Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Udarbejdet af arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10 Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl København, 2011
Forord Lægemiddelstyrelsen nedsatte i 2008 under netværket Forebyggelse af Medicineringsfejl en arbejdsgruppe, som har haft til opgave at udarbejde forslag til definition for og liste over risikolægemidler. Som myndighed har Lægemiddelstyrelsen en pligt til at agere på potentielt problematiske forhold og gøre opmærksom på evt. udfordringer ved brug af bestemte lægemidler i bestemte situationer. I nærværende rapport er samtlige alvorlige utilsigtede hændelser medtaget også hvor der kun er rapporteret om én alvorlig utilsigtet hændelse, idet det er vurderet at være tilstrækkelig for at indgå som kildemateriale. Ved alvorlig hændelse forstås, hændelser der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse eller død. Formålet med initiativet var at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne på baggrund af forebyggelige lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (fluth). Ukorrekt brug af netop disse lægemidler kan have helbredsmæssige konsekvenser for den enkelte patient og potentielle merudgifter for samfundet. Både rapporteringssystemer og videnskabelige undersøgelser peger på, at netop disse lægemidler er involveret i utilsigtede hændelser, som medfører akut indlæggelse, forlænger en eksisterende indlæggelser eller medfører andre alvorlige hændelser. Arbejdsgruppen har arbejdet bredt med problemstillingen og er stødt på en lang række advarselssystemer med det formål at advare om og begrænse bestemte typer af fluth. Eksempelvis skal læger ordinere visse lægemidler på særlige receptblanketter for at begrænse misbrug. Andre lægemidler udstyres med helt særlige krav om opfølgning på mulige risici, allerede fra den dato, hvor de markedsføres såkaldte risikoreducerende tiltag. Atter andre lægemidler har en advarselstekst i produktresumeet, som angiver, at lægemidlet ikke bør benyttes til bestemte grupper af patienter fx gravide. En væsentlig del af opgaven blev derfor en praktisk afgrænsning af risikolægemiddelbegrebet en opgave, som næppe er afsluttet med denne rapport, men som vil fortsætte i det fremtidige arbejde med patientsikkerhed. Nærværende rapport indeholder arbejdsgruppens forslag til definition af begrebet risikosituationslægemidler. Denne terminologi er valgt for tydeligt at signalere, at det ikke er lægemidlet per se, der udgør en risiko, men i lige så høj grad de situationer hvor under lægemidlet håndteres. Arbejdet har resulteret i to lister med risikosituationslægemidler henholdsvis anført efter lægemiddelstof og lægemiddelgruppe. Listerne er udarbejdet i sorterbare regneark, således at de også kan grupperes under hensyn til, hvilke situationer og arbejdsgange de utilsigtede hændelser er forekommet i. Lægemiddelstyrelsen ønsker at takke arbejdsgruppens medlemmer for indsatsen. Formand for arbejdsgruppen har været Annemarie Hellebek. Derudover har arbejdsgruppen bestået af Bente Dam, Christianna Marinakis, Dorte Glintborg, Karin Povlsen, Linda Aagaard Thomsen, Majken Nørskov 2 af 52
Petersen, Malene Vestergaard, Marianne Lisby, Marie Lund Nielsen, Steffen Thirstrup, Thalia Blicher og Marie Melskens. Det er vores håb, at dette arbejde vil være et redskab til alle, der arbejder med lægemidler i sundhedssektoren og forhåbentlig medvirkende til forbedring af patientsikkerheden. Lægemiddelstyrelsen, juni 2011. 3 af 52
Resumé Netværket Forebyggelse af medicineringsfejl under Lægemiddelstyrelsen nedsatte i efteråret 2008 en arbejdsgruppe med det formål at definere begrebet risikolægemidler og identificere disse lægemidler. I processen er arbejdsgruppen nået frem til, at ordvalget risikolægemidler ikke er fuldstændig dækkende for lægemidler, der kombineret med en bestemt situation, udgør en særlig risici for patientskade. Vi har i stedet valgt at bruge begrebet risikosituationslægemidler. Det har været arbejdsgruppens intention at tilvejebringe et vidensgrundlag om disse lægemidler og de pågældende situationer, der involverer særlige risici for patientsikkerheden, til alle relevante aktører i kommuner, regioner og myndigheder i Danmark. Forslag til national definition af et risikosituationslægemiddel Ved risikosituationslægemidler forstås lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks). fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet). uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Risikosituationslægemidler er ikke identiske med lægemidler tilknyttet et risikostyringsprogram, som indeholder særlige betingelser. Sidstnævnte lægemidler er i forbindelse med myndighedernes godkendelsesproces blevet vurderet til at skulle have tilknyttet specifikke risikoreducerende tiltag. Disse tiltag iværksættes på en formodning om risiko ved brug af lægemidlet, uafhængig af den situation, de håndteres i. Forslag til liste over risikosituationslægemidler Gennemgang af litteratur og databaser har vist, at det stort set er de samme lægemiddelgrupper, der har været involveret i utilsigtede hændelser fra 1970 erne og frem til nu. Lægemidlerne er identificeret ved gennemgang af litteratur dækkende for hhv. primær og sekundær sektor samt gennemgang af SAC-score 3 utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet. Arbejdsgruppen har valgt at medtage alle lægemidler, der har medført mindst én faktuel utilsigtet hændelse af alvorlig karakter beskrevet i en spontan rapport til DPSD, i en patientklagenævnssag eller i en epidemiologisk undersøgelse. Kildemateriale for rapporten er systematiske oversigtsartikler og deskriptive epidemiologiske studier 4 af 52
og oversigtsartikler for primær og sekundær sektor (publiceret frem til 2008), offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet (frem til 2010) og alvorlige utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (frem til 2010). Som nævnt ovenfor beror evidensgrundlaget for identifikationen af risikosituationslægemidlerne blandt andet på spontane rapporter, hvor risikomanagere ansat regionalt har vurderet rapporterede hændelser i sekundær sektor mht. kausalitet og alvorlighed. Arbejdsgruppen har revurderet faktuelle SAC-score 3 hændelser fra DPSD, inden lægemidlerne er vurderet som kandidater til listen over risikosituationslægemidler. Arbejdsprocessen med at identificere kandidater over risikosituationslægemidler har resulteret i to lister i) en liste med lægemiddelstoffer (tabel A) og ii) en liste med lægemiddelgrupper (tabel B). I de tilfælde, hvor kun særlige formuleringer af lægemiddelstoffet har vist sig at udgøre en risiko, er disse lægemiddelformer tilknyttet lægemiddelstoffet på listen (tabel A). Tabel A. Risikosituationslægemiddelstoffer listet alfabetisk, hvis relevant er lægemiddelform nævnt. Lægemiddelstoffer Acetylcystein, koncentrat til infusionsvæsker 5 Adrenalin Amiodaron Digoxin 27, 69 5, 27 5, 27, 30, 49, 53, 70, 72, 75, 77, 81, 91, 93, 94 Ferri-salte, injektionsvæske 69 Fosfat, koncentrat til infusionsvæske 5 Fosphenytoin 5 Glucose 5, 68, 69 Glycerylnitrat 5 Kalium, mikstur og koncentrat til infusionsvæske Lidokain 54 Levothyroxin 68 Methadon Metoprolol 5, 68 5, 30, 79 Natriumpolystyrensulfonat 42 Nifedipin 42 Noradrenalin 5, 69 27, 42, 69 5 af 52
Phenobarbital 27, 69 Phytomenadion (Vitamin K 1 ) 69 Prednisolon Propofol 69 Suxamethon 101 Thiopental 5 30, 73, 74 Identificerede lægemiddelgrupper er vist i tabel B. I parentes ud for lægemiddelgrupperne er nævnt konkrete lægemiddelstoffer og undergrupper identificeret i kasustikker eller ved litteraturgennemgang. Tabel B. Risikosituationslægemiddelgrupper listet alfabetisk. Lægemiddelgrupper (konkrete lægemiddelstoffer og undergrupper) Antibiotika (amoxicillin ceftriaxon cefuroxim ciprofloxacin gentamicin, nevirapin, penicillin) 5, 42, 50, 53, 68, 69, 79, 82, 93, 99, 100 Antidepressiva (SSRI) 96, 97, 98 Antipsykotika (haloperidol, quetiapin, zuclopenthixol) 105 5, 42, 53, 68, 73, 86, 95, 96, 97, 102, 103, 104, Anti-trombotiske og koagulationshæmmende midler (acetylsalicylsyre a, clopidogrel, enoxaparin, phenprocoumon, tinzaparin og warfarin) 77, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92 5, 27, 30, 42, 51, 52, 53, 68, 69, 72, 73, 74, 75, Benzodiazepiner (midazolam, triazolam) 42, 53, 68, 78, 79, 80, 85, 88, 96, 97 Cytostatika (carboplatin, daunorubicin, etoposid, 5-fluoruracil, methotrexat) 69 5, 27, 42, 68, Diuretika (furosemid, thiazid diuretika a ) Insulin NSAID-midler 5, 27, 42, 53, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79 27, 53, 54, 72, 73, 74, 82, 91 Stærkt virkende opioider (morfin, oxycodon) a Hovedsagligt relateret til dosis for ældre personer. 5, 53, 70, 71, 72, 73, 74, 78, 81, 82, 84, 85, 86, 92, 95, 96, 97, 98 5, 27, 50, 51, 54, 68, 69, 73, 78, 80, 90 6 af 52
Risikosituationer og lægemidler Arbejdsgruppen er nået frem til, at det ikke er muligt at se isoleret på lægemidlet som faktor, men nødvendigt at kæde det sammen med processen for den konkrete situation, hvor der er sket en utilsigtet hændelse. Væsentlige risikosituationer identificeret i materialet fremgår af regnearket, som ledsager rapporten. Perspektiver Det er arbejdsgruppens håb, at de udøvende dele af sundhedsvæsnet kan bruge definitionen og listen som grundlag for eget arbejde med risici i medicineringsprocessen. Listen skal i denne sammenhæng betragtes som en bruttoliste, som kan tilpasses det enkelte steds behov og fx samstemmes med stedets rekommandationsliste og medicineringsvejledninger. Derudover stiller arbejdsgruppen forslag til en række mulige tiltag på nationalt niveau, som kan fremme såvel overvågning af påviste risici som begrænsning af nye risici: 1. Bedre registrering af alvorlige medicineringsfejl mhp. læring Arbejdsgruppen opfordrer til, at der udarbejdes en fælles national klassifikation af medicineringsfejl, og at der etableres en fælles (anonymiseret) database, som rummer hændelser fra såvel Patientombuddet (DPSD og Patientklagenævnet) og Patientforsikringen. Dette vil øge muligheden for at overvåge risikosituationslægemidler og risikosituationer og vil dermed kunne medvirke til at målrette patientsikkerhedsinitiativer. 2. Løbende identifikation af mulige risikosituationslægemidler Arbejdsgruppen anbefaler, at der foretages en jævnlig opdatering af den foreslåede liste gennem screening af data fra DPSD, Patientombuddet, Patientforsikringen, Lægemiddelstyrelsens pharmacovigilance (lægemiddelovervågning) og publiceret litteratur. 3. Udbredelse af liste over risikosituationslægemidler Arbejdsgruppen finder, at listen over risikosituationslægemidler bør udbredes til både præ- og postgraduat undervisning af sundhedspersoner ved udarbejdelse af konkret undervisningsmateriale. Dette undervisningsmateriale foreslås integreret i farmakologiundervisningen. Desuden opfordres til lancering af en kampagne om risikosituationslægemidler. Arbejdsgruppen opfordrer samtidig til, at rapporten og listen oversættes til engelsk og lanceres på europæisk plan til andre lægemiddelagenturer og patientsikkerhedsorganisationer. 7 af 52
4. Udvalg for risikosituationslægemidler Arbejdsgruppen anbefaler, at der nedsættes et fast forankret udvalg til at være ansvarlig for ajourføring af den forslåede liste over risikosituationslægemidler (beskrevet under punkt 2) samt udvikling af konkret informationsmateriale for at nå målgrupperne (beskrevet under punkt 3). Dette udvalg vil også kunne bidrage til at udarbejde en klassifikation for fejl og skade (beskrevet under punkt 1). 8 af 52
Indholdsfortegnelse Forord... 2 Resumé... 4 Indholdsfortegnelse... 9 Formål... 10 Begrebet risikolægemiddel... 12 Overvejelser om afgrænsning af risikosituationslægemidler... 14 Alvor... 15 Hyppighed... 15 Forebyggelig... 16 Dokumentation... 16 Uhensigtsmæssig håndtering og brug... 17 Arbejdsgruppens metode... 18 Afgrænsning... 19 Fravalgte lægemidler... 20 Udformning af liste... 20 Kilder... 22 Epidemiologiske studier... 22 Databaser og andre offentliggjorte kasuistikker... 23 Liste over risikosituationslægemidler... 24 Risikosituationer og lægemidler... 26 Diskussion... 28 Forslag... 29 Definitionsliste... 31 Referencer... 34 Bilag 1 Lægemidler med risikostyringsprogrammer med særlige betingelser (20. september 2010)... 40 Bilag 2 Alvor af lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser... 42 Bilag 3 Gennemgang af litteratur... 45 Bilag 4 Bruttoliste over risikosituationslægemidler... 49 Bilag 5 Begrebsafklaring utilsigtet hændelse inden for lægemiddelområdet... 50 Forkortelsesliste... 52 9 af 52
