DCCG Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm PERIOPERATIVT SKEMA (vejledning i udfyldelse side 9) DCCG SKEMA II indtastningsbilag 1
PERIOPERATIVT SKEMA CPR Efternavn Fornavn Hvis patienten ikke har udfyldt skema I, skyldes det da: demens sprogbarriere ønsker ikke død andet HENVISNING Dato for modtagelse af henvisning Henvisningsårsag påvist cancer symptomer på cancer anden årsag / uspecifikke oplysninger DIAGNOSTIK Startdato Dato for første besøg på den behandlende afdeling: Undersøgelse som medfører diagnosen kolorektal cancer. (kun et kryds) klinisk undersøgelse rektoskopi sigmoideoskopi og/ell. koloskopi røntgenundersøgelse af colon expl. lap./laparoskopi MR/CT/UL scanning autopsi andet: Dato for undersøgelsen: 2 indtastningsbilag DCCG SKEMA II
Lokalisation af tumor (sæt et eller flere krydser) coecum appendix ascendens højre flexur transversum venstre flexur descendens sigmoideum rectum ( 15 cm) flere i samme segment Lungemetastaser (Rtg., CT, MR) ja nej ikke undersøgt uoplyst Levermetastaser (UL, CT, MR) ja nej ikke undersøgt uoplyst ASA-score I II III IV V uoplyst Ved cancer recti: Afstand fra ydre analåbning til nederste kant af tumor ( 15 cm) cm uoplyst Mobilitet før evt. radioterapi mobil adhærent fixeret kan ikke nås uoplyst Præoperativ radioterapi ja nej Årsag til evt. fravalg af radioterapi: ikke indiceret patientvalg andet Præoperativ kemoterapi ja nej Præoperative billeddiagnostiske undersøgelser Rektal UL MR Andet Ingen Hvis UL eller MR, anfør da T-stadie: UL MR T1 Tumor i submukosa T2 Tumor i tunica muscularis T3 Tumor i perikolisk/ perirektaltvæv T4 Tumor infiltrerer andre organer/peritoneum Tx Udbredelse kan ikke vurderes DCCG SKEMA II indtastningsbilag 3
OPERATION Operation (definitive operation) ja nej, mulige årsager: afslag dårlig AT død (hvis nej til operation, spring til punkt stadieinddeling, side 6) Operativt sigte kurativt palliativt Dato for operation: Start-tidspunkt: kl Operatør: Assistent: Operatørstatus: speciallæge i kir.gastr. speciallæge i kirurgi ingen af nævnte Elektiv eller akut operation? elektiv akut Hvis akut operation: ileus anden årsag Stent før definitiv operation? ja nej Operationens art højre hemikolektomi udvidet højre hemikolektomi transversumresektion venstre hemikolektomi sigmoideumresektion Hartmann s operation kolektomi + IRA kolektomi + ileostomi proktokolektomi LAR LAR + Pouch APR kolotomi med fjernelse af KRC TEM peranal konventionel excision excision via proktotomi endoskopisk polypektomi anden lokalbehandling palliativ stent alene stomi alene explorativ laparotomi alene andet: Operativ adgang laparotomi rent laparoskopisk indgreb laparoskopisk assisteret endoskopisk Metode ved rectum-operation total TME partiel TME konventionel fjernelse 4 indtastningsbilag DCCG SKEMA II
Aflastende stomi loop ileostomi loop transversostomi ingen / ikke relevant Resektion af naboorganer (sæt evt. flere krydser) Ingen resektion Bugvæg Tyndtarm Ventrikel Nyre Ureter Blære Prostata Uterus Adnexa Vagina Lever Milt Os coccygis / os sacrum Andet: Komplikationer under anæstesi og operation (sæt evt. flere krydser) Ingen Tyndtarmslæsion Colonlæsion Ureterlæsion Blærelæsion Uretralæsion Vaginalæsion Miltlæsion Sakralveneblødning AMI Apoplexi Aspiration Andet: Peroperativ blødning: ml. Metastaser ved operationen: Diffus karcinose nej ja, uden mikroskopi ja, med mikroskopi uoplyst Levermetastaser nej ja, uden mikroskopi ja, med mikroskopi uoplyst uoplyst Lymfeknudemetastaser langs aorta nej ja, uden mikroskopi ja, med mikroskopi uoplyst Tumorperforation nej afkapslet fri perforation opstået under operation uoplyst Tumorfiksation nej ja, tumor kan fjernes ja, kan ikke fjernes uoplyst DCCG SKEMA II indtastningsbilag 5
KLASSIFIKATION Radikalitet af operation (udfyldes efter mikroskopisvar) ja nej kan ikke bedømmes uoplyst Mindste afstand fra tumor til cirkumferentielle resektionsrand (kun ved cancer recti) mm uoplyst Antal glandler fjernet (alle patienter) uoplyst Antal glandler med metastaser uoplyst Stadieindeling (besvares for alle, også ikke-opererede) Dukes stadie Dukes A Dukes B Dukes C fjernmetastaser KRC i stilket polyp kan ikke klassificeres uoplyst TNM T-stadie T1 Tumor i submukosa T2 Tumor i tunica muscularis T3 Tumor i perikolisk/perirektaltvæv T4 Tumor infiltrerer andre organer/peritoneum Tx Udbredelse kan ikke vurderes TNM N-stadie TNM M-stadie N0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser N1 Metastaser i op til 3 lymfeknuder N2 Metastaser i mindst 4 lymfeknuder N3 Langs karstamme eller i apikale lymfeknude Nx Lymfeknudemetastaser kan ikke vurderes M0 Ingen fjernmetastaser M1 Fjernmetastaser Mx Fjernmetastaser kan ikke vurderes Mikrosatellit instabilitet ja nej ej undersøgt Nedfrosset materiale til evt. senere diagnostik Intet Blod Væv fra operation Uoplyst Arvelig KRC mistænkt eller verificeret FAP HNPCC nej uoplyst 6 indtastningsbilag DCCG SKEMA II
POSTOPERATIVE FORLØB ( 30 dage) (ved manglende operation, spring til punkt blodtransfusion) Postoperative komplikationer (sæt evt. flere krydser) Aspiration Sepsis DVT Ingen komplikationer Blødning + reoperation Sårabsces med spaltning Sårruptur + reoperation Anastomoselækage + reoperation Anastomoselækage uden reoperation Mekanisk ileus + reoperation Intraabdominal absces + drænage eller reoperation Stomikomplikationer + reoperation Pneumoni + antibiotica Lungeinsufficiens krævende respiratorbehandling Lungeemboli Perifer arterie emboli Nyreinsufficiens krævende dialysebehandling AMI eller hjerteinsuffiens Apoplexia cerebri Andet, hvad: Blodtransfusion under indlæggelsen nej SAG-M Filter Fuldblod Uoplyst Status dag 30 postoperativt Død? nej ja dato: Ved ja af kompl. til beh. af KRC af KRC anden årsag ukendt årsag DCCG SKEMA II indtastningsbilag 7
Dato for udskrivelse eller overflytning til anden afdeling (gælder ikke intensiv-afd.) dato: fortsat indlagt 30 dage postopr. Henvist til kirurgi for synkron fjernspredning 1 ja dato: 2 nej Henvist til kemoterapi 1 ja dato: 2 nej Henvist til radioterapi 1 ja dato: 2 nej Koloskopi med henblik på clean colon (2 krydser) Udført præoperativt 1 ja 2 nej Planlagt indenfor 3 måneder 1 ja 2 nej Planlægges kontrol efter udskrivelse? 1 ja 2 nej 3 Pat. ønsker ikke kontrol Skemaet skal afsluttes 30 dage efter operationen, dog ved udskrivelsen hvis patienten ikke er opereret. Dato for udfyldelse Navn Skema indtastes online sammen med patientspørgeskema (skema I) til DCCG databasen 8 indtastningsbilag DCCG SKEMA II
Supplerende vejledning til skema med lægelige oplysninger Patientens fulde navn bør altid opgives af hensyn til muligt fejlagtigt CPR-nummer. Startdatoer. Dato for modtagelse af henvisning fra prak. læge, spec.læge eller egen/anden afdeling. Således kan dato for planlagt kontrol eller screening også anføres, hvis det er ved denne canceren blev fundet. Det er altså ikke datoen for første kontakt med sundhedsvæsenet. Dato for første besøg på den behandlende afdeling skal forstås bredt, dvs. at det f.eks. kunne være den dag, kirurgen går på tilsyn på en medicinsk afdeling, men mere almindeligt den dag, patienten bliver set i kirurgisk ambulatorium. Undersøgelse som fører til diagnosen. Disse oplysninger gør det muligt at få et indtryk af, hvilke metoder der fører til diagnosen. Med Andet tænkes på anden billeddiagnostik (isotopscanning). Kun patienter med adenocarcinomer skal registreres. Opmærksomheden henledes på vigtigheden af, at alle patienter registreres, således også de, der ikke opereres eller dør i ventetiden på operation. NB hvis diagnosen er stillet inden patienten ses i afdelingen, angives samme dato som startdato. Lokalisation af tumor. Da ikke alle patienter bliver opereret, er det nødvendigt at kende lokalisation bedømt på anden måde. Lungemetastaser. Her kræves ikke mikroskopi. Levermetastaser. Her kræves heller ikke mikroskopi. ASA: I: Rask. II: Let systemisk sygdom. III: Alvorlig, men ikke invaliderende systemisk sygdom. IV: Livstruende systemisk sygdom. V: Moribund patient som ikke lever 24 timer uanset operation. ASA bør så vidt muligt angives af anden læge end den opererende, dvs. anæstesilæge ved præoperativt tilsyn, mest hensigtsmæssigt på anæstesiskemaet, hvorfra oplysningerne kan overføres. Patienter, som ikke opereres, må bedømmes af kirurgen. ASA-score skal også udfyldes før akut operation. Det er tænkt anvendt som udtryk for operationsrisiko. Afstande i rectum bør bedømmes med stift skop. Mobilitet. Ved adhærent forstås, at tumor ikke er helt fikseret, men kan bevæges lidt med fingeren. Radio-/kemoterapi. Her kan være tale om både adjuverende og palliativ terapi. Operation. Det drejer sig om den operation, hvor canceren fjernes, eller den operation hvor man endeligt afstår fra at fjerne canceren. Operatøren skal kunne identificeres skriv derfor tydeligt. Det drejer sig om den ansvarlige, dvs. overlægen som assisterer en ikke-specialist. De afdelinger, som ikke anvender operatørkode, skal opfordres til at gøre det. Operatørkoden er først og fremmest tænkt til brug ved intern evaluering i afdelingen. DCCG SKEMA II indtastningsbilag 9
Operationens art. IRA LAR APR TEM Ileorektalanastomose Lav anterior resektion Abdominoperineal excision/exstirpation Transanal endoskopisk mikrokirurgi Stomi alene dækker ikke kun kutan stomi, men også intern by-pass (f.eks. ileokolostomi). Aflastende stomi. Kun i forbindelse med resektion. Resektion. Her skelnes ikke mellem partiel og total excision af et naboorgan. Ved resektion af bugvæg forstås mere end peritoneum parietale. Komplikationer. Ved komplikationer under operation forstås komplikationer fra indsovning til opvågning. Ved tyndtarmslæsion forstås opstået forbindelse til tarmlumen, ikke kun en serosa- eller muscularis-læsion. Peroperativ blødning. Vil almindeligvis kunne overføres fra anæstesiskema. Karcinose og metastaser. Såfremt det ikke har været muligt at inspicere og palpere lever og lymfeknuder, anvendes betegnelsen uoplyst. Tumorperforation. Ved fri perforation forstås diffus peritonit som følge af perforation, der var til stede ved operationens begyndelse. Tumorfiksation. Med tumor kan fjernes menes ikke nødvendigvis radikal fjernelse ved mikroskopi af resektionsrande. Radikalitet. For at svare "ja" kræves, at tumor er fjernet i mikroskopisk normalt væv inklusive evt. naboorganer, og at der ikke er påvist karcinose, levermetastaser, lymfeknudemetastaser langs aorta eller anden fjernspredning, - men de sidste 4 betingelser kræver ikke mikroskopi. Mindste afstand. Patologens beskrivelse. Stadieindeling. Her kræves ikke nødvendigvis, at patienten er opereret, og kliniske fjernmetastaser (f.eks. lungemetastaser påvist ved røntgenundersøgelse) behøver ikke at være mikroskopisk verificerede. Tumor fjernet via TEM må rubriceres under svarkategori kan ikke klassificeres i Dukes og Tx i TNM. Hvis der er mere end en tumor, angives stadie for den mest avancerede. Mikrosatellit instabilitet kan påvises enten ved immunhistokemisk eller molekylærbiologisk undersøgelse. Med nedfrosset væv menes væv fra tumor, som nedfryses i vævsbank og senere kan benyttes til molekylærbiologiske undersøgelser. Biopsier skal ikke registreres. Postoperative komplikationer under aktuel indlæggelse på den kirurgiske afdeling eller intensiv-afsnit og herefter til og med 30 dage fra operation. Eventuelle komplikationer inklusive død inden for 30 dage efter operationen - men efter udskrivelse - baseres på computertjek på den 30. dag og eventuel ny indlæggelse uanset afdeling må medføre, at den lokalt ansvarlige læge på dette tidspunkt kontakter den aktuelle afdeling og herefter udfylder punkt. 10 indtastningsbilag DCCG SKEMA II
Blodtransfusion. Her medregnes præ- og postoperativ transfusion i forbindelse med indlæggelser, hvor operation foretages. Død under indlæggelsen. Kriterier for død af KRC: Histologisk eller klinisk fjernspredning, karcinomatose, inoperabel KRC, perforeret KRC med peritonitis. Ved død med men ikke af KRC tænkes på årsager som AMI, lungeemboli og traumer uden at kriterier for død af KRC er opfyldte. Der skal kun svares bekræftende såfrem dødsfaldet sker senest 30 dage postoperativt eller under indlæggelsen (ved ingen operation). Dato for udskrivelse. Hvis patienten ikke har været indlagt i forløbet, anføres dato for 1. besøg hvor diagnosen stilles/kendes. Henvisning. Her tænkes kun på den primære KRC og ikke på et evt. senere recidiv. Koloskopi. Spørgsmålet gælder skopi af patientens resterende colon, evt. kun sigmoideum afhængig af det operative indgreb. Der skal kun svares ja præoperativt, hvis undersøgelsen er fundet sufficient og komplet. Hvis patienten ikke skal opereres, gives samme svar i kasserne for præ- og postoperativt (gælder også spørgsmål 41). Skema udfyldt. Evt. problem ved udfyldning af skema kan lettere løses, når navnet på lægen kendes. DCCG SKEMA II indtastningsbilag 11