Menneskelige grundtræk i sygeplejen

TEORETISK ARTIKEL Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 15 Menneskelige grundtræk i sygeplejen Existentials in nursing uu What does it mean to be human? What constitute human existentials? These are essential questions in clinical nursing where caring is the primary focus, and where caring for the whole human being is seen as the ethical ideal. The aim of this paper is, from a phenomenological perspective, to get a deeper understanding of human existentials, in other words, characteristics common to all human beings. Inspired by van Manen and others, we describe seven human existentials, namely space, body, time, relations, tone, historicity/memory, and mortality. We illustrate the meaning of these existentials with examples from phenomenological research and discuss their importance to clinical nursing. The discussion thus extends van Manen s four existentials space, body, time, and relations that have gained increasing popularity in nursing research and nursing education. We conclude by proposing that a more human worldview is imperative in nursing practice, and that insight in human existentials contributes to being a phenomenological clinician. Keywords: Phenomenology, existentials, whole human being, caring, van Manen. Elisabeth O.C. Hall, Ingegerd Harder, Anita Haahr og Bente Martinsen Hvad vil det sige at være et menneske, et raskt menneske, et menneske, som er ramt af sygdom, lidelse eller er døende? Dette er spørgsmål, som trænger sig på i klinisk sygepleje, hvor omsorg for det hele menneske ses som det etiske ideal i sygeplejen. Benner (1) begrunder dette med, at omsorg er primært i sygepleje; omsorg bidrager til, at behandlingsprocedurer føles trygge, og omsorg hjælper patienter og deres pårørende med at affinde sig med sygdom, at holde ud trods smerte og lidelse og at finde vej tilbage til hverdagslivet trods sygdom og lidelse. Formålet med denne artikel er at se nærmere på menneskelige grundtræk, der er til stede, når vi ud fra et fænomenologisk perspektiv taler om omsorg for det hele menneske. Med andre ord, vi vil udforske, hvad det indebærer at have et fænomenologisk menneskesyn, og hvad der skal til for at være en fænomenologisk kliniker i sygepleje. Vores holdning er, at for at yde omsorg for det hele menneske må den kliniske sygeplejerske have indsigt i menneskelige grundtræk, dvs. grundlæggende strukturer i ethvert menneskes livsverden, på samme vis som hun har indsigt i fysiologiske og patologiske tegn hos det syge menneske. Først da kan den kliniske sygeplejerske udvikle et fænomenologisk menneskesyn, og først da kan hun fremstå som en kliniker, der kan kunsten at kombinere helhed og dele, strukturer og mønstre i sygeplejen. Artiklen er inspireret af tre kilder, der har bidraget til vores forståelse af de menneskelige grundtræk og deres betydning. Den ene kilde er den hermeneutisk-fænomenologiske metodologibog Researching lived experiences. Human science for an action sensitive pedagogy skrevet af den hollandsk-canadiske pædagog Max van Manen (2). Bogen har siden udgivelsen haft stor udbredelse i sygeplejeforskningen, og mange har anvendt van Manens metodologi i deres udforskning af menneskers oplevelser i sundhed og sygdom. Et af kendetegnene hos van Manen er hans ønske om, at fænomenologisk forskning skal bidrage til, at praktikere/klinikere become more human, dvs. får et menneskeligere menneskesyn. Et andet og helt centralt kendetegn

16 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 er van Manens fremhævelse af fire såkaldte eksistentialer (eng. existentials): oplevelse af rum, krop, tid og menneskelig relation (eng. lived space/ spatiality, lived body/corporality, lived time/temporality, lived human relation/relationality), som væsentlige i den fænomenologiske forskningsproces. Van Manen begrunder dette i, at de fire eksistentialer er almenmenneskelige grundtræk eller grundvilkår. De er gældende for alle mennesker, enten man er rask eller syg. Den anden inspirationskilde er en af de første antologier i dansk sygepleje Grundlagsproblemer i sygeplejen. Etik, videnskabsteori, ledelse & samfund (3). Antologien var et velkomment bidrag til den debat, der i mange år foregik i Danmark om sygeplejens værdigrundlag og selvstændige genstandsfelt. Et kapitel i bogen, Helhed og sygdom, er skrevet af den danske filosof Sune Frølund (4). I kapitlet indkredser Frølund begreberne sundhed og sygdom ud fra en analyse af, hvad mennesket er i sin helhed. Ligesom van Manen ønsker Frølund et menneskeligere menneskesyn end det dualistiske; han afviser sjæl-legeme-dualismen og mener, at mennesket primært er en helhed. Således skriver Frølund: Mit grundpostulat er, at mennesker ikke består af dele, men er, hvad det er, som en enhed el. helhed. Og det betyder, at vi hvis vi vil erkende, hvad mennesket er må begynde med helheden, og først derefter har mulighed for at forstå, hvad delene kan være. Delene har nemlig ikke nogen egeneksistens, men er kun dele så længe de holdes sammen i helheden. (4:192) Frølund beskriver syv grundtræk, som sammen danner helheden mennesket, og som alle er infiltrerede i hinanden. De er: rumlighed, tidslighed, kropslighed, sam-væren, stemthed, hukommelse og historiskhed samt dødelighed. Man kan sige, at de fire eksistentialer med Frølunds hjælp bliver udvidet til syv grundtræk. En tredje inspirationskilde er den nyligt udkomne danske antologi Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleje og behandling (5). Antologien er et livsfilosofisk bidrag til alle faggrupper, der har med omsorg, pleje og behandling at gøre. Vi inddrager bogen, fordi den indeholder nuancerede fremstillinger af menneskelige grundtræk, særlig stemthed, historicitet og dødelighed. Ved livets afslutning understøtter således van Manens og Frølunds mere end 20 år gamle kilder. Antologien bekræfter, at menneskelige grundtræk er universelle og tidløse. Vi har tidligere sagt, at klinikerens kendskab til van Manens fire eksistentialer har betydning ved sygdom og lidelse; de hjælper sundhedspersonalet til at imødekomme patientens behov, at se det hele menneske og forstå den syges livsverden (6). Grunden til, at vi nu mener, at der er mere at sige om det hele menneske end gennem van Manens fire eksistentialer, er, at disse fire eksistentialer tilsyneladende er blevet en populær konstruktion i forskning og uddannelse. Det er i og for sig udmærket. Men vi er bekymrede for, at eksistentialerne uforvarende kan blive anvendt på en overfladisk måde eller direkte misforstås. Det er vores opfattelse, at van Manens arbejde med at identificere og beskrive eksistentialer i dag kan ydes langt mere retfærdighed ved at lægge hans tekst ved siden af tilsvarende kilder med henblik på en dybere forståelse og påpegning af implikationer for praksis. Vi vil som sagt gerne gøre opmærksom på, at der er beskrevet flere eksistentialer eller grundtræk i den menneskelige livsverden eller rettere, at disse beskrivelser er to sider af samme sag og supplerer hinanden. Alle grundtræk er universelt menneskelige, uanset hvilken situation, kultur eller tradition, mennesket befinder sig i. Derfor er de relevante at have indgående kendskab til, ikke mindst for sundhedsprofessionelle. Samtlige grundtræk bør således medtænkes i sundhedsforskningen, i sundhedsuddannelser og ikke mindst, når man plejer det hele levende og oplevende menneske. I det følgende vil vi først vende blikket mod fænomenologisk filosofi og fænomenologisk forskningsmetode. Derefter vil vi beskrive syv

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 17 grundtræk ud fra de tre kilder og komme med eksempler på, hvordan grundtrækkene har vist sig i fænomenologisk forskning i sygeplejen. Afslutningsvis vil vi diskutere betydningen af viden om disse syv grundtræk og pege på implikationer med særlig vægt på klinisk sygeplejepraksis. Lidt om fænomenologi Fænomenologi som filosofi Fænomenologiens grundlægger, den tyske filosof Edmund Husserl (1859-1938) var en af det tyvende århundredes store og betydningsfulde filosoffer. Husserl havde i sit sidste værk (7) en vision om at udvikle fænomenologien som en erfaringsvidenskab om menneskets livsverden. Husserl ønskede, at vi skulle undersøge verden, som den leves og erfares, udgående fra en naturlig og ikke en teoretisk tilgang. Målet var at beskrive meningen med de levede og oplevede erfaringer for derigennem at få større viden om menneskets livsverden. Andre fænomenologiske filosoffer, fx Martin Heidegger (1889-1976) og Maurice Merleau-Ponty (1908-1961), udlægger fænomenologien mere eksistentielt. De så fænomenologi som studiet af, hvordan det er at være menneske, at være i verden eller at være sin krop i tid og rum (2,8,9). Fænomenologi som forskningsmetodologi Der er uklare grænser mellem fænomenologi som filosofi og fænomenologi som metodologi (10). Dog, inspireret af Husserl, Heidegger og Merleau-Ponty er der udviklet adskillige fænomenologiske forskningsmetodologier inden for fag som psykologi, pædagogik og sygepleje (fx 2,11,12). Fænomenologien viser sig derigennem i mange afskygninger, nærmest som en dynamisk bevægelse (13) fra beskrivende til fortolkende og teoretiserende. Den fænomenologiske forsknings opgave kan ses som dét at tranformere personlige oplevelser beskrevet i fx interview, skønlitteratur, poesi, kunst eller filosofiske tekster til faglig forståelse (2). Det er en forskningsform, som derfor kan beskrive indersiden af sygeplejen; den peger på sygeplejerelevante fænomener, idéer og antagelser om menneskelige oplevelser i glæde og sorg, sundhed og sygdom. I alle metodologier fremhæves nødvendigheden af, at den fænomenologiske forsker tænker fænomenologisk, dvs. har indsigt i nøglebegreber i den bagvedliggende filosofi samt klart og struktureret såvel som reflekterende, intuitivt og fortolkende udlægger teksten i den fænomenologiske rapport. Hvad der også fremhæves i metodologierne er forskningsresultaternes praksisrelevans. Her er netop afsættet for denne artikels fokus. Den fænomenologiske kliniker Med udtrykket den fænomenologiske kliniker vender vi blikket mod kilderne dér, hvor de i særlig grad er optaget af praksisrelevans, optaget af et menneskeligere menneskesyn. At være en fænomenologisk kliniker læge, sygeplejerske, SOSU-assistent eller noget andet betyder at kunne se, at ethvert menneske, sygt eller raskt, har et levende og oplevende liv. Mennesket eksisterer på en radikalt anden måde end de døde materielle ting. Mennesket foreligger ikke som tingene, mennesket lever (4:193). En fænomenologisk orienteret professionel, en lærer, eller i vores tilfælde en sygeplejerske eller en SOSUassistent, lever et helt og ikke et halvt liv, dvs. orienterer sig mod det oplevende og levende menneske, både i praksis, udvikling og forskning (2). Inspireret af van Manen er vores bud, at en sygeplejerske eller SOSU-assistent, som vil forstå, hvad sygepleje er, og som er interesseret i patientoplevelser (fx at have en kronisk lidelse, at være indlagt, at blive opereret, at have smerter, at miste en kropsdel), nødvendigvis må reflektere, tale og skrive og pleje patienten på en måde, der afspejler denne interesse. Sunvisson og kolleger (14) argumenterer eksempelvis for, med afsæt i tre paradigmecases, at det er afgørende, at plejen af patienter med Parkinsons sygdom

18 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 ydes, ikke bare i et medicinsk perspektiv med udgangspunkt i diagnostiske fakta, men også i et livsverdensperspektiv med interesse for patientens eksistentielle oplevelser. Indsigt i menneskelige grundtræk bidrager til at udvikle denne fænomenologiske tæft for patientens livsverden. Syv universelle menneskelige grundtræk Nedenfor vil vi præsentere syv grundtræk samt belyse dem med enkelte forskningseksempler for at tydeliggøre den praksisrelaterede betydning. Rum, rumlighed The space in which we find ourselves affects the way we feel. (2:102) Når vi her taler om rum, er det i en anden betydning af det fysiske rum, end det vi kender. Rummet er det frie el. åbne spillerum, som tingene, begivenhederne og de andre mennesker fremtræder i, og som giver disse fænomener en rumlig betydning (4:204). Alle oplevelser, uanset om vi taler om sansninger, drømme om fremtiden eller erindringer om fortiden, indeholder oplevelser af det rumlige. Det levede rum, rumligheden, er oplevelsen af, hvordan man befinder sig et bestemt sted alene eller sammen med andre. Hvis mennesket ikke har disse grundlæggende rumoplevelser, hvor det kan finde et ståsted, et eget sted, et eget hjørne, sin egen hule, bliver menneskets frihed og selvstændighed udvisket (2,4). En patients sygeseng kan fx opleves som et fristed. Sengen er ens eget sted. Der kan man som patient hvile, slappe af, trække sig tilbage og lade følelserne få frit spillerum (6). Oplevelsen af rum er tæt knyttet til følelsen af tryghed og de mennesker, man omgiver sig med (2). Usikkerhed eller mangel på tryghed kan således begrænse det rum, vi færdes i. En patient med Parkinsons sygdom beskriver fx, hvordan hjemmet føles som et trygt sted, og hvordan dét at færdes i det offentlige rum må planlægges med omhu for at føle sig veltilpas (15). Krop, kropslighed We are always bodily in the world. (2:103) Kropsligheden er et grundtræk, fordi vi altid er kropsligt til stede i vores livsverden. Kropsligheden betyder, at mennesket altid møder et andet menneske kropsligt og at vi er mere eller mindre bevidste om vores krop i dette møde. I hverdagen, under naturlige forhold, kan kroppen glemmes, kroppen er i baggrunden. Men den kan også opleves at blive iagttaget som et objekt for andre og da træder kroppen som objekt i forgrunden (2). Med andre ord, mennesket både er og har en krop (9). Den levede, fænomenologiske krop har en iboende kropslig evne til at genkende tidligere oplevelser behagelige eller ubehagelige. Kropsligheden er dermed tæt knyttet til de øvrige grundtræk. Vores liv er et kropsligt liv i alle aspekter, men kropsligheden er ikke mere grundlæggende end rumligheden og tidsligheden eller de andre grundtræk. Uden tidsligheden fx ville vi ikke kunne være i live, og så ville kroppen være en livløs ting. (4:206) Hvis en del af kroppen kommer til skade eller ikke fungerer som før, træder kroppen frem og bliver særligt synlig. Patienter kan da opleve kroppen som fremmed og have svært ved at forstå dens reaktioner. Kroppen sætter begrænsninger og kræver særlig opmærksomhed. En patient med Parkinsons sygdom beskriver, hvordan der må tages hensyn til kroppen og de begrænsninger, den sætter: If I know we are going out in the evening, then I don t plan anything during the day. I spare myself to be ok in the evening (15:1233). En undersøgelse af rygmarvsskadedes afhængighed af hjælp til at spise viser, at måltidet har mistet sin kropslige forankring. Personen låner så at sige hjælperens krop til at udvikle et nyt

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 19 spisemønster (16). Der er tæt samspil mellem to kroppe. Tid, tidslighed Lived time is the time that appears to speed up when we enjoy ourselves and slow down when we are bored or anxious. (2:104) I fænomenologisk forstand er mennesket tid, menneskets livsverden er tidslig. Vi taler om i dag, i går, i morgen, nu, før eller senere. Fænomenologisk tidslighed er subjektiv, det er menneskets oplevelse af, hvordan tiden ligesom er livet selv, og den står i modsætning til kronologisk klokketid eller objektiv tid (2). Man kan sige, at for-tiden ligesom smyger sig ind i nu-tiden som minder og erfaringer, frem-tiden er drømme og udsigter, den åbner for livsmuligheder (4). Oplevelsen af tid kan gøre, at mennesket føler sig godt tilpas og har overskud, eller det modsatte, er utilpas og stresset på grund af mangel på tid. Tiden kan opleves dejlig og harmonisk og nogle gange så kort, at den bare forsvinder. Modsat kan tiden føles lang og kedelig, til og med rædselsfuld og skrækindjagende (2). Når man er syg, får tiden nye dimensioner; den kan føles kortere eller længere, og den kan være fyldt med uvished og længsel efter at blive opereret, komme hjem eller igen at leve et raskt liv. Sygdomstilstande, fx Parkinsons sygdom, der kommer til udtryk gennem kropslige restriktioner, kan give oplevelsen af altid at slås mod tiden ved aldrig at vide, hvor meget tid man har til, at kroppen fungerer, eller tid kan føles som god tid, der er tæt knyttet til kropslige funktioner (17,18). Sam-væren, relationalitet Lived relation to the other is highly personal and charged with interpersonal significance. (2:106) Grundlæggende er mennesket ikke ensomt i sin livsverden, menneskets tilværelse er en sam-væren, det er sammen med andre mennesker, før det kan se sig selv som et jeg (4). Denne relationalitet er levet, dvs. samværet foregår i en interpersonlig rumlighed og tidslighed, som vi deler med andre, familie, venner og kolleger (2). Samvær, relationalitet, kan bidrage til, at vi føler os glade, sunde og voksne, men også det modsatte, at vi føler os angste, usikre eller til og med syge. Mangel på samvær kan give ensomhedsfølelse. Omvendt kan samvær bære os, hvis vi tør lade det ske, og ikke insisterer på hver for sig selv at bære det (4:208). Fornemmelsen af at høre til et sted, at være en i et fællesskab, er betydningsfuldt og samtidig unikt i alle menneskelige relationer; det giver mening i tilværelsen. Hver relation er typisk for netop den menneskelige konstellation. I dybere eksistentiel forstand kan relationaliteten, den levede relation, være en søgen efter en højere magt, en Gud (2). Ved sygdom betyder relationer og samvær utrolig meget. Hvor sygdommen kommer til udtryk gennem kropslige symptomer, fx ved Parkinsons sygdom, udtrykker patienterne, at sygdommen medfører sociale begrænsninger og relationelle forandringer. At være sammen med andre som en selv får indflydelse på patientens velbefindende; det giver en tryghed (15). Afhængighed af hjælp fra andre, fx til at spise, nødvendiggør et sensitivt samarbejde, som kan betyde, at fremtidige måltider finder sted som en lydløs dans (16,19). Samvær og relationalitet er derfor gennem trygheden nært knyttet til et andet grundtræk, oplevelse af tonen, også beskrevet med udtryk som stemthed og stemning. Tone, stemthed Atmosphere belongs to all aspects of human existence. (20:70) Vores omgivelser er altid stemte. Det er en stemthed, der betyder noget for vores sind, den gør indtryk og betinger vor menneskelighed. Tonen eller stemtheden i omgivelserne er brændstof for vores menneskelige motor, for de suveræne livsytringer tillid, håb, livsmod og livsglæde (21). Stemtheden er knyttet både til mennesket selv og til omgivelserne: Stemtheden er karakteren

20 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 af menneskets åbenhed el. modtagelighed, og derfor også karakteren af det, der fornemmes (6:209). Den ydre og indre stemthed hænger tæt sammen, fordi Begivenhederne dikterer ikke følelser el. stemninger, men kan motivere dem, hvis åbenheden er stemt for det. Det betyder, at enhver ny stemning er en om-stemning af stemninger, der var der i forvejen. (4:209) Særlige hændelser sætter sig i kroppen, de bliver på en måde kropsliggjort. Man oplever en særlig stemthed, når man genkender en ting, fx en bekvem stol; man kommer i en særlig stemning i et smukt landskab (20). Patienter og pårørende påvirkes af stemningen på et hospital. De oplever hospitalet som noget særligt, fornemmer en særlig stemthed som gør dem trygge eller utrygge. Sygeplejersken slår tonen an på stuen, sagde en mor, som havde sit barn på en neonatalafdeling: It is hard not to be able to decide yourself, and I can t. I am dependent on the collaboration with the nurse on duty; she decides in the room; she decides the tone of the room; she marks the atmosphere just that day. (22:133) Stemtheden (tonen) er med andre ord måden, man oplever verden på, og den rummer meget mere end det, vi kan udtrykke med ord (21). Historicitet og hukommelse Memories visit and revisit us again and again. (23:167) Det levende og oplevende hele menneske er ikke bare dumpet ned i nutiden, men bærer på godt og ondt med sig en fortid, en livshistorie og erindringer om denne. Som tidligere nævnt under tidslighed, er vi i vores nutid altid i forbindelse med vores fortid på en levende måde (4). Minder fra fortiden er forbundet med nutiden (23). Hukommelse eller erindring er derfor ikke et data-lager, og glemsel ikke bare noget, der er visket ud af erindringen. Hukommelse og glemsel er kvalificerede, dvs. at hvad der huskes, og hvad der glemmes, beror på, hvordan min tilværelse i øvrigt er, på hvad der sker i den (4:210). Patienter, som har været indlagt på intensivafdeling, har fx minder derfra, som kan være så voldsomme, at de helst vil lægge dem bag sig. Dog, minderne er en del af deres liv, og somme tider kræver det mod at tænke på dem. En tidligere intensivpatient udtrykte dette meget klart: In a way, I think I would rather forget it, but in retrospect I see that it is impossible to just repress what you ve been through. I think one just has to dare to think about it (24:49). Også barndomsminderne lever i os alle, unge som gamle. En kvinde, som har mistet sin mor i barndommen, fortæller fx om, hvordan hun lever gennem minderne om morens varme, hendes stemme og kærlighed (25). Disse minder, også selvom de fremkalder savn og ensomhedsfølelse, opløser tiden; minderne bliver en del af livet, selv i nutiden, de skubber til fremtiden og gør os mere menneskelige (25). Den døde mor er en del af datterens livshistorie. Moderen minder datteren om, at hun også er dødelig, og at døden kan give livet mening. Dette fører os til det sidste grundtræk, dødelighed. Dødelighed We must ask ourselves what knowledge of death really means. (26:64) Menneskets dødelighed hører med til det at være menneske, til selve livet. Vi er kun dødelige, så længe vi lever, og derfor findes dødens betydning i enhver af vores oplevelser (4:210). Dødeligheden er der som grundtræk for alt levende. Om vi fornægter, accepterer eller forsoner os med døden er derfor fuldstændigt uden betydning (27). Vi kan ikke flygte fra døden i en tro på, at livet varer evigt. Alligevel gør vi det. Enten gennem at se døden som noget, der sker en gang i fremtiden og derfor ikke er værd at beskæftige

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 21 sig med, eller gennem at leve i en daglig angst for døden, noget som jo også kan ses som en flugt fra døden. Ofte forestiller vi os, at døden hører ældre mennesker til, at den gamle dør en naturlig død, mæt af dage. Men også for et ældre menneske kan det være vanskeligt at tænke på, at livet nærmer sig sin afslutning. Alene tanken er svær at begribe (26). For et lille barn, som mister sin mor, kan dødeligheden være totalt ubegribelig (25). Måske får barnet at vide, at moren er gået bort. Barnet, der tænker konkret, undrer sig måske over, hvor moren er gået hen, hvor hun nu befinder sig, og hvornår hun kommer tilbage. Vi kan også forestille os, at et menneske gennem døden får fred fra smerter og lidelse. Vi er alle dødelige, og døden indtræffer også efter et kort liv uforståeligt for alle, fordi livet lige er begyndt. En undersøgelse om forældres oplevelse af, at der ikke kunne gøres mere for deres cancersyge barn, viste, at når forældrene ikke accepterede barnets forestående død, så tog de nogle beslutninger, der mere var i deres interesse end i barnets (28). I en sådan situation er det forståeligt ikke at acceptere døden. Med tiden vil de pårørende dog være nødt til at affinde sig med døden og se i øjnene, at dødeligheden er et grundvilkår for livet selv (27). Grundtrækkenes betydning for klinisk sygepleje I det foregående har vi beskrevet syv eksistentielle grundtræk hos det hele, levende og oplevende menneske og kommet med eksempler fra empirisk forskning. Vi har derigennem ønsket at give læseren en fornemmelse af, hvad vi mener med det hele menneske. Vi har beskrevet de syv grundtræk enkeltvis. I det virkelige liv er de tæt knyttet sammen, nærmest uadskillelige. Videnskabsteoretisk er vi fire forfattere funderede i fænomenologi, hvorfor vi kort har udlagt fænomenologi som filosofi og metodologi, og hvad det efter vores opfattelse vil sige at være en fænomenologisk kliniker. Vi vil vove den påstand, at en fænomenologisk kliniker må have ikke bare kendskab til, men indgående forståelse for de menneskelige grundtræk. Fænomenologisk kundskab har betydning for plejehandlinger i praksis. I det følgende vil vi reflektere over, hvilken betydning forståelse for de menneskelige grundtræk kan have for klinisk sygepleje. Alle grundtræk er betydningsfulde. Nogle synes i særlig grad at spille sammen. Tidsligheden og stemtheden griber altid ind i den kliniske sygepleje. På en måde går de hånd i hånd. At tiden har betydning, ved vi. Tid og mangel på tid taler vi om. Tid er alt, sagde en sygeplejerske i en undersøgelse af, hvordan det var at være sygeplejerske på en neonatalafdeling: Enough time was time to do the assigned tasks and to go home with a feeling of having done a good job. Lack of time was embodied, the tone of voice changed into high-pitch, the shoulders were kept high revealing the tension, movements were fast, and the view distant. (29:310) Forståelse for, hvilken betydning tonen, stemtheden, har, giver et brugbart redskab for klinikeren i forhold til selverkendelse og i forhold til handlinger i praksis. Tonen, ting foregår i, har betydning for sundhed og sygdom. Tonen giver hver situation en stemthed. Tonen kan være skarp, når effektiviteten står i højsædet. I den teknologisk orienterede hospitalsverden handler det om nytte, effektivitet og outcome. Dette påvirker stemningen. En venlig stemme, et langsomt og roligt tempo kan skabe tryghed. Tonen, stemtheden, giver sanseindtryk, som betinger følelserne som er tæt knyttet til det kropslige. En plejeperson, som tager sig god tid til patienten, skaber en god stemning mellem dem. En fortravlet plejeperson med et trist udtryk i ansigtet påvirker stemningen negativt. En patient, der netop får at vide, at han har en al-

22 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 vorlig sygdom, kan opleve en særlig indre stemthed, afhængig af hvad han har af erfaringer og viden. Han kan optræde roligt, men også vise sin sorg, angst eller vrede, afhængig af også den ydre stemning. Sanselige indtryk såsom kunst, musik, dejlige dufte, nærvær af en venlig plejeperson eller en kærlig pårørende påvirker stemthed og velvære positivt (21). Den fænomenologisk orienterede kliniker, der møder en patient, en pårørende eller en kollega, kan således skabe en tryg eller utryg stemning i situationen; og den kan blive afgørende for patientforløbet eller for den sags skyld også for samarbejdet i sygeplejegruppen. Kropslighed er et grundtræk af afgørende betydning i klinisk sygepleje. Merleau-Ponty, kroppens filosof, mener, at vi oplever ser med hele kroppen, ikke bare med vores øjne og vores blik (9). Kroppen befinder sig i tid og rum, den har en rumlig eksistens og betinger, hvordan vi lever og oplever vores tilværelse. Kroppen er patientens og plejepersonens adgang til verden. Fænomenologisk kan man sige, at vores kroppe er dialektiske, de er rettet mod verden, og de bliver rettet af verden. Med andre ord, vi retter os ud mod verden og andre, samtidig med at vi retter os efter det, vi oplever i mødet med andre (30:34). Under sygdom mærker vi en uforudsigelig krop, og vi bringes ind i en ny eksistentiel verden, hvor der rokkes ved vores individuelle frihed til at bevæge os rundt, ved vores uafhængighed og følelse af kontrol (31). Den grundlæggende sygepleje handler om at observere og pleje i forhold til alle menneskelige behov, en uhyre intim virksomhed tæt på personens fysiske krop og kropslighed (32). Det er alvorligt, hvis vi som sygeplejepersonale ikke erkender, at patienten både er og har en krop. Inden for intensiv sygepleje og blandt patienter, der har været bevidstløse i en periode, bruges mange steder dagbog med både ord og billeder for at udfylde det hukommelsestab, som den bevidstløse patient har. En dagbog fortæller, og den kan sætte gang i forståelsesprocessen af det, der er sket og ikke huskes. En dagbog betyder også omsorg og kærlighed; den giver grobund til fortsatte samtaler, når patienten søger efter mening i tilværelsen (24). Generelt set kan dagbogsnotater og livs- og sygdomsfortælling give patienter og pårørende mulighed for at bearbejde oplevelser af sygdom eller sygehusophold (6). Vi mener, at en fænomenologisk kliniker lytter efter meningen med fortællingen mere end efter fakta. Deri ligger omsorgen. Hvilken mening giver oplevelsen for patienten og for den pårørende? Deres stemmer bliver hørt, og det giver mening for dem, fordi Livsfortællingens meningsbærende funktion er at samle stumperne af en skæbne og sætte dem sammen til en helhed, et menneske kan identificere sig med og tage stilling til (33:254) Fortællingen kan hjælpe den syge eller den pårørende til at etablere en ny sammenhæng i tilværelsen, efter at en sygdomsperiode ligesom har forstyrret både liv og identitet (34). Tilsvarende kan en planlagt indledende samtale med patienten, fx under indlæggelse med henblik på operation, sikre, at patienten føler sig som et helt menneske. Det sidste af de syv grundtræk, vi har beskrevet, er dødeligheden. Den professionelle, der møder syge mennesker, vil på forskellige måder blive konfronteret med menneskets dødelighed. Spørgsmålet om liv og død kan blive mere fremtrædende hos ganske mange patienter, end man måske tænker på i den travle hverdag på et sygehus. Det kan fx gælde, når en patient skal i narkose eller har vejrtrækningsproblemer, selvom diagnosen måske i begge tilfælde er forholdsvis harmløs. Når døden virkelig indtræffer, kan det være vanskeligt for personalet at se døden i øjnene. Det er ikke let at tale om den forestående død, heller ikke selvom den er forventet. Død og dødelighed omtales derfor ofte metaforisk. Metaforer er kulturelt betingede; de er redskaber, vi bruger til at beskrive en vanskelig si-

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 23 tuation eller omtale egne oplevelser og følelser. En dansk metafor for døden er at stille træskoene. Personalet på hospice siger måske, at det går ned ad bakke for patienten (35), og at de kan føle sig klædt på eller fuldstændigt nøgne i den situation (36). Sikkert er det, at når vi er tæt på et andet menneskes forestående død, bliver vi også mindet om vores egen dødelighed (37). Den franske filosof Jaques Derrida beskriver dødelighedens uerstattelighed i sin bog The gift of death (38). Dødeligheden er suveræn, ingen anden kan dø for mig, i stedet for mig. At dø for fædreland eller en hellig sag betyder ikke, at man dør i stedet for en anden. Man kan ofre sig for andre, indtage en andens plads i livet, men når det gælder dødeligheden, kan dette ikke lade sig gøre. Dødeligheden er altid min død (38). Når et menneske står over for døden, og vi er ved at miste et kært familiemedlem, er minderne ligesom indgraveret i nutiden. For personalet ligger der utvivlsomt en stor udfordring i at hjælpe patient og pårørende med at gå meningen med liv og død i møde. Også inden for den palliative omsorg bruges den livshistoriske samtale som en indledende manøvre for at kunne møde det hele menneske og ikke se mennesket som en diagnose eller en sygdom. Fortællingen om, hvem og hvad vi har elsket i vores liv, udgør kernen i vores livsfortælling det er kærligheden mere end noget andet, der udgør sammenhængens bindemiddel. (33:256) En livshistorisk samtale danner således i mange sammenhænge basis for at forstå den syges livsverden, hans fortid, nutid og håb om fremtiden. Slutord Vi søsatte denne artikel for at skabe øget interesse for, hvad det fænomenologisk set vil sige at være et helt menneske. I dagens travle og teknologisk-digitale hverdag kan plejepersonalet let blive opgaveorienteret og miste opmærksomhed på det hele levende og oplevende menneske. Der kan mangle tid til refleksion. Plejen kan opleves u-menneskelig. Fænomenologien og fænomenologisk forskning hjælper os til at blive klogere på helheder, på grundlæggende fænomener hos mennesket og på, hvad det vil sige at være et helt menneske. De beskrevne menneskelige grundtræk kan synes velkendte og er det for så vidt også blandt sundhedsvæsenets mange professionelle grupper. Måske netop derfor er det vigtigt, at vi stopper op, ser nærmere på kendetegn og nuancer, sikrer stadig forskning og forstår betydningen af grundtrækkenes anvendelse både i uddannelse og i klinisk praksis. En plejeperson, der er klædt på fænomenologisk, har blik for det hele menneske, indser betydningen af menneskelige grundtræk og har redskaber til at handle indsigtsfuldt og individuelt. Professor Emerita Elisabeth O. C. Hall Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Mail: eh@sygeplejevid.au.dk Tidl. Lektor Ingegerd Harder Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Adjunkt Anita Haahr Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Neurologisk afdeling Aarhus Universitetshospital

24 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 Adjunkt Bente Martinsen Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet LITTERATUR 1. Benner P. The wisdom of our practice. Am J Nurs 2000;100(10):99-105. 2. Van Manen M. Researching lived experience. Human science for an action sensitive pedagogy. London: State University of New York Press; 1990. 3. Jensen TK, Jensen LU, Kim WC. Grundlagsproblemer i sygeplejen. Etik, videnskabsteori, ledelse & samfund. Aarhus Universitet: Philosophia; 1990. 4. Frølund S. Helhed og sygdom. I: Jensen TK, Jensen LU, Kim WC (red.). Grundlagsproblemer i sygeplejen. Etik, videnskabsteori, ledelse & samfund. Aarhus Universitet: Philosophia; 1990, p. 192-226. 5. Birkelund R (red.). Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleje og behandling. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2011. 6. Hall EOC, Graubæk A-M. Patientologi fra fortælling til grundlæggende værdier. I: Graubæk A-M (red.) Patientologi. At være patient. København: Gads Forlag; 2010, p. 51-71. 7. Husserl E. The crisis of European sciences and transcendental phenomenology. Transl. David Carr. Evanston: Northwestern University Press; 1970. 8. Heidegger M. Varat och tiden. Göteborg: Daidalos; 1992. 9. Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Frederiksberg: Det lille forlag; 1994. 10. Dowling M. From Husserl to van Manen. A review of different phenomenological approaches. Int J Nurs Stud 2007;44:131-42. 11. Giorgi A. The descriptive phenomenological method in psychology. A modified Husserlian approach. Pittsburgh, Pennsylvania: Duquesne University Press; 2009. 12. Dahlberg K, Dahlberg H, Nyström M. Reflective lifeworld research. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur; 2008. 13. Rapport F, Wainwright P. Phenomenology as a paradigm of movement. Nurs Inquiry 2006;13(3):228-36. 14. Sunvisson H, Habermann B, Weiss S, et al. Augmenting the Cartesian medical discourse with an understanding of the person s lifeworld, lived body, life story and social identity. Nurs Philos 2009;10:241-52. 15. Haahr A, Kirkevold M, Hall EOC, et al. From miracle to reconciliation: A hermeneutic phenomenological study exploring the experience of living with Parkinson s disease following Deep Brain Stimulation. Int J Nurs Stud 2010;47:1228-36. 16. Martinsen B, Harder I, Biering-Sørensen F. The meaning of assisted feeding for people living with spinal cord injury: a phenomenological study. J Adv Nurs 2008; 62(5):533-40. 17. Aarup AH. Parkinsonramtes oplevelse af livet efter STN operation. Klin Sygepl 2007;21(2):35-44. 18. Haahr A, Kirkevold M, Hall EOC, et al. Living with Parkinson s disease: a constant struggle with unpredictability. J Adv Nurs 2010;67(2):408-17. 19. Martinsen B, Harder I, Biering-Sørensen F. Sensitive cooperation: a basis for assisted feeding. J Clin Nurs 2009;18:708-15. 20. Van Manen M. The tone of teaching. The language of pedagogy. Canada: The Althouse Press; 2002. 21. Birkelund R. Det æstetiske indtryk en menneskelig livsfornødenhed. I: Birkelund R (red.). Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleje og behandling. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2011, p. 285-316. 22. Hall EOC, Brinchmann BS. Mothers of preterm infants: Experiences of space, tone and transfer in the neonatal care unit. J Neonat Nurs 2009;15:129-36. 23. Van Manen M (ed.). Writing in the dark. Phenomenological studies in interpretive inquiry. Canada: The Althouse Press; 2002. 24. Storli SL, Lind R. The meaning of patients living

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 25 experience of being followed-up in living with experiences and memories from intensive care. Scand J Caring Sci 2009;23(1):45-56. 25. Witte-Townsend DL. Remembering the childhood loss of a mother. I: Van Manen M (ed.). Writing in the dark. Phenomenological studies in interpretive inquiry. Canada: The Althouse Press; 2002, p. 168-78. 26. Gadamer H-G. The enigma of health. The art of healing in a scientific age. Cambridge: Polity Press, 2004. 27. Kastberg Nielsen I. Sorg, håb og mening. I: Birkelund R (red.). Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleje og behandling. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2011, p. 266-81. 28. Dierckx de Casterle B, Verhaeghe ST, Kars MC, et al. Researching lived experience in health care: significance for care ethics. Nurs Ethics 2011;18(2):232-42. 29. Hall EOC, Kronborg H, Aagaard H, et al. Walking the line between the possible and the ideal: lived experiences of neonatal nurses. Int Crit Care Nurs 2010;26:307-13. 30. Engelsrud G. Hvad er krop. København: Akademisk Forlag; 2007. 31. Harder I. I Virginia Hendersons fodspor sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygepl 2000;14:20-7. 32. Henderson V. ICN Sygeplejens grundlæggende principper. 7. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Dansk Sygeplejeråd; 2012. 33. Falk B. Den personlige og professionelle samtale med kriseramte patienter og pårørende. I: Birkelund R (red.). Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleje og behandling. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2011, p. 243-65. 34. Sakalys JA. Restoring the patient s voice. The therapeutics of illness narratives. J Holist Nurs 2003;21(3):228-41. 35. Vivat B. Going down and getting deeper : Physical and metaphorical location and movement in relation to death and spiritual care in a Scottish hospice. Mortality 2008;13(1):41-64. 36. Utriainen T. Naked and dressed: metaphorical perspective to the imaginary and ethical background of the deathbed scene. Mortality 2004;9(2):131-49. 37. Alvsvåg H. The nurse s learning through the patient s encounter with death. Klin Sygepl 2008; 22(2):5-14. 38. Derrida J. The gift of death. 2nd ed. Chicago: The University of Chicago Press; 2008.