at tale om selvmordstanker. Det bedste er derfor at spørge direkte uden for mange omsvøb. Under samtalen er det vigtigt at lytte og ikke at prøve at modsige selvmordstankerne eller begrundelsen for dem. Trøst ikke en ulykkelig! er en god retningslinje, men man kan godt videregive den viden, man har, om at andre i en tilsvarende situation har fået det bedre. Man må aldrig give den selvmordstruede ret i, at selvmord er den bedste løsning. Hvis man som behandler begynder at tænke sådan, må man konsultere sine kolleger, for så har man ikke aktuelt den personlige kompetence til at gennemføre samtalen med den selvmordstruede på en konstruktiv måde. Mange selvmordstruede oplever, at de praktiske omstændigheder omkring dem er helt kaotiske. Det er derfor væsentligt at medvirke til at nedsætte den stressende påvirkning, der kan ligge i regninger, der skulle have været betalt, sygemeldinger, der ikke er blevet meddelt, aftaler der ikke kunne overholdes osv. I de fleste tilfælde kan andre hjælpe med at udskyde nogen af de truende problemer til en anden dag. Et vigtigt element i samtalen er at motivere for behandling. Derfor er det selvfølgelig vigtigt, at der faktisk eksisterer muligheder for hjælp, og det er aktuelt sådan, at selvmordstruede overalt i landet kan få akut og subakut hjælp i en lang række tilbud. Behandlingstilbud Behandlingstilbud til personer, der har forsøgt selvmord, kan opdeles i tre niveauer. Det første niveau drejer sig om sikring af den fysiske overlevelse. Det kan indebære indlæggelse på medicinsk eller kirurgisk afdeling for at sikre den bedst mulige behandling af den fysiske skade. Det andet niveau drejer sig om stabilisering af den akutte krisetilstand. Dette kan ske ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling, og i nogle tilfælde kan det ske, mens den selvmordstruede endnu er indlagt på medicinsk eller kirurgisk afdeling. I nogle tilfælde kan det også ske i hjemmet, hvis der er tilstrækkeligt betryggende forhold og adgang til den nødvendige hjælp. Det tredje niveau drejer sig om behandling af den tilstand, der førte frem til selvmordshandlingen. Den kan være vidt forskellig, alt efter hvad problemet er. Hvis selvmordshandlingen er en komplikation til en psykiatrisk lidelse, er det vigtigste at sikre, at den selvmordstruede tilbydes behandling af denne lidelse. Hvis alkoholforbrug er et væsentligt problem, kan den selvmordstruede tilbydes hjælp til at etablere kontakt til behandlingstilbud for misbrug. Hvis sociale eller medicinske problemer spiller en væsentlig rolle, må der etableres hjælp til løsning af disse problemer. Endelig vil en stor gruppe have behov for behandling, der sigter mod bedre at kunne håndtere vanskeligheder med forvaltning af følelsesmæssige reaktioner. En række hjælpeforanstaltninger synes at være lovende og anvendes bredt, selvom der ikke er gennemført lodtrækningsforsøg, der beviser deres effekt. Den mest anvendte er kriseplanen. Kriseplanen er et dokument, som patienten og behandleren udarbejder sammen for at kortlægge og nedskrive, hvad patienten kan gøre, hvis han eller hun får selvmordstanker. Patienten skal selv prøve at identificere handlinger, der kan aflede selvmordstankerne, og finde og nedfælde muligheder for at søge hjælp i det private eller professionelle netværk. Kriseplanen skal opdateres for at sikre, at den stadig har aktualitet og relevans. Forløb og prognose Selvmordsadfærd er ikke en afgrænset sygdom, men en komplikation, der kan støde til forskellige sygdomme og tilstande. Prognosen er dermed også meget forskellig. Langtidsopfølgningsundersøgelser af personer, der har forsøgt selvmord, viser, at op til 10 % dør ved selvmord. Dette tal er højere, hvis selvmordsadfærd optræder som et led i en psykisk sygdom. De første år efter selvmordsforsøget er forbundet med den største risiko for nye selvmordshandlinger, formentligt fordi den belastende tilstand endnu er til stede. 5
De pårørende Selvmordsadfærd rammer de pårørende hårdt. De gør sig bekymringer for den selvmordstruede, og det kan være meget svært at leve med risikoen for selvmord hos en af sine nærmeste. De pårørende kan bebrejde sig selv, at de ikke har passet tilstrækkeligt på den selvmordstruede, eller at de åbenbart ikke var tilstrækkeligt vigtige for den selvmordstruede. Endelig kan de pårørende opleve en stærk vrede mod den selvmordstruede. Det kan være en følelse, der overrasker og kan være forbundet med skam. Pårørende til personer, der har forsøgt selvmord, eller som er døde ved selvmord, har mulighed for at få hjælp til at komme igennem sorgen ved via egen læge at få en henvisning til psykologbehandling. Anneberg, I. (2002). Sorgen ved selvmord. En bog til de efterladte. København: Høst og Søn. Madsen, B.H. & Anneberg, I. (2012). På kanten af livet - om mænd, kriser og selvmordstanker. Aarhus: Siesta. Nordentoft, M. (2007). Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. Dan Med Bull, nov;54(4):306-69. 6