Kliniske retningslinjer What s in it for me? Alice Kongsted / Mette Jensen Stochkendahl

Transkript

1 Kliniske retningslinjer What s in it for me? Alice Kongsted / Mette Jensen Stochkendahl Nordic Institute of Chiropractic and Clinical Biomechanics Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark

2 Hvorfor dette roadshow? Central rolle for kiropraktorer I centrum som videnformidler Proaktivt brug af NRK i klinisk praksis

3 Program 4 Nationale Kliniske Retningslinjer What s in it for me? Hvordan giver vi god information? Hvad er uspecifikke lænderyg-/nakkesmerter? Hvad er prognosen?

4 Forskning / NKR

5

6 2016 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER FOR Overvej (= svag anbefaling) Vanlig aktivitet fremfor aflastning Individualiseret patientuddannelse hvor dette vurderes at kunne øge egenomsorgen Ledmobiliserende behandling Superviseret fysisk træning

7 2016 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER IMOD Tilbyd kun efter nøje overvejelse (= svag anbefaling) Akupunktur teknikker Paracetamol NSAID Opioider Tilbyd ikke (= svag anbefaling) Rutinemæssig billeddiagnostisk uderedning Det er god praksis (= konsensusbaseret) IKKE rutinemæssigt at tilbyde patienter targeted treatment

8 2016 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER FOR Overvej (= svag anbefaling) Superviseret øvelsesterapi Ledmobiliserende teknikker Øvelsesterapi i kombination med ledmobiliserende teknikker fremfor øvelsesterapi alene eller ledmobiliserende teknikker alene Akupunktur Topikal NSAID Øvelsesterapi eller ledmobiliserende teknikker frem for smertestillende medicin

9 2016 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER Det er god praksis (= konsensusbaseret) At fokusere på tryghedsskabende information Kun at tilbyde peroral NSAID efter nøje overvejelse Kun at tilbyde tramadol efter nøje overvejelse IMOD Tilbyd kun (= svag anbefaling imod) Skriftlig rådgivning med fokus på tryghedsskabende information efter nøje overvejelse, hvis skriftlig information står alene Massage efter nøje overvejelse

10 Nyopståede Lændesm. Lumbal radiculopati Nyopståede Nakkesm. Cervical radiculopati Patientuddannelse/ information (+) Aktivitet + + (+) Superviseret træning Ledmobilisering Træning + ledmobilisering + + Akupunktur - (-) + - Massage - - Paracetamol - NSAID - +/(-) (+) Opioider - (-) (+) Billeddiagnostik - -

11 Betydning for kiropraktorpraksis

12 Eller

13 Clinical Journal of Pain :

14 There are lots of exeptions to guidelines because of patient variability, that is why in my practice the guidelines don t apply They validate my treatment; it is useful to back up practice with evidence In my opinion, less than 50% of the colleagues have ever read these guidelines, let alone worked with them

15 Saying OK, I ll send you for an x- ray can bring any awkward consultation to an end Sometime an x- ray can take away the fear, an thus prevent chronicity

16 You need time in the consultation I want to be able to make my own decision; that s why I got into chiropractic Radiographs do show evidence of misalignment in the spine you need to see the x-ray

17 Hvad sker der, hvis vi ikke følger retningslinjerne?

18 Back Pain: Disturbing Trends % usage of services related to back pain Mafi JN, et al JAMA Intern Med 2013

19 CBMJ 2015;350:g6380

20 Eller

21 FØR NU / FREMTIDEN Transparens Rettigheder og pligter Tryghed for patienterne Tryghed for dem der betaler Synlig implementering af evidens

22 Det antages i retningslinjen, at patienter med nyopståede lænde-/nakkesmerter i alle tilfælde tilbydes en standard behandling, der som minimum omfatter information om tilstanden, tilstandens forløb, prognose og faresignaler

23 Hvilken information er tryghedsskabende? At der ikke er noget alvorligt galt. Hvordan svære smerter kan forekomme ved ufarlig tilstand. Hvad der er galt (strukturel diagnose). Hvad de selv kan gøre Hvordan det kommer til at gå Hvilke behandlingsmuligheder der er Holt N. Reassurance during low back pain consultations with GPs: a qualitative study. Br J Gen Pract Holt NT. Developing and testing a measure of consultation-based reassurance for people with low back pain in primary care: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016

24 Hvilken adfærd er tryghedsskabende? At vise forståelse for patientens bekymringer. At opfordre patienten til at fortælle om tanker og bekymringer. At lytte interesseret til patienten og opsummere hvad hun/han har fortalt. At sikre sig patienten forstår, hvad der er galt. At sikre sig patienten forstår, hvad behandlingen går ud på, og hvorfor du foreslår den behandling. Holt N. Br J Gen Pract Holt NT. BMC Musculoskelet Disord. 2016

25 Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker om hvad der er galt?