Formål Lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (LUTH) er den hyppigst registrerede type af utilsigtede hændelser i Danmark. Der blev i 2010 registreret 10.188 rapporter om medicineringsfejl i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) (hvilket udgjorde 30 % af samtlige 34.418 rapporterede utilsigtede hændelser), heraf 35 faktuelle rapporter med SAC-score 3 1. Det høje antal rapporteringer medfører et naturligt behov for prioritering af en forebyggende indsats herunder om bestemte lægemidler håndteret i en særlig situation indebærer særlige risici mht. patientsikkerhed. Det er samtidig et betydeligt ønske blandt sundhedspersoner, undervisere, udbydere af lægemiddelinformation, myndigheder og private aktører på medicinområdet om, at der foretages en indsats for at forebygge medicineringsfejl, og at denne indsats tager udgangspunkt i de lægemidler med størst risici for patienten. Senest har den amerikanske organisation Institute of Health Improvement anbefalet, at sygehusene identificerer og arbejder med en indsats over for risikolægemidler (high alert medications) for at øge patientsikkerheden på hospitalerne 2. Denne rapport har til formål at tilvejebringe et vidensgrundlag om lægemidler, der involverer særlige risici for patientsikkerheden til alle relevante aktører i kommuner, regioner og myndigheder. Formålet med rapporten er at præsentere forslag til en national definition for risikosituationslægemidler og udarbejde forslag til en liste over risikosituationslægemidler. Der findes på nuværende tidspunkt ikke et tilsvarende arbejde på europæisk plan. Derfor forventes rapporten tillige at kunne bruges til at fremme viden om risikosituationslægemidler i EU. Målgruppen for arbejdet er: 1 Sundhedspersoner inden for den primære og sekundære sektor: o læger ved ordination og monitorering af risikosituationslægemidler o apoteksfarmaceuter, farmakonomer, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere ved dispensering og administration af risikosituationslægemidler o kliniske farmakologer, kliniske farmaceuter og andre som arbejder med at udbrede kendskabet til og begrænse forekomsten af LUTH af alvorlig karakter 2 Centrale aktører på området: o myndigheder som Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen o regioner o kommuner 3 Leverandører: o udbydere af medicininformation o distributører af lægemidler o Lægemiddelindustrien. Rapportens kildedata vil være dokumenterede lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Det er vigtigt at tydeliggøre grænsefladen mellem risikosituationslægemidler og de eksisterende lægemidler med risikostyringsprogram. Lægemidler tilknyttet et risikostyringsprogram med særlige 10 af 52
betingelser (bilag 1) udvælges under myndighedernes godkendelsesproces pga. en formodning om risiko ved brug af lægemidlet. Indehaveren af markedsføringstilladelsen skal have ekstra opmærksomhed på dette lægemiddel mht. eksempelvis bivirkninger og interaktioner. Risikosituationslægemidler, som denne rapport omhandler, bliver identificeret efter markedsføring af lægemidlet. Det sker på baggrund af uhensigtsmæssig håndtering eller brug af lægemidlet, som har medført en eller flere faktuelle utilsigtede hændelser (kasuistik og epidemiologiske studier) med en alvorlig klinisk konsekvens. Arbejdsgruppen Arbejdsgruppen Risikolægemidler er nedsat i september 2008 under Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl, som hører under Lægemiddelstyrelsen. Medlemmerne af arbejdsgruppen repræsenterer forskellige faglige organisationer, forskningsinstitutioner samt myndigheder og besidder klinisk-farmakologisk viden om lægemidler og/eller praktisk erfaring med medicinering. Arbejdsgruppen har repræsentanter både fra primær og sekundær sektor (tabel 1). Arbejdsgruppen har arbejdet med følgende kommissorium: 1 Tage udgangspunkt i gældende litteratur og erfaringer fra nuværende/eksisterende initiativer om risikolægemidler 2 Udarbejde et forslag til en national definition for risikolægemidler 3 Udarbejde et forslag til en national liste over risikolægemidler 4 Udbrede kendskabet til det udarbejdede materiale. Sammenlagt er der afholdt syv møder i arbejdsgruppen. Møderne har omhandlet definering af begrebet risikolægemidler, indsamling og organisering af data, valg af udvælgelseskriterier for risikolægemidler samt udformning af to lister over risikosituationslægemidler én liste med lægemiddelstoffer og én liste med lægemiddelgrupper. Den udarbejdede definition for og liste over risikosituationslægemidler er fremlagt for netværket for Forebyggelse af medicineringsfejl. Det endelige resultat præsenteres i form af denne rapport. 11 af 52
Tabel 1 Oversigt over arbejdsgruppens medlemmer Medlemmer af arbejdsgruppen: Udpeget deltager for: Annemarie Hellebek (formand) Den almindelige danske lægeforening (DADL) Bente Dam Amgros Christianna Marinakis Dansk Lægemiddelinformation (DLI) Dorte Glintborg Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Karin Povlsen Lægemiddelstyrelsen Tidl. Sundhedsstyrelsen (SST) Linda Aagaard Thomsen Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon, repræsentant for Danmarks Apotekerforening Majken Nørskov Petersen (udtrådt undervejs) Region Hovedstadens Apotek, repræsentant for Dansk Selskab for Sygehusapoteker Malene Vestergaard Dansk Selskab for Patientsikkerhed Marianne Lisby Dansk Sygeplejeråd Marie Lund Nielsen (udtrådt undervejs) Region Syddanmark, repræsentant for Danske Regioner Marie Melskens Lægemiddelstyrelsen Steffen Thirstrup Lægemiddelstyrelsen Tidl. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Thalia Blicher Tidl. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Begrebet risikolægemiddel Arbejdsgruppen har undersøgt, hvilket ordvalg internationale og nationale organisationer anvender med dertilhørende definitioner for begrebet risikolægemidler. I processen med udarbejdelse af en dansk definition har arbejdsgruppen flere gange diskuteret det optimale ordvalg på dansk. Internationalt benyttes betegnelserne high alert medication og high risk medication for begrebet risikolægemidler (se afsnittet Overvejelser om afgrænsning af risikosituationslægmidler ). En rapport om medicineringsfejl udgivet af Europarådet i 2006 3 med forfattere fra flere europæiske lande benytter begge termer high risk medication og high alert medication, men der er ikke konsistens i brugen af begreberne i rapporten. Den engelske patientsikkerhedsstyrelse National Patient Safety Agency (NPSA) bruger ingen af begreberne i sin seneste opgørelse over medicineringsfejl. NPSA har i stedet en liste over de hyppigste lægemidler associeret med alvorlig skade, på engelsk medicines most frequently associated with the most severe harm 4. 12 af 52
I Danmark udgav Sundhedsstyrelsen i 2007 temarapporten Risikomedicin 5. Rapporten anfører, at der ikke findes en entydig definition for risikolægemidler. Rapporten er en analyse over LUTH i DPSD rapporterede som SAC-score 3 UTH svarende til, at de faktuelt eller potentielt havde alvorlige følger for patienten. Den amerikanske farmakopé United States Pharmacopeia (USP) drev frem til 2008 et rapporteringssystem for fluth. USP nævnte i visse rapporter, at high risk medication var lægemidler, hvor alvorlig skade optrådte i mere end 6 % af indrapporteringerne 6. Denne afgrænsning er ikke genfundet andre steder, og arbejdsgruppen har ikke fundet denne frekvens brugbar til definitionen, fordi man i dag ved, at antallet af rapporterede hændelser varierer betydeligt. Organisationen Institute for Safe Medication Practices (ISMP) driver det største amerikanske rapporteringssystem for fluth. ISMP benytter bevidst begrebet high alert medication i stedet for high risk medication. Argumentet er, at begrebet risiko normalt involverer, at man kan beregne en konkret hyppighed. Eksempelvis kan hyppighed udtrykkes som antal LUTH i forhold til samlet antal UTH eller i forhold til forbruget af det pågældende lægemiddel i den pågældende sundhedssektor. Blandt de internationale begreber har kun USP forsøgt sig med at benytte en nævner i definitionen for et risikolægemiddel. Arbejdsgruppen ville gerne relatere risikolægemiddelbegrebet til hyppighed af LUTH i forhold til antal brugere, og den længde de er i behandling i (personår) eller i forhold til det samlede antal UTH. Lægemiddelstyrelsen har adgang til forbruget og antal brugere af receptpligtige lægemidler i primærsektoren. For sekundærsektoren har man adgang til forbruget af lægemidler, men ikke antal brugere i personår. På nuværende tidspunkt er det derfor ikke muligt at angive konkrete hyppigheder af fluth i forhold til antal brugere i personår. Det kan heller ikke lade sig gøre at relatere forekomsten af alvorlige fluth til det samlede antal fluth, da dette antal vil variere i forhold til rapporteringshyppigheden hos sundhedspersoner. Arbejdsgruppen ser et betydeligt udviklingsområde inden for metoder til vurdering af hyppighed af alvorlige fluth. De internationale definitioner på risikolægemiddel (high alert medication) tager i ordvalget klart udgangspunkt i lægemidlet. Arbejdsgruppen har efter drøftelser fundet, at man i ordvalget for begrebet bør udvide fokus fra alene at italesætte risici ved lægemidlet til også at italesætte de situationer, som rummer risici for fejl. Arbejdsgruppen har derfor valgt at introducere begrebet risikosituationslægemidler. Arbejdsgruppen finder i den sammenhæng, at fluth kan forekomme, når mindst én af følgende faktorer giver udfordringer: Patient Lægemiddel Håndtering. Ved udfordringer omkring patienten menes fx at dosering af et lægemiddel vil være forskellig for børn, 13 af 52
ældre, gravide, personer med lever- og nyresvigt o.a., og at patientens compliance har betydning. Ved udfordringer omkring lægemidlet menes fx at visse lægemidler kan have et snævert terapeutisk indeks, udvise teratogen effekt, have særligt misbrugspotentiale o.a. Forhold omkring risici ved selve lægemidlet vurderes ved godkendelsesprocessen i forbindelse med, at producenten udarbejder et risikostyringsprogram for lægemidlet. I tilfælde af alvorlige risikofaktorer får lægemidlets risikostyringsprogram tilknyttet særlige betingelser. Lægemidler med særligt misbrugspotentiale overvåges gennem brug af paragraf 4 i receptbekendtgørelsen 7. Ved udfordringer omkring håndteringen menes fx anderledes doseringshyppighed, behov for særlige udregninger eller behov for optrapnings- og nedtrapningstabeller. Arbejdsgruppen har ved udarbejdelse af rapporten i særlig grad lagt vægt på samspillet mellem disse tre faktorer. Ved udfordringer omkring samspillet af patient, lægemidlet og håndteringen menes fx beregningsfejl ved dosering til børn, forveksling af mg og antal tabletter eller dosering af insulin eller heparin efter kliniske data. Overvejelser om afgrænsning af risikosituationslægemidler Arbejdsgruppen har dels diskuteret de forskellige udenlandske definitioner og dels diskuteret definitionen risikosituationslægemiddel i relation til begreberne alvor, hyppighed, dokumentation og uhensigtsmæssig håndtering og brug. ISMP har defineret high alert medications med tæt relation til lægemidler med snævert terapeutisk indeks (tabel 2). Denne liste er baseret på rapporter om utilsigtede hændelser i litteraturen, input fra praktiserende læger og ekspertudtalelser 8. Tabel 2. Udenlandske definitioner af high alert medications Kilde Definition ISMP High-alert medications are drugs that bear a heightened risk of causing significant patient harm when they are used in error. Although mistakes may or may not be more common with these drugs, the consequences of an error with these medications are clearly more devastating to patients. 8, 9, 10. JCAHO High-alert medications are those medications involved in a high percentage of errors and/ or sentinel events as well as medications that carry a higher risk for abuse or other adverse outcomes 11. Den amerikanske akkrediteringsorganisation The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) har offentliggjort en definition på high alert medication, som tager udgangspunkt i risiko for skade og i rapporterede utilsigtede hændelser 11. 14 af 52
JCAHO nævner følgende kriterier for risikolægemidler: Lægemidler med et snævert terapeutisk indeks Euforiserende stoffer Ej godkendt eller nyligt godkendt lægemiddel fra Food and Drug Administration, USA Psykofarmaka Look-alike/sound-alike lægemidler. Arbejdsgruppen finder, at ISMPs defintion er for snæver, og at der ikke er fuld overensstemmelse mellem definition og liste, der foreligger på ISMPs hjemmeside. Dette begrundes i, at ISMPs liste også indeholder lægemidler, som ikke har snævert terapeutisk indeks. Arbejdsgruppen finder, at JCAHOs definition er meget bred, og de forskellige kriterier fremtræder ikke udtømmende. Arbejdsgruppen har herefter valgt, at en dansk definition bør tage udgangspunkt i både alvor, hyppighed, dokumentation samt uhensigtsmæssig medicinhåndtering ved sundhedspersoner og manglende compliance af patienten. Alvor For at kandidere som risikosituationslægemiddel finder arbejdsgruppen, at et lægemiddel skal have været hovedårsag til alvorlig skade på patienten pga. uhensigtsmæssig håndtering. Arbejdsgruppen har i vurderingen af alvor overvejet de forskellige typer af klassifikation af alvor af LUTH (bilag 2). Der er fundet frem til, at kun lægemidler, som har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén og død, skal indgå i listen over risikosituationslægemidler. Denne fortolkning af alvor kan rumme de eksisterende kriterier set i de epidemiologiske undersøgelser og i DPSDs SAC-scoring. Afgrænsningen er samtidig i overensstemmelse med ISMPs og JCAHOs definitioner for risikolægemidler. Hyppighed Arbejdsgruppen har diskuteret, hvorvidt hyppighed af utilsigtede hændelser kunne indgå som en del af definitionen. Estimering af hyppigheden kompliceres af, at kandidater har måttet søges i både epidemiologiske undersøgelser og spontane rapporteringer (kasuistikker). Spontane rapporteringer er forbundet med stor underrapportering, og antallet af rapporteringer kan derfor ikke tages som udtryk for hændelsens hyppighed. Omvendt kan en eller anden form for hyppighed som regel estimeres fra de epidemiologiske undersøgelser, men kun få artikler sætter antallet af hændelser i forhold til forbruget af det aktuelle lægemiddel. Arbejdsgruppen har på baggrund af usikkerhed i data om hyppighed valgt at medtage alle lægemidler, der har medført mindst én fluth. For de epidemiologiske undersøgelser har arbejdsgruppen foretaget en konkret vurdering af alle kandidater og fravalgt lægemidler, hvor dokumentationen var uklar, se afsnittet Fravalgte lægemidler. Arbejdsgruppen har samtidig i en regnearksversion af listen over risikosituationslægemidler valgt at bemærke, hvis der har været flere lignende hændelser og hvilken 15 af 52
kildetype viden om lægemidlet stammer fra (kasuistik eller epidemiologisk studie). Forebyggelig I arbejdet med patientsikkerhed skelner man mellem forebyggelige utilsigtede hændelser (kan undgås fremover ved at drage læring af hændelsen) og ikke-forebyggelige (kan ikke undgås, i hvert fald ikke inden for rammerne af rationel farmakoterapi). Arbejdsgruppen har indført forebyggelig i definitionen for at pointere, at definitionen for risikosituationslægemidler ikke omfatter lægemidler med potentiale for alvorlige uforudsigelige bivirkninger, som fx allergi første gang en patient får penicillinallergi. Såfremt en sådan hændelse skal forebygges, ville konsekvensen være at fjerne samtlige penicillinpræparater fra markedet, hvilket er udenfor rimelighedens grænser. Hændelser som denne, hvor årsagen er sjældne bivirkninger, som er uforudsigelige hos den enkelte patient, er således ikke omfattet af definitionen. Havde patienten derimod tidligere haft en alvorlig allergisk reaktion på penicillin, er sagen en anden, idet det i så fald vil være muligt at forebygge en ny utilsigtet hændelse ved at give patienten et andet antibiotikum. En sådan hændelse falder derfor ind under definitionen. Et andet eksempel kunne være den meget sjældne, men alvorlige bivirkning Steven Johnson Syndrom, som kan opstå ved selv kortvarig behandling med ibuprofen (uforudsigelig hos den enkelte patient og dermed ikke-forebyggelig). Derimod vil et blødende mavesår hos en patient, som tidligere har haft mavesår, kunne være forebygget ved, at patienten fik mavesårsmedicin sammen med ibuprofen, eller patienten fik paracetamol i stedet. Dokumentation Et lægemiddel, som optages på listen, skal faktuelt og dokumenteret have medført en eller flere alvorlige fluth. Dette krav adskiller sig fra ISMPs og JCAHOs definition, hvor der ikke stilles konkrete krav til dokumentation. Arbejdsgruppen har fundet det afgørende for danske sundhedspersoners accept af såvel begrebet risikosituationslægemiddel som selve listen, at der foreligger en høj grad af dokumentation i tilvalg og fravalg af kandidater til listen. Arbejdsgruppen har valgt, at inklusionskravet vedrørende dokumentation er enten: Mindst én rapport i DPSD (SAC-score 3) eller Patientklagenævnet eller mindst én publiceret kasuistik i et videnskabeligt tidsskrift. Mindst én inklusion i et epidemiologisk studie publiceret i et videnskabeligt tidsskrift, hvoraf det fremgår, hvilket lægemiddel var involveret, hvad var alvorligheden, og at hændelsen blev vurderet som forebyggelig. Mindst én inklusion i videnskabelige artikler (systematiske reviews, deskriptive epidemiologiske undersøgelser og andre typer undersøgelser), hvor der er påvist alvorlig skade hos patienter, som kunne være forebygget, pga. lægemidlets farmakologiske egenskab for eksempel snævert terapeutisk index eller pga. brug hos særlig sårbar patientgruppe. Regionale risikomanagere vurderer UTHs alvorlighedsgrad og scorer den enkelte hændelse i DPSD. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at scoring af medicineringsfejl i DPSD af regionale risikomanagere ikke foretages ens - selv for rutinerede risikomanagere kan scoring af hændelser mht. faktuel alvor i 16 af 52
SAC-score systemet være forskellig. Dette betyder, at arbejdsgruppen har revurderet faktuelle SACscore 3 hændelser fra DPSD, inden lægemidlerne er vurderet som kandidater til listen over risikosituationslægemidler. Samme problem antages at gælde for det kommende alvors klassifikationssystem i DPSD (bilag 2). Derudover er arbejdsgruppen opmærksom på, at offentliggjorte data fra Patientklagenævnet ikke giver mulighed for automatisk fremsøgning af LUTH, og der kan derfor være fluth, som arbejdsgruppen ikke har fundet. Kildemateriale for rapporten beror på systematiske oversigtsartikler og deskriptive epidemiologiske studier for primær og sekundær sektor (publiceret frem til 2008), offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet (frem til 2010) og alvorlige utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (frem til 2010). Uhensigtsmæssig håndtering og brug Arbejdsgruppen har valgt, at definitionen både skal dække uhensigtsmæssig medicinhåndtering ved sundhedspersoner og uhensigtsmæssig brug hos patienten. Dette skal ses i sammenhæng med, at Danmark har højt fokus på compliance og på de patientsikkerhedsmæssige risici, som manglende compliance medfører. Forslag til definition Arbejdsgruppen foreslår følgende definition: Ved risikosituationslægemidler forstås lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk index) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved alvorlige utilsigtede hændelser forstås hændelser, der fører til indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. De tre kriterier i definitionen vægtes ligeværdigt. 17 af 52
Arbejdsgruppens metode Den anvendte metode, som arbejdsgruppen har benyttet sig af til at identificere lægemidler til listen over risikosituationslægemidler, fremgår af figur 1. Figur 1 Illustration af den anvendte metode Identifikation af risikosituationslægemidler Udgangspunkt for definition: Alvor, Evidens, Forebyggelig Uhensigtsmæssig håndtering og brug Udeladt: Lægemidler med risikostyringsprogram Lægemidler med misbrugspotentiale 99 Definition af begrebet risikosituationslægemiddel Kilder til lægemidler som risikosituationslægemidler: Advarsler fra myndigheder Bivirkningsdatabasen DPSD (faktuel SAC-score 3) Epidemiologiske studier fra primær og sekundær sektor Interaktiondatabasen Medicin.dk Patientforsikringen Patientklagenævnet (offentliggjorte sager) Vurdering og selektion af lægemidler og situationer Afgrænsning: Fravalg af Bivirkningsdatabasen Ikke adgang til data fra Patientforsikringen Fravalg af Interaktionsdatabasen Fravalg af risikopatienter Udformning af liste over risikosituationslægemidler 18 af 52
Afgrænsning Arbejdsgruppen har valgt at afgrænse metoden, således at følgende oplysninger ikke er medtaget som kildemateriale til udtræk af mulige lægemidler til arbejdsgruppens liste over risikosituationslægemidler: 1 Bivirkningsdatabasen 2 Patientforsikringsdata 3 Lægemidler tilknyttet risikostyringsprogram med særlige betingelser 4 Risikopatienter og kontraindikationer 5 Interaktionsdatabasen 6 Tilsigtet hændelse. Bivirkningsdatabasen 12 har ikke været anvendt, da den er baseret på oplysninger opstået ved hensigtsmæssig brug af lægemidlet indenfor det anbefalede doseringsinterval. Dette er i modsætning til definitionen for risikosituationslægemidler, som omhandler uhensigtsmæssig brug af lægemidlet. Oplysningerne i Bivirkningsdatabasen kan ikke anvendes til at give et indtryk af, hvor potentielt farlige lægemidlerne er ved uhensigtsmæssig brug, men beskriver typer af bivirkninger, som patienten kan få. Der foretages en kausalitetsvurdering af alvorlige bivirkninger. Patientforsikringsdata 13 har ikke været anvendt, idet der kun offentliggøres eksempler på afgørelser for at give udtryk for gældende praksis på området. Producenten af lægemidlet foretager en vurdering ved godkendelse af nye lægemidler eller opdatering af produktinformationen af eksisterende lægemidler af, om der er mulighed for medicineringsfejl med lægemidlet fx navngivning, udseende og mærkning. Vurderingen fremgår af lægemidlets risikostyringsprogram (EU-RMP) 14 15. Hvis der er behov for risikoreducerende tiltag, hvilket fx vil gælde for lægemidler med kendt fosterskadende effekt som thalidomid, fremgår planen med disse tiltag af EU-RMP. Risikoreducerende tiltag kan være særlig skriftlig patientinformation, begrænset pakningsstørrelse, vejledning til fagpersoner. 14. Alle EU-RMP skal godkendes af myndighederne, og EU-RMP med risikoreducerende tiltag offentliggøres (bilag 1). Arbejdsgruppen har valgt ikke at medtage disse lægemidler, da de ikke er omfattet af definitionen for risikosituationslægemidler. Producenten vurderer, at der er en mulig risiko ved håndtering af lægemidlet for at forårsage en utilsigtet hændelse. Arbejdsgruppen har sammenlignet listen over EU- RMP med risikoreducerende tiltag (bilag 1) og listen over risikosituationslægemidler. Det er samme lægemiddelgrupper, der fremgår af begge lister, men på lægemiddelstofniveau ses ingen gengangere. Visse lægemidler er kun forbundet med en risiko hos særlige patientgrupper. Eksempelvis kan børn, gravide, ældre, demente eller patienter med nedsat nyrefunktion være risikopatienter. Oplysningerne om risikopatienter bygger oftest på empiriske resultater fra udviklingen af lægemidlerne, fx fra undersøgelser af lægemidlernes farmakokinetik. Viden om risikopatienter vil fremgå af Lægemiddelstyrelsens produktresumé, hvori kontraindikation ved at anvende lægemidler hos særlige patientgrupper eller anvendelse på anden måde frarådes. Arbejdsgruppen har ikke medtaget lægemidler, hvor risikoen alene består i ordination af forkert 19 af 52
lægemiddel til kendt risikopatient beskrevet i produktresumeet, og hvor der ikke er kendte alvorlige fluth. Derimod har arbejdsgruppen valgt at medtage lægemidler, hvor der er dokumentation for eksempelvis at manglende dosisjustering til en særlig patientgruppe har medført alvorlige LUTH, der kunne ave været undgået. Data fra Interaktionsdatabasen 16 medtages ikke, idet arbejdsgruppen ikke har fundet det muligt at kategorisere interaktionerne mht. alvorlig skade på patienten. Interaktionsdatabasen er udviklet på basis af videnskabelige artikler om observerede interaktioner teoretiske interaktioner medtages ikke. Interaktionsdatabasen kategoriserer interaktioner mellem to lægemiddelstoffer i tre niveauer på basis af oplysninger i artiklerne, hvor den alvorligste type benævnes kombinationen bør undgås. Der er per september 2010 fundet 106 kombinationen bør undgås -interaktioner. Kriteriet for benævnelsen kombinationen bør undgås er blandt andet, at klinisk betydning er udtalt dvs. udtalt klinisk/ fysiologisk effekt med enten betydende ændret terapeutisk respons (kvantitativt og/eller kvalitativt) eller hyppig optræden af alvorlige bivirkninger, specielt hvis det ikke er muligt sikkert at dosere sig ud af interaktionen (fx pga. stor individuel variation), eller der er ringe dokumenteret effekt af et eller begge stoffer, fx naturlægemidler (fx interaktion mellem tranebær og warfarin). Hvis der er ligeværdige alternativer til et eller begge stoffer, kategoriseres interaktionen også som kombinationen bør undgås. Der er dermed ingen klar relation mellem alvoren af eventuel skade og benævnelsen kombinationen bør undgås. Fravalgte lægemidler I gennemgangen af de utilsigtede hændelser blev enkelte lægemidler fravalgt til listen over risikosituationslægemidler. Årsagerne til fravalg var: 1 Ingen markedsføringstilladelse i Danmark (colchicin). 2 Utilstrækkelig beskrivelse af utilsigtet hændelse. Lægemidlet var involveret i en hændelse (DPSD SAC-score 3 hændelse og deskriptiv epidemiologisk undersøgelse), men arbejdsgruppen vurderede at hændelsesbeskrivelsen ikke var tilstrækkelig detaljeret til at vurdere det givne forløb mht. skade og/eller forebyggelighed (lithium, paracetamol, ACE hæmmere og angiotensin II antagonister) 3 Interaktion. Lægemidlet var involveret i en hændelse (DPSD SAC-score 3 hændelse og deskriptivt epidemiologisk studie), som arbejdsgruppen vurderede til ikke at medtages på listen, da hændelsesbeskrivelsen berettede om interaktion (metformin og røntgenkontrastmidlet jod). Udformning af liste Med udgangspunkt i definitionen blev lægemiddelstoffer eller lægemiddelgrupper identificeret, hvor fejl har ført til en helbredsmæssig konsekvens dvs. indlæggelse, forlænget indlæggelse, varige mén og død. Identifikationen skete ved gennemgang af litteraturen og sager fra DPSD og Patientklagenævnet. Arbejdsgruppen har foretaget en vurdering af kilderne og lagt vægt på, at de lægemidler, som er identificeret, udgør en dokumenteret og klinisk betydende risiko. Lægemidlerne blev beskrevet med de i tabel 3 anførte variable. 20 af 52
Tabel 3. Beskrivelse af variable for opsætning af dansk liste over risikosituationslægemidler Variable Beskrivelse af variable og tilhørende kategorier for inddeling af liste over risikosituationslægemidler Aktivt lægemiddelstof: Generisk navn Sektor: ATC-kode: Medicineringsprocestrin: Fejltype: Fejlbeskrivelse: Klinisk konsekvens: Faktuel konsekvens: Dokumentation: Kilde: Primær (1) eller sekundær sektor (2). Plejehjem angives i parentes efter primær sektor. Angivelse af så detaljeret ATC-kode som muligt for det pågældende aktive lægemiddelstof eller lægemiddelgruppe. Dokumentation for, på hvilket trin i medicineringsprocestrin fejlen er opstået (ordination, dispensering, administration, monitorering compliance). Hvilken type af fejl er foregået (forøget risiko for utilsigtet hændelse grundet lægemidlets farmakologi, fejl i medicineringsproces eller fejl hos patient). Hvis muligt angives desuden om dette har medført risiko for fejldosering eller indgift af forkert lægemiddel. Beskrivelse af fejlen, som har ført til hændelsen. Beskrivelse af, hvilken fysiologisk skade den utilsigtede hændelse medførte for patienten. Beskrivelse af, hvad hændelsen har medført for patientens helbredstilstand (indlæggelse, forlænget indlæggelse, nødvendig livreddende behandling, varige mén eller død). Type af kilde (kasuistik eller epidemiologisk studie). Reference til oplysningerne. 21 af 52
Kilder Epidemiologiske studier Der blev foretaget en gennemgang af systematiske oversigtsartikler og deskriptive epidemiologiske studier for hhv. primær (almen praksis og plejehjem) og sekundær sektor. Disse studier er gennemgået i bilag 3. Studierne udviser store forskelle mht. opgørelsesmetoder og er derfor vanskelige at sammenligne. I almen praksis fandtes en forekomst af alvorlige fluth svarende til, hvis 1000 patienter behandles i almen praksis i et år, ville der opstår 67 fluth. På plejehjem fandt man tilsvarende, at hvis 1000 beboere er på plejehjem i et år, opstår der 83 fluth (bilag 3). De lægemiddelgrupper, der havde højest forekomst af alvorlige indlæggelseskrævende fluth i almen praksis var: Kardiovaskulære lægemidler (47 % af indlæggelser med fluth) CNS-virkende lægemidler (15 % af indlæggelser med fluth) Respiratorisk-virkende lægemidler (12 % af indlæggelser med fluth) Analgetika (12 % af indlæggelser med fluth) Antibiotika (10 % af indlæggelser med fluth) Hypoglykæmiske lægemidler (sulfonylurinstoffer og insulin) (8 % af indlæggelser med fluth) Bortset fra orale kontraceptiva og førstegenerations antihistaminer, som kun er rapporteret i studier fra 1970 erne, har de samme lægemiddelgrupper i almen praksis været involveret i utilsigtede hændelser set over tid. Der blev i 9 studier fra sekundærsektoren fundet forekomster af letale LUTH fra 0.009-0.6 % af indlæggelser, patienter eller lægemiddelordinationer. Hovedparten af dødsfaldene i sekundærsektoren kunne relateres til følgende lægemiddel/-grupper: Antikoagulantia (warfarin, hepariner) Opioider Antidiabetika (insulin og peroral antidiabetika) Antibiotika Digoxin. Disse lægemiddelgrupper er i overensstemmelse med andre opgørelser fra nationale rapporteringssystemer i England og Danmark (bilag 3). 22 af 52
Databaser og andre offentliggjorte kasuistikker Danske undersøgelser inden for medicineringsfejl 17 har typisk taget udgangspunkt i at beskrive forekomsten af fejl i hele medicineringsprocessen 18, specifikke dele af medicineringsprocessen fx dispensering 19, 20 eller sektorskifte 21, 22, 23 eller en specifik problemstilling fx forvekslinger 24, eller anvendelse af medicinafstemning 25. Undersøgelserne beskriver kun i begrænset omfang de involverede lægemidler. En systematisk gennemgang af 811 ordinationsfejl i Danmark fra 2008 beskriver, at de 18 mest alvorlige fejl kan relateres til få lægemidler, hvoraf insulin, warfarin, morfin og anæstetika hver involverer flere end én fluth 26. Sundhedsstyrelsens DPSD database over UTH kategoriserer rapporterne, og det har været muligt at fremsøge alle UTH, der skyldtes medicineringsfejl og som scorede faktuel SAC score 3 med henblik på en drøftelse i arbejdsgruppen. Sundhedsstyrelsen har tidligere i sin temarapport Risikomedicin fra 2007 5 beskrevet 26 faktuelle UTH med SAC-score 3. Disse inkluderer LUTH med følgende grupper: antibiotika, antikoagulantia, antihypertensiva, analgetika, antidiabetika og cytostatika 5. Hver af lægemiddelgrupperne har 2-4 rapporterede alvorlige LUTH. I England er der udarbejdet en lignende opgørelse med de hyppigst involverede lægemiddelgrupper i alvorlige LUTH i 2007 (opdateret i 2009) 4. Denne opgørelse lister de samme lægemiddelgrupper som den danske temarapport, men der er adderet lægemiddelgrupperne anæstetika, opioider og kardiovaskulære lægemidler 4. Arbejdsgruppen har yderligere søgt systematisk i Patientklagenævnets database i 2009 og offentliggjorte sager om alvorlige fluth fra dette år inkluderer insulin, kalium, digoxin, adrenalin, methotrexat, NSAID præparater, morfin, phenobarbital og warfarin 27. Pro.medicin.dk (Infomatum A/S) har udarbejdet patientsikkerhedsinformation på specifikke lægemidler, som skal fungere som støtte i forbindelse med ordinationer og udlevering af medicin. Valg af lægemidler, som får en patientsikkerhedsinformation, foregår overvejende på baggrund af viden fra DPSD og Patientklagenævn. I 2010 har 14 indholdsstoffer/lægemiddelgrupper fordelt på 136 præparater fået tildelt en patientsikkerhedstekst 28. Region Midtjylland har i folderen Hensigtsmæssig polyfarmaci en værktøjskasse offentliggjort en top 10 over lægemidler, som fører til indlæggelse 29. Denne liste inkluderer NSAID, diuretika, warfarin/ acetylsalicylsyre, ACE-hæmmere, antidepressiva, beta-blokkere opioider, digoxin, prednisolon og clopidogrel. Oplysningerne, der danner baggrund for valg af netop disse lægemidler, kommer fra en artikel i British Medical Journal 2004 30. Ovenstående oplysninger er medtaget i udarbejdelsen af den foreslåede liste over risikosituationslægemidler. 23 af 52
Liste over risikosituationslægemidler Processen med at identificere kandidater over risikosituationslægemidler har resulteret i to lister med risikosituationslægemidler; en liste indeholder lægemiddelstoffer (tabel 5) og en anden indeholder lægemiddelgrupper (tabel 6). Det har ikke i alle tilfælde været muligt ud fra systematiske oversigtsartikler at ekstrahere konkrete lægemiddelstoffer, derfor er det valgt at medtage de identificerede lægemiddelgrupper. Tabel 5 og 6 er udformet i alfabetisk rækkefølge. Arbejdsgruppens egentlige produkt bruttolisten med risikosituationslægemidlerne foreligger i bilag 4 i form af et regneark. Det er arbejdsgruppens forventning, at brugere af listen selv justerer den i forhold til eksempelvis sektor, forbrug af bestemte lægemidler og risikosituationer. Tabel 5. Risikosituationslægemiddelstoffer listet alfabetisk, hvis relevant er lægemiddelform nævnt. Lægemiddelstoffer Acetylcystein, koncentrat til infusionsvæsker 5 Adrenalin Amiodaron Digoxin 27, 69 5, 27 5, 27, 30, 49, 53, 70, 72, 75, 77, 81, 91, 93, 94 Ferri-salte, injektionsvæske 69 Fosfat, koncentrat til infusionsvæske 5 Fosphenytoin 5 Glucose 5, 68, 69 Glycerylnitrat 5 Kalium, mikstur og koncentrat til infusionsvæske Lidokain 54 Levothyroxin 68 Methadon Metoprolol 5, 68 5, 30, 79 Natriumpolystyrensulfonat 42 Nifedipin 42 Noradrenalin Phenobarbital 5, 69 27, 69 27, 42, 69 24 af 52
Phytomenadion (Vitamin K 1 ) 69 Prednisolon Propofol 69 Suxamethon 101 Thiopental 5 30, 73, 74 Tabel 6. Risikosituationslægemiddelgrupper listet alfabetisk. Ved viden om konkrete lægemiddelstoffer er disse nævnt. Lægemiddelgrupper (konkrete lægemiddelstoffer og undergrupper) Antibiotika (amoxicillin ceftriaxon cefuroxim ciprofloxacin gentamicin, nevirapin, penicillin) 5, 42, 50, 53, 68, 69, 79, 82, 93, 99, 100 Antidepressiva (SSRI) 96, 97, 98 Antipsykotika (haloperidol, quetiapin, zuclopenthixol) 105 5, 42, 53, 68, 73, 86, 95, 96, 97, 102, 103, 104, Anti-trombotiske og koagulationshæmmende midler (acetylsalicylsyre a, clopidogrel, enoxaparin, phenprocoumon, tinzaparin og warfarin) 77, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92 Benzodiazepiner (midazolam, triazolam) 5, 27, 30, 42, 51, 52, 53, 68, 69, 72, 73, 74, 75, 42, 53, 68, 78, 79, 80, 85, 88, 96, 97 Cytostatika (carboplatin, daunorubicin, etoposid, 5-fluoruracil, methotrexat) 69 Diuretika (furosemid, thiazid diuretika a ) Insulin NSAID midler 5, 27, 42, 53, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79 27, 53, 54, 72, 73, 74, 82, 91 Stærkt virkende opioider (morfin, oxycodon) a Hovedsagligt relateret til dosis for ældre personer. 5, 27, 42, 68, 5, 53, 70, 71, 72, 73, 74, 78, 81, 82, 84, 85, 86, 92, 95, 96, 97, 98 5, 27, 50, 51, 54, 68, 69, 73, 78, 80, 90 25 af 52
Risikosituationer og lægemidler Gennemgangen af de utilsigtede hændelser har vist, at der er en tæt sammenhæng mellem de involverede lægemidler og bestemte situationer under håndteringen af lægemidlet. Ofte er det ikke lægemidlet i sig selv, der udgør en risiko, men den kontekst det anvendes i dvs. kæde lægemidlet sammen med processen for den konkrete situation, hvor der er sket en utilsigtet hændelse. Ved at identificere, hvor i medicineringsprocessen, der opstår risiko for fejl, skabes der mulighed for at målrette interventioner rettet mod bestemte typer af fejl og risikosituationer (tabel 7). Væsentlige risikosituationer identificeret i materialet fremgår af regnearket, som ledsager rapporten. Tabel 7. Eksempler på LUTH og konsekvens med risikosituationslægemidler sorteret i alfabetisk orden Lægemiddelstof/ gruppe ATC kode LUTH Behandlingsmæssig konsekvens Adrenalin C01CA24 Forveksling af præparater hhv. lidokain og adrenalin samt heparin og adrenalin. Livreddende behandling grundet hjertestop. Amiodaron C01BD01 Fejlindstilling af dråbetæller. Carboplatin L01XA02 Ordineret fuld dosis uden hensyn til antal hvide blodlegemer. Digoxin C01AA05 Manglende monitorering af serum-digoxin; Forkert valg af dosis i elektronisk medicinmodul. Enoxaparin B01AB05 Manglende ordination; Manglende seponering efter fald. Ferri-salte B03AC02 Dispenseret højere dosis end ordineret pga overset anden styrke af lægemidlet. Fosphenytoin N03AB05 Infusion af mætningsdosis med høj hastighed i langt tidsrum. Glucose Forveksling ml. natriumchlorid og glucose; Forhøjet indløbshastighed på infusionsvæske. Glycerylnitrat C01DA02 Fejlindstilling af indløbshastighed medførte overdosering. Insulin A10BA01 Manglende blodsukkermåling; Manglende koordinering ml. glukose og insulindrop; Forveksling ml. insulinpræparater. Livreddende behandling grundet bradykardi grundet overdosering. Indlæggelse grundet sepsis pga. overdosering. Indlæggelse, forlænget indlæggelse, livreddende behandling el. død grundet arytmi pga overdosering. Indlæggelse el. varige mén el. død grundet blodprop el. forblødning. Forlænget indlæggelse grundet toksisk reaktion. Livreddende behandling grundet hjertestop. Forlænget indlæggelse el. livreddende behandling grundet hyperglykæmi, hypoglykæmi el. hjertestop. Livreddende behandling grundet hjertestop. Indlæggelse el. forlænget indlæggelse grundet hypoel. hyperglykæmi. 26 af 52