Læs en børnepsykiaters vurdering af forskellige børn hvor vi umiddelbart tror, det er ADHD, men hvor der er noget andet på spil og læs hvad disse børn har brug for i en inklusion. Af Gitte Retbøll, læge og børnepsykiater Arkivfoto 0-14 10 TEMA: BØRN MED UDFORDRINGER EN OVERSIGT
UROLIGE, ÆNGSTELIGE, SENSITIVE, UDVIKLINGSFORSINKEDE BØRN 0-14 1 2013 SMÅBØRN FRA BØRNEPSYKIATRIEN HVEM KAN INKLUDERES I ALMINDELIGE INSTITUTIONER? Det handler om 1. Børn med uro, hvor der er mistanke om ADHD 2. Børn med ikke erkendt udviklingsforsinkelse 3. Ængstelige børn 4. Særligt sensitive børn 1. Børn med uro og mistanke om ADHD Jesper 1 er en dreng på 2 år, som man i institutionen er bekymret for. Har han ADHD, er han autist? Han er første barn i en familie, hvor forældrene fremtræder imødekommende, vil gerne have hjælp, og de klarer de daglige praktiske ting. Begge forældre har manglet tæt og kærlig omsorg i deres tidlige barndom. De har tidligere været i misbrug, men de er stabile sammen. Hvorfor kan man komme til at tænke, at han måske er autist? Jo, han er meget optaget af at tælle, både forfra og bagfra, mere end andre børn. Han kender også detaljer fra bilmærker, ser ting, som forældrene slet ikke bemærker. Hjemme er han hurtig og dygtig til at håndtere fjernbetjeningen til TV kan let finde lige den kanal, som han gerne vil se. Det har været svært at få øjenkontakt med ham, men ved at være mere opmærksom på det, er dette blevet noget bedre. Der er således alvorlige risikofaktorer i forhold til kontakt og tilknytning, men der er samtidig også ressourcer hos forældrene. Ved at se Jesper i institutionen og i afdelingen sammen med forældrene, herunder også på video, bliver det helt tydeligt, at han godt kan 1 Alle navne i artiklen er ændret af hensyn til anonymiteten. være i kontakt med børn og voksne, også med øjenkontakt. Han er helt klar over, når han gør noget, han ikke må her ser han op på den voksne med et blik, der er tydeligt afprøvende. Den generelle udvikling er noget forsinket; der ses uro og begyndende adfærdsforstyrrelse reaktioner på de følelsesmæssige savn. Begge forældre er søde og venlige overfor Jesper, men de kommer på den måde til at virke uklare og utydelige han ved ikke, hvad de egentlig mener, hverken når de støtter ham, eller når de vil korrigere ham. Der har således udviklet sig betydelig usikkerhed både hos forældrene og hos Jesper. Hjemme bruger han mange timer på at se TV det, han gerne vil se, og forældrene er stolte over det, han kan, både her og omkring tal, så de ting støttes og opmuntres, mens der er udtalte mangler omkring den følelsesmæssige afstemning. Kan han være i en daginstitution? (tænk over dit eget svar før du læser videre!) Mange børn har ikke ADHD som det umiddelbart kan se ud til på grund af uroen, men derimod betydelige følelsesmæssige, adfærdsmæssige og også tilknytningsmæssige vanskeligheder Ja, det vil han godt kunne når man ved, hvem han er, og hvad han har behov for: Fokus på at udvikle tilknytningsevnen og på regulering af følelser og adfærd; intensiv og omfat- TEMA: BØRN MED UDFORDRINGER EN OVERSIGT 11
tende støtte og behandling til forældrene fra kommunens side. Mange børn har ikke ADHD som det umiddelbart kan se ud til på grund af uroen, men derimod betydelige følelsesmæssige, adfærdsmæssige og også tilknytningsmæssige vanskeligheder. Udover relevant behandling til forældrene, er det, børnene har behov for, at blive set og mødt på deres følelsesmæssige behov, at man benævner det, der sker og især de følelser, der er i barnet, i de andre børn og i de voksne og at man hjælper med at regulere følelser og adfærd. Overordnet er der tale om affektiv afstemning, som beskrevet af blandt andre psykolog Susan Hart. For denne type af børn fra familier med begrænsede ressourcer, kan der være behov for, at primærpædagogen fungerer som en kompenserende tilknytningsperson (Kari Killen). 2. Børn med ikke erkendt udviklingsforsinkelse Her er der tale om en anden gruppe af børn, hvor man kan opleve problemer med inklusion. Disse børn vil hele tiden føle nederlag, fordi de ikke kan leve op til andres og egne forventninger. Det giver typisk anledning til uro, følelsesmæssige svingninger og også til adfærdsforstyrrelser. Alt for ofte sætter man fokus på uroen og ser den primære problemstilling som opmærksomhedsforstyrrelse, det vil sige som symptom på ADHD og udviklingsforsinkelsen som sekundær. For de her nævnte børn er det lige omvendt de er forsinkede i deres udvikling, og derfor bliver de urolige. Behandlingen af børnene er at justere ned langt nok i krav og forventninger, både i institutionen og i hjemmet. Jørgen er en dreng på 4½ år som i sin tid viste megen uro i dagplejen og nu endnu mere i børnehaven. Personalet bestræber sig på at strukturere dagligdagen, som de ville gøre det for et barn med ADHD, men det hjælper ikke tilstrækkeligt. Der er foretaget pædagogisk udviklingsbeskrivelse, Kuno Beller, i børnehaven, og der er foretaget psykologisk undersøgelse i PPR. Begge dele peger på betydelig udviklingsforsinkelse, IK 74, tæt på grænsen til retardering. Man taler med forældrene om henvisning til børnepsykiatrisk afdeling på mistanke om ADHD og med et ønske om medikamentel behandling. Der lægges ikke vægt på udviklingsforsinkelsen, idet den vurderes at være sekundær til opmærksomhedsforstyrrelsen. Dette var ikke korrekt. 12 TEMA: BØRN MED UDFORDRINGER EN OVERSIGT
0-14 1 2013 I børnepsykiatrien bliver den psykologiske undersøgelse gentaget nogle måneder efter den seneste undersøgelse og der konstateres lav IK som tidligere. Men i undersøgelser og observationer mødes Jørgen som et barn på 2-2½ år, og i den sammenhæng bliver det tydeligt, at han fungerer som en meget lille dreng, der gerne vil gøre det, andre forventer, og som bliver glad og rolig, når han mødes på sit udviklingsniveau. Der er for disse børn og deres familier behov for betydelig hjælp og støtte til gennem hele barnets opvækst at justere passende ned i niveau. Lykkes dét ikke, vil der være stor risiko for svære følelsesmæssige vanskeligheder: nederlagsoplevelse, oplevelse af ikke at være noget værd, og i sammenhæng hermed risiko for alvorlige adfærdsforstyrrelser. 3. Ængstelige børn Pia er en stille pige i en almindelig børnehave. Hun giver heller ikke anledning til bekymring omkring inklusion, da hun oftest er stille og ikke kræver meget opmærksomhed. For Pia er ængsteligheden derimod meget fremtrædende, og hendes krop viser det, idet hun er anspændt, især i børnehaven. Det anspændte og tilbagetrukne forhindrer hende i at deltage i mange af de almindelige oplevelser og udfordringer, som hører til alderen. Hjemme og i trygge sammenhænge viser hun ellers, at hun har normale forudsætninger for at forstå og indgå i sociale samspil. Så, for Pias vedkommende drejer det sig om angst, som kan begrænse meget af hendes udvikling, medmindre hun ses og mødes med følelsesmæssigt nærvær. Der er en vis forståelse for hendes behov i børnehaven, men det har været vanskeligt at omsætte viden og forståelse til relevant handling, og dermed er der risiko for både begrænset social og følelsesmæssig udvikling og for udvikling af en mere permanent angsttilstand. De ængstelige børn kan normalt fint inkluderes men har i institutionen behov for, at pædagogerne ser, møder og benævner adfærd og især følelser. Helt konkret er der ofte behov for støtte til at komme ind i leg med andre og til at blive der. Uden denne støtte kan børnene fortsat trække sig, blive hæmmede og anspændte og dermed gå glip af en betydelig del af deres udvikling. 4. Særligt sensitive børn Der er tale om en endnu ikke velafgrænset For de her nævnte børn er det lige omvendt de er forsinkede i deres udvikling, og derfor bliver de urolige gruppe indenfor småbørnspsykiatrien, men vi ser børn med symptomer indenfor dette område. Børnene er ængstelige, og derudover forekommer deres nervesystem at være hypersensitivt overfor sansepåvirkninger, uforudsete begivenheder og meget andet. Bo er en dreng på 2 år, der passes hjemme på grund af særlig sensitivitet. Han har været sensitiv fra fødslen. Bo er normaltbegavet, og på mange områder fungerer han normalt hjemme. For de voksne er der vanskeligheder med at skelne, hvornår der i det daglige er behov for nødvendig hensyntagen til det sensitive, og hvornår der er behov for almindelig opdragelse og grænsesætning. Der er derfor betydelig risiko for, at der vil udvikle sig vanskeligheder omkring regulering af følelser og adfærd på en måde, så det kan være svært at inkludere et sådant barn i en almindelig institution, idet det også der kan være svært at skelne og barnet har så stort et behov for, at de voksne er i stand til netop det. Det, der gør sig gældende i disse og andre familier med sensitive børn (men muligvis ikke alle) er, at mødrene af forskellige grunde har været ængstelige og stressede igennem en stor del af graviditeten og i nogen grad fortsat er det. Desuden er det meget vanskeligt at være forældre til et sensitivt barn. Jo ældre barnet er, jo mere udfordrende er det at skelne, som TEMA: BØRN MED UDFORDRINGER EN OVERSIGT 13
mødrene (:til sensitive børn) har af forskellige grunde været ængstelige og stressede igennem en stor del af graviditeten og er det fortsat i nogen grad beskrevet. Nogle børn kan reagere betydelig kraftigere i konfliktsituationer end andre, hvilket gør det udfordrende at være rolig og tydelig sammen med barnet. I nogle tilfælde vil det være relevant, at der tilbydes behandling for angst til forældrene, men dette er sjældent den eneste indsats, der er behov for. De pædagogiske tiltag i institutionen er af største betydning. Hanne er en lille pige på kun 1 år, som vi ser med henblik på at afklare, hvorvidt hun har vanskeligheder indenfor autismespektret. Det har hun helt sikkert ikke. Der er tale om en lille pige, der er udviklet svarende til alderen. Hun passes hjemme og fungerer på rolige dage normalt. Sensitiviteten viser sig, når der kommer gæster i hjemmet eller efter aktiviteter udenfor huset. Hun vil gerne ud, og hun vil gerne have kontakt med andre. Hanne kan imidlertid efter sådanne aktiviteter være urolig i lang tid, og også nattesøvnen påvirkes. Når hun kommer ud i pasning, vil man skulle vurdere, hvor meget hun kan tage del i der, og man kan ikke uden videre tage udgangspunkt i, hvordan det går, mens hun er der. Der vil være behov for at kunne skærme hende, når der ser ud til at være brug for det, og det vil være af stor betydning, at der kan etableres tæt samarbejde med forældrene og at institution og forældre kan samarbejde med andre, der har erfaring med denne problemstilling. De sensitive børn vil altså som udgangspunkt godt kunne inkluderes i en almindelig vuggestue eller børnehave. Der vil dog for en del af børnene være behov for særlige ressourcer, som med fordel kan anvendes til at skabe mest mulig struktur og tydelighed i dagligdagen, forberedelse til alt nyt, sociale historier og i nogle tilfælde desuden visuel støtte i form af piktogrammer. De kan inkluderes, hvis Det er muligt at inkludere alle de beskrevne børn i almindelige daginstitutioner. De adskiller sig på forskellige måder fra de andre børn, og det, de overordnet har behov for, er at blive opdaget i forhold til det, der er svært for dem. En pædagogisk udviklingsbeskrivelse, en talepædagogisk eller en psykologisk undersøgelse i PPR regi vil være hjælpsomt i arbejdet med at afklare, hvilke vanskeligheder det konkrete barn har. Derefter drejer det sig om forskellige variationer af følelsesmæssig afstemning overfor det enkelte barn sammen med relevant og empatisk støtte til de handlinger, der kan være hensigtsmæssige i den givne situation. Denne indsats forudsætter, hvis den skal lykkes godt, at pædagogen har viden, erfaring, tid og ro til at være nærværende og handlingsstøttende overfor barnet. Der vil være stor forskel fra institution til institution, idet nogle institutioner har mange børn med særlige behov og samtidig børn, der udnytter institutionens åbningstider fuldt ud, mens andre har få børn med vanskeligheder og børn, der passes i et mere begrænset antal timer. Pædagogerne har i nogle tilfælde både de personlige og faglige kompetencer, som vil være gavnlige overfor de børn, der har særlige behov, og kan ellers supplere med efteruddannelse. Henvisning til spæd- og småbørnspsykiatrien? Efter min mening og erfaring gennem mange år kan dette være relevant, når der ikke er opnået tilstrækkelig klarhed over et barns vanskeligheder gennem de kommunale undersøgelsesmuligheder, og der dermed ikke er fremkommet muligheder for at forstå og tilrettelægge dagligdagen på en måde, så børn og voksne trives i institutionen, også det barn, der adskiller sig fra de andre. gitte8240@hotmail.com 14 TEMA: BØRN MED UDFORDRINGER EN OVERSIGT