Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)

Københavns Universitet Institut for Psykologi Vejleder: Jan Nielsen Typeenheder: 191.037 Normalsider : 79,5 Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) En undersøgelse af den bagvedliggende teori for metodens terapeutiske effekt Florence Noer April 2014

Abstract This thesis examines the theoretical and metapsychological underpinnings of Davanloo s Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP), which is a modified brief treatment method, deriving from traditional psychoanalytic theory. This accelerated dynamic psychotherapy has a growing empirical support for treatment effectiveness of clients with psychoneurotic disorders and character pathology. This thesis describes some of the core clinical applications and evidence for the central interventions used in the therapeutic method. Based on the The Triangle of Conflict (feelings, anxiety, and defence), this thesis explores the processes that bring direct access to unresolved unconscious emotions, causing the clients presenting symptoms and problem. Despite research limitations, evidence support the application of ISTDP for a broad spectrum of disorders, and lately also in regards to treatment- resistant patients (The Drammen Project, Norway). 2

Kort Indholdsfortegnelse Kapitel 1: Introduktion Modstand mod at føle Indledning Problemfelt Problemformulering Metodologi Afgrænsning Kapitel 5: Forsvar De klassiske forsvarsmekanismer Forsvarsgrupper i ISTDP Terapeutisk arbejde med forsvar Forsvarsmekanismers funktion Kapitel 2: ISTDP Forsvarsmekanismer pris Definition Rødder i den klassiske psykoanalyse Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg Kausalitetsforståelse for ISTDP Kapitel 3: Terapeutisk Intervention Diagnostik og ISTDP Trial Therapy Det terapeutiske fokus Afslutning af terapisessionen Kapitel 4: Følelser Basale grundfølelser Emotioner Neurotiske mekanismer og følelser Den patologiske relation Kapitel 6: Angst Definition Angstens kausalitet Angstens funktion Angstregulering Selvobserverende kapacitet Den graduerede format af ISTDP Kapitel 7: Forskning i ISTDP Hovedresultater i forskning af ISTDP Drammen Projektet Kapitel 8: Evaluering Diskussion Konklusion 3

Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Kort Indholdsfortegnelse... 3 Resumé af Indholdsfortegnelsen... 7 1. Introduktion... 9 Indledning... 9 Problemfelt... 10 Problemformulering... 12 Metodologi... 12 Afgrænsning... 13 2. ISTDP... 15 Definition... 15 Rødder i den klassiske psykoanalyse... 15 Tidsperspektivet i ISTDP... 15 Overføring... 16 Forsvarsmekanismer... 17 Hovedpersoner i udviklingen af ISTDP... 17 Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg... 17 Det akutte traume... 18 Davanloo s metode... 18 Forbehold for metoden... 19 Behandlingsresistente klienter... 19 Kausalitetsforståelse for ISTDP... 21 Konflikttrekanten og persontrekanten... 22 Opsummering... 23 3. Terapeutisk intervention... 24 Diagnostik og ISTDP... 24 Trial Therapy... 25 Et terapeutisk samarbejde... 25 Det terapeutiske fokus... 27 De 3 første terapeutiske trin... 29 Unlocking the unconcious... 30 De 3 trin i visualiseringen... 31 Afslutning af terapisessionen... 32 Opsummering... 33 4. Følelser... 34 Basale grundfølelser i ISTDP... 34 Et teoretisk perspektiv... 35 Begrebsafklaring... 36 Emotioner... 36 Emotion versus kognition... 37 Emotioners og følelsers funktion... 38 Neurotiske mekanismer og følelser... 39 Neurotisk struktur... 39

Borderline struktur... 40 Psykotisk struktur... 40 Kernberg s inddeling af de 3 patologier... 40 Diagnostik og udredning... 42 Den patologiske relation... 42 Modstand mod at føle... 43 Opsummering... 45 5. Forsvar... 47 Klassiske forsvarsmekanismer... 47 Tidlige/primitive forsvarsmekanismer... 47 Modne/højere forsvarsmekanismer... 48 Forsvarsgrupper i ISTDP... 49 Taktiske forsvar... 49 Repressive forsvar... 50 Regressive forsvar... 50 Karakterforsvar... 51 Terapeutisk arbejde med forsvar... 52 Bevidstgørelse... 52 Opfordring... 53 Udfordring... 53 Forsvarsmekanismers funktion... 53 Forsvarsmekanismers pris... 55 Opsummering... 56 6. Angst... 57 Definition... 57 Begrebsafklaring... 57 Angstens kausalitet... 57 Angstens funktion... 58 Angstregulering... 58 Angst kanaliseret til de tværstribede muskler... 60 Angst kanaliseret til de glatte muskler... 60 Angst i form af kognitive/perceptueller forstyrrelser... 61 Selvobserverende kapacitet... 63 Den graduerede format af ISTDP... 63 Opsummering... 64 7. Forskning i ISTDP... 65 Hovedresultater i forskning af ISTDP... 65 Metodisk effekt... 65 Omkostningseffekt... 66 Klinisk effekt... 67 Diskussion... 68 Drammen Projektet... 69 Målgruppe... 70 Procedure, metode og program... 70 Resultater... 70 Diskussion... 71 Opsummering... 73 8. Evaluering... 74 Diskussion... 74 5

Kapitel 2... 74 Kapitel 3... 76 Kapitel 4... 80 Kapitel 5... 83 Kapitel 6... 85 Konklusion... 87 Litteraturliste... 89 6

Resumé af Indholdsfortegnelsen Kapitel 1: Introduktion En introduktion til projektet, der beskriver mine personlige og faglige bevæggrunde for at undersøge den bagvedliggende teori og effekt af den terapeutiske metode Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). Projektets problemformulering præsenteres og den valgte tilgang, til besvarelse af problemformuleringen, beskrives. Kapitel 2: ISTDP En definition og en beskrivelse af ISTDP s udvikling fra klassisk psykoanalytisk teori. Davanloo præsenteres og hans teorigenerende kliniske forsøg og metode beskrives. ISTDP teoriens kausalitetsforståelse for psykopatologi beskrives ved hjælp af metodens teoretiske konflikttrekant (Triangle of Conflict) og Persontrekant (Triangle og Persons), som danner grundlaget for det terapeutiske arbejde. Kapitel 3: Terapeutisk Intervention Et diagnostisk og erfaringsmæssigt billede af klienter, der kan få gavn af ISTDP behandling. Metodens tekniske trin og fokusområder i den første session, Trial Therapy, gennemgås og suppleres med vignetter fra terapeutiske sessioner i ISTDP. Kapitel 4: Følelser En redegørelse og analyse af følelser, som er metodens hovedfokus. Hertil en psykosomatisk beskrivelse af relationen mellem emotioner og følelser, samt en analyse af ubevidste, konfliktfyldte følelser og emotioners betydning for psykopatologi i ISTDP. Kapitel 5: Forsvar En redegørelse og analyse af forsvarsmekanismer, i relation til symptomer og psykopatologi i ISTDP. Forsvarets forskellige typologier og patologiske niveauer beskrives, hvorefter forsvarets funktion og pris for klienten analyseres. 7

Kapitel 6: Angst En redegørelse og analyse af angst i relation til ISTDP. Kapitlet definerer angst og analyserer ISTDP s psykosomatiske forståelse af angstens kausalitet og funktion. Angst bliver beskrevet ud fra et evolutionsteoretisk perspektiv og analyseret gennem terapeutiske vignetter, med fokus på angsttolerance og angstregulering i ISTDP. Kapitel 7: Forskning i ISTDP Et review af forskning i ISTDP, baseret på Abbass et al. (2013), samt et review af den nyeste forskning på området, baseret på behandlingsresistente patienter på en psykiatrisk afdeling i Drammen, Norge (Solbakken & Abbass, 2013). Artiklerne gennemgås med vægt på hovedresultater indenfor klinisk effekt, metodisk effekt og omkostningseffekt af ISTDP, hvorefter resultaterne diskuteres. Kapitel 8: Evaluering En diskussion af de respektive kapitler, efterfulgt af en konklusion af projektets erhvervede indsigter og svar på problemformuleringen. 8

1. Introduktion I dette introducerende kapitel, vil jeg først redegøre for min personlige observation i det terapeutiske rum og min motivation for at undersøge den bagvedliggende teori og effekt af ISTDP. Derefter vil jeg problematisere den nuværende tendens i den offentlige behandlingssektor til at benytte hurtige og evidensbaserede psykoterapeutiske metoder, der dyrker det kognitive og tilsidesætter dynamiske behandlingstilbud. Jeg vil bidrage med faglig viden og inspiration om den spirende, dynamiske, evidensbaserede, korttidsterapeutiske metode: Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). Kapitlet afsluttes med en redegørelse for valg af metode og litteraturvalg, samt afgrænsning af projektet. Indledning I min praktikperiode i foråret 2013, havde jeg 20 terapeutiske forløb. Det var en periode hvor jeg gennemgik en udviklingsproces omkring egne overvejelser af hvilke terapeutiske metoder jeg brugte. Med den lille praktiske erfaring jeg havde, i forhold til terapi, blev jeg kastet ud i at måtte finde den/de psykoterapeutiske metoder jeg kunne stå indenfor og som jeg oplevede som forandringsskabende og effektive. Jeg begyndte med en eksistentiel terapeutisk tilgang, blandet med traditionel kognitiv adfærdsterapi. Det blev klart for mig at nogle klienter kunne få gavn af disse terapeutiske metoder for at skabe en bevidsthedsfremmende proces i forhold til fx at tage ansvar for eget liv og lykke og bearbejde negative kerneantagelser og negative automatiske tanker m.m., men der syntes at mangle et vigtigt fokus i terapien: emotioner. Jeg blev opmærksom på at et hovedfokus på det kognitive eller det eksistentielle, ikke altid var effektivt terapeutisk set. På min praktikplads deltog jeg i temadage, hvor jeg blev introduceret til Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). I ISTDP ligger det terapeutiske hovedfokus på følelser, med en metateoretisk forståelse for det ubevidste, forsvarsmekanismer og angst. Følelser bliver i ISTDP beskrevet som en drivkraft i vores liv, som påvirker os dagligt både personligt, relationelt, adfærdsmæssigt, karaktermæssigt, psykisk og fysisk m.m. (Frederickson, 2013). Jeg blev inspireret til at undersøge hvorledes følelser vejleder og vildleder os og hvilken indflydelse det ubevidste og de dynamiske kræfter har på vores liv. Da jeg sammenlignede Aaron Beck s (1979) kognitive terapi med ISTDP, var det klart at begge retninger beskæftiger sig med sammenhængen mellem tanker og følelser. Forskellen mellem de to retninger, er at kognitiv terapi ser 9

kognition, eller dysfunktionelle tanker, som årsagen til følelsesmæssig lidelse, medens ISTDP ser kognition, som det der kan forhindre adgangen til de svære konfliktfulde følelser (Van Nuys 2013). Spørgsmålet, om hvorvidt tankerne driver følelserne eller følelserne driver tankerne er endnu ikke besvaret, men det er lige præcis dette enkle twist på årsagssammenhængen, der vakte min interesse. Hvor er det, vi som terapeuter ligger vores fokus i terapien og hvorfor? Det synes at være terapeutens opgave at vurdere om klienten har behov for hjælp til at afhjælpe en følelsesmæssig lidelse eller en dysfunktionel tanke. Begge metoder er evidensbaserede og har dokumenteret klinisk effekt, men hvor længe holder den positive effekt? Er der virkelig sket en varig forandring, eller har terapien kun ført til symptomlettelse på kort sigt? Et par spørgsmål jeg blev konfronteret med i løbet af min praktikperiode var: hvad er det for nogle forsvarsmekanismer vi bruger og hvad er prisen for at undgå visse følelser? Hvor meget energi bruger vi på at undertrykke vores følelser og hvorfor? Og hvad skal der til for at udleve sine følelser på en autentisk måde? Jeg undrede mig over hvad vi bruger følelser til og hvilke muligheder eller begrænsninger de giver os. Det blev klart for mig at følelser spiller en utrolig vigtig rolle på det personlige- og det interpersonelle plan og at mine klienter ikke altid var bevidste om, hvilke specifikke følelser de havde i forskellige situationer eller den rolle følelser spillede i deres liv. Det vakte derfor min interesse at undersøge ISTDP nærmere, som netop fokuserer på relationer og følelser. Problemfelt I en tid hvor vi ønsker hurtige løsninger på problemerne, trives den kognitive terapi og andre løsningsfokuserede modeller, fordi de synes så enkle og evidensbaserede. Men er vi, i behandlingssektoren, underlagt tidspres og økonomiske besparelser, som gør at vi overser en væsentlig årsagssammenhæng til psykopatologi? Er vi blevet så ivrige i vores effektsøgning og skematisering af de kognitive problematikker, at vi glemmer følelsernes rolle i forhold til vores interpersonelle problemer og intrapsykiske fungering? Er det, som de kognitive terapeuter siger, at fejlkognition fører til lidelse, eller er det de underliggende forbudte eller konfliktfulde følelser, der skaber og fastholder lidelse? I ISTDP ligestilles dysfunktionelle tankemønstre med forsvarsmekanismer, som fx intellektualisering, rationalisering og ruminering (Van Nuys 2013). Det vil ud fra et psykodynamisk perspektiv være utilstrækkeligt kun at fokusere terapeutisk på det kognitive element, fordi der i teorien 10

ligger følelser til grund for det kognitive. Den store forskel mellem de to terapeutiske retninger ligger i at man indenfor kognitiv teori mener, at det er dysfunktionelle tanker der fremprovokerer angst og lidelse, medens at man indenfor ISTDP teori mener, at det er ubevidste konfliktfulde følelser der fremprovokerer angst og forsvar og dermed de symptomer som klienten præsenterer i terapien. I en case, hvor en klient er blevet slået af sin kæreste og undskylder kæresten via rationalisering, som: Jeg havde fortjent slagene eller jeg er ikke værd at elske vil en kognitiv terapeut hjælpe klienten med at forstå og ændre sine dysfunktionelle tanker, på et kognitivt plan. Omstrukturering af tankerne skulle så i teorien afhjælpe klientens angst, lidelse eller mulige depression. Indenfor ISTDP, vil terapeuten i stedet fokusere på den følelse der blev vagt ved at modtage slag fra kæresten. Terapeuten vil hjælpe klienten med at føle den vrede som i teorien er forbundet med den krænkelse det er at blive slået af sin kæreste, men som klienten ikke tør føle (angst) og derfor forsvarer sig mod, fx med forsvaret rationalisering. De to teoretiske retninger har en omvendt logik og teori i forhold til hinanden. De sætter fokus på de samme elementer, men i en anden rækkefølge og fremsætter dermed en anden kausalitetsforståelse for psykopatologi. Det vil være en nærliggende tanke at se de to metoder som modsætninger, men kan de i virkeligheden fungere som et supplement til hinanden? Det kognitive element er også vigtigt i ISTDP teori, i forhold til at hjælpe klienten med at se og forstå sin selvdestruktive adfærd og derved få muligheden for at arbejde dermed. Et fagligt spørgsmål er hvad vi som terapeuter lægger fokus på i terapien og hvad vi anser som væsentligt i forhold til klientens problematik. En metode eller teknik kan umuligt virke lige godt for alle klienter og på alle problematikker. Når jeg vælger at undersøge ISTDP, som terapeutisk metode, er det ikke for at ophøje ISTDP til at være den enegyldige løsning på al psykopatologi, men fordi det er vigtigt at vi terapeuter kan være åbne og fleksible i vores overvejelser af hvilke psykologiske referencerammer og metoder vi anvender og til hvem. Som psykolog i psykiatrien, er det for tiden, næsten umuligt at arbejde i behandlingssektoren, hvis ikke man arbejder ud fra en kognitiv referenceramme. Det giver et meget unuanceret billede af psykoterapeutisk behandling indenfor den offentlige sektor. ISTDP står nærmest i kontrast til samtidens kognitive og løsningsfokuserede metoder, på grund af dens rødder i det psykodynamiske, som vi har en tendens til at finde forældet. Alligevel er det en evidensbaseret, korttidsterapeutisk metode, som måske har noget at byde 11

ind med i forhold til de problematikker, som psykiatrien står overfor. ISTDP er ikke er en almen anvendt terapeutisk metode i Danmark, men der er siden århundredskiftet kommet en stigende interesse for ISTDP i Skandinavien. I dag findes der ca. 150-200 psykologer, psykoterapeuter og psykiatere i Skandinavien, der enten er under uddannelse eller færdig med deres uddannelse i ISTDP, heraf ca. 50 i Danmark (Allan E. Larsen, personal communication). Jeg finder det derfor fagligt relevant at undersøge hvad ISTDP, som en spirende terapeutisk metode i Skandinavien, kan bidrage med. Der er mange behandlere og ledere indenfor den offentlige sundhedssektor der allerede har taget stilling til psykoanalysen og dermed psykodynamisk teori, hvorfor jeg mener at der kan være fare for at ISTDP bliver tilsidesat på baggrund af den psykodynamiske referenceramme alene. Jeg mener, som det første at det er vigtigt at belyse den psykodynamiske teori der ligger til grund for ISTDP, fordi teorien har udviklet sig siden Freud. Derefter vil jeg gå i dybden med de enkelte faktorer i kausalitetsforståelsen for ISTDP, som er udtrykt via sammenhængskraften mellem følelser, forsvar og angst (jf. konflikttrekanten s. 22). Til sidst vil jeg se på psykoterapeutisk forskning af ISTDP og diskutere, effekten af denne metode. Dette fører mig frem til følgende problemformulering: Problemformulering Hvilke teoretiske anskuelser ligger bag ISTDP s terapeutiske effekt? Hvilket teoretisk grundlag bygger ISTDP på? Hvad kan ISTDP som terapeutisk metode? Hvilke belæg findes der for behandlingseffekten af ISTDP? Metodologi Jeg har valgt at gennemføre et litteraturstudie af teorien af den terapeutiske metode ISTDP. Det bliver en kritisk gennemgang af de skriftlige kilder og en analyse, samt diskussion af teorien. Litteraturvalget er baseret på bøger, originalartikler, oversigtsartikler af teori og klinisk forskning, samt metaanalyser af forskningsresultater. Udvælgelse af relevant data bestemmes af problemformuleringen og interesseområdet. Måden, jeg har valgt at søge data på, er ved at bruge søgeord på engelsk i databasen: Psychinfo, på biblioteker, samt Amazone Books. På Psychinfo kom følgende resultater op ved søgning på ordene: Intensive Short- Term 12

Dynamic psychotherapy (130 hits), ISTDP (25 hits), psychotherapy & emotion (8 hits), emotion focused psychotherapy (8 hits) basic emotions (691 hits), function of emotion (77 hits), defense mechanisms (7168 hits), function of defense mechanisms (2 hits), anxiety and emotion (78). Valget af disse søgeord bunder i ISTDP s terapeutiske fokus og underliggende teoretiske fundament. I løbet af udvælgelsesproceduren har jeg læst abstracts kritisk igennem for at finde frem til relevansen af litteraturen for mit projekt. Jeg har benyttet mig af både primære kilder og sekundære kilder for at få et bredere perspektiv på temaet og udvide min viden af ISTDP. Tidsperspektivet for udvælgelse af litteratur er lagt fra efterkrigstiden (1950-60 erne), hvor ISTDP begyndte sin udvikling og tilblivelse som psykoterapeutisk metode og til nu. Der er korte tilbageblik til psykoanalysens klassiske forståelsesramme og teori som ligger til grund for ISTDP. Indenfor de videnskabelige effekt- og evidensundersøgelser fra bl.a. Abbass og Solbakken, findes der bl.a. randomiserede kontrollerede studier (RCT) og naturalistiske undersøgelser. For at illustrere det teoretiske og terapeutiske arbejde med ISTDP, finder jeg det også relevant at inddrage personlige cases eller vignetter. Efter en beskrivelse af litteraturens teori og metode og en redegørelse for teoriens begreber og teknikker, vil jeg analysere de tre kerneelementer i teoriens kausalitetsforståelse for psykopatologi (følelser, angst, og forsvar). Herefter følger et oprids af studiernes resultater, som vil jeg analysere og diskutere kritisk i forhold til dataenes kvalitet og validitet. Ud fra et hermeneutisk perspektiv kan det ikke undgås at jeg i min analyse af litteraturen kommer til at påvirke projektarbejdet med min egen subjektive forforståelse og fortolkning af data. Som det fremgår af min indledning og problembeskrivelse, oprinder ideen til at skrive om ISTDP, fra en personlig interesse og undren over manglen på denne psykodynamiske tilgang i samtidens terapeutiske arbejde i Danmark. Derfor er målet at fremme indsigten på dette område og ikke at komme frem til en ret eller forkert psykoterapeutisk metodisk tilgang. Afgrænsning På trods af at ISTDP udspringer af psykoanalytisk teori, kommer projektarbejdet ikke ind på den psykoanalytiske teori og begreber, foruden at det er direkte relateret til ISTDP. Det vil sige at der indgår psykoanalytiske begreber, men i et begrænset omfang, i det man indenfor 13

ISTDP har udviklet egne begreber og teori. Jeg har også valgt at begrænse brugen af begreber indenfor ISTDP teori, for at gøre projektet mere letlæseligt og forståeligt for den almene læser. Den tidlige form af ISTDP blev betegnet som Short- Term Dynamic Psychotherapy (STPD) og jeg kommer ikke til at skelne mellem disse to former eller andre udgaver af ISTDP. Jeg forholder mig teoretisk til Davanloo og hans efterfølgere, der arbejder under betegnelsen ISTDP. Litteraturstudiet af ISTDP er begrænset til kun at indeholde de mest kendte forfattere og teoretikere indenfor ISTDP teori. Da der ikke findes mere end 25 hits på ISTDP i søgemaskinen Psychinfo, har jeg udvalgt bøger skrevet af hovedpersonerne indenfor ISTDP. I forhold til forskningsartikler har jeg begrænset artiklerne til de seneste artikler med hovedresultaterne af forskning i ISTDP. Jeg går dermed ikke i dybden med studier af forskellige diagnoser og effektundersøgelser af ISTDP, men holder mig til et generelt fokus på effekt af ISTDP. Projektarbejdet er ikke et sammenligningsstudie af forskellige terapeutiske metoders effekt, på trods af at jeg nævner specifikke terapeutiske metoder i min afhandling. Projektet søger at finde frem til hvad ISTDP kan tilbyde, på et marked af evidensbaserede, korttidsterapeutiske metoder. 14

2. ISTDP I den første del af dette kapitel vil jeg definere hvad Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) er og hvorledes ISTDP har udviklet sig fra den klassiske psykoanalyse siden 1960 erne. Herefter giver kapitlet et teoretisk indblik i Dr. Habib Davanloo s arbejde og motivation for at accelerere den terapeutiske proces og redegør for Davanloo s klassificering og psykopatologiske forståelse af behandlingsresistente klienter, som enten udviser stærk modstand (karakterforstyrrede klienter) eller lav angsttolerance (fragile klienter) i terapien. Opsummerende sættes teorien og kausalitetsforståelsen for psykopatologi i ramme ved hjælp af David Malan s to trekanter (konflikttrekanten og persontrekanten). Definition ISTDP kan karakteriseres ved at det er en psykoterapeutisk behandlingsmetode, der vedholdende søger at hjælpe klienten med at komme i kontakt med sine følelser, udfordre forsvarsmekanismer og regulere angst. Metoden er intensiv fordi den går i dybden med følelser. Psykodynamisk fordi den arbejder med det ubevidste og overføring. Tidsbesparende, i forhold til psykoanalysen, fordi den fra starten er aktivt konfronterende i forhold til klientens modstand og forsvar og sigter mod at opnå den bedste behandlingseffekt på kortest tid (Sandvik Hansen, 2013). Rødder i den klassiske psykoanalyse Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) har dens teoretiske rødder fra psykoanalysen, men differentierer sig især tidsmæssigt fra et klassisk psykodynamisk terapeutisk forløb, samt i forhold til metodens tilgang til begreberne overføring og forsvarsmekanismer (Solomon et al., 2001). Tidsperspektivet i ISTDP ISTDP hævder at kunne behandle de samme lidelser som psykoanalysen, men på meget kortere tid. Hvor en psykoanalytiker ville bruge mellem 250-600 timers psykoanalyse med en neurotisk klient og ikke altid ville kunne dokumentere effekten deraf, mener tilhængere af ISTDP at kunne behandle samme lidelse på under 40 terapeutiske timer, med god evidens for vedvarende positiv effekt (Solomon et al., 2001). Dette er ikke en ydmyg påstand og skaber nødvendigvis konflikt mellem de 2 retninger. Men hvad er det ISTDP gør anderledes end psykoanalysen, for at kunne påstå noget så ambitiøst? 15

Indenfor ISTDP begynder man med at identificere klientens forvar, samt vurdere graden af psykopatologi i forsvaret. Det kræver en solid forståelse af teori og metateori for at identificere en klients forsvarsmekanismer, samt hjælpe klienten til at se disse og vende sig mod dem, således at klientens underliggende følelsesmæssige konflikter kan bearbejdes. Da forsvarsmekanismer er designet til at holde afstand til konfliktfulde følelser i ca. 50 minutter (Jon Frederickson, personal communication, 2013), er det hensigtsmæssigt at starte et ISTDP behandlingsforløb med en session af 2-3 timers varighed. Mange klienter har årevis af terapi bag sig og ved at udvide den terapeutiske tidsramme, får ISTDP terapeuten rig mulighed for at opbygge en terapeutisk alliance og komme ind til dybden af problematikken allerede ved første konsultation. ISTDP terapeuten arbejder vedholdende på at gøre klienten i stand til at acceptere konfliktfulde følelser, noget der kan være meget tidskrævende, hvis angstniveauet hos klienten er for højt og først skal reguleres, gennem en gradvis opbygning af kapacitet hos klienten, for at rumme disse følelser (Frederickson, 2013 b). Overføring I den klassiske psykoanalyse bruges overføring som et redskab, når der er knyttet et bånd (terapeutisk alliance) mellem analytiker og analysand, hvor overføringen af ubevidste følelser fra fortiden/nutiden, kan komme til udtryk i terapien, afhjælpes og skabe personlighedsforandring. Det vil sige at analytikeren stiller sig til rådighed for analysandens ubevidste følelser, såsom aggression eller kærlighed, som analysanden fx føler mod sin fader. Analytikeren hjælper derigennem analysanden med at håndtere de ubevidste følelser ved hjælp af fx drømmetydning og tolkninger af analysandens modstand. Indenfor ISTDP går man mere konfronterende til værks og får sat ord på alle følelser mellem terapeut og klient medens de opstår og man får arbejdet med dem indenfor terapitimens tidsramme. Terapeutens rolle er forskellig i de to metoder: The therapist is more a catalyst or guide to help the patient face unacceptable feelings, rather than a figure to attach to in order to slowly emerge from the suffering of symptoms (Solomon et al., 2001, s. 2). Det er et mål I ISTDP, at aktivere klientens overføringsfølelser og modstand mod at have disse følelser, for at vise klienten hvad det er der sker og hvorledes han/hun kan overvinde modstanden (Abbass & Town, 2013). 16

Forsvarsmekanismer Freud fandt også ud af at den frie association, som han opfordrede sine patienter til, ikke var så flydende i starten af terapien og han indså at det i stedet måtte blive målet for terapien. Der var forsvarsmekanismer og modstand der først måtte afhjælpes, før klienten frit kunne associere og tale om sit indre univers (Frederickson, 2013 b). En kritik af den klassiske psykoanalyse lyder, ifølge ISTDP, på at psykoanalytikeren forholder sig alt for passivt overfor den frit associerende analysand og ikke får analyseret destruktive forsvarsmekanismer og blokeret modstanden tidligt i terapiforløbet. Indenfor ISTDP mener man på den ene side at den terapeutiske alliance er nødvendig for at kunne nå ind til det ubevidste hos klienten, medens man på den anden side er aktivt konfronterende i forhold til den overføring terapeuten måtte opleve i terapien fra sin klient (Solomon et al., 2001). Hovedpersoner i udviklingen af ISTDP ISTDP er oprindeligt udviklet af den iranskfødte, canadiske psykoanalytiker og psykiater Dr. Habib Davanloo (Hansen et al., 2013; ten Have- De Labije & Neborsky, 2012). Sammen med sin kollega David Malan havde de indflydelse på andre psykoanalytikere, psykologer og psykiatere såsom Abbass, Coghlin og Neborsky. Andre, såsom Solomon og Shapiro har arbejdet med relationelle og traume problematikker, ud fra et psykodynamisk perspektiv, meget tæt på dynamisk korttidsterapi. På trods af at deres forskellige perspektiver og metodik, var de alle pionerer indenfor udviklingen af en dynamisk korttidsterapi, der fokuserer på at håndtere klientens forsvar mod konfliktfyldte følelser, for at skabe en dyb, vedvarende personlighedsforandring (Solomon et al., 2001). Davanloo s elever, såsom Jon Frederickson, Allan Abbass, Patricia Coughlin della Selva og Josette Have- de Labije har haft stor indflydelse på udbredelsen og kendskabet til ISTDP i Europa og andre dele af verden. Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg Davanloo var frustreret over de lange terapiforløb indenfor den klassiske psykoanalyse og den manglende kliniske effekt og dokumentation deraf. Han ønskede at finde en måde at accelerere og effektivisere den terapeutiske proces på og begyndte i 1960 erne at eksperimentere med nye måder at håndtere modstand på (Abbass, 2013). Davanloo begyndte på egen hånd at optage sine terapisessioner og indsamlede, over 20 år, en stor mængde klinisk data, som han studerede systematisk. Hans undersøgelse gik ud på at finde ud af hvilke faktorer i psykoterapi der virker og hvilke der ikke virker. Når han fandt en intervention der 17

skabte bedring hos klienten, benyttede han systematisk denne i de efterfølgende terapisessioner (Solomon et al., 2001). Det, der ifølge Coughlin Della Selva (1996), var så revolutionerende indenfor psykoanalysen, var at Davanloo i 1970 erne kom frem til hvorledes terapeuten kunne komme klientens modstand til livs i terapien. Dette havde længe været et problem for de klassiske psykoanalytikere og nogle havde eksperimenteret med alternative og uortodokse metoder for at løse problemet, dog uden at lykkes. Det akutte traume Inspireret af traume- terapeuterne Eric Lindeman og Elvin Semrad i Boston, samt hans eget arbejde med akutte traumatiserede patienter på en psykiatrisk afdeling, fandt Davanloo frem til at det akutte traume, åbner for det ubevidste og er dermed let at komme til terapeutisk. Han forsøgte at genskabe denne terapeutiske åbning hos sine neurotiske klienter, ved at identificere og bearbejde klientens modstand, så at de kunne komme i kontakt med deres ubevidste følelsesmæssige konflikter, tidligt i det terapeutiske forløb. På den måde opnåede hans klienter et gennembrud der øgede klientens motivation og terapeutiske indsats. Davanloo kaldte dette gennembrud ind til det ubevidste for the unlocking of the unconcious (Davanloo, 1990; Frederickson, 2013; Solomon, 2001). Davanloo s forståelse af psykopatologi, var baseret på Freuds idé om at ubevidste konfliktfulde følelser fra fortiden aktiveres i forhold til mennesker i nutidige relationer, hvilket igen aktiverer angst og forsvar. Da konfliktfulde følelser, samt dertilhørende angst og forsvar vil aktiveres i forhold til terapeuten, bliver det dermed muligt at bearbejde klientens problemer direkte i terapien. Hans undersøgelse pegede på at tidlige traumatiske oplevelser med tilknytningspersoner førte til: psykisk smerte, sorg over tapet av den gode relationen, reaktivt raseri mot den som påførte traumet, og skyldfølelse for dette raseriet. Pasienten hadde med andre ord intenst konfliktfyldte følelser knyttet til sine nærmeste, og disse følelser ble forbundet med angst da pasienten opplevde at de både på det indre og det ytre plan truet relasjonen til tilknytningspersonen (Hansen et al., 2013, s. 839). Dette forsvar og modstand mod at erindre og arbejde med vrede og skyldfølelse blev nøglen i Davanloo s terapeutiske metode. Davanloo s metode Han identificerede og konfronterede systematisk angsten og modstanden hos klienten, ved at lade klienten blive i og mærke disse følelser, samtidig med at han hjalp klienten med at se 18

både forsvarets funktion og prisen for det. Freud mente at klienten bruger forsvarsmekanismer til at reducere ulyst eller ubehag, og denne antagelse indgår i ISTDP metapsykologien, hvor angst ses som et signal om at ubevidste, konfliktfyldte følelser mobiliseres, og et forsvar bliver aktiveret for både at reducere ulysten og samtidig holde de konfliktfyldte følelser fra bevidstheden. Man skulle tro at genoplevelsen af de traumatiske følelser ville være skadelige for klienten, men Davanloo fandt at når klienten fik adgang til sine undertrykte følelser, skete der en lettelse og en symptomnedgang, som resulterede i en kortere terapiproces, samt en nedgang i tilbagefald hos klienten (Solomon, 2001). Forbehold for metoden Det skal dog siges at ISTDP metoden understreger at aktivering af følelser og angst hos klienten skal monitoreres forsigtigt og kontinuerligt i terapisessionen. Klienten kan kun tolerere et givent angstniveau og klientens angstniveau skal hele tiden vurderes og reguleres, enten ved at reducere angsten, hvis klienten ikke kan tolerere denne, eller ved at facilitere et gennembrud til ubevidste konfliktfyldte følelser, hvis klienten har en tilstrækkelig angsttolerance (Hansen et al., 2013). Det var dog ikke alle klienter der kunne drage nytte af Davanloo s intensive korttidsterapi og i 1990 erne udviklede han en særlig gradueret teknik, til de klienter der ikke reagerede positivt på den udfordrende og konfronterende teknik, som han kaldte The graded format (se også s. 63). Denne teknik var målrettet klienter der reagerede med for høj angst, fx psykosomatiske symptomer eller kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Disse klienter benytter sig af et umodent eller primitivt forsvar og tåler ikke en direkte afdækning af konfliktfulde følelser, uden en form for kapacitetsopbygning først, men må gennem en forberedende fase, hvor de gradvis lærer at forstå deres indre dynamik og bedre kan regulere og håndtere deres angst ved eksponering af konfliktfulde følelser (Frederickson 2013; Hansen et al., 2013; Solomon 2001; m.fl.). Behandlingsresistente klienter Der findes en gruppe klienter der ikke responderer positivt på terapeutisk behandling og ofte overses eller frasorteres i forskningsforsøg. Davanloo s tidlige arbejde i 1960 erne og 1970 erne var fokuseret på neurotiske klienter, med en lav til moderat grad af modstand. Senere udviklede han teknikker til at hjælpe karakterforstyrrede klienter, med en høj grad af modstand, samt svære fobiske og obsessive lidelser (Davanloo 2000 a). Disse klienter har et rigidt forsvar og stærk modstand i overføringsforholdet til terapeuten. En anden gruppe, 19

Davanloo videreudviklede metoder for, er de såkaldt fragile klienter. Disse klienter har en meget lav angsttolerance og har oftest multiple, diffuse symptomer og en lav grad af interpersonel fungering. I gruppen af behandlingsresistente klienter, finder man oftest klienter med enten stærk modstand (karakterforstyrrede klienter) eller lav angsttolerance (fragile klienter). Baseret på klinisk data, har Davanloo klassificeret klienter der kan få gavn af ISTDP ud fra hvor sårbare klienterne var på en skala af psykoneurotiske lidelser. Følgende spektre af psykoneurotiske og sårbare karakterstrukturer er oversat fra Davanloo (2000 a) s. 2: 1. Meget god respons på psykoterapi, afgrænset problem, et enkelt terapeutisk fokus 2. Moderat respons på psykoterapi, diffuse psykoneurotiske forstyrrelser, karakterproblemer, flersidet neurotisk struktur 3. Meget modstandsdygtig karakterneurose, karakter neurose, diffuse symptomer og karakterforstyrrelser, meget kompliceret kernepatologi 4. Ekstremt modstandsdygtig, diffuse symptomer og alvorlige karakterforstyrrelser, ekstrem kompleks kernepatologi 5. Den mest komplekse karakterneurose, ekstrem modstand, traumerelaterede oplevelser, diffuse symptomer og karakterforstyrrelser, ubevidst morderisk raseri mod tidligere omsorgspersoner og andre personer, intens og sorgfulde ubevidste følelser. I forhold til hvilke problemstillinger de enkelte klienter har og hvilke forsvarsmekanismer de benytter sig af, klassificerer Davanloo sine klienter på en skala fra 1-5, hvor 1 er god respons på psykoterapi og 5 er ekstrem modstand på psykoterapi. Ifølge Davanloo (2000 a) responderer den første gruppe af klienter meget godt på psykoterapi på grund af deres forholdsvise lille modstand til terapi og deres afgrænsede problemstilling. Den anden gruppe af klienter er en lidt sværere gruppe af klienter at behandle, pga. deres lidt mere diffuse problemstillinger der oftest bunder i ubevidst vrede og raseri mod tidligere omsorgsgivere eller andre personer i deres opvækst. Den tredje gruppe af klienter lider af en karakterneurose, som giver anledning til mange diffuse symptomer og karakterforstyrrelser. Tilstedeværelsen af en ubevidst, morderisk vrede mod tidligere personer i klientens liv og store modstand mod at komme i kontakt med disse følelser, skaber en kompliceret 20

kernepatologi. Den fjerde gruppe af klienter er meget kompleks og behandlingsresistent. De har lidt af en karakterneurose i mange år og lider af en ubevidst og primitiv morderisk vrede, skyld og sorg overfor tidligere omsorgspersoner og andre personer i deres barndom. Den femte og den sidste gruppe er den mest ekstreme og behandlingsresistente gruppe af klienter. Disse klienter har pga. traumerelaterede oplevelser i den tidlige barndom og svigt, udviklet en meget selvafstraffende adfærd og modstand mod følelsesmæssig nærhed. De har en slags masochistisk karakter og smertefulde følelser i forhold til deres oplevelser, hvorunder der ligger ubevidst, morderisk raseri og primitivt morderisk raseri, ofte med torturlignende fantasier mod tidligere omsorgspersoner og andre personer i deres opvækst eller ubevidst morderisk raseri blandet med seksualiserende elementer (Davanloo, 2000 a). Davanloo ville analysere sine klienters forsvarsmekanismer og respons på psykoterapien. I tilfælde af at klienten benytter sig af umodne og primitive forsvarsmekanismer, vil han først anvende den graduerede format til at bygge klientens kapacitet op til at håndtere konfliktfulde følelser, før han hjælper klienten med at afdække følelserne. Hvis det derimod viser sig at klienter bruger neurotiske (modne) forsvarsmekanismer, tolker Davanloo dette, som at klienten har tilstrækkelig angsttolerance og fokuserer på at udfordre og neutralisere klientens forsvar, gennem en række konfronterende interventioner, der kan give klienten adgang til fortrængte følelser. Kausalitetsforståelse for ISTDP I ISTDP hjælper terapeuten klienten med at blive opmærksom på realiteten og hvorledes denne kommer til udtryk, som en intern oplevelse for klienten. Hver gang klienten ignorerer eller undgår sin indre oplevelse/følelse, gør terapeuten ham/hende opmærksom derpå. Jo mere klienten formår at komme i kontakt med sine fortrængte følelser og modstå sine forsvarsmekanismer og angst, des mere autentisk kan han/hun forholde sig til sig selv og sine følelser (Frederickson, 2013). Enhver konflikt i terapien har, ifølge ISTDP, samme mønster: klienten har en følelse klienten udviser angst fysisk klienten bruger et forsvar til at afværge denne følelse forsvaret skaber de symptomer og problemer som klienten kommer med (Ibid.). Med udgangspunkt i denne kausalitetsforståelse for psykopatologi, som er beskrevet med konflikttrekanten (jf. næste afsnit), forsøger terapeuten at hjælpe klienten med at kunne mærke sine følelser så dybt så muligt, ved at blokere forsvarsmekanismerne og regulere angsten. 21

Konflikttrekanten og persontrekanten Davanloo brugte Malans Triangle of Conflict, samt The Triangle og Persons for at illustrere sin metode og teori. Malans triangler er dog ikke opfundet af Malan selv, men er en model for det ubevidste, udviklet af Menninger (konflikttrekanten) og Ezriel (Persontrekanten) (Malan, 1999). Figur 2.1 The Triangel of Conflict Figur 2.2 The Triangle of People Angst Forsvar Forsvar Relation i nuet Følelse/impuls Relation i fortiden De 3 hjørner i konflikt- trekanten viser hvorledes aktivering af ubevidste følelser kan forårsage ubevidst angst, som klienten beskytter sig mod ved at benytte med en forsvarsmekanisme (Solomon 2001, s. 26). Terapeutens opgave er hele tiden at vurdere hvor på konflikt- trekanten klienten befinder sig og tilpasse sin terapeutiske intervention derefter: Når pasienten opplever sine følelser, hjelper terapeuten pasienten å oppleve dem så dypt som muligt. Når pasienten reagerer med angst, hjelper terapeuten pasienten å identifisere angsten, om nødvendig regulere den, og å vende fokus tilbake mot følelsen. Når pasienten responderer med et forsvar, hjelper terapeuten pasienten å se forsvaret og å deaktivere det (Hansen et al., 2013). Persontrekanten kan terapeuten bruge som guide til at vurdere hvor klientens reaktion stammer fra. I teorien mener Davanloo at følelser er relationelt betinget og derfor også må forstås i lyset deraf. Derfor må terapeuten stille sig selv spørgsmålet, om de følelser klienten udtrykker er følelser fra tidligere relationer, overføring af følelser i nuet eller forsvar (Hansen et al., 2013). Se uddybelse af konflikttrekantens 3 hjørner i de respektive kapitler: Følelser (Kap. 4), Forsvar (Kap. 5) og Angst (Kap. 6). 22

Opsummering ISTDP har udviklet sig siden den klassiske psykoanalyse og er blevet en korttidsterapeutisk metode, der intensivt arbejder med ubevidste følelser, forsvar og angst. Davanloo udviklede en metode til at hjælpe klienten med at se og opgive sine forsvarsmekanismer og modstand mod at opleve ubevidste konfliktfulde følelser. Davanloo opbyggede en terapeutisk alliance med klienten, således at klientens modstand kunne reduceres tilstrækkeligt til at ubevidste, konfliktfyldte følelser og fortrængte minder og oplevelser fra fortiden, kunne bryde igennem den repressive barriere og afdække årsagen til at klienten udviklede sine neurotiske eller karaktermæssige problemer. For de behandlingsresistente klienter, som ofte har været i behandling flere gange uden at opnå ændring, eller som dropper ud af behandlingen, udviklede Davanloo forskellige interventioner for at afhjælpe deres problemer. Davanloo udviklede den graduerede format for fragile klienter, der har en meget lav angsttolerance og for klienter med stærk modstand mod at opleve konfliktfyldte følelser, brugte Davanloo forskellige former for pres og udfordring af modstanden. Nyere forskning af Abbass og fra Drammenprojektet viser, at de specielt udviklede interventionsformer for de to kategorier af klienter, var effektive overfor behandlingsresistente klienter, jf. Kap. 7. 23

3. Terapeutisk intervention Kapitel 3 begynder med at redegøre for hvilke diagnoser ISTDP har erfaring med at behandle og hvilke der ikke bliver behandlet med denne terapeutiske metode. Derefter beskrives den første terapisession trial therapy, hvor der fra starten af sessionen foretages en diagnostisk vurdering og inviteres til at udvikle en terapeutisk alliance. De systematiske trin i trial therapy gennemgås og suppleres med vignetter fra terapeutiske sessioner for at illustrere teorien, og de forskellige begreber i interventionen forklares. Diagnostik og ISTDP ISTDP er en terapeutisk metode, som bruges til at afhjælpe mange forskellige former for psykologiske og psykiatriske lidelser, såsom depression, fobier og angst, spiseforstyrrelser, obsessive kompulsive lidelser (OCD), psykosomatiske lidelser, og personlighedsforstyrrelser. Det metoden er særligt egnet til er, ifølge ISTDP teori, at hjælpe klienter med manglende eller nedsat autonomi og nærhed på det relationelle plan. Nogle mennesker har lært at tage afstand fra deres følelser både i forhold til sig selv og/eller andre, hvilket kan resultere i en ringere social frihed eller nærhed på det personlige plan. Dette er en af årsagerne til at denne terapeutiske metode fokuserer intensivt på det relationelle og følelserne der vækkes i den kontekst (Solomon et al., 2001). ISTDP teori, deler klienter ind i to overordnede kategorier: Klienter med psykoneurotiske problemer og klienter med fragil personlighedsstruktur. Klienter med psykoneurotiske lidelser kan karakteriseres, som havende en karakterstruktur med varierende grader af rigidt forsvar mod at opleve egne følelser, samt problemer med nærhed i forhold til andre mennesker. Dette kommer til udtryk i form af manglende tilpasningsevne i forhold til ydre eller andre personers krav i forskellige situationer og indre eller egne krav til sig selv (Ten Have- De Labije & Neborsky, 2012) Se en mere detaljeret beskrivelse i afsnittet om neurotiske mekanismer og følelser s. 39. Erfaring viser at mange klienter, der går i ISTDP behandling, lider af psykoneurotiske eller personlighedsmæssige forstyrrelser (Ibid.) Personlighedsforstyrrelser er ifølge ICD- 10 karakteriseret ved forstyrrelser i personens tænkning, impulskontrol, følelser og interpersonelle funktion i en varig form, der kan konstateres påbegyndt i de tidlige ungdomsår eller voksenliv (Jørgensen & Simonsen, 2010). Disse sårbarheder i 24

personlighedsstrukturen er alle nogle som ISTDP tager højde for i deres teori og terapeutiske intervention (Frederickson, 2013). ISTDP anvendes normalt ikke i behandling af klienter med psykoser, svær depressiv episode (med eller uden psykotiske symptomer), svært misbrug, livstruende psykosomatiske sygdomme, svære psykopatiske karaktertræk og klienter der ikke kan leve uden social eller medicinsk understøttelse (ten Have- De Labije & Neborsky, 2012). Trial Therapy Det første interview i behandlingen af en klient betegnes som trial therapy. Metoden er udviklet af Davanloo, for at vurdere om klienten kan have udbytte af ISTDP, dvs. om klientens problemer er af psykoneurotisk eller fragil type, hvilket igen er afgørende for valg af behandlingsformat (Coughlin della Selva, 2004). Trial therapy er ligesom en stikprøve af det som klienten kommer til at opleve i terapien, fordi Davanloo mener at det kun er ved at eksponere klienten for de teknikker og metoder der er i ISTDP, at man kan se om klienten er egnet til at modstå virkningen af sit ubevidste (Ibid.). Terapeuten vurderer hvor sårbar en klient er og hvorvidt terapeuten kan udfordre klientens forsvar, eller om klienten har brug for at regulere og øge sin angsttolerance først. I nogle tilfælde viser klientens responser under prøveterapien, at klienten er for sårbar til at det er hensigtsmæssigt at påbegynde en ISTDP terapi. Et terapeutisk samarbejde Indenfor ISTDP er det helt essentielt at klienten er indstillet på at samarbejde, således at klienten og terapeuten kan udvikle en terapeutisk arbejdsalliance. Det er de færreste klienter der kommer i terapi uden modstand eller usikkerhed i forhold til hvad der skal ske i terapien og det er derfor en indledende opgave for terapeuten, at sikre sig at klienten er kommet af egen vilje for at arbejde med et internt følelsesmæssigt problem og skabe en terapeutisk alliance. Det første skridt i denne proces er at bede klienten udtrykke hvilket internt emotionelt problem klienten ønsker hjælp til. Dernæst må terapeuten spørge klienten om denne er villig til at se på det formulerede problem og arbejde terapeutisk med det. Det kan nemlig hænde at klienter ikke er kommet af egen vilje, men er sendt til terapi af deres samlever, chef eller anden instans. Hvis klienten indvilliger i at samarbejde med terapeuten om et problem, spørger terapeuten ind til et specifikt eksempel hvor problemet kommer til udtryk, for at finde frem til hvilke forsvarsmekanismer der skaber symptomerne og 25

problemet (se en uddybelse i eksemplet om det terapeutiske fokus s. 27). Hvis klienten kan forstå sin indre konflikt ud fra konflikttrekanten jf. s. 22, som opererer ud fra følelser, angst og forsvar, vil klienten, ifølge ISTDP teori, være i stand til at forstå den konflikt som skaber problemerne. Endeligt vil terapeuten prøve at opnå klientens samtykke i at give slip på sine forsvarsmekanismer, se angsten i øjnene og mærke sine følelser så dybt som muligt. Dette kaldes den terapeutiske opgave (Frederickson, 2013). De 4 trin i at oprette et terapeutisk samarbejde med en klient om et internt emotionelt problem ser således ud: Skema 3.1 Terapeutisk samarbejde om et internt emotionelt problem Klienten opfordres til at: Formulere et internt emotionelt problem Være villig til at samarbejde om løsningen på Være enig i konflikttrekanten (Kausalitetsforståel Være villig til at arbejde med den terapeutiske opgave problemet sen for problemet) 1 2 3 4 Denne terapeutiske opgave er en opgave som klienten skal være indstillet på og terapeuten bør derfor vejlede og minde klienten om hvornår klienten arbejder på sin opgave og hvornår klienten undgår sin opgave. Terapeuten bør hjælpe klienten med at se sine forsvar og det relationelle mønstre der står i vejen for sine mål: A patient usually suffers from relationship problems because her defenses prevent emotional closeness. If she adopts a passive, defiant, or uninvolved stance in other relationships, she will do so in therapy as well (Frederickson 2013, s. 164). Hvis klienten enten ikke mener at han/hun har et problem, eller har motivationen og viljen til at arbejde på problemet, er det ikke muligt for terapeuten at gå videre i processen. Terapeuten kan ikke tvinge noget igennem hos klienten, men må udforske og konfrontere denne modstand indtil klienten bliver samarbejdsvillig. Dernæst skal klienten og terapeuten blive enige om hvad det er der skaber de symptomer og problemer som klienten præsenterer i terapien og hvorledes terapien skal gribes an for at løse problemerne. Først når de 4 indledende trin er nået, er der base for at terapeuten kan arbejde videre med klienten. Det er ofte ikke et problem for terapeut og klient at få samme opfattelse af problemets karakter, hvordan der skal samarbejdes og hvad målet for terapien er. I tilfælde af at dette ikke er klart 26

for begge parter er det vigtigt ikke at påbegynde terapien før der er opnået enighed om disse punkter, da der ellers er fare for misalliance og at klienten dropper ud af behandlingen. Det terapeutiske fokus Det terapeutiske fokus i ISTDP er følelser. Følelser kan have været farlige at udtrykke i tidligere relationer og klienten vil derfor have tilpasset sig på en sådan måde at det kan føles som angstprovokerende at komme i kontakt med disse følelser i nutiden. Det bliver således terapeutens opgave at hjælpe klienten med at se og give slip på sine forsvar, så at klienten kan acceptere alle sine følelser. Frederickson (2013) kalder det at invitere klientens følelser frem i terapien. Denne invitation vil oftest blive mødt af mange forskelligartede forsvar og dermed de problemer og symptomer som klienten præsenterer i terapien. I forhold til konflikt trekanten, som beskrevet tidligere s. 22, mener man indenfor ISTDP at angst er den første omvej for at føle og forsvaret den anden omvej. Det er terapeutens opgave at identificere klientens forsvarsmekanismer og angsttolerance og gøre klienten opmærksom på hvorledes klienten undgår sine følelser (Frederickson, 2013). Jeg vil give et eksempel på hvorledes en terapeut kan invitere en klients følelser frem og fastholde et fokus på følelserne, samtidig med at terapeuten hjælper klienten med at differentiere mellem stimulus, følelser, angst og forsvar. Her følger et udsnit af én af Frederickson s klientsessioner (Frederickson, 2013, s. 18-19). Det konkrete eksempel drejer sig om en klient, som fortæller hvorledes hans forlovede kastede sin forlovelsesring væk i et raserianfald: Therapist (Th): What s the feeling toward her for doing that? (Invite the feeling) Patient (Pt): I think the reason she did it was that I didn t want to go to the restaurant she wanted. (defense: rationalization.) Th: That s the reason, but the reason she did it is not the feeling you have toward her. If we leave the reason off to the side, can we take a look at the feeling toward her for throwing the ring in the gutter? (point out the defense, differentiate the defense from the feeling, encourage the patient to turn against the defense, and then invite the feeling.) Pt: I feel disappointed. (Defense: confusing the stimulus with the feeling.) 27

Th: Of course! She disappointed you. That s what she did. What is the feeling toward her for doing that? (Point out the stimulus, differentiate the stimulus with the feeling, and then invite the feeling.) (forkortelse af afsnittet) Pt: I suppose I could be irritated. (Defense: Hypothetical speech.) Th: You suppose? Either you are irritated or you re not. Which is it in your opinion? (Point out and block the defense, and then invite feeling.) Pt: I don t feel anger. (Defense: negation) Th: You say you don t feel anger. That tells us what you don t feel. But we still don t know what you do feel. What is the feeling toward her for throwing the ring in the gutter. (Point out the negation and invite feeling.) Pt: (Tears in his eyes.) I feel sad. (Defense: tears covering the anger toward her.) Th: Do you notice how these tears come in to cover your feeling toward her? If we put the tears to the side, could we take a look at the feeling toward her for throwing the engagement ring away? (Point out the defense, encourage the patient to turn against the defense, and then invite feeling.) Pt: I threw my glasses on the ground and they broke. (Defense: displacement.) Th: But the glasses didn t do anything to you, did they? Pt: No. Th: If you don t put the feeling out onto your glasses, what is the feeling toward your fiancée? (Point out the defense of displacement and invite the patient to turn against the defense, and face his feelings instead.) Pt: I m angry. (The patient can describe his feelings, so we go to the next stage and ask, How do you experience that anger physically in your body?) 28

For at bevare et fokus på følelserne er det, ifølge ISTDP teori, vigtigt at terapeuten er meget specifik og vedholdende i sin måde at interviewe klienten på (Frederickson, 2013; Solomon, 2001; Coughlin della Selva, 2004). Terapeuten skal kort sagt selv kunne holde fokus og skelne mellem forsvar, impuls, reaktioner, angst og følelser. Det er her at den teoretiske viden spiller ind og bliver en vigtig faktor i ISTDP. Når klienten fx svarer at han føler sig skuffet, til spørgsmålet om hvad han føler mod sin kæreste for at have kastet forlovelsesringen væk, kommenterer terapeuten derpå og hjælper klienten med at skelne mellem det at navnegive en stimulus og en følelse. Terapeuten siger derfor: ja det var skuffende at din kæreste kastede forlovelsesringen væk, men hvad føler du mod hende for at kastet ringen væk? På den måde kan klienten få indblik i hvad det er han gør for at undgå sine følelser. Terapeuten bruger sin teoretiske viden og deler den med klienten for at vise klienten hvad klienten gør, efter hvert svar som klienten giver. Det er helt essentielt at terapeuten ikke bare spørger ind til hvad han følte dengang det skete, eller hvad han føler nu, men at terapeuten stiller spørgsmålet så klart og skarpt at klienten bliver nød til at forholde sig til sine følelser i nuet, som her: Hvad føler du mod hende for at have kastet din ring væk. Situationen skal blive så konkret som mulig, så klienten ikke kan distancere sig eller spekulere i stedet for at mærke efter hvad han føler. De 3 første terapeutiske trin Hos klienter med lav til moderat modstand bruger Frederickson (2013) 3 trin i sin terapeutiske tilgang, til at invitere følelser frem hos klienten. I ISTDP fokuserer terapeuten på de følelser som klienten undgår og målet med dette fokus er at lade klienten opleve sine følelser så fuldt ud som muligt, så klienten ikke er bange for sine følelser, men lærer at rumme dem (Ibid.). Det første trin tager udgangspunkt i et konkret eksempel af en situation, som klienten søger hjælp til. I forhold til denne konkrete situation, spørger terapeuten ind til hvilken følelse klienten har mod den person klienten er i konflikt med. 1. Det første trin (navngive følelsen): What is the feeling toward him? (Frederickson, 2013, s. 20). Når terapeuten har hjulpet klienten med at bearbejde sine forsvarsmekanismer og klienten kan navngive sin følelse, er klienten klar til at næste trin. 2. Det andet trin (opleve følelsen fysisk) How do you experience that anger (or other feeling) physically in your body? (Frederickson, 2013, s. 21). Her gælder det samme princip. Terapeuten arbejder igen med at holde fokus på den 29

fysiologiske oplevelse af følelsen (Fx hurtigere puls, varme i kroppen m.m.). Når klienten formår at sætte ord på hvorledes klienten oplever vreden/anden følelse i kroppen er klienten klar til at gå videre til næste skridt. 3. Det tredje trin (opleve impulsen): What is the impulse that goes with that rage? How do you experience that impulse physically in your body? (Frederickson, 2013, s. 21). Det kan være svært for klienten at fortælle om den impuls han får i forbindelse med sin følelse (fx en knyttet hånd eller hænderne der gør tegn til at kvæle). Derfor er det igen terapeutens opgave at holde fokus på impulsen og hjælpe klienten med at se og afværge forsvar. Det tager tid at mobilisere en ubevidst, konfliktfyldt følelse og kun med vedholdende arbejde med forsvaret bliver klienten klar til dominere modstanden. Når klienten kan navngive og mærke impulsen i kroppen, der er relateret til følelsen, er klienten klar til at komme igennem til det ubevidste. Man kan sige at ISTDP terapeuten forsøger at hjælpe klienten med at forstå sine følelser, både kognitivt, fysisk og handlingsorienteret. Ikke at terapeuten opfordrer klienten til at gå ud i verden og handle på alle sine følelser, men for at give klienten lov til at bearbejde ubevidste følelser fra tidligere relationer i en tryg og støttende relation til terapeuten. Når klienten kan opleve sin følelser fuldt ud, uden forsvar kan klienten få adgang til ubevidste følelser mod tidligere omsorgspersoner. Davanloo mener at det er via oplevelse af komplekse, konfliktfyldte følelser at klienten får adgang til det ubevidste (Frederickson, 2013). Dette indebærer oplevelse/udlevelse af raseriet/vreden i fantasien og visualisering mod den person, som udløser de konfliktfyldte følelser i klienten. Unlocking the unconcious De 3 første trin i ISTDP, der omhandler invitation af følelser og deres manifestationer i kroppen, kan i sig selv være symptomnedsættende for klienten. De næste tre trin ind i det ubevidste kan, ifølge ISTDP teori, være karakterforandrende (Frederickson, 2013). Ifølge ISTDP teori, bunder vrede eller raseri mod en nuværende person ofte i konfliktfulde følelser mod en tidligere omsorgsperson. Det er derfor almindeligt at tage udgangspunkt i et konkret eksempel på en konflikt lige nu og her, for at få adgang til ubevidste konfliktfyldte følelser hos klienten. Der sker, ifølge ISTDP teori, et skift fra følelser til personer i nutiden til følelser mod tilknytningspersoner fra fortiden, når klienten åbner op for sine ubevidste, konfliktfyldte 30

følelser, mærker dem fysisk i kroppen og følger impulsen der vækkes af følelsen. Når man er nået til dette skift i terapien, opfordrer terapeuten klienten til at mærke sine følelser så dybt som muligt mod fx sine tidlige omsorgsgivere, for at placere følelsen der hvor den hører til og ikke mod vilkårlige personer i klientens nuværende liv. Det handler grundlæggende om at hjælpe klienten til at åbne op for de ubevidste følelser mod tilknytningspersoner, som klienten har forsvaret sig mod i sin barndom, for at opretholde tilknytningen og dermed sin egen overlevelse (ibid.). Frederickson (2013) skriver i den henseende at: The more deeply the patient can experience her powerful mixed feelings toward her caretakers, the more she can embrace all of her inner life. Thereby, she becomes a more integrated person and aquires a more realistic view of other people. She no longer needs to use anxiety or defenses to cover her feelings (Frederickson, 2013, s. 446). Den skyld der er forbundet med at nære dyb vrede eller raseri mod en omsorgsgiver er tillige en følelse som bliver budt velkommen i ISTDP. Skyld er en kognitiv eller emotionel oplevelse af at have gjort nogen fortræd (sandt eller ej) ved sin handling og personer med skyld har en tendens til at fortryde denne skade og ville gøre det godt igen (Have- de Labije & Neborsky, 2012). Skyldfølelsen skal, ifølge ISTDP teori, have lov til at komme op til overfladen og blive følt og forstået, så at den ikke driver klientens selvdestruktive og selvstraffende adfærd i fremtiden De næste tre trin ind i klientens ubevidste univers begynder der hvor de første tre trin stopper. Klienten har navngivet og oplevet en følelse fysisk i kroppen, med den dertilhørende impuls. Nu opfordres klienten til at visualisere denne impuls og fantasien der følger den (Frederickson, 2013): De 3 trin i visualiseringen Trin 1 (visualiser impulsen): Klienten bliver opfordret til visuelt at forestille sig hvad klienten har lyst til at gøre med den person, som vækker følelsen i ham/hende. Den første følelse er ofte vrede eller raseri. Klienten opfordres til at slippe sin vrede eller raseri løs i fantasien og når klienten har tilladt sig selv at give slip på og udleve denne fantasi, vil kroppen slappe af og spændinger i kroppen vil forsvinde. Trin 2 (bearbejd komplekse følelser): Når en klient har tilladt sig selv at mærke den dybe vrede og raseri mod en person der har såret ham/hende, kommer der ofte en bølge af smertefulde følelser op. Det er i denne bølge af 31

smertefulde følelser at der åbnes op for det ubevidste og en tidligere omsorgsperson kan komme frem i hukommelsen. Hvis klienten har svært ved at komme i kontakt med sit ubevidste her, kan terapeuten spørge klienten om at visualisere videre og fx fortælle hvad klienten ser, hvordan begravelsen skal være, hvordan klienten siger farvel m.m. Trin 3 (unlocking of the unconscious): Her får klienten mulighed for at se hvorledes følelser der var rettet mod tidligere omsorgspersoner vækkes i nutidige relationer. Klienten opfordres til at mærke de komplekse følelser mod den/de personer de i virkeligheden var tiltænkt og klienten kan få indsigt i hvorledes denne forskydning af følelser har været med til at skabe de symptomer og adfærd, som klienten er kommet for at få hjælp til at løse. ISTDP er opbygget på en meget systematisk måde og det er vigtigt at man som terapeut ikke forhaster sig videre til næste trin, uden at sikre sig at have gået i dybden med alle de foregående trin. Ligesom i de første 3 trin, er det essentielt at fortsætte med at arbejde med forsvar og modstand gennem de 3 efterfølgende trin. Terapeuten hjælper klienten, rent psykoedukativt, med at forstå at klienten ikke kan opnå sine terapeutiske mål, hvis han/hun holder fast i sin modstand. Dette kan skabe en intrapsykisk krise hvor den sunde del af klientens ego vender sig mod modstanden (Solomon et al. 2001; Frederickson 2013). Alle intrapsykiske konflikter kan bruges og blive redskabet til at nå ind til det ubevidste materiale hos klienten. Davanloo citeres således i Solomon et al. (2001): The royal road to the unconscious, is through analysis of transference (Solomon et al. 2001). Afslutning af terapisessionen I ISTDP slutter terapeuten altid af med at opsummere sessionen. Terapeuten gennemgår hvad der er sket i sessionen med klienten og tilbyder en teoretisk forståelse af den problematik som klienten mødte med. Terapeuten fortæller kort om hvilken konflikt klienten kom med, hvilken følelse som klienten havde og hvorledes denne følelse vakte angst, som kunne mærkes i kroppen. De forsvar som klienten brugte i sessionen bliver også belyst og hvilken relation de havde til klientens symptomer/problemer. De blandede eller konfliktfulde følelser, der kom frem i forhold til en person i fortiden, omtales, samt hvorledes skyldfølelsen for at nære disse følelser og hvorledes denne skyld har drevet klientens selvstraffende adfærd 32

(Frederickson, 2013). Terapeuten hjælper klienten med at forstå at alle følelser er ok og at det er muligt, både at elske og hade en person på samme tid. Denne oplevelse af at kunne rumme flere forskellige følelser for en person samtidigt, hjælper klienten med at blive et mere følelsesmæssigt komplekst menneske i sig selv og i forhold til andre. Til sidst redegør terapeuten for den terapeutiske opgave, for at motivere klienten til at arbejde videre og nå sine terapeutiske mål (ibid.). Det er vigtigt for terapien at terapeuten er opmærksom på de fremskridt, som klienten gør og at disse bliver omtalt, da dette er med til at øge klientens selvtillid og selvforståelse og giver klienten et fornyet håb (Coughlin della Selva, 2004). Opsummering Som det fremgår af dette kapitel er ISTDP en metode der kan bruges til at afhjælpe mange forskellige lidelser, som er forårsaget af neurotiske mekanismer, karakterproblemer (personlighedsforstyrrelser) og/eller problemer med angstregulering. ISTDP er følelsesfokuseret og teoretisk funderet i psykodynamisk teori. Fra starten til slutningen af en terapeutisk session, er ISTDP en metode der kræver en grundig metateoretisk viden om det dynamiske. Metoden er en kompleks og systematisk interventionsform, der hele tiden skal være i tæt forbindelse med klientens materiale. Terapeutstilen er konfronterende og vedholdende og metoden arbejder ud fra det følelsesmæssige, det fysiske og det kognitive. 33

4. Følelser I dette kapitel bliver der sat fokus på følelser, som er placeret som det ene hjørne i Malan s konflikttrekant (jf. s. 22). Følelser og emotioner bliver defineret og belyst ud fra flere forskellige teoretiske retninger. Heriblandt teoretikere som Ekman, Damasio, Panksepp og Darwin. Følelser sættes i perspektiv til forskellige neurotiske mekanismer, som bl.a. Kernberg har arbejdet med i forhold til personlighedsforstyrrelser. Herefter analyseres emotionelle oplevelser fra tidligere relationer, som ifølge ISTDP teori, får betydning for den måde en person håndterer sine følelser på i nutiden. Til sidst rundes kapitlet af med en årsagsforklaring på klientens modstand i terapien, som ifølge ISTDP teori, er forbundet med klientens angst for at komme i berøring med svære følelser. Basale grundfølelser i ISTDP Der har gennem tiderne eksisteret en lang diskussion omkring hvilke følelser der kan kaldes grundfølelser og om man overhovedet kan kategorisere en bestemt del af følelser således. Hvis man tager udgangspunkt i Ekmans (2003) studier, vil han argumentere for at der findes basale grundfølelser som: glæde, vrede, sorg, frygt, overraskelse og afsky, på baggrund af de universelle genkendelsestræk i ansigtet der karakteriserer dem. Disse grundfølelser lader til at blive grundlaget for bl.a. Jon Fredericksons (2013) arbejde med ISTDP og han tilføjer, ud fra et terapeutisk perspektiv, følelserne skyld og skam på grund af deres hyppige tilstedeværelse i terapien. Skyldfølelsen bliver, ifølge Frederickson, vakt når man fx både elsker og hader en person samtidigt. Konfliktfyldte følelser opstår mod en og samme person ved at man måske er rasende på den person man elsker og derfor føler skyld for at nære sådanne negative følelser overfor vedkommende. Skyld er en adaptiv følelse, fordi den motiverer til handling og til at reparere interpersonelle brud. Skam er en inhiberende mekanisme, som ikke løser problemet, men giver et tillægsproblem. Skamfølelsen udvikles, ifølge Frederickson (2013), når man ikke lever op til sine egne eller andres forventninger. Det vil sige at man fx kan skamme sig over at have slået sin elskede. Det kan diskuteres om det er muligt at opleve én enkelt basal grundfølelse af gangen, eller om der ikke nærmere er tale om en kontinuerlig blanding af forskellige følelser, hvilket komplicerer oplevelsen og beskrivelsen af hvad vi føler i en given situation. Robert Plutchik, der forsker i emotioner, mener at det er svært at undersøge og forstå følelser, fordi de er subjektive og ifølge psykoanalysen kan være: repressed, inhibited or 34

unconcious, and thus unavailable to introspection (Plutchik, 2001, s. 344). Ikke desto mindre, er han fortaler for at vi udvikler en teoretisk tilgang til forståelsen og arbejdet med følelser, fordi følelser generelt fylder så meget i menneskets liv og psykopatologi (ibid.). Et teoretisk perspektiv ISTDP teori har en evolutionær tilgang til emotioner i forhold til tilpasningsevne, overlevelse og reproduktion og kan dermed forklare impuls og handling terapeutisk set (Frederickson, 2013; Coughlin della Selva, 2004; Solomon et al., 2001). Indenfor ISTDP teori, vælges der dog ikke kun én bestemt videnskabelig retning i forsøget på at forklare følelser, men der trækkes på mange retninger for at danne sig et samlet overblik og teori omkring følelser (Frederickson, 2013). En teoretiker der ligger tæt op af ISTDP s forståelse af følelser er Plutchik (2001). Han tager udgangspunkt i den psykoevolutionære tilgang til følelser og antager er der eksisterer 8 basale grundfølelser i 4 par, der står i modsætning til hinanden: glæde tristhed, tillid afsky, vrede frygt, forventning overraskelse. Alle følelserne kan opleves i forskellige grader eller intensitet. Følelsen af at være irriteret kan fx ses på et kontinuum fra irriteret, til vred, til rasende. At være irriteret er karakteriseret som værende en mild form for vrede, der igen er en mildere form for raseri. I ISTDP er følelsen irritation en indikator på vrede eller raseri. I proportion med hvad klienten har oplevet, forsøger terapeuten derfor at finde frem til den rette følelse for den omtalte oplevelse. Har en klient fx svært ved at blive vred på en person, som klienten samtidig holder af, kan det være at klienten ikke kan mærke og navngive sin vrede. I nogle tilfælde formår klienten at fortælle at han/hun er lidt irriteret på personen. Denne følelse af irritation, vil terapeuten hjælpe med at invitere frem hos klienten, så at klienten får mulighed for at mærke sin følelse så dybt som muligt. Det viser sig ofte, at der ikke kun er tale om en irritation, men at klienten i virkeligheden er vred eller rasende. ISTDP teori, beskriver følelser som værende dynamiske i deres form og i forhold til hvorledes vi oplever dem. Følelser har flere dimensioner til dem. Nogen gange oplever klienten kun en mild grad af en følelse, der i virkeligheden burde vække noget meget stærkere, fordi følelsen er angstprovokerende og derfor bliver fejet af vejen. Ifølge ISTDP teori, har klienter mange forsvarsmekanismer til at modstå, undertrykke eller undgå at komme i kontakt med svære følelser (Frederickson, 2013). Se mere om forsvarsmekanismer i kap. 5. 35

Begrebsafklaring For at differentiere mellem ordene emotioner og følelser vil jeg tage udgangspunkt i Frederickson s og Damasio s definitioner, der beskriver emotioner som kropslige oplevelser og følelser som bevidste manifestationer af disse kropslige signaler (Frederickson, 2013; Damasio, 1999). Det vil sige at der ifølge disse to teoretikere, ligger en klar fysiologisk årsag til det vi som mennesker kan beskrive som følelser. Dette vil jeg uddybe nærmere her nedenfor, idet det er relevant for forståelsen af ISTDP s fokus på både krop og psyke i terapien. Emotioner Emotioner kan defineres som fysiske aktiveringer i kroppen (Darwin, 1965; Panksepp 1998, Damasio 2010). Disse fysiske aktiveringer kan vi mennesker blive opmærksomme på og på subjektiv vis fornemme og beskrive som følelser. Damasio (2010) forklarer hvorledes et specifikt aktiveringssystem igangsættes på flere niveauer i organismen, når vi fx ser noget, oplever noget i nutiden, erindrer noget fra fortiden eller bare fantaserer om noget. Neurale signalerne spreder sig fra specifikke områder i hjernen, til dele af kroppen, alt efter hvilken emotion der bliver vakt af det vi sanser og hvorledes vi evaluerer den opståede stimulus. Det emotionelle aktiveringssystem ses fx meget tydeligt ved frygt. Amygdala sender signaler til hypotalamus og videre til hjernestammen, der resulterer i flere fysiske og kognitive aktiveringer samtidig. Hjerterytmen ændrer sig, blodtrykket stiger og vejrtrækningen ændres. Kortisolniveauet stiger i blodet og giver ekstra energi til kroppen. Ansigtsmuskulaturen ændres og frembringer det ansigtsudtryk som vi kender som frygt. Blodet strømmer til arme og ben for at forberede personen til kamp eller flugt og tankerne bliver mere fokuserede og klare for at evaluere situationen og handle fornuftigt derefter. Som Damasio skriver: man tænker vel næppe på sex eller mad, når man flygter fra en bevæbnet mand (oversat fra fransk; Damasio 2010, s. 142). På meget kort tid formår en emotionel forårsaget kaskade af signaler at forandre alt fra muskulaturen, vejrtrækningen, tankerne, kropsholdningen, ja,- hele vor fysiske og psykiske tilstand. Derfor er det utrolig vigtigt at der et reelt mål for en sådan udmattende oplevelse, som når man fx skal flygte for sit liv. Når dette ikke er tilfældet og frygt aktiveres ved falsk alarm, mister emotionen dens originale overlevelsesfunktion og bliver fjenden, i stedet for det følelsesmæssige signal, der måske redder personens liv (Damasio, 2010). Hvis en kvinde fx altid oplever hjertebanken, spændinger i kroppens muskulatur, hurtig vejrtrækning m.m. 36

på grund af synet af en rød bil, fordi hun en gang blev ramt af en rød bil, er alarmsignalet ikke længere hensigtsmæssigt, men problematisk. I ISTDP bruges den fysiske forståelse for emotioner som redskab til at evaluere klientens angstniveau eller fysiske udledning af fx følelsen vrede i kroppen (muskelspændinger, knyttede næver, m.m.). Terapeuten kan se og følge med i klientens følelser på et fysisk plan, ved at spørge ind til hvordan klienten oplever den specifikke følelse fysisk i kroppen. Dette vil jeg uddybe nærmere i kap. 6. På trods af den store interesse og de mange videnskabelige forsøg på at forstå hvad emotioner er, er der stadig ingen enighed omkring hvorledes vi kan definere emotioner. Cabanac (2002), som selv er behaviorist, skriver hvorledes emotioner over tid er blevet forsøgt forklaret på forskellig vis, men at der til trods derfor eksisterer en vis enighed omkring både det kognitive og det somatiske element ved emotioner. Emotioner kan derfor, ifølge Cabanac, defineres som: emotion is a mental state, even when somatic signals participate in this mental experience (Cabanac, 2002, s. 70). Det kan diskuteres hvad der kommer først. Det kognitive eller det somatiske element. Denne diskussion er ikke afsluttet på nuværende tidspunkt, men den vigtige pointe er, ifølge ISTDP teori, at være opmærksom på det psykosomatiske fokus i forhold til emotioner og følelser. Emotion versus kognition I århundreder har der tillige eksistereret en filosofi og senere en psykologi om at den menneskelige passion truer fornuften. Fra Platon til oplysningstiden i Europa er emotioner blevet defineret som: animalistic impulses that threaten to disrupt the attainment of higher levels of existence (Niedenthal & Brauer, 2012, s. 260). Dette opgør mellem fornuft og følelser er i dag blevet lagt på hylden og vi forsker i hvad der sker hvis vi ikke udtrykker vore følelser eller deler dem med andre. Niedenthal og Brauer (2012), der har skrevet en oversigtsartikel om videnskabelige undersøgelser af emotioners funktion, er kommet frem til at bearbejdning af emotioner er essentielt for et succesfuldt socialt liv. De har fundet at når man ikke kan udtrykke ens emotioner overfor andre, fører det generelt til ringere social støtte (ibid.). Følelser eller de underliggende emotioner er en af kerneområderne indenfor ISTDP og spiller en vigtig rolle i forhold til det terapeutiske arbejde. Det bringer mig videre til næste punkt, hvor jeg vil belyse emotioners og følelsers funktion for individets psykosomatiske helbred. 37

Emotioners og følelsers funktion Damasio (2010) hævder at følelser er selve vores bevidsthed, men dette er et uafgjort spørgsmål, idet at videnskaben endnu ikke har kunnet afklare hvad det er der gør os bevidste. Ifølge ISTDP har følelser rent relationelt den funktion, at vi kan kommunikere med hinanden, når vi kommer tæt på et andet menneske. Vi kan dele vore følelser eller lade være, alt sammen noget der kommer til at påvirke den måde vi relaterer til hinanden på. Et eksistentielt perspektiv på følelser ville være at se dem som værdi- og meningsskabende for vore liv (Frederickson, 2013; Yalom, 1998). Ifølge gestaltterapien, som også beskæftiger sig med emotioner, er emotioners funktion at kunne mærke sine behov og dermed blive i stand til at prioritere derefter og opnå en fysiologisk og psykologisk ligevægtstilstand (Perls, 1973). Kroppen har en naturlig homeostatisk funktion, der sikrer den fysiologiske ligevægtstilstand af fx blodsukkeret, salte og væsker. Når vi er tørstige er det et signal om at kroppen har et behov for væske. Når vi er sultne signalerer kroppen ligeledes et behov for føde, for at skabe balance og dermed tilfredsstillelse. For at den enkelte kan tilfredsstille sine psykologiske behov må han, ifølge Perls, kunne mærke efter, sanse dem og vide hvad han skal stille op med dem. Emotioner bliver derfor af Perls (1973) beskrevet som: selve vort liv og organismens sprog. Dette er i overensstemmelse med ISTDP teori, hvor Frederickson (2013) beskriver emotioner som et kompas i livet, der fortæller os om vi fx er glade, om det gør ondt eller om vi er kede af det. Disse følelser kan vi så vælge at lytte til og handle efter. De fysiologiske og psykologiske aktiveringer vi mærker når vi oplever emotioner, bliver transformeret til sensoriske og motoriske handlinger. Emotioner bliver således ifølge den psykodynamiske teori beskrevet som værende en energiform eller en drivkraft til at tilfredsstille vore behov (Perls, 1973). I forlængelse af dette mener Cabanac (2002), ud fra et behavioristisk perspektiv, at motivation er fællesfaktoren for emotioners funktion og at den er drevet af nydelse og mishag. Han argumenterer for at vores motivation for at handle og beslutte os for noget er relateret til disse to dimensioner: Pleasure/displeasure is the motivation once a behaving agent does not operate only in reflex mode (Cabanac, 2002, s. 78). Man kan sige at motivationsperspektivet gør os opmærksomme på hvilke behov vi har opfyldt og hvilke vi stadig må se til. Indenfor ISTDP spiller følelser en afgørende rolle i forhold til hvorledes en person agerer og reagerer. Frederickson (2013) hævder at en person der ikke ved hvad han føler i en given 38

situation, kan have svært ved at tilpasse sig og handle konstruktivt. Følelser er som et kompas der vejleder personen, men når dette kompas bliver erstattet af forsvarsmekanismer og angst, kan det få alvorlige konsekvenser for personens psykiske helbred (Frederickson, 2013). Neurotiske- og borderline lidelser, der er emotionelle ustabile personlighedsforstyrrelser, har længe været i fokus i ISTDP og metoden har et voksende empirisk grundlag for behandlingen deraf (Abbass & Town, 2013). Det er derfor relevant at se nærmere på sammenhængen mellem neurotiske mekanismer og følelser, der er kendetegnet ved emotionel konflikt og ustabilitet. Neurotiske mekanismer og følelser ISTDP har og psykoanalysen interesserer sig generelt for neurotiske mekanismer. Davanloo s forståelse af psykopatologi er sammensat af forskellige teorier som bl.a. tilknytningsteorien og objektrelationer, samt direkte observation, hvor han ser det centrale problem ved neurotisk psykopatologi som: the aggression that occurs when the nurturing bond between caregiver and child is disrupted (Solomon et al., 2001, s. 19). Davanloo beskriver følgerne af dette brud, som ubevidst eller primitivt raseri over at skulle give slip på tabt tilknytning (ibid.; Bowlby 1980). Barnets raseri mod omsorgsgiveren er i konflikt med den nødvendige tilknytning og barnet bliver derfor nødsaget til at undertrykke dette raseri og tilpasse sig omstændighederne. Denne følelsesmæssige konflikt er, ifølge ISTDP, grobunden for psykopatologi (Frederickson, 2013). Ifølge ISTDP er der en klar sammenhæng mellem konfliktfulde følelser og psykopatologi. Følelser der ikke får lov til at eksistere på et synligt og åbent plan, skaber konflikt og skyldfølelse. Her følger 3 forskellige grader af neurotiske mekanismer: neurosen, borderline tilstanden og psykosen, som er personlighedsforstyrrelser der har et særligt fokus i ISTDP. Neurotisk struktur Neurosen har i ifølge psykoanalysen været betragtet som en: psykogen tilstand, hvor symptomerne er symbolske udtryk for psykiske konflikter, hvis oprindelse ligger i neurotikerens tidlige opvækst (Andkjær Olsen, 2002, s. 517). I dag ses neurosen generelt som værende konsekvens af en indre konflikt mellem angst, skyld og lyst. En angst for at impulsen bliver gjort til handling og den efterfølgende skyld for at besidde farlige impulser. Det er en kompromisdannelse mellem impulsen og moralen (ibid.). Dette ligger fint i linje med ISTDP, som er rodfæstet i den psykodynamiske tradition. Neurotikeren har ifølge gestaltterapeuten 39

Perls (1973) mistet evnen til at leve i omsorgsfuldt kontakt med sit samfund og bliver enten opslugt- eller isoleret af det. Et velintegreret menneske forstår derfor kontaktgrænsen mellem det selv og samfundet (Perls, 1973). Perls mener at alle mennesker har brug for kontakt til andre mennesker og kan ikke stå alene i samfundet, hvis man antager at mennesket er socialt. Det sociale behov og tilhørsforhold til gruppen peger sandsynligvis tilbage til nogen af de første psykologiske overlevelsesimpulser hos mennesket. Leigh McCullough s årsagsforklaring på neurosen er affect phobia (Solomon et al., 2001). Hun mener at have observeret at neurosen bunder i frygt for at føle bestemte følelser. I stedet for at forstå fobier som noget eksternt, som frygt for noget i menneskets ydre omgivelser (fx en edderkop), mener hun at en fobi lige såvel kan associeres med interne følelser og oplevelser. Affekt fobi er en utilpasset reaktion eller forsvar mod at opleve eller føle konflikt, på grund af den angst der vækkes ved konfliktfulde følelser (ibid.). Jf. persontrekanten og konflikttrekanten side 22. Til sammenligning med borderline tilstanden og psykosen, kan neurosen ses som den mildeste form på spektret neurose til psykose. Borderline struktur Borderline, som egentlig betyder grænseområde, ligger netop på grænsen til det psykotiske. Psykopatologisk set er neurosen den mildeste form af de tre lidelser, medens borderline tilstanden følger med: en relativ velfungerende overflade, men som på et dybere niveau har en kaotisk, psykosenær funktion med flimrende forsvarsmekanismer og forstyrrede objektrelationer (Andkjær Olsen, 2002, s. 133). Psykotisk struktur Psykoser er tilstande: der er kendetegnet ved alvorlige forstyrrelser i realitetsopfattelsen i form af hallucinationer, vrangforestillinger og disorganiseret adfærd (ibid. S. 660). Man kan sige at det afgørende element for inddelingen af de tre psykopatologier; neurosen, borderline tilstanden og psykosen, er graden af klientens realitetsopfattelse eller, ifølge ISTDP, hvor god kontakt man har til sine følelser. Nogle følelser er lette at rumme, men de konfliktfulde eller svære følelser er, ifølge ISTDP, roden til problemer og psykopatologi, hvis man ikke formår at rumme dem (Frederickson, 2013). Kernberg s inddeling af de 3 patologier Psykoanalytikeren Otto Kernberg (1984) har i årtier beskæftiget sig med personlighedsforstyrrelser og hvilke psykoterapeutiske strategier der er effektive i arbejdet 40

dermed. Når man taler om personlighedsforstyrrelser som neurotiske lidelser, borderline personlighedsforstyrrelse og de psykotiske af slagsen, mener Kernberg (1984) at de kan karakteriseres ud fra 3 faktorer: hvor integreret klientens identitet er, hvilke forsvarsmekanismer klienten typisk bruger og hvor realitetsnær klienten er. Nedenfor har jeg redegjort for Kernberg s inddeling af de tre typer patologier: Skema 3.1 Patologiske personlighedsstrukturer og funktionsniveauer Neurotisk struktur Borderline Psykotisk struktur struktur Fx Skizofreni Grad af Integreret identitet Forsvar Integreret identitet. Integreret konceptuel forståelse af sig selv og andre Modne forsvars- mekanismer beskytter mod intra- psykiske konflikter Fx undertrykkelse Dårlig integreret identitet. Konfliktfulde aspekter af sig selv og andre holdes adskilt. Overvejende primitive forsvarsmekanismer Fx splitting Dårlig integreret identitet. Vrangforestillinger om sig selv og andre. Overvejende primitive forsvarsmekanismer. Beskytter mod dis- integration Fx splitting realitetsforståelse Bevaret realitetssans Bevaret realitetssans Alvorlig nedsat realitetssans Angst Høj tolerance Lav tolerance Lav tolerance Som det fremgår af skemaet, er neurotiske klienter rimelig velfungerende, med modne forsvarsmekanismer og en høj angsttolerance i forhold til at komme i berøring med konfliktfulde følelser. Det viser at de har en bevaret realitetssans, med en god forståelse af hvem de er og hvordan andre omkring dem er. Borderline klienten er mere psykisk udsat på grund af den konfliktfulde følelsesmæssige natur, som pga. den lave angsttolerance overfor svære følelser, bliver nødsaget til at bruge primitive forsvarsmekanismer der opdeler gode og dårlige sider af sig selv og andre. De har svært ved at integrere komplekse følelser og dermed se sig selv og andre som personer med mange forskellige facetter. Den sidste kategori der omhandler den psykotiske struktur lider af en alvor nedsat realitetssans, der kan udtrykke sig i form af vrangforestillinger omkring sig selv og andre. De primitive forsvarsmekanismer som psykotiske klienter bruger fungerer som beskyttelse mod opløsning af selvet og har dermed 41

en vigtig funktion i forhold til regulering af den meget lave angsttolerance for konfliktfulde følelser. Diagnostik og udredning Kernberg (1984) fremhæver vigtigheden af at skelne mellem de forskellige diagnoser og patologier indenfor de ovenstående lidelser, for at kunne behandle klienten mere effektivt (Kernberg, 1984). I forlængelse af dette, er det ifølge ISTDP, afgørende for det terapeutiske arbejde at vide hvor godt eller dårligt en klient fungerer. Både i forhold til hvilke forsvarsmekanismer klienten bruger, hvor realitetsnær eller psykotisk klienten er og hvor godt klienten tolererer angst i forbindelse med det terapeutiske arbejde med konfliktfulde følelser (Frederickson, 2013). Så længe de konfliktfulde følelser kan holdes adskilt fra hinanden, kan klienten undgå eller kontrollere angstniveauet, der vækkes derved (Kernberg, 1984). Men i terapeutisk konfrontation og udredning af emotionelle konflikter er det essentielt for terapeuten at kende til klientens forsvarsstruktur og mentale funktion, samt konflikter, symptomer og problemer, som klienten præsenterer i en terapeutisk udredning (Kernberg, 1984; Frederickson, 2013). For at sammenfatte essensen af de ovenstående teoretiske forståelser af neurotiske mekanismer, som ikke er helt ens, men alligevel hænger sammen, kan man argumentere for at mennesket er et socialt væsen, men at dets behov for at knytte sig til andre, udsætter det psykologisk set. Mennesket må søge at finde en indre balance mellem sig selv og samfundet på trods af brudte relationer, tabt tilknytning og traumatiske oplevelser. Disse eksistentielle vilkår kan komme til at nedbryde den menneskelige nysgerrighed og tiltro til verden i en sådan grad at det udløser en reel fobi eller angst for visse følelser. Følelser som på et tidligere stadie ikke er blevet anerkendt eller måske endda latterliggjort eller udskældt. Følelser kan i sådanne tilfælde føles ubehagelige og blive angstfremkaldende. Den patologiske relation Frederickson (2013) skriver således: To survive, animals must avoid predators; humans must avoid the loss of relationships (ibid., s. 37). Dette betyder at enhver følelse der truer vore trygge relationelle bånd, kan vække angst. Når individet så tilpasser sig omstændighederne for at bevare den nødvendige relation, prøver personen at slippe af med den følelse, der blev vakt i situationen, og opstiller et forsvar mod denne angstfremkaldende følelse. Dette, er ifølge den psykodynamiske teori, begyndelsen på neurosen. Det handler, ifølge Perls (1973), 42

om at neurotikeren ikke kan prioritere sig selv og egne behov på en sådan måde at han opnår personlig tilfredsstillelse. Neurotikeren: kan ikke skelne tilstrækkelig klart mellem sig selv og resten af verden, og han har en tendens til at se samfundet som større end livet og sig selv som mindre (Perls, s. 36). Dette kan resultere i at neurotikeren har svært ved at beslutte sig for hvilket behov er vigtigst lige nu; om det er at tilfredsstille kontakten og det relationelle, eller om det er at lytte til sine indre behov og tilfredsstille dem. I ISTDP ses tidlige emotionelle oplevelser som afgørende for en persons psykosomatiske velbefindende. Ifølge Allan Abbass (2004), der forsker i ISTDP og dens terapeutiske effekt, er ubevidste følelser oftest en blanding af sorg, vrede og skyld, der er opstået i forhold til tidligere brudte relationer, der skaber angst og selvdestruktiv adfærd. Når en person oplever at blive svigtet af sine omsorgsgivere er det traumatisk og dette traume tager personer ofte videre med sig i nye relationer: When this happens, current realtionships are coloured, and indeed, damaged by the past emotions, anxiety and defensive behaviours (Abbass, 2004, s. 10). Man kan spørge sig selv hvorfor en person reagerer med forsvar, som ikke er konstruktive. Ifølge Frederickson (2013), har ethvert forsvar en historie og har haft den funktion at barnet kunne tilpasse sig sin situation, sine omsorgsgivere og deres angst. Det forsvar som barnet brugte kunne være positivt på daværende tidspunkt, fordi det regulerede den relation barnet befandt sig i. Problemet opstår når personen tager forsvarsmekanismerne med sig til senere relationer og på den måde undgår sine følelser: Thus, the defense that helped the child harms the adult, causing presenting problems and symptoms. We might say that the child s defenses become the adult s attackers (Frederickson, 2013, s. 94). Derfor bliver det, ifølge ISTDP teori, terapeutens opgave at hjælpe klienten med at se sine destruktive forsvarsmekanismer, opleve alle sine følelser og handle konstruktivt på dem. Modstand mod at føle Dr. Habib Davanloo prøvede ligesom Freud og andre psykodynamiske terapeuter at finde en løsning på at omgå, modstå eller eliminere modstand, så at klienterne kunne nå de terapeutiske mål de havde sat sig for. Ifølge de psykodynamiske teorier er: the tension between the patient s desire to get well and the desire to avoid that which is painful, by resisting therapeutic intervention, (is) the essence of psychic conflict (Coughlin della Selva, 2004, s. 2). I ISTDP mener man at det netop er forsvaret der skaber personens lidelse. Det er alle de måder personen bruger for at undgå smerten ved livet på, både bevidste og ubevidste. Davanloo 43

definerer forsvar, som den mekanisme man benytter for at undgå en følelse, og modstand som brugen af forsvar i terapien (Davanloo, 2000 b). Det vil sige at forsvaret er det redskab man bruger for at afværge ubehag eller fare og modstanden er benyttelsen af redskabet. Se mere om forsvar i Kap. 5. Ifølge ISTDP er det problematisk at undgå smerten ved livet, for når vi undgår det der gør ondt, forårsager det lidelse og vi bliver ikke mere i stand til at håndtere problemet konstruktivt. Frederickson (2013) mener at vi umuligt kan undgå al lidelse, men at vi har et valg i forhold til hvorledes vi takler det. Han beskriver valgmulighederne således: We can face all the feelings and anxiety evoked by reality so we can deal with it adaptively. Or we can avoid facing reality and our feelings. However, avoidance creates our suffering. The pain of loss, illness, and death is inevitable, but suffering from our defenses is optional if we learn to see and turn against them (ibid., s. 3). Frederickson skelner således mellem 2 slags lidelser. Den eksistentielt uundgåelige smerte ved fx at miste nogen og den selvpåførte smerte ved at forblive i et uhensigtsmæssigt mønster af modstand og forsvar overfor de eksistentielle vilkår vi nødvendigvis oplever. De to mest komplekse og hyppige former for modstand er modstand mod følelsesmæssig nærhed og selvdestruktiv- eller selvafstraffende adfærd, der begge drives af modstand mod emotionel nærhed med andre mennesker, herunder terapeuten (Gaillard, 1992). De forskellige former for modstand kan, ifølge ISTDP teori, betegnes som karakterforstyrrelser, der allerede ses i den første samtale (trial therapy), og som før eller siden udvikler sig til overføringsmodstand. Overføringsmodstand vil sige, at klienten på et ubevidst plan retter sit forsvar mod terapeuten og overfører sin modstand, fra tidligere tilknytningspersoner til relationen til terapeuten. Aktivereingen af det ubevidste i en terapeutisk situation er et vigtigt skridt i forhold til processen. Overføringsmodstand i terapien bliver et klart eksempel, på klientens problematik, som terapeuten og klienten kan arbejde med her og nu (Gaillard, 1992). Modstand mod følelsesmæssig nærhed kan, ifølge ISTDP teori, udtrykke sig ved at klienten undgår øjenkontakt, distancerer sig, taler med monoton stemme eller manglende engagement. Disse manifestationer af modstand mod følelsesmæssig nærhed, har ikke kun konsekvenser for klientens relationer i hverdagen, men også for den terapeutiske relation og proces (ibid.). 44

Selvdestruktiv- eller selvafstraffende adfærd, er måder klienten sabotere sig selv, sine ønsker og muligheden for at gøre noget som er mere tilfredsstillende og fordelagtigt for sig selv. Det kan fx være en klient der ofte siger det ene, men gør noget andet. Overført til den terapeutiske situation og relation vil klienten fx spørge terapeuten om hjælp til at få det bedre, men samtidig modstå terapeutens forsøg på at hjælpe (ibid.). Det er en måde at sabotere sine egne ønsker på. I forhold til ISTDP teori, er det terapeutens opgave at gøre klienten opmærksom på sin modstand og hvilken funktion og pris denne modstand har for vedkommende. Først når klienten kan se det destruktive og saboterende ved sin adfærd, får klienten mulighed for at ændre på den (Frederickson, 2013). Opsummering I ISTDP er der en antagelse om at der findes basale grundfølelser, som vi har udviklet med henblik på vores reproduktion, tilpasnings- og overlevelsesevne. Følelser bliver beskrevet som havende flere grader af intensiteter og kan dermed tilskrives forskellig styrke og mening. Nogle følelser er adaptive i forhold til hvad vi oplever og andre er inhiberende og terapeuten hjælper klienten med at komme i kontakt med sine adaptive følelser. ISTDP teori, tager udgangspunkt i at emotioner er kropslige oplevelser, baseret på fysiske aktiveringer, som leder personen frem til en bevidsthed omkring hvad han/hun føler. Med sin gennemgående psykosomatiske tilgang til følelser, benytter ISTDP terapeuten ligeledes fysiske signaler og reaktioner, i det terapeutiske arbejde med ubevidste konfliktfyldte følelser. Følelser får tilskrevet mange funktioner, både på det relationelle plan, i forhold til kommunikation og som meningsskabende for den enkelte. Ifølge ISTDP er følelsers funktion; et sprog eller et kompas der guider os gennem livet. Der er mange led i processen fra stimulus, til emotion og til en følelse, som vi kan sætte ord på. Det gør det svært for nogle mennesker at gennemskue hvad de føler og handle konstruktivt derpå. Erfaring viser at ISTDP ofte beskæftiger sig med klienter, der er personlighedsforstyrrede. Kernberg har med sine årelange studier og kliniske erfaringer med personlighedsforstyrrelser, givet et indblik i de forskellige neurotiske patologier og hvad terapeuten skal have fokus på. Klienter med neurotisk-, borderline- og psykotisk struktur kan, ifølge Kernberg, klassificeres ud fra deres grad af integreret identitet, forsvarsmekanismer og realitetsopfattelse. Med denne baggrundsviden, får terapeuten mulighed for at se hvor godt eller dårligt en klient 45

fungerer og tilpasse sine interventionsformer derefter. ISTDP terapeuten fokusere på klientens modstand i terapien. Klienter bliver gjort opmærksom på deres modstand og inviteret til at mærke deres konfliktfyldte følelser så dybt som muligt. Terapeuten opfordrer derved klienten til at se realiteten i øjnene, i stedet for at undgå det der er smertefuldt ved livet. 46

5. Forsvar Dette kapitel vil gennemgå den klassiske forståelse af forsvar, som den blev præsenteret af Anna Freud og Sigmund Freud i den psykoanalytiske teori. Med udgangspunkt i Davanloo følger en udvidet redegørelse af forsvarsmekanismer, som de opfattes og arbejdes med i ISTDP. De forskellige typologier og grader af patologi, der er karakteristisk for de respektive forsvarsmekanismer analyseres ud fra bl.a. Georg Vaillant og Jon Frederickson. Herefter beskrives forsvarets funktion for den enkelte og hvilken pris klienten betaler for at benytte de aktuelle forsvar. Klassiske forsvarsmekanismer Forsvarsmekanismer er overvejende ubevidste psykiske reaktioner, hvormed jeget søger at bekæmpe angst, men uden tilstrækkelig hensyntagen til den bagvedliggende fare, som angsten repræsenterer. De kan anskues som uhensigtsmæssige konfliktløsninger, der alt andet lige mindsker individets handlefrihed og fastholder det i en mere eller mindre psykopatologisk tilstand (Andkjær Olsen, 2002, s. 246). Freuds lystprincip ligger til grund for personens (jegets) forsvar, forstået på den måde at når personen oplever ulyst eller fare, reagerer det med et forsvar. Modsat er lyst associeret med ønsket og dermed ikke farligt eller nødvendigt at afværge. (Som nævnt tidligere, er der dog nogle klienter, med selvdestruktiv eller selvskadende adfærd, der vil nægte sig selv at føle lyst, have det godt eller lykkes med noget, på grund af deres saboterende karakter jf. S. 43). Forsvarsmekanismer har det formål at hjælpe individet med at tilpasse sig omgivelserne og regulerer angst i forbindelse med psykisk smerte. Der er mange forskellige måder at tilpasse sig omgivelserne på og man deler ofte forsvarsmekanismerne op i 2 kategorier som tidlige/primitive forsvarsmekanismer og mere modne/højere forsvarsmekanismer. Jeg vil her kort skitsere de mest kendte forsvarsmekanismer som vi kender dem fra Anna Freud og Sigmund Freuds arbejde og psykoanalysen. Tidlige/primitive forsvarsmekanismer De tidlige/primitive forsvarsmekanismer ses oftest hos børn eller hos personer med alvorlige personlighedsforstyrrelser, såsom borderline- eller narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Personer med en alvorlig personlighedsforstyrrelse, har ikke udviklet evnen til at klare 47

skuffelser, frustrationer og følelsesmæssige konflikter på en moden måde, hvilket resulterer i brug af primitive forsvarsmekanismer (Simonsen & Møhl, 2010). Eksempler på hvorledes de enkelte forsvarsmekanismer kan komme til udtryk, ses i: Skema 5.1 Primitive forsvarsmekanismer og deres udtryksformer Primitive forsvarsmekanismer Intet forsvar Fornægtelse/benægtelse Projektion Projektiv identifikation Idealisering/devaluering Splitting Dissociere Eksempel på udtryksform Søn: Jeg er rigtig vred på min mor Søn: Jeg har ingen mor Søn: Min mor er vred på mig Mor: Jeg er vred på min søn (moderen identificerer sig med sønnens vrede). Søn: Min mor er kun god/ min mor er kun til besvær (sort/hvid tænkning) Søn: Jeg enten hader min mor eller elsker min mor (jeg har ingen nuancerede følelser for hende). Søn: Jeg elsker at være sammen med min mor (kan ikke mærke min vrede mod hende) Modne/højere forsvarsmekanismer De modne/højere forsvarsmekanismer er karakteriseret ved forskellige former for fortrængning og ses ofte hos både neurotiske og ikke- neurotiske personer. Nedenfor ses nogle eksempler på hvorledes nogle af disse forsvarsmekanismer kan komme til udtryk: Skema 5.2 Modne forsvarsmekanismer og deres udtryksformer Modne Forsvarsmekanismer Intet forsvar Fortrængning Forskydning Reaktionsdannelse Isolation/rationalisering Identifikation, introjektion Regression Eksempel på udtryksform Jeg er rigtig vred på min mor Hvorfor har jeg det så dårligt? (deprimeret /vred ) Jeg hader min mors veninde Jeg elsker min mor (vreden er uacceptabel) Jeg er ikke glad for min mors adfærd, men hun gør som hun gør fordi (adskiller følelser fra oplevelsen/ rationaliserer) Jeg er ligesom min mor Græder som et lille barn (går tilbage til tidligere udviklingstrin) 48

Der skelnes ligeledes mellem forsvar, der er en reaktion på noget indre driftsbetinget ulyst og noget ydre omverdens betinget ulyst. Ifølge psykoanalysen er de to dog ikke nødvendigvis adskilt, men nærmere en følge af hinanden. De indre drifter associeres således med den fysiske verden og vil ikke nødvendigvis opstå uden et ydre objekt for driftstilfredsstillelse. Ligeledes vil en omverdens betinget ulyst have rødder til en indre drift (Andkjær Olsen, 2002). Forsvarsgrupper i ISTDP Ifølge Davanloo (2000 b), er der 4 grupper af forsvarsmekanismer, som alle har forskellige formål og struktur og som skal behandles forskelligt. Der er de taktiske forsvarsmekanismer, de repressive forsvar, karakterforsvar og regressive forsvar. For at vide hvordan man kan hjælpe klienten med sine symptomer og problemer, er det afgørende at terapeuten kan identificere de forsvar som klienten bruger. Når terapeuten har identificeret forsvaret, er det muligt at gå videre i processen og finde ud af hvilken karakterstruktur klienten har, om klienten kan observere og give slip på sine forsvar, samt hvor godt eller dårligt klienten kan håndtere sine følelser, og angsten som de ubevidste konfliktfyldte følelser vækker i klienten. Klientens forsvarstype korrelerer, ifølge Frederickson, med klientens karakterstruktur. Dvs. at klienter med en moderat grad af modstand i terapien, ofte benytter taktiske eller repressive forsvar, medens at klienter med stærkere modstand benytter både taktiske, repressive og karakterforsvar, samt overføringsmodstand, som har den funktion at holde terapeuten på afstand. Den sidste gruppe er de sårbare, deprimerede og klienter med psykosomatiske lidelser, som bruger repressive, karakter og regressive forsvar (Frederickson 2013). Følgende forsvarsgrupper med deres typiske forsvarsudtryk er taget fra Frederickson (2013) s. 140: Taktiske forsvar Taktiske forsvar er delt op i verbale og nonverbale forsvar. Taktiske forsvar har den interpersonelle funktion at holde den anden person på afstand. Klienten vil forsøge sig med diverse forsvar for at holde terapeuten på afstand, så klienten ikke behøver at komme i kontakt med sine følelser. Både de taktiske og de repressive forsvarsmekanismer kan være svære at skelne mellem hinanden, i det de ofte har den samme funktion, der går ud på at afværge følelsesmæssig nærhed (Frederickson, 2013). 49

De verbale taktiske forsvar kommer til udtryk som: vaghed eller uklarhed i tale generalisering dæk- ord for det rigtige ord minimering af et problem ruminering hypotetisk tale undvigelse af emnet ubeslutsomhed hurtig tale De nonverbale taktiske forsvar kommer til udtryk som klientens: latter smågråd kropsstilling (såsom krydsede ben eller arme) undgåelse af øjenkontakt og fagter. Repressive forsvar Repressive forsvar har den intrapsykiske funktion at holde følelser på afstand. Når en klient fx bruger forsvaret benægtelse, er klienten i gang med at benægte realiteten og de følelser som opstår i forbindelse med virkeligheden. Repressive forsvar kommer til udtryk hos klienten som: isolering af affekt undertrykkelse negation intellektualisering rationalisering reaktionsdannelse Regressive forsvar Regressive forsvar refererer til at klienten tilbageskrider til ubevidste processer og handlemåder, der er mindre komplekse og nuancerede (Frederickson, 2013). I stedet for at klienten oplever sine følelser internt, forsøger klienten at komme af med dem ved at handle udad- reagerende. Det hjælper klienten med at komme af med den interne ubehagelige følelse, men bringer altid skyld og selvafstraffelse med sig (Ibid.). 50

De regressive forsvar kommer til udtryk hos klienten som: hjælpeløshed passivitet gråd somatisering selvangreb depression projektion eksternalisering splitting dissociation hallucinationer vrangforestillinger. Karakterforsvar Karakterforsvar er en måde klienten viser hvad han/hun har været udsat for af sin/sine tilknytningspersoner. Klienten gør mod sig selv, hvad klienten har været udsat for i tidligere relationer og afslører derved historien om klientens lidelse (Frederickson, 2013; Kernberg, 1984). Ved karakterforsvar er det ikke så vigtigt at fokusere på hvad klienten siger, men hvordan klienten agerer i den terapeutiske relation. Det er karakteristisk for klienter der bruger karakterforsvar at de siger det ene, men gør noget andet. Det er klientens handling der fortæller historien om klientens lidelse, som fx følgende forsvar der indebærer at klienten: ignorerer forsømmer glemmer og afviser sig selv som klienten er blevet afvist i fortiden Et eksempel på et karakterforsvar følger her fra Frederickson (2013), s. 401: Th: Whats the feeling toward him for hitting you? Pt: I just forget about it (Character defense: she enacts her identification with a forgetful, dismissive parent by doing to herself what her parent did to her ignores herself.) Th: You forget about the hit. You forget about the bruised lip. You forget about the pain. (Point out the behaviours.) Do you notice how you forget and ignore yourself and your feelings? (Invite the patient to see her behaviours: how she relates to herself. Først gør terapeuten klienten opmærksom på det faktuelle og på handlingen. Hvorledes klienten forsøger at glemme og ignorere hvad der er sket. Derefter inviterer terapeuten klienten til at se hvad denne adfærd betyder for den måde hun behandler sig selv på. Klienten 51

har et mønster i hvorledes hun behandler sig selv og klienten har brug for at blive opmærksom på at det er hendes karakterforsvar der forårsager hendes lidelse og symptomer. Terapeutisk arbejde med forsvar I forbindelse med det terapeutiske arbejde med forsvar, er det essentielt at forstå forsvar som en del af en intrapsykisk konflikt, som skabes ved klientens forsøg på at mediere mellem interne følelser og impulser og ydre krav. Hertil spiller angsten den rolle at fremkalde forsvaret i klienten. Denne tilgang til forsvar er baseret på den tidligere nævnte konflikttrekant, der teoretiserer forbindelsen mellem de tre kernepunkter: følelser/impuls, forsvar og angst s. 22. I ISTDP er der udviklet specifikke teknikker til at arbejde med forsvar (Coughlin della Selva, 2004; Davanloo, 2000b, Frederickson, 2013). Ifølge Davanloo (2000 b) indebærer forsvars- arbejdet 3 trin: 1. Bevidstgørelse: Bevidstgøre klienten omkring sine forsvarsmekanismer 2. Opfordring: Få klienten med på at opgive sine forsvar 3. Udfordring: Udfordre og lægge pres på klientens modstand og forsvar Bevidstgørelse Først skal klienten blive bevidst om sine forsvarsmekanismer, hvilket indebærer at terapeuten identificerer de respektive forsvar når de dukker op i terapien. Identifikation af et forsvar kunne fx være at terapeuten spørger klienten: lægger du mærke til at du smiler og ændrer emne, når jeg spørge ind til hvad du føler mod din kæreste for at have slået dig. Når forsvaret er identificeret, kan terapeuten gå videre til at bevidstgøre klienten om den funktion, som forsvaret har. Det kunne lyde således: Når du smiler eller ændrer emne, når jeg spørger ind til dine følelser for din kæreste, svarer du ikke på mit spørgsmål om hvad du føler, men du undgår spørgsmålet og dermed undgår du dine følelser. Når klienten kan se og forstå hvorledes han/hun forsvarer sig mod de underliggende følelser og angst, som de vækker kan terapeuten gå videre og undersøge hvilke konsekvenser disse forsvarsmekanismer har for klienten. Spørgsmålet kunne fx være: hvordan tror du at dette forsvar med at smile af problemerne eller ændre emne når du bliver spurgt om dine følelser, kommer til at påvirke dit ønske om at få hjælp med dine problemer? 52

Opfordring For klienter der respondere godt på terapi, er det ofte nok at de bliver bevidstgjorte om deres destruktive adfærd, for at blive villige til at opgive deres forsvarsmekanismer. For klienter med karakterforsvar er det ikke så enkelt. Der er meget mere modstand hos klienter med karakterforsvar, i det deres forsvarsmekanismer er dybt indgroet og blevet en del af deres karakter. Det kræver styrke og vedholdenhed for både klient og terapeut at omstrukturere forsvar og opleve de intense følelser og angst som det fremprovokerer. Et eksempel på en terapeuts opfordring til en klient om at opgive sine forsvar kunne lyde således: Hvad skal vi stille op med at du tager afstand fra mig her i terapien? (Pres mod klientens vilje). Klienten kan fx respondere med hjælpeløshed eller stilhed og terapeuten kommenterer hele tiden på klientens adfærd og identificerer de forsvar, som klienten bruger for at holde afstand til terapeuten og sine følelser. Udfordring Når klienten bruger forskellige forsvar og ikke er villig til at samarbejde om at opgive dem, ligger terapeuten pres på klienten og udfordrer klienten på sine forsvar. Terapeuten kan fx udfordre klientens vilje og adfærd i forhold til at tage følelsesmæssig afstand fra andre: det er dig der tager følelsesmæssig afstand fra folk. Det kan du fortsætte med, eller du kan bryde med dette forsvar. Hvad vil der ske hvis du fortsætter? Terapeuten kaster hele tiden ansvaret over til klienten og udfordrer denne med sine valg. Forsvarsmekanismers funktion Vi bruger alle sammen forsvarsmekanismer i hverdagen, fordi de hjælper os med at håndtere svære eller stressende situationer i familien, på arbejdet, med vennerne, kæresten m.fl. Forsvarsmekanismer er ikke nødvendigvis destruktive i sig selv, men et ensidigt forbrug af en enkelt forsvarstype og manglende indsigt i hvornår og hvorfor man bruger den, kan være problematisk i forhold til at se realiteterne i øjnene (Frederickson, 2013). Som nævnt tidligere, er forsvarsmekanismer delt op i primitive og modne forsvar og de skal således forstås på et kontinuum af forskellige sværhedsgrader. Humor er en kendt, moden og ofte benyttet måde at reagere på i udfordrende situationer, som vi ikke ved hvordan vi skal forholde os til. Vi kender det fra ordspillet: Jeg ved ikke om jeg skal grine eller græde. Det kan være en god social tilpasningsevne at kunne grine med vennerne af en vittighed, men hvis det tager overhånd og man altid ler, af angst for det modsatte, kan det være problematisk. Forsvarsmekanismer er 53

ifølge psykoanalysen oftest ubevidste og har den funktion at regulere angst, skyld eller skam og opretholde et vist selvbillede overfor andre. Forsvaret kan reducere ubehagelige følelser, så at vi kan fungere her og nu, men det er ikke konstruktivt på lang sigt. Frederickson (2013) siger således om forsvarets funktion: Defenses automatically and unconsciously ward off aspects of reality and feelings that trigger anxiety. Since defenses prevent us from seeing reality accurately, we cannot respond adaptively. As a result, we fail to achieve our goals and we experience increased negative feelings (s. 91). Det ligger også i selve ordet, at vi forsvarer os mod noget. I eksemplet med kvinden der bliver slået af sin kæreste og bliver spurgt hvad hun føler mod sin kæreste for at slå hende, kan hun bruge forsvaret intellektualisering og svare at hun mener at det var en meget umoden måde af ham at opføre sig på. Problemet med dette forsvar er at hun ikke får adgang til den adaptive følelse, som en stimulus, ifølge ISTDP teori, vækker: krænkelse = vrede, tab = sorg osv. I stedet fejer hun denne, for hende, ubehagelige negative følelse væk ved hjælp af et forsvar. Indenfor ISTDP teori ville man se de primitive forsvarsmekanismer, som årsag til klientens symptomer og problemer og de modne forsvarsmekanismer, som værende essentielle for en god og sund fungering. Der kan argumenteres for at forsvarsmekanismer kun bliver patologiske når et systematisk forbrug af dem fører til utilpasset adfærd, der påvirker personens helbred enten psykisk eller fysisk (Offer et al., 2000). Psykiateren Georg Vaillant (1992), delte forsvarsmekanismer op i 4 kategorier, der går fra patologiske forsvar til modne coping- strategier: Kategori I - Kategori II - Kategori III - Kategori IV - patologiske forsvar (psykotisk benægtelse) umodne forsvar (fantasi, projektion, passiv aggression) neurotiske forsvar (intellektualisering, dissociere, undertrykkelse) modne forsvar (humor, altruisme, forventning) Det viser at forsvar kan forstås på et kontinuum, med patologiske forsvar, der fører én længere væk fra realiteten, som ved psykoser, over karakterforsvar, som hindrer og ødelægger nære og fortrolige relationer og gradvis frem til modne forsvar (fx humor), som kan være adaptive for ens psykosociale velbefindende og hjælpe en med at håndtere emotionelle og relationelle udfordringer på en konstruktiv måde. Frederickson (2013) taler også om forsvar som coping- strategier, men jeg vil ikke komme ind på coping i den forstand, 54

men holde mig til projektets fokus på destruktivt, eller patologisk, forsvar, der ifølge ISTDP teori, kan afhjælpes gennem terapeutisk intervention. I forhold til at se forsvar som værende en måde at håndtere virkeligheden/realiteterne på, gør Frederickson (2013) det klart at forsvar ikke ændrer på virkeligheden. Forsvar ændrer blot på den måde vi forholder os til de situationer vi står i. De skaber, ifølge Frederickson, de symptomer og problemer vi kæmper med. Forsvar kan i den forstand forstås som adfærd. Den måde vi handler og reagerer på. Derfor er det ikke muligt at fratage klienten sit forsvar, men kun at bevidstgøre klienten omkring hvilke forsvarsmekanismer han vælger at benytte. Terapeutens opgave er at hjælpe klienten med at se sine forsvarsmekanismer og vende sig mod dem. Når klienten ser egne forsvarsmekanismer og hvordan brug af disse fører til de symptomer og problemer klienten søger terapi for, præsenteres klienten for valget om han/hun vil fortsætte med at undgå sine følelser, eller se dem i øjnene og opleve og udtrykke dem sammen med terapeuten (ibid.). Det er vigtigt at forstå, at forsvar, havde en adaptiv funktion dengang det blev udviklet, nemlig at bevare relationen til tilknytningspersonen. Et lille barn der bliver udsat for traumatiske hændelser, vedvarende omsorgssvigt og psykisk vold, bliver nødt til at forsvare sig for at overleve. Det betyder at forsvar er vigtigt og hensigtsmæssigt, når det udvikles, fordi det lille barn er prisgivet forældrenes egen psykopatologi og relationelle problemer, der som oftest er årsagen til problemer i tilknytningen mellem forældre og barn. Forsvar er blot ikke hensigtsmæssige, når personen vokser op og får andre handlemuligheder og valg i forhold til sine relationer (Frederickson, 2013). Forsvarsmekanismers pris Udover angst, som er den første omvej for at mærke ubevidste, konfliktfyldte følelser, er brug af forsvar den anden omvej for følelser (Frederickson, 2013). Når en klient først bliver bevidst om sine forsvarsmekanismer er det, ifølge ISTDP teori, vigtigt at klienten kan se den pris han/hun betaler for at undgå sine ubevidste konfliktfyldte følelser. Klienten vil automatisk opleve at forsvaret hjælper hende/ham, da det dæmper angst. Kun ved at lade klienten forstå årsagssammenhængen for, hvorledes ubevidste konfliktfyldte følelser udløser angst, som igen udløser brug af forsvar og derved de problemer og symptomer som klienten søger hjælp til, kan klienten give slip på forsvaret. Indenfor ISTDP er arbejdet med forsvarsmekanismer 55

bygget op således at terapeuten først må hjælpe klienten med at identificere forsvaret når det opstår i terapien. Derefter hjælper terapeuten klienten med at se hvilken funktion forsvaret har for klienten, og til sidst hvilken pris klienten må betale for at bruge dette forsvar (Coughlin della Selva, 2004). Et eksempel kunne være at terapeuten fx lægger mærke til at klienten smiler og griner (taktisk forsvar), når han fortæller om en sørgelig begivenhed. Terapeuten påpeger at denne modsætningsfulde handling er en måde at undgå de følelser det vækker i klienten, når han fortæller noget sørgeligt. Terapeuten viser klienten at han faktisk sidder og smiler og latterliggør en sørgelig situation og forklarer ham at smilet er et forsvar eller et dække for de følelser der ligger nedenunder. Det er vigtigt at klienten kan skelne mellem det at have en følelse og et forsvar mod en følelse. Hvis klienten kan forstå hvilke forsvar han bruger og hvilke følelser han forsvarer sig mod eller undgår, kan terapeuten gå videre og diskutere prisen for at handle på denne måde. Når først en klient forstår hvilken pris han betaler for at benytte sit forsvar, kan han indvillige i at bryde med dem og konfrontere sine angstvækkende følelser. Opsummering Der er mange forskellige former for forsvar og også forskellige patologiske niveauer af forsvar. Forsvarets er grundlæggende ubevidst og dets funktion er, ifølge ISTDP teori, at afværge aspekter ved realiteten og ubevidste konfliktfyldte følelser. Forsvaret igangsættes ved den angst der vækkes af ubehagelige følelser og skaber de symptomer og lidelser som klienten præsenterer i terapien. Det terapeutiske arbejde med forsvar i ISTDP, er struktureret, bevidsthedsfremmende, udfordrende og vedholdende. Klienten bliver bevidstgjort om hvilken forsvarsmekanisme han/hun bruger, hvad forsvarets funktion er og hvilken pris klienten må betale for at benytte sig af forsvaret. Terapeuten holder fokus på forsvarsmekanismerne, indtil klienten selv ser disse, og opfordrer derefter klienten til at give slip på dem og opleve sine følelser så dybt som muligt. Hvis klienten viser sig at have et patologisk karakterforsvar, skifter fokus fra klientens undgåelse af en følelse, til hvorledes klienten undgår relationen til terapeuten og den høje modstand, som kommer til udtryk som overføringsmodstand. Forsvar skal nærmere forstås som en adfærd end ord og denne adfærd kan være karakteristisk for den enkelte klient. På trods af at forsvar ofte opfattes som værende patologiske, er det vigtigt at holde i mente, at klientens forsvar en gang var nyttigt og er opstået på et tidspunkt i klientens liv, hvor der var behov for at beskytte sig mod konfliktefyldte følelser. 56

6. Angst Dette kapitel vil først og fremmest definere angst og afklare den hyppige forvirring mellem begreberne angst og frygt. Herefter beskrives angstens funktion ud fra et fysiologisk og et psykologisk perspektiv. Symptomerne på angst opdeles i forskellige kategorier, i forhold til hvordan de manifesterer sig hos klienten og hvor højt angstniveauet er. Det terapeutiske arbejde med at regulere klientens angst, bliver illustreret og analyseret via små vignetter fra terapisessioner. Til sidst beskrives terapeutens rolle og metode til at bevidstgøre klienten omkring sin angst og dens kausalitet. Definition Angst er et begreb der ofte bruges og der er flere teorier om hvad angst er og hvordan og hvorfor angst opstår. Angst og angstlidelser er nogle af de psykiske lidelser vi oftest møder i behandlingssektoren. Angst kan både være en normal reaktion og en patologisk lidelse (Alberti & Møhl, 2010). Forståelsen og behandlingen af angst, kommer an på hvilket perspektiv man forstår angst ud fra: Set ud fra en biologisk eller evolutions- biologisk synvinkel er angst en medfødt biologisk reaktion på fare med en primær beskyttende funktion. Fra emotions- psykologisk side opfattes angst som tegn på brud i relationen og en appel om tilknytning med barnets separationsskrig som prototype. Endelig definerer Søren Kierkegaard angst ud fra en filosofisk- eksistentiel synsvinkel som sympatisk antipathie, det vil sige som udtryk for ambivalensens dynamik i sjælelivet (Alberti & Møhl, 2010, s. 361). Begrebsafklaring Der skelnes mellem angst og frygt, for ikke at forvirre begreberne med hinanden. Anna Freud (1936) mente at man giver udtryk for frygt, når man oplever symptomer der hænger sammen med en objektiv fare og at angst vækkes af følelser. En anden måde at differentiere mellem frygt og angst, er ved at se på hvor bevidst eller opmærksom personen er omkring truslens genstand. Frygt ville i dette tilfælde bruges som udtryk for at personen er bevidst eller opmærksom på truslen, medens at angst er mere fritsvævende, generaliserende og uden nogen konkret ydre genstand for truslen (Damasio 1999; Alberti & Møhl 2010). Angstens kausalitet Idet at kroppen, ifølge Damasio, er bevidst om faresignalerne, før vi bliver bevidst om dem kognitivt, er det ikke altid at klienten ved hvorfor eller hvorfra ængstelsen opstår. I ISTDP 57

teori mener man at det ved relationelle problematikker er ubevidste farer, såsom konfliktfulde følelser, der skaber angsten (Frederickson, 2013). Det er netop angstens kausalitet, som ISTDP søger at hjælpe klienter med at forstå: Patients often do not recognize these invisible feelings because early in life they learned to ignore the feelings that made their caretakers anxious (ibid., s. 38). Angstens funktion Ifølge ISTDP, signalerer angst at der er følelser inde i os der truer os og vi søger derfor måder at omgås med disse på: We cannot run away from them; we can only hide them by using defenses (Frederickson, 2013, s. 36). Angst er et signal på at indre konfliktfyldte følelser mobiliseres og kan derfor anses for at være et signal på: en psykisk faresituation, der stimulerer individet til anvendelse af forsvarsmekanismer for at omforme konflikten til et tilfredsstillende kompromis eller forhindre den i at manifestere sig i bevidstheden (Alberti & Møhl, 2010, s. 373). Rent fysiologisk har angst den funktion at forberede kroppen til at reagere på fare. Ved tegn på fare aktiveres amygdala i hjernen, som sender signaler til det autonome og det somatiske nervesystem. Disse to nervesystemer skaber angstsymptomerne i kroppen, før vi når at reflektere og blive bevidste omkring det (Damasio, 1999). Det somatiske nervesystem aktivere de frivillige muskler i kroppen som benmusklerne og armmusklerne, så vi kan løbe eller forsvare os ved fare, støttet af det indre autonome nervesystem (Ledoux, 1998). Der er 3 måder at reagere på fare på, ifølge evolutionsteorien. 1. At løbe for livet (flight) 2. At kæmpe (fight) 3. At overgive os eller stå stille/(freeze) (Darwin, 1872/1965). Angstregulering Når terapeuten spørger ind til klientens følelser vil der, ifølge ISTDP, opstå angst. Terapeuten skal således vurdere hvilken grad af angst klienten udviser, før han/hun beslutter hvorledes interventionen bør fortsætte. ISTDP anvender 3 mønstre på ubevidst angstudledning, som viser sig fysiologisk i kroppen (Frederickson, 2013). Overordnet set kan ubevidst angst vise sig i de tværstribede muskler, de glatte muskler eller som kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Frederickson (2013) har udviklet et skema, baseret på Davanloo s teori, der redegør for angstsymptomerne i de respektive mønstre (ibid. s. 41): 58

Skema 6.1 Fysiske kanaler for ubevidst angst udledning Angstsymptomer i de tværstribede muskler (frivilligt styrede muskler, ydre skeletmuskler) Høj/god angsttolerance - Knyttede hænder - et dybt respiratorisk suk - spænding i skuldre, nakke, ben og fødder - Kæbe og tænder- skæren - spændingshovedpine Angstsymptomer i de glatte muskler (ufrivilligt styrede muskler i indre organer) På grænsen til at overskride angsttolerancen - Hyppig vandladning - Kvalme, opkast, irritabel tyktarm - Migræne, hypertension, astma - jelly legs - usikker gang Angstsymptomer i kognitive/perceptuelle forstyrrelser Overskredet angsttolerance - drifte væk i tankerne, dissociere, forvirring, tabe tråden, dårlig hu- kommelse - visuel sløring, tunnel- syn, blindhed - pludselig tab af følsom- hed i dele af kroppen - besvime, svimmelhed, gå i stå - ringen for ørene m.m. Skemaet deler de forskellige reaktionsmønstre på angst op i tre kategorier, hvor symptomerne på angst afslører angstniveauet hos klienten. Symptomerne på angst i de tværstribede muskler kan sidestilles med Darwins (1872/1965) flight eller fight reaktion på fare, idet de store muskler i ben/arme/skuldre forbereder personen til kamp eller flugt. Den angstreaktion der hedder freeze, anes allerede i symptomerne på angst i de glatte muskler og bliver tydelige i den sidste kategori, der angår angstsymptomer i form af kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Man kan sige at hvis en farlig løve er langt væk, bliver man nok bange, men man forsøger måske at flygte eller muligvis forberede sig på kamp. Men hvis man bliver overvældet af angst og magtesløshed ved at løven pludselig står og brøler dig lige op i ansigtet, så er den bedste løsning nok at stå helt stille (freeze) og håbe på det bedste. 59

Angst kanaliseret til de tværstribede muskler Viser angsten sig i de tværstribede muskler, som fx i arme ben eller skuldre, er det et tegn på at klienten har en høj angsttolerance og terapeuten kan fortsætte med at invitere følelser frem hos klienten. Ifølge Hansen et al (2013), hænger angst i de tværstribede muskler sammen med de neurotiske forsvarsmekanismer (jf. tidligere afsnit om følelser), som har til formål at forhindre vreden i at komme op til overfladen. Så længe angsten udledes i de tværstribede muskler: er dette grønt lys for å hjelpe pasienten til å få adgang til disse følelsene ved å utfordre forsvar og motstand som hindrer pasientens tilgang til sine følelser (Hansen et. al., 2013, s. 841). Et eksempel på en klient der reagerer med angst i de tværstribede muskler følger her fra en af Fredericksons (2013, s. 44) klientsessioner: Th: Could we look at an example of when this is a problem for you? Pt: (sighs.) Well, a couple of days ago she told me she wanted to dump me. Th: What is your feeling toward her for saying that? Pt: (Sighs. Shifts in the chair.) Well, I didn t like it. (Defense: intellectualization.) Th: Of course, what is the feeling toward her for saying that? Pt: (Sighs, wiggles fingers.) I was angry. Som det fremgår af eksemplet viser denne klient tegn på angst i de tværstribede muskler ved at sukke og blive urolig i fingermusklerne og benmusklerne. Han ikke kan sidde stille på stolen og gnider sine fingre, medens han taler om sine følelser. Det er tegn til terapeuten om at han/hun gerne må gå videre og udforske klientens følelser. Klientens angsttolerance er høj og selve tilstedeværelsen af angst er en indikator på at klienten er ved at komme i kontakt med sine ubevidste følelser. Hvis klienten formår at tolerere angsten ved disse følelser, kan terapeuten udfordre klientens modstand og forsvar og hjælpe klienten med at nå ind til de ubevidste konfliktfyldte følelser. Angst kanaliseret til de glatte muskler Hvis en klient viser angstsymptomer i de glatte muskler, som fx i mave, tarme eller blodkar, er klientens angstniveau forhøjet og terapeuten må standse med at undersøge problemet og i stedet gøre klienten opmærksom på sine fysiske symptomer (Hansen et al., 2013). I ISTDP regulerer terapeuten angsten ved at vise klienten hvorledes konfliktfyldte følelser skaber angst og de symptomer som klienten mærker i sin krop lige nu og her. Det er ved hjælp af 60

denne kausalitetsforståelse, at klienten forstår sine forsvar og får en mulighed for at gøre noget ved dem. Terapeuten kan bruge konflikttrekanten som illustration for denne kausalitet, som fx: Når du bliver vred på din kæreste, bliver du angst og angsten forårsager denne mavepine. Klienten må, ifølge ISTDP, ned i kroppen og mærke hvad det er der sker, for at kunne handle derpå. Hvis sammenhængen mellem de tre faktorer i konflikttrekanten ikke giver mening for klienten, vil denne i teorien fortsætte med at bruge sine forsvarsmekanismer, for at afværge den ubehagelige følelse og angsten der følger. Angst i form af kognitive/perceptueller forstyrrelser Hvis klienten viser angstsymptomer i form af kognitive eller perceptuelle forstyrrelser, er klienten i en meget sårbar tilstand, med en angsttolerance der for længst er overskredet. Ifølge Davanloo er en slik angstkanalisering en indikasjon på svært lav tolerance for følelser, og hvor individet kun har tilgang på primitive forsvarsmekanismer for å beskytte seg mot en overveldende angst (Hansen et al. 2013, s. 841). Her handler det om at terapeuten med det samme italesætter og regulerer angsten indtil den mærkes i de tværstribede muskler. Det høje angstniveau kan allerede være aktiveret hos klienten, inden han/hun kommer til sessionen, flere dage i forvejen, eller ske helt uden varsel fra det ene øjeblik til det andet. Klienter kan også virke rolige, men være i oprør indvendige, fordi de ikke kan kanalisere angst i den synlige tværstribede muskulatur, så terapeuten må hele tiden være meget opmærksom på skift eller ændringer og spørge ind til fysiske og kognitive/perceptuelle symptomer hos klienten. Når angsten kanaliseres til de tværstribede muskler kan terapeuten igen begynde at udforske følelser hos klienten. Her følger et udsnit af en terapeutisk session med en klient der lider af angst og som har været ængstelig i flere dage op til terapisessionen. Klienten kommer ind til sessionen med et højt angstniveau og oplever kognitive og perceptuelle forstyrrelser i dialogen med terapeuten (Frederickson, 2013, s. 54): Th: You mention feeling anxious in your stomach. Where else do you notice feeling anxiety in your body? Pt: I have a migraine right now. (Smooth muscles.) Th: That s another sign of anxiety. What s another sign of anxiety in your body? 61

Pt: What did you say? (Problem with hearing. Possible sign of cognitive/perceptual disruption.) Th: I was wondering where else you notice this anxiety? Are you having some trouble with your hearing right now? Pt: I don t think so. Th: Is there any ringing in your ears? Pt: Yes. (Cognitive/ perceptual disruption.) Th: That s another sign of anxiety. How is your vision? Is it clear or blurry? Pt: I can see you, but it is a little blurry. (Cognitive/Perceptual disruption.) Th: That s another sign of anxiety. How is your thinking right now? Is it clear, or are you having trouble forming your thoughts? Pt: I think it is clear, but people do tell me that I seem slow. (His speech and thinking are slowed, although he doesn t notice. Cognitive/perceptual disruption.) Th: We see that you are very anxious. You have anxiety in your stomach, blurred vision, ringing ears, and difficulty forming your thoughts. All this is anxiety, and it has to do with coming here to see me today. So there must be a lot of feeling underneath that is triggering all that anxiety. (Direct his attention to the feeling triggering his anxiety.) Pt: Yes. (Wave of tears.) Terapeuten er opmærksom på at klienten har angst, som kanaliseres til de glatte muskler (migræne, se skema 6.1, s. 59). Terapeuten undersøger derfor, hvordan klienten ellers mærker sin angst, fordi angst i de glatte muskler tyder på at klienten er på grænsen til at overskride sin angsttolerance. Terapeuten undersøger og i talesætter angstsymptomerne, som de dukker op i terapien. Når klienten viser tegn på angst i form af kognitive/perceptuelle forstyrrelser, er det ikke muligt for klienten at mærke sine ubevidste konfliktfyldte følelser, fordi klientens tolerance, for den angst som vækkes, for længst er overskredet. Terapeuten 62

fokuserer i stedet på at regulere angsten og hjælpe klienten til at forstå hvorfor denne udløses. På denne måde afmystificerer terapeuten angsten og viser klienten hvor den kommer fra. Det er en måde at bygge klientens selvobserverende kapacitet op på og regulere angsten. Selvobserverende kapacitet Klienten er ikke altid bevidst omkring sin angst eller forsvarsmekanismer og det er derfor terapeutens opgave at hjælpe klienten med at observere og blive opmærksom på sin angst som den udtrykker sig lige nu og her i terapien. Det handler om at hele tiden at fokusere på nuet: Fantasies of future dangers or memories of past traumas trigger increasing anxiety, preventing anxiety regulation. Focus on the experience of this moment to calm the patient (Frederickson, 2013, s. 63). Det er helt essentielt, ifølge ISTDP teori, at hjælpe klienten med at kunne observere sin angst og hvorledes den udtrykker sig. Det er ved at se angsten i øjnene og holde opmærksomheden på den, at klienten vil kunne regulere den. Hver gang klienten bruger et forsvar mod at mærke efter og forstå hvorledes angsten er tilstede i sin krop, skal terapeuten i talesætte forsvaret og hvorledes klienten ignorerer sine angstsymptomer (Frederickson, 2013). Den graduerede format af ISTDP Davanloo opdagede at nogle klienter havde en meget lav angsttolerance, som fx de klienter der kanaliserer angst til de glatte muskler eller i form af kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Derfor udviklede han den graduerede format for ISTDP, som har til formål at øge klientens angsttolerance, ved gang på gang at vise klienten hvilken stimulus/situation der udløste en ubevidst, konfliktfyldt følelse overfor et andet menneske, og hvorledes denne følelse førte til klientens nuværende angstsymptomer. Terapeuten tilbyder klienten refleksion omkring de kropslige processer, for at øge klientens forståelse for hvorledes de kropslige symptomer er et udtryk for angst. På denne måde får klienten en mulighed for at mærke efter og registrere når han/hun bliver ængstelig og hvad der udløser angsten (Hansen et al., 2013; Frederickson, 2013; Coughlin della Selva, 2004). Derefter opfordrer terapeuten først klienten til at benytte neurotiske forsvarsmekanismer, såsom intellektualisering og isolering af effekt, indtil klienten gradvis har oparbejdet en tilpas tolerance for affekt, til at kunne arbejde med sine konfliktfyldte følelser. Således forsøger terapeuten hele tiden at skabe en optimal grad af eksponering af de følelser og problemer, som vækker angst hos klienten, samtidig med at 63

terapeuten hjælper klienten med at se og bearbejde sine forsvar og modstand, som kommer til udtryk i terapien og dermed også i livet generelt set. Opsummering Angst er, ifølge ISTDP teori, en aktivering af et ubevidst psykofysiologisk responsmønster, som aktiverer tværstribet muskulatur, glat muskulatur eller fører til kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Da kroppen kan reagere med angst uden at dette kan forstås på et kognitivt bevidst plan, kan klienten forsøge at reducere angsten ved brug af forsvarsmekanismer, som fx intellektualisering eller rationalisering, men uden at nå ned til den ubevidste følelsesmæssige konflikt, som vækkede angsten og dermed vil det følelsesmæssige konflikt ikke blive løst, men fortsat udløse angst næste gang den opleves. Angst er derfor ikke noget man kan undgå eller slippe af med ved at ignorere. Den dynamiske teori definerer angst som signal på psykisk fare, der kan omgås ved benyttelse af forsvarsmekanismer. I ISTDP mener man, at det er ubevidste farer, i form af konfliktfulde følelser, der skaber angsten. Klienten er ikke altid bevidst om forbindelsen mellem de fysiologiske tegn på angst og de psykiske og det bliver derfor terapeutens rolle at bevidstgøre og hjælpe klienten med at se angsten i øjnene for at regulere den og komme ind til de ubevidste, konfliktfyldte følelser, der ligger til grund for den. I forhold til klienter med varierende grader af modstand, men uden fragilitet, vil terapeutens primære fokus være at hjælpe klienten med at stoppe med at benytte forsvar, og i stedet opleve sine følelser fuldt ud. For klienter med lav angsttolerance, har ISTDP udviklet en anden terapeutisk behandlingsformat (The Graded Format), der gradvist eksponerer klienten for sine angstvækkende, ubevidste, konfliktfyldte følelser, uden at overskride klientens angsttolerance. 64

7. Forskning i ISTDP Dette kapitel giver et overblik over den forskning der er lavet indtil videre i ISTDP. Ud fra et review, som Abbass et al. (2013) har lavet, af behandlingsmetode og empiri i ISTDP, ridses hovedresultaterne op med vægt på hvad der er effektivt i ISTDP. Herefter følger et review af den nyeste forskning i ISTDP, som er udført i Drammen Distriktspsykiatriske Center i Norge, med indlagte, behandlingsresistente patienter. Til sidst analyseres og diskuteres resultaterne i de respektive studier. Hovedresultater i forskning af ISTDP Siden Davanloo s første kliniske forsøg i 1970 erne, er der blevet forsket i ISTDP. Til dags dato er der omkring 25 effektstudier af metoden, som er udgivet med fokus på psykiatriske patienter med affektive lidelser, angst, personlighedsforstyrrelser og psykosomatiske lidelser (Abbass et al., 2012). Der bliver i store træk målt på klinisk effekt i forhold til symptomnedgang på kort og lang sigt, metodisk effekt med henblik på hvad i metoden der er særligt virkningsfuldt og omkostningseffekt i forhold til nedsatte behandlingsomkostninger før/efter endt behandling. Nogle af de forskningsartikler jeg tager udgangspunkt i er kort beskrevet her. Abbass et al. (2013) har i et review af empirisk data indenfor ISTDP beskrevet effektstudier af ISTDP, til dags dato. Abbass & Katzman (2013) har reviewed evidensen for nedsatte behandlingsomkostninger i forhold til ISTDP og Solbakken og Abbass (2013) har set på effekten af ISTDP, i forhold til behandlingsresistente patienter. Nedenfor følger nogle af hovedresultaterne i studierne, opdelt efter metodisk effekt, omkostningseffekt og klinisk effekt. Metodisk effekt I et kontrolleret klinisk studie af 12 terapeuter, beskriver Abbass et al. (2013) at terapeutens gentagne, konfronterende reaktion på klientens forsvar, var statistisk højere i Short- Term Dynamic Psychotherapy (STDP), end i andre korttidsterapier. Den konfronterende interventionsstil i STDP blev karakteriseret som aktiv og involveret (Abbass et al., 2013). Ifølge Davanloo er det netop terapeutens aktive konfronterende stil overfor klientens forsvar der fører til gennembrud til ubevidste, konfliktfyldte følelser og dermed mindsker klientens modstand. For at se om denne stil havde en terapeutisk effekt, forudså forskerne at klientens forsvar måtte aftage i slutningen af terapien. Beth Israel Medical Centre (BIMC) undersøgte 65

dette og kom frem til at: The greater the frequency of therapist activity addressing patient defense in quartiles 1 and 2, the greater the decrease in subsequent defensive behaviour in quartile 3 (ibid., s. 9). Det betyder at der ikke kunne måles nogen særlig effekt af terapeutens konfronterende adfærd overfor forsvaret, før i tredje del af terapiforløbet. Til gengæld viste resultaterne signifikante korrelationer mellem terapeutens konfrontation af forsvar og forbedrede patientresultater (Abbass et al., 2013). Andre undersøgelser, som er reviewed i Abbass et al. (2013), tyder på at der er en sammenhæng mellem emotionel mobilisering og nedsatte symptomer og bedring af interpersonelle problemer hos klienter. Dette er blevet understøttet af Paserpskyte (2012), refereret i Abbass (2013), der fandt at både graden af emotionelle oplevelser, samt indsigten i forsvarsmekanismer og deres funktion, var signifikante indikatorer for resultaterne. Endelig fandt Town et al (2013) foreløbig evidens for behandlings resultater i ISTDP, hvis der opstod Major Unlocking of the Unconscious i terapien, snarere end emotionel mobilisering. Major Unlocking of the Unconscious referer til at klienten får adgang til ubevidste, uacceptable følelser mod tidligere omsorgspersoner/andre personer og får mulighed for at opleve disse følelser så dybt som muligt. Omkostningseffekt Det er ikke nogen nyhed at kroniske lidelser udgør en stor økonomisk belastning af sundhedssektoren. Ifølge, en nyere rapport fra JAMA, fra The U.S. Burden of Disease Collaborators i 2013 var: the top diseases with the largest number of years lived with disability in 2010 were low back pain, major depressive disorder, other musculoskeletal disorders, neck pain, and anxiety disorders. Migraine, drug use, alcohol use and dysthymia were also in the top 20. The authors noted that half of the health system cost is due to disability and morbidity (Abbass & Katzman, 2013, s. 496). Mange af de personer der lider af kroniske psykiske lidelser eller psykosomatiske symptomer, er så handicappede af deres symptomer, at de ofte falder ud af arbejdsmarkedet og samtidig koster samfundet dyrt i medicin, indlæggelser, terapi og tabte skattefortjenester (ibid.) I forhold til en bred anerkendelse af psykoterapeutisk effekt på mange lidelser, er der derfor opstået en interesse i at skabe flere og billigere korttidsterapier til et bredt spektrum af psykiske lidelser (Abbass & Katzman, 2013). Abbass og Katzman (2013) har i deres review af forskning, i relation til omkostningseffekten 66

af ISDTP, fundet effekt af ISTDP i flere økonomiske kategorier. De fandt 13 studier der målte omkostningseffekten af ISTDP. Otte studier deriblandt viste at klienter, der efter en kort terapeutisk behandling med ISTDP for medicinsk uforklarlige symptomer, faldt i udgifter for sundhedsvæsenet, medens at kontrolgruppen steg med en ikke- signifikant udgift (Abbass et al. 2013). To naturalistiske studier heraf, viste i første omgang et fald i læge- og hospitalsudgifter for mellem 33-85 %. Efter en tre års opfølgning af klienterne kunne det bekræftes at der var tale om endnu større besparelser for sundhedsvæsenet end tidligere (Ibid.). Fem studier undersøgte patienter med kroniske lidelsers forbrug af medicin og fandt at det faldt med mellem 35-81,5 %. Generelt var der signifikant nedsat medicinforbrug hos klienter behandlet med ISTDP, i forhold til ventelistegrupper og klienter der blev behandlet som sædvanlig (Tau= Treatment as usual). Der blev også målt store besparelser på færre handicap og et større antal klienter der gik tilbage på arbejdsmarkedet efter endt terapi med ISTDP. De respektive fem studier viste en tilbagegang i arbejdsløsheden, for klienterne der modtog ISTDP behandling, på hver især: 94%, 80%, 82% 100% og 32,9% (Abbass et al., 2013). Klinisk effekt Forskning af ISTDP er både fokuseret på personlighedsforstyrrelser og symptomlidelser (angst, depression og somatiseringstilstande) (Abbass et al. 2013). Tre uafhængige, randomiserede kontrollerede forsøg (Winston et al., (1994), Abbass et al., (2008) og Hellerstein et al., (1998)) (Abbass et al., 2013), viste, at det er muligt at reducere symptomer med dynamisk korttidsterapi. Abbass et al., (2008) påviste desuden, at ISTDP er en effektiv behandling for personlighedsforstyrrelser. Selv om klienter med personlighedsforstyrrelser havde en signifikant reduktion af symptomer efter endt behandling, kunne det ikke bevises at ISTDP var mere effektiv i forhold til andre korttidsterapier (Abbass et al., 2013). I det sidste studie hvor erfarne ISTDP terapeuter behandlede patienter med borderline personlighedsforstyrrelse, samt patienter med paranoide og narcissistiske personlighedsforstyrrelser, blev der fundet signifikant symptomforbedring, i forhold til kontrolgruppen med minimal kontakt. Da kontrolgruppen efterfølgende modtog ISTDP behandling, oplevede de en tilsvarende symptomforbedring og den positive effekt var tydeligvis den samme på en opfølgning to år senere (Abbass, 2013). Studier af effekten af ISTDP i blandende diagnostiske grupper har ligeledes vist en positiv klinisk effekt på lang sigt, både med hensyn til psykiatriske og somatiske lidelser. I et studie 67

havde hele 83 % af 172 blandede patienter reageret positivt på behandlingen. Det kunne konstateres at de symptomer og personlighedsforandringer, som blev målt efter behandlingen var holdbare på sigt (2-9 år) (Abbass et al. 2013). I et andet studie med 166 blandende patienter, mødte 65% behandlede patienter ikke længere kliniske kriterier for psykopatologi (Ibid). Diskussion De gode resultater af ISTDP- behandling på tværs af forskellige lidelser og symptomer, understøtter ISTDP, som værende effektiv på et generelt plan. Dette styrkes af de mange patientgrupper, terapeuter og forskellige forskningscentre, som forskningen har taget udgangspunkt i. ISTDP har dog et særligt fokus på personlighedsforstyrrelser og megen forskning er blevet udført indenfor disse diagnostiske grupper, hvor ISTDP som regel har en god effekt på både symptomer, interpersonelle problemer og trivsel. De tre tidligere nævnte uafhængige, randomiserede kontrollerede studier (RCT) viser at, der er overbevisende evidens for effekten af ISTDP i behandlingen af personlighedsforstyrrelser. Den positive kliniske effekt kan observeres ved afslutningen af behandlingen og er stadig gældende ved opfølgning. Der er dog visse usikkerheder med hensyn til evidensen for andre diagnostiske grupper, bl.a. på baggrund af mangler i forskningsmetoder og manglende gentagelser af studierne. Der mangler ofte kontrolgrupper, og et større antal forsøgspersoner i studierne, for at opnå større sikkerhed om effekten af ISTDP. I forhold til hvad eller hvilke teknikker ved metoden der er særligt virkningsfuldt, var der god evidens for at terapeutens vedholdende udfordring af klientens forsvar var nyttig og at klientens forsvar aftog i slutningen af terapiforløbet. Alligevel kan man undre sig over, at ISTDP ikke viste bedre resultater end de andre korttidsterapier, i forhold til symptomnedgang for klienter med personligheds- forstyrrelser. ISTDP, var ifølge to randomiserede kontrollerede studier (RCT), ikke en mere effektiv metode til at behandle symptomer hos klienter med personlighedsforstyrrelser end andre korttidsterapier. Det er opsigtsvækkende i forhold til ISTDP s fokus på behandling af personlighedsforstyrrelser. I det sidste randomiseret kontrol studie, blev der trods alt fundet signifikant symptomforbedring hos de svært personlighedsforstyrrede klienter, men målt i forhold til en kontrolgruppe med minimal kontakt. Det tyder på at ISTDP er effektiv i behandlingen af symptomer hos klienter 68

med blandende og /eller svære personlighedsforstyrrelser, men at ISTDP ikke nødvendigvis er mere effektiv end andre korttidsterapier i behandlingen af symptomer. Den kliniske effekt er dog ikke til diskussion og heller ikke i forhold til holdbarheden af den kliniske effekt. Flere studier tyder på at den kliniske effekt af ISTDP er holdbar på sigt og at over halvdelen af klienterne ikke mere møder de kliniske kriterier for psykopatologi efter endt behandling med ISTDP. Den holdbare effekt kunne måske tyde på at ISTDP er mere end symptombehandlende og et udtryk for karakterforandrende psykoterapi. På trods af der findes en evidens for metodens effekt er det svært at sige hvad det er ved metoden der virker. Flere studier tyder dog på at der er evidens for emotionel mobilisering og klientindsigt ved brug af ISTDP- metoden. Andre studier ligger vægt på klientens oplevelse af at få adgang til sit ubevidste, Unlocking of The Unconscious, som en effektiv dynamisk variabel i ISTDP. Eftersom ISTDP er en meget svær metode at lære sig, kan man stille spørgsmålstegn ved om terapeutens Compliance, kan have indflydelse på resultaterne. Kan det få betydning om det er erfarne og trænede terapeuter i ISTDP, der behandler klienter i studierne eller er det nye terapeuter med mindre erfaring og træning i metoden? På den anden side kan man argumentere for at studierne ikke bliver generaliserbare, hvis terapeuterne i studierne ikke repræsenterer terapeutens gennemsnitlige niveau i metoden. Metoden er forholdsvis ny i Skandinavien og antallet af praktiserende terapeuter indenfor ISTDP er stadig lille. Det kan få betydning for forskning i ISTDP i Skandinavien. Omkostningseffekten af ISTDP er klar og tydelig. Terapeutisk behandling med ISTDP nedsætter omkostninger i flere kategorier. Både i forhold til færre lægeomkostninger, medicinsk forbrug og tabt arbejdsfortjeneste. Men er det særligt for ISTDP? (Ifølge Abbass er det). Drammen Projektet Her følger et review af den nyeste forskning i ISTDP af Solbakken & Abbass (2013), som har undersøgt effekten af psykoterapeutisk behandling med ISTDP for behandlingsresistente patienter på Thorsberg døgnseksjon ved Drammen Distriktpsykiatriske Senter, Norge. Dