Klinisk Workshop: Anvendelsen af Dagbøger Rigshospitalet, den 22. marts 2007 PSYKOLOGISK DEBRIEFING & DAGBØGER Julie Midtgaard, Psykolog, Ph.d.
DISPOSITION Psykologisk traumatisering (PTSD) Psykologisk debriefing (metoder) Narrativitet Sygdom som (narrativ) diskontinuitet Dagbog forskningsmetode og terapeutisk intervention Dagbog som redskab i undersøgelsen af idrætsaktive kræftpatienter (Projekt Krop & Kræft)
Psykologisk traumatisering Traume = brud Trussel, overgreb (overskridelse af fysiske og psykiske grænser) - ubearbejdelig Reaktion / Symptomer: 1. Omvæltende og (potentiel) langvarig indflydelse på den psykiske organisering! 2. Vedvarende genoplevelse af traumet 3. Undgåelsesadfærd 4. Psykosomatiske reaktioner
PTSD Historisk Politisk begrundet Post-Vietnam syndrome (Soldier s heart, shell shock, combat neurosis) Optaget i DSM i 1980 Diagnose fortsat til debat
PTSD Posttraumatisk belastningsreaktion Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter) (ICD-10) (< 6 måneder posttrauma) Varierende incidens (15-20%) og prævalens (faldende over tid) Komorbiditet hyppig ( overgangspatologi )
BEHANDLING Psykologisk Debriefing Tools Krisehåndtering (critical incident stress debriefing) Kognitiv behandling (angstmestring, desensibilisering/eksponeringsterapi,) Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) (Psykofarmakologisk intervention)
BEHANDLING Psykologisk Debriefing Tools Krisehåndtering (critical incident stress debriefing) Kognitiv behandling (angstmestring, desensibilisering/eksponeringsterapi) Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) (Psykofarmakologisk intervention)
There is no current evidence that psychological debriefing is a useful treatment for the prevention of post traumatic stress disorder after traumatic incidents. Compulsory debriefing of victims of trauma should cease. (Rose et al., Cochrane Database Syst Rev 2002)
BEHANDLING Psykologisk Debriefing Tools Krisehåndtering (critical incident stress debriefing) Kognitiv behandling (angstmestring, desensibilisering/eksponeringsterapi) Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) (Psykofarmakologisk intervention)
Bisson & Andrew (2007), Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) (Review), Cochrane Database Syst Rev
BEHANDLING Psykologisk Debriefing Tools Krisehåndtering (critical incident stress debriefing) Kognitiv behandling (angstmestring, desensibilisering/eksponeringsterapi) Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) (Psykofarmakologisk intervention)
EMDR & PTSD The evidence in support of EMDR is of limited quality but results are encouraging for this inexpensive, simple therapy. Further research is warranted in larger samples with longer
NARRATIVITET Som mennesker oplever og erfarer vi vores liv gennem de historier, vi fortæller. En historie kan defineres som en meningsenhed der skaber en ramme for erfaringen. Det er gennem disse historier vore erfaringer tolkes. Vi går ind i historier, vi bliver inddraget i historier af andre, og vi lever vores liv gennem disse historier (Lundby 2000, s.37). Den måde, hvorpå vi organiserer, forklarer og giver mening til begivenhederne i vores liv. Ved at fortælle en anden historie om vores liv, vil vi kunne få et nyt selvbillede og en ny fremtid.
THE WOUNDED STORYTELLER ARTHUR W. FRANK Thosewhoareillneedto become storytellers in order to recover the voices that illness and its treatment often take away
THE WOUNDED STORYTELLER NARRATIV TYPER Restitution narrative: Sygdommen midlertidig tilstand sikker på at kunne returnere til sundhed ( alt bliver som før ) Chaos narrative: Et anti-narrativ! Oplevelse af fastlåshed, sårbarhed, håbløshed og apati ( det bliver aldrig bedre ) Quest narrative: Sygdommen som (livs)udfordring, sygdommen som noget brugbart ( nu bliver alt anderledes ) (Arthur W. Frank, 1995)
TRAUMETS DISKONTINUITET do not honour the painful complexities of the victims narratives, any more than they reflect the ambivalence of their trials in the camps. (p. 2) Langer (1991) Analyse af videofilmede vidneudsagn fra overlevende efter Holocaust Interviewstil påtvinger narrativ struktur KZ-overleveres oplevelser fremstår ikkekommunikerbare (uden afslutning) Smerte ødelægger sproget (Scarry 1985)
HUKOMMELSE Paul Ricoeur Menneskers identitet som narrativ identitet Hukommelsen udgør eksistens-grundlag Fortællingen lever af erindringen (glemsel/tilgivelse) Konstruktionen af tiden efter traumatiserende begivenheder afgørende (rekonfiguration) Vi har pligt til at huske og berette Fortællingen fører fortiden ind i nutiden Vidneudsagn udgør en ultimativ forbindelse mellem forestilling og hukommelse
DAGBOGSMETODEN Definition Registrering af handlinger, tanker eller følelser i bestemte situationer eller perioder ved at føre dagbog.
DOKUMENTATION! Hvor underligt, da jeg ikke har optegnet denne Dag, husker jeg nu, kun to Dage efter, Intet om den (Dagbogen 11. oktober 1871).
EKSEMPLER PÅ TERAPEUTISKE ANVENDELSEOMRÅDER INTENSIV SYGEPLEJEN Erstatning for patientens hukommelse til forebyggelse af PTSD. PSYKIATRIEN Som led i behandling af depressioner m.h.p. at skabe struktur og som pædagogisk redskab ved fx psykoser og personligheds-forstyrrelser. SUNDHEDSPÆDAGOGIK Værktøj til motivation og bevidstgørelse af livsstilsændringer, fx motion, kost, rygning
FOCUSED EXPRESSIVE WRITING Bevidstgørelse og bearbejdning af traumatiserende begivenheder og erfaringer gennem skriveprocessen. 20-30 min uophørt daglig nedskrivning i 4-5 dage. Effekt blandt raske individer på sygefravær, kriminalitet Effekt blandt sygdomsramte på immunforsvar, bivirkninger, angst, depression (Smyth & Helm, 2003; Lepore & Smyth, 2002)
EKSEMPLER PÅ ANVENDELSE AF DAGBOG SOM FORSKNINGSMETODE FORSKNING I SUNDHEDSADFÆRD Registrering af livsstil (fx kost- og motionsvaner, seksualvaner, etc). FORSKNING I SYGDOMSADFÆRD Registrering af compliance (fx symptomer og bivirkninger, strategier/ressourcer, etc.)
FORDELE VED DAGBOGSMETODEN Observation (potentiel undgåelse af desireability bias) Prospektiv rapportering af data (fx ved beskrivelse af behandlingsforløb). Modvirker såkaldt recall-bias! Præcision og detalje-rigdom i data (fx ved registrering af adfærd og handlinger). Muliggør forløbs-/sekvensbeskrivelser der kan dokumentere årsag-effekt sammenhænge.
ULEMPER VED DAGBOGSMETODEN Tidskrævende m.h.t. introduktion af metoden og deltagercompliance Tidskrævende m.h.t. repræsentation og analyse af data. Ressourcekrævende (forudsætter at patienten kan skrive og formulere sig). Afhængig af patientens motivation betydning for repræsentativitet og generaliseringsmulighed.
PROJEKT KROP, KRÆFT & PSYKISK VELBEFINDENDE Udvikling i narrativer blandt idrætsaktive kræftpatienter i kemoterapi erfaring med anvendelse af dagbog i klinisk forskning og intervention (Midtgaard et al., Scand Jour Psychol, In Press)
PROJEKT KROP & KRÆFT UCSF & RH (ONK/HÆM) RCT i tre faser 2001-2006 (n=250) Effekt af bredspektret motion (6 uger) til kræftpatienter i kemoterapi Tværvidenskabelig, tværfaglig
INTERVENTION: Kropspakke Konditionstræning Styrketræning FYSISK TRÆNING KROPSBEVIDSTHED
INTERVENTION: Kropspakke AFSPÆNDING MASSAGE
UDVIKLING I NARRATIVER (n=5) SEKVENS TIDS RAMME TEMAER BEGREBER ESSENS Introduktion til interventionen - forventninger (fortid-nutid) Uge 1 Overvindelse og overraskelse Nydelseog indlevelse Ændret position Deltagelse i interventionen - hverdagsliv (nutid) Evaluering og fremtidsønsker (nutid-fremtid) Uge 2-5 Uge 6 Reflektion Ufravigelig angst Udfordret historie Udføre ønskede handlinger Selvmonitorering Forhandlet styrke (Gen)opdagelse af handlemuligheder og fællesskabt selvtillid
UDVIKLING I NARRATIVER (n=5) SEKVENS TIDS RAMME TEMAER BEGREBER ESSENS Introduktion til interven-tionen - forventninger (fortid-nutid) Uge 1 Overvindelse og overraskelse Nydelseog indlevelse Ændret position Deltagelse i interventionen - hverdagsliv (nutid) Evaluering og fremtids-ønsker (nutid-fremtid) Uge 2-5 Uge 6 Reflektion Allestedsnærværende angst Udfordret historie Udføre ønskede handlinger Selvmonitorering Forhandlet styrke (Gen)opdagelse af handlemuligheder og fællesskabt selvtillid
ÆNDRET POSITION Onsdag, Uge 1 Meget træt, gider ikke stå op. Sover så længe at jeg næsten kommer for sent. Trætheden forsvinder hurtigt når man først er i gang. Jeg skal lave max test. Er lidt spændt på hvad min arm kan klare. Bliver positivt overrasket. Laver bagefter nogle serier og synes faktisk at det er lidt sjovt. Det havde jeg aldrig troet. Jeg bliver utroligt bekræftet af at deltage i projektet. Al den opmærksomhed som er rettet mod hvad jeg kan i stedet for hvad jeg ikke kan giver en styrke. (Kvinde, 36 år, brystkræft)
UDVIKLING I NARRATIVER (n=5) SEKVENS TIDS RAMME TEMAER BEGREBER ESSENS Introduktion til interven-tionen - forventninger (fortid-nutid) Uge 1 Overvindelse og overraskelse Nydelseog indlevelse Ændret position Deltagelse i interventionen - hverdagsliv (nutid) Evaluering og fremtids-ønsker (nutid-fremtid) Uge 2-5 Uge 6 Reflektion Allestedsnærværende angst Udfordret historie Udføre ønskede handlinger Selvmonitorering Forhandlet styrke (Gen)opdagelse af handlemuligheder og fællesskabt selvtillid
SELV-MONITORERING Onsdag, Uge 4 De ringer fra Rigshospitalet og fortæller at mine CEA tal er faldet, hvilket betyder at kemoen har hjulpet. Det er jeg selvfølgelig meget glad for. Alligevel sidder angsten der hele tiden så er det er rart at få trænet kroppen i projektet, men jeg har ondt i maven og det gør mig nervøs. (Kvinde, 48 år, colon cancer)
UDVIKLING I NARRATIVER (n=5) SEKVENS TIDS RAMME TEMAER BEGREBER ESSENS Introduktion til interven-tionen - forventninger (fortid-nutid) Uge 1 Overvindelse og overraskelse Nydelseog indlevelse Ændret position Deltagelse i interventionen - hverdagsliv (nutid) Evaluering og fremtids-ønsker (nutid-fremtid) Uge 2-5 Uge 6 Reflektion Allestedsnærværende angst Udfordret historie Udføre ønskede handlinger Selvmonitorering Forhandlet styrke (Gen)opdagelse af handlemuligheder og fællesskabt selvtillid
(GEN)FORHANDLET STYRKE Fredag, Uge 6 Gennembrud. Kunne i dag mærke at jeg har fået meget ud af de forløbne fem ugers træning. Jeg kunne cykle længere, hurtigere. Mit eget mål med at melde mig til Krop og Kræft var at få kroppen i gang og fået løftet den ud af den dvale den fysisk var endt i. Men denne dag nåede jeg målet. Jeg ved nu at jeg kan gøre noget selv, fx løbe en tur eller lignende når projektet er slut. (Mand, 42 år, Hæmatologisk)
UDVIKLING I NARRATIVER (n=5) SEKVENS TIDS RAMME TEMAER BEGREBER ESSENS Introduktion til interven-tionen - forventninger (fortid-nutid) Deltagelse i interventionen - hverdagsliv (nutid) Evaluering og fremtids-ønsker (nutid-fremtid) Uge 1 Uge 2-5 Uge 6 Overvindelse og overraskelse Nydelseog indlevelse Reflektion Allestedsnærværende angst Udfordret historie Udføre ønskede handlinger Ændret position Selvmonitorering Forhandlet styrke (Gen)Opdagelse af handlemuligheder og fællesskabt selvtillid
KONKLUSION Psykotraumatologien ung videnskab mange ubesvarede spørgsmål. Traumer og sygdom indbefatter narrativ diskontinuitet / dekonstruktion. Diskontinuiteten åbner (forpligter til) rekonfiguration, forhandling og forandring gennem bevidning. Dagbogen essentielt forskningsmetodisk og terapeutisk værktøj i den psykologiske bearbejdning af traumer.