26 KORREKT Nyttig for underbygning af hensigtsmæssig adfærd?

27 Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker om hvad der er galt?

28 OPGAVE Hvad kalder I uspecifikke ryg- og nakkesmerter? Er det tryghedsskabende?

29 Hvad er uspecifikke ryg- og nakkesmerter - egentlig?

30 Ryg- /nakkesmerter Signaler fra nerverødder, led, muskler, ligamenter Fortolkning Smerte Der er nogen påvirkede nerveender her nede Er der fare på færde?

31 Uspecifikke rygsmerter Signaler fra led, muskler, ligamenter Diskus, vertebra, facetled, muskler og ligamenter kan give smertesignaler Kliniske tests og billeddiagnostik kan ikke afgøre hvilken struktur smerten kommer fra Uspecifikke rygsmerter er muskel-ledsmerter, der advarer om behov for beskyttelse Uspecifikke rygsmerter Uspecifikke rygsmerter Vi ved ikke, hvad der er galt = Muskel-ledsmerter = Signal om behov for beskyttelse = Ingen alvorlig sygdom eller skade

32 STRUKTUREL DIAGNOSE? PROGNOSE BEHANDLING PATIENTENS FORSTÅELSE

33 BEHANDLING STRUKTUREL DIAGNOSE PROGNOSE PATIENTENS FORSTÅELSE

34 PROGNOSTISKE FAKTORER Smerteintensitet Smerteudbredelse Generelt helbred Sygdomsforståelse og forventninger STRUKTUREL DIAGNOSE Bekymringer, depression, ængstelse Catastrofizing - hjælpeløshed, pessimisme Accept Self-efficacy (tro på egen evne til at udføre en handling og opnå et ønsket resultat) Aktiv coping Social støtte Uddannelse, indkomst

35 Ryg-/nakkesmerter Sum af fysiske input Nociceptivt input Smerte Adfærd / Funktion Mekanik Styrke Smidighed Udholdenhed Erfaringer Forestillinger Følelser Andre input Erfaringer + vaner Forestillinger Self-efficacy Følelser Uddannelse Arbejdsforhold Generelt helbred

36 Hensigtsmæssig forståelse Øget self-efficacy Tanker om vævskade Angst for bevægelse Reduktion i angst for bevægelse Bedre funktion Positive erfaringer Oplevet kontrol Tro på ufarlig tilstand Oplevet kontrol Oplevelse af kontrol Bedre funktion

37 Simpel rygsmerte-model Styrke Bevægelighed Forståelse Håndteringsmuligheder Fysiske Mentale Din (rygs) kapacitet Dine belastninger

38 Simpel rygsmerte-model Din (rygs) kapacitet Dine belastninger

39 Prognose

40 Proportion of Patients with Pain Primærsektor patienter, <3 måneders varighed 60-70% months Itz. Eur J Pain 2013

41 Individuelle forløb

42 LBP trajectory patterns Chiropractic GP Early Recovery 25% Chiro 10 % GP Mild Episodic Late recovery Kongsted. TSJ 2015 LBP in 1,082 Danish primary care patients

43 LBP intensity LBP intensity LBP intensity LBP intensity Early improvement :10 der er smertefrie i uge 2 har smerte igen i uge

44 LBP trajectory patterns Chiro GP Moderate On-going 5% Moderate Fluctuating 15% Slow Improvement Improvement & Relapse Kongsted. TSJ 2015 LBP in 1,082 Danish primary care patients

45 LBP trajectory patterns Chiro GP Persistent severe 3% chiro 18% GP week Kongsted. TSJ 2015

46 LBP trajectory patterns 6- months trajectory 7 year later 74% same pattern 84% 56% same pattern 59% same pattern Dunn et al. BMJ Open 2013

47 Fra Luc Alliet s ph.d. afhandling nakke

48 Forløbsmønstre i patientkommunikation

49 Forløbsmønstre i patientkommunikation Hvordan er din ryg sædvanligvis? Dit forventelige forløb Et realistisk mål er.. Dag 1 Efter 4-6 uger

50 Prognose Rygsmerter har en god prognose Næsten alle bedres efter at have søgt hjælp Funktion kan blive bedre på trods af smerte Tilstanden er ikke progredierende Men. God prognose betyder ikke nødvendigvis smertefrihed Stor variation fra dag til dag / uge til uge er forventeligt

51 Opsamling De nye kliniske retningslinjer understøtter at kiropraktorer kan have en central rolle i håndtering af nakke- og rygsmerter. Fuld implementering kræver at alle anbefalede tiltag reelt tilbydes. Patientinformation er centralt i alle nakke/ryg retningslinjerne. Der forestår en opgave med at beskrive, hvad kiropraktorers behandlingstilbud består i.

52 Tak for opmærksomheden! Måske til inspiration: