Lænderygsmerter Sygemelding tab af arbejdsmarkedstilknytning

Socialmedicin Lænderygsmerter Sygemelding tab af arbejdsmarkedstilknytning Af Ole Kudsk Jensen, Chris Jensen og Merete Labriola Biografi Ole Kudsk Jensen er reumatologisk overlæge i Diagnostisk Center, Silkeborg, og leder af Forskningsafdelingen for Sygemeldte under RegionsRygcentret. Chris Jensen er leder ved Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering i Norge. Merete Labriola er ansat på afdeling for Klinisk Socialmedicin og Rehabilitering. MarselisborgCentret, Region Midtjylland og Aarhus Universitet. Ole Kudsk Jensens adresse Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg, Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg. olejesen@rm.dk Rygsmerter er et hyppigt symptom i almen praksis. Vi har lært at være opmærksomme på røde flag, men er vi tilstrækkeligt fokuserede på den fare, der foreligger for varig udstødning fra arbejdsmarkedet især for vores ufaglærte patienter hvis tilstanden trækker ud? Proaktivitet og tværfagligt samarbejde er også på dette felt vejen frem. Læs om erfaringerne fra Silkeborg. Mange mennesker er plaget af lænderygsmerter i perioder eller mere vedvarende, og ca. 30% af befolkningen angiver at have haft ondt i ryggen inden for den sidste måned (1). Man regner med, at 6-8% af befolkningen har både kroniske smerter og nedsat funktionsniveau som følge af lænderygsmerter (2, 3). Det er en vigtig opgave for sundhedsvæsenet at afsløre alvorlig, specifik årsag til smerterne i tide, og til det brug anbefales fortsat»røde flag«(medibox: Lænderygsmerter), dvs. opmærksomhed på specifikke symptomer og tegn, som indikerer risiko for førlighedstruende komplikationer (3, 4). Svær parese eller påvirkning af lukkemuskulaturen som følge af degenerativ ryglidelse forekommer imidlertid sjældent (5), så selv om det er vigtigt at være opmærksom på risikoen for den type komplikationer, udgør de ikke kvantitativt den mest betydende trussel for lænderygpatienterne. Nedsat funktionsniveau, påvirket arbejdsevne og evt. tab af arbejdsmarkedstilknytning fylder meget mere (6). Dertil kommer den trussel, som smerterne i sig selv indebærer for livskvaliteten. Arbejdsmarkedstilknytning Sygemelding pga.rygsmerter forekommer hos en stor del af befolkningen, men langvarig sygemelding forekommer sjældnere. Årligt er 2-3% 1017

Lænderygsmerter røde flag http://www. medibox.dk/show. php?docid=22647 Diskusprolaps i lænden demonstrationsdokument http://www. medibox.dk/show. php?docid=831 1018 af befolkningen sygemeldt i mere end to uger pga. lænderygsmerter (6). Hos 13% af langtidssygemeldte angives ryglidelse som årsag (7). Tab af arbejdsevne pga. rygsmerter rammer primært ufaglærte og andre med fysisk betonet arbejde. Manuelt arbejde indebærer større risiko for førtidspensionering pga. lænderygsmerter end anden arbejdsfunktion, men uddannelsesvarighed spiller en endnu større rolle: En norsk registerundersøgelse blandt ca. 1,3 mio. erhvervsaktive (8) viste, at en person med syv års skolegang havde 22-27 gange øget risiko for førtidspensionering pga. rygsmerter sammenlignet med en person med længerevarende akademisk uddannelse, mens risikoforskellen var noget mindre ved sammenligning af erhvervsfunktion: 7-10 gange øget risiko for ufaglærte sammenlignet med højeste sociale klasse. For hvert år varigheden af folkeskole- eller erhvervsudddannelse var øget, var risikoen for førtidspension reduceret med en faktor 0,8. Risikoen for førtidspensionering ved non-inflammatoriske rygsmerter var gennemsnitligt ca. 0,15% pr. år (8). Risikoen vil være meget mere øget, hvis der yderligere foreligger sygemelding i fire uger pga. uspecifikke rygsmerter eller diskusprolaps, da risikoen for manglende tilbagevenden til arbejdet inden for et år i så tilfælde er ca. 20% (3). Dette kan være med til at forklare patienternes bekymring for rygsmerter, som for andre ikke umiddelbart virker alvorlige. Rygsmerter som komplekst fænomen versus diskusprolaps Rygsmerter er et komplekst fænomen, og som regel kan man ikke identificere en specifik årsag til smerterne. Og hvis man kan, vil den som regel være én blandt flere medvirkende årsager. Selvom operation er en rigtig god behandling for nogle patienter, er denne behandlingsmulighed kun relevant for få patienter. Mere end 20% af befolkningen uden rygsmerter har en diskusprolaps (9), hvilket indikerer, at prolapsen kan være et tilfældigt fund. Dertil kommer, at operation for prolaps uden nerverodspåvirkning sjældent er indiceret. Endelig tyder kontrollerede undersøgelser på, at langtidsudsigterne er ens, hvad enten man opererer eller ikke opererer en diskusprolaps med nerverodspåvirkning (10): ca. 80% har det godt, og ca. 20% har det skidt efter et og to år. Operation kan dog forkorte varigheden af bensmerter, og hos en mindre del af patienterne med nerverodspåvirkning er operativ behandling eneste relevante mulighed, enten fordi smerter og funktionsniveau ikke bedres i løbet af 2-3 måneder, eller fordi der indtræder en forværring. Hos patienter i den arbejdsdygtige alder udføres sjældnere operation for spinalstenose eller stivgørende rygoperation, hvilket derfor ikke skal omtales yderligere i denne sammenhæng. I vores kohorte, som beskrives nedenfor, blev 10% opereret, inklusive 20-25% af den tredjedel, som havde nerverodssmerter. Patienter med nerverodspåvirkning, hvoraf ca. 90% havde prolaps, havde ikke en dårligere prognose end patienter uden nerverodspåvirkning, hverken

Mere end 20 % af befolkningen uden rygsmerter har en diskusprolaps, hvilket indikerer at prolapsen kan være et tilfældigt fund. Foto: Colourbox. hvad angår smerter, funktionsniveau eller tilbagevenden til arbejdet. De havde gennemsnitligt flere smerter initialt, men oplevede også større bedring af smerter inden for det første år. Operationsfrekvens for diskusprolaps varierer, og den optimale operationsfrekvens er ikke afklaret (10, 11), men alt andet lige må det være et tegn på fornuftig selektion, at prolapspatienterne i vores projekt ikke havde en dårligere prognose end patienter med uspecifikke rygsmerter. Mht. patientinformation og generelle anbefalinger vedrørende behandling af lænderygsmerter henvises i øvrigt til forløbsprogrammet for lænderygsmerter i Region Midtjylland (4). Indsats til sygemeldte med lænderygsmerter Sædvanlig smertefokuseret indsats (usual care) er ikke godt nok til sygemeldte patienter med uspecifikke lænderygsmerter (12, 13). En funktionsfokuseret indsats, som prioriterer øgning af funktionsniveau via graded activity og ikkesygeliggørende information om smertemekanismer, er mere effektiv. Varigheden af sygemelding forkortes sammenlignet med en sædvanlig mere smertefokuseret indsats, som prioriterer 1019

Månedsskrift for almen praksis december 2013 Socialmedicin 1020 smertelindrende fysioterapeutisk behandling først og øvelser/træning efterfølgende. Undertiden virker funktionsfokuseret indsats også bedre på smerterne (12). Det er ikke ligegyldigt, hvad man siger til patienten: I den førstnævnte gruppe blev patienterne informeret om, at man normalt ikke kan se årsagen til smerterne, og at smerter ikke var ensbetydende med skade, samt at det var sikkert at være aktiv, selvom det medførte smerter. Det afgørende var at øge funktionsniveauet. I den sidstnævnte gruppe blev patienterne informeret om teoretisk mulige smertemekanismer og blev tilrådet at respektere smertegrænsen. De fik at vide, at det vigtigste i første omgang var at få smerterne reduceret og derefter at gå i gang med øvelser og træning. Det lyder nemt, men i praksis kan det være svært, især hos forpinte patienter pga. usikkerheden om evt. specifik årsag til smerterne, og bl.a. derfor prioriteres helbredsmæssig udredning med MR-skanning af lænderyggen højt i vores tilbud til sygemeldte. Rådgivning af lænderygpatienter, som føler sig truet i forhold til at beholde arbejdet, har vist markant effekt i forhold til både smerter, funktion og sygedage (14): Patienterne var udredt i sekundærsektoren og skulle ikke opereres. De blev anbefalet motion i tre kvarter tre gange ugentligt og fik rådgivning vedrørende forhold på arbejdspladsen. Det er vist, at både kortvarig intervention (brief intervention eller miniintervention) og længerevarende multidisciplinær (tværfaglig) intervention i forhold til usual care i primærsektoren kan forkorte sygemelding og øge tilbagevenden til arbejdet (15, 16). Førstnævnte indsats består blot i vurdering og rådgivning hos rehabiliteringslæge og fysioterapeut, mens sidstnævnte indsats er mere omfattende og ressourcekrævende. En integreret indsats forkortede medianvarighed for sygemelding fra 206 dage til 88 dage (17). Patienterne i interventionsgruppen havde efter et år ikke færre smerter, men de havde højere funktionsniveau. Indsatsen var kognitivt baseret, og det var centralt, at der var lagt en plan for tilbagevenden til arbejdet, som involverede alle aktører, inklusive arbejdsgiver, og at der var hjælp til graded acitivity snarere end egentlig behandling. De totale udgifter pr. patient i interventionsgruppen var mindre end i kontrolgruppen. Resultater fra Silkeborg prognostiske faktorer Siden 2004 har vi i RegionsRygcentret i Silkeborg, Forskningsenheden for Sygemeldte (tidl. Center for Bevægeapparatlidelser) kørt projekter for sygemeldte med lænderygsmerter mhp. at belyse effekten af tværfaglig rygbehandling og at identificere prognostiske faktorer. Vore resultater kan ikke umiddelbart sammenlignes med ovennævnte studier, da vi har studeret to forskellige interventioner i sekundærsektoren. Vi har ikke haft mulighed for at etablere en kontrolgruppe i primærsektoren. Projekterne har været initieret og er forskningsmæssigt udført i

Figur 1 / Subgruppeanalyse (19). Venstre panel viser raskmelding i mindst fire uger i løbet af det første år blandt 351 patienter i det oprindelige randomiserede studium. Højre panel viser tilsvarende kurver blandt de efterfølgende 120 patienter, som er randomiseret og behandlet på samme måde. De øverste kurver viser forløbet for de patienter, som angiver, at de har indflydelse på jobbet og ikke føler sig fyringstruede. De nederste kurver viser forløbet hos de patienter, som ikke føler, at de har indflydelse på jobbet og/eller føler sig fyringstruede pga. aktuelle rygsmerter.»1.00«= 100%. samarbejde med socialmedicinerne (Forskning og Udvikling, CFK, MarselisborgCentret), og de er afviklet i samarbejde med kommuner i optageområdet, i starten Silkeborg og de fem omkringliggende kommuner, senere også andre kommuner. Aktuelt udvides samarbejdet til alle kommuner i visitationsområde Vest (vest for motorvej E45). Blandt vore 351 patienter, som var sygemeldt fra arbejde i 3-16 uger, lykkedes det ca. 75% at være mindst fire uger sammenhængende tilbage på arbejde i løbet af det første år, mens ca. 10% atter blev sygemeldt og ikke var tilbage på arbejde efter et år (18). Der var overordnet ikke forskel på miniintervention (læge + fysioterapeut) og tværfaglig indsats (læge + fysioterapeut + koordinator), men der var forskel på subgrupperne (Figur 1). Patienter, som angav manglende indflydelse på jobbet og/eller følte sig i risiko for afskedigelse pga. aktuelle smerter, havde bedst gavn af koordinatorindsats, mens de øvrige klarede sig bedre med læge + fysioterapeut-indsats alene (19), en forskel som nu undersøges i lænderygprojekt RYG2. 1021

Prognosemodellen for manglende tilbagevenden til arbejdet illustrerer den bio-psyko-sociale model (21): Risikoen for ikke at vende tilbage til arbejdet var bestemt af smerter og bevægelighed (Figur 2), af fysiske stresssymptomer (bodily distress) og af kognitive og psykosociale markører. Sidstnævnte var»manglende tro på at vende tilbage til arbejde i løbet af et halvt år«,»opfattelsen af at smerterne udelukkende skyldtes arbejdet«,»bo i lejebolig«og»lavt alkoholforbrug (< 1 gang pr. måned)«. De prognostiske faktorer var ikke signifikant forskellige hos patienter med og uden nerverodspåvirkning, bortset fra BMI og alder, som kun spillede en rolle hos patienter med nerverodspåvirkning. Diskusdegeneration på røntgenbilleder havde ikke betydning for hverken smerter, funktion eller manglende tilbagevenden til arbejdet i løbet af det første år. Efter to år var 6% af patienterne i begge interventionsgrupper førtidspensioneret (22). MR-fund relateret til diskusdegeneration Vi har data endnu ikke publicerede hos 141 af vore patienter, som viser, at de eneste degenerative MR-forandringer i lænderyggen, som havde betydning for ændring af smerter og funktion i det første år, var tilstedeværelse af diskusprolaps og type 1 Modic-forandringer. Diskusprolaps indebar større forbedring i smerter og funktion i løbet af det første år, men efter et år ikke signifikant anderledes smerte- og funktionsniveau sammenlignet med patienter uden prolaps. Tilstedeværelsen af type 1 Modic-forandringer identificeret hos knap en femtedel af vore patienter så ud til at være en væsentlig selvstændig risikofaktor. Denne inflammatoriske forandring øgede patienternes risiko ganske betydeligt, både for manglende bedring af smerter og funktion og for ikke at vende tilbage til arbejdet, også efter korrektion for ovenfor beskrevne prognostiske faktorer. I vores kohorte illustrerer de prognostiske faktorer for smerter og funktion efter et år rygsmerters kompleksitet (20): Et års status var primært relateret til Månedsskrift for almen praksis december 2013 initialt smerte- og funktionsniveau helbredsbekymringer udbredt ømhed i kroppen lavt fysisk aktivitetsniveau i fritiden fear avoidance samt arbejdsskadesag. Alder og lavt alkoholforbrug (< 1 gang pr. måned) havde primært betydning for patienter med nerverodspåvirkning. Helbredsbekymringer, som også var associeret med intensiteten af smerter, havde stor betydning for et års status, og det understreger betydningen af ikkesygeliggørende information til disse patienter. Erfaringsmæssigt er det en forudsætning for patientens positive modtagelse af ikkesygeliggørende information, at den kliniske vurdering er adækvat, og at patientens smerter og problem anerkendes. 1022

Figur 2 / Relationer mellem ryg/bensmerter og sidebøjning i forhold til manglende tilbagevenden til arbejdet (21). Disse to variabler var de eneste to kliniske variabler, som betød noget i den multivariate analyse, men som anført var tilbagevenden til arbejdet også bestemt af bodily distress og fire andre psykosociale variabler, hvorfor smerter og sidebøjning ikke alene kan bruges til at forudsige forløbet. Hos patienter med nerverodssmerter havde også alder og overvægt betydning. *) Unsuccessful RTW = Manglende tilbagevenden til arbejdet. Radiculopathy = Nerverodspåvirkning. Selvom der nu foreligger én randomiseret undersøgelse fra ét center, som viser uomtvistelig effekt af antibiotikabehandling af denne type forandringer (23), mener vi i rygcentrene indtil videre af principielle årsager, at der ikke er tilstrækkelig evidens for at indføre denne behandling rutinemæssigt. Der bør være mindst to randomiserede undersøgelser fra to forskellige centre, før et behandlingsparadigme ændres afgørende. Modic-forandringer forekommer hos ca. 6% i normalbefolkningen, hos ca. 35% i kliniske populationer i sekundærsektoren og type 1 Modic-forandringer hos ca. 50% af disse (24). Modicforandringer er derfor sjældent relevante i primærsektoren. Hvis man sørger for at henvise patienter med påvirket funktionsniveau og vedvarende smerter til rygcenter, vil patienter med type 1 Modic-forandringer normalt være inkluderet. Billeddiagnostikken bør som hovedregel ikke være den afgørende faktor for beslutningen om henvisning, da der generelt er dårlig overensstemmelse mellem smerter/funktion og degenerative billeddiagnostiske fund. Det er stadig den kliniske vurdering og funktionsniveauet, der er afgørende. 1023

Boks 1 / Anbefalinger vedrørende lænderygsmerter/sygemelding. Undgå sygemelding så vidt muligt Følg op på sygemelding f. eks. efter 4-6 uger Funktionsfokuseret graded activity hos sygemeldte med uspecifikke lænderygsmerter - mere effektivt end smertefokuseret manuel behandling efterfulgt af øvelser/træning hos sygemeldte med lænderygsmerter Henvis om muligt til specialiseret indsats for sygemeldte, såfremt der ikke bedring og udsigt til tilbagevenden til arbejdet indenfor 4-6 uger Rådgivning vedrørende sygemelding/raskmelding påhviler den aktør, som attesterer sygemelding, dvs. den praktiserende læge Konklusion Det er vigtigt at interessere sig for, om patienter med lænderygsmerter er sygemeldt eller ikke sygemeldt, fordi risikoen for tab af arbejdsevne starter med sygemelding (se Boks 1). Der er evidens for, at en særlig indsats hos sygemeldte lænderygpatienter kan fremme tilbagevenden til arbejdet og dermed forebygge sociale konsekvenser af smerterne. Derfor bør den praktiserende læge følge op på de patienter, som er sygemeldte, mhp. om de vender tilbage til arbejdet, f.eks. efter 4-6 uger. Hvis ikke, er det relevant at henvise til specialiseret vurdering, såfremt et sådant tilbud findes. Vi har i Silkeborg et specielt tilbud til lænderygpatienter, som er sygemeldt fra arbejde i 4-12 uger, og efter vor opfattelse bør der også i andre rygcentre etableres tilbud for sygemeldte. Det er for dyrt for både den enkelte og for samfundet ikke at tilbyde denne patientgruppe en målrettet indsats. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis december 2013 Litteratur 1. Dunn KM, Croft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;40:9-13. 2. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;23:1860-6. 3. Waddell G. The back pain revolution. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. 4. Forløbsprogram for lænderygsmerter, Region Midtjylland. www.rm.dk/sundhed/ sundhedstilbud+og+forebyggelse/ kronisk+sygdom/ forl%c3%b8bsprogrammer/forl%c3%b8bs program+for+l%c3%a6nderygsmerter (14. jul 2013). 5. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D et al. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986;68:386-91. 6. Hagen KB, Thune O. Work incapacity from low back pain in the general population. Spine 1998;23:2091-5. 7. Koch MB, Davidsen M, Juel K. De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdomme og rygsmerter i Danmark. 2011 www.si-folkesundhed.dk/upload/ de_samfundsm%c3%a6ssige_omkostninger_ved_rygsygdom_og_rygsmerter_i_danmark.pdf (7. okt 2013). 8. Hagen KB, Holte HH, Tambs K, Bjerkedal T. Socioeconomic factors and disability retirement from back pain: a 1983-1993 population-based prospective study in Norway. Spine 2000;25:2480-7. 1024

9. Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Spine 2011;36:160-9. 10. Peul WC, van den Hout WB, Brand R et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1355-8. 11. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-50. 12. Kool JP, Oesch PR, Bachmann S et al. Increasing days at work using function-centered rehabilitation in nonacute nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:857-64. 13. Kool J, de Bie R, Oesch P et al. Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific low back pain: a meta-analysis. J Rehabil Med 2004;36:49-62. 14. Jensen LD, Maribo T, Schiottz-Christensen B et al. Counselling low-back-pain patients in secondary healthcare: a randomised trial addressing experienced workplace barriers and physical activity. Occup Environ Med 2012;69:21-8. 15. Brox JI, Storheim K, Grotle M et al. Systematic review of back schools, brief education, and fear-avoidance training for chronic low back pain. Spine J 2008;8:948-58. 16. Chou R, Loeser JD, Owens DK et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine 2009;34:1066-77. 17. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL et al. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ 2010;340:c1035. 18. Jensen C, Jensen OK, Christiansen DH et al. One-year follow-up in employees sick-listed because of low back pain: randomized clinical trial comparing multidisciplinary and brief intervention. Spine 2011;36:1180-9. 19. Stapelfeldt CM, Christiansen DH, Jensen OK et al. Subgroup analyses on return to work in sick-listed employees with low back pain in a randomised trial comparing brief and multidisciplinary intervention. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:112. 20. Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. Spine J 2010;10:659-75. 21. Jensen OK, Stengaard-Pedersen K, Jensen C et al. Prediction model for unsuccessful return to work after hospital-based intervention in low back pain patients. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:140. 22. Jensen C, Jensen OK, Nielsen CV. Sustainability of return to work in sick-listed employees with low-back pain. Two-year follow-up in a randomized clinical trial comparing multidisciplinary and brief intervention. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:156. 23. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a doubleblind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013;22:697-707. 24. Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS et al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with nonspecific low back pain. Eur Spine J 2008;17:1407-22. 1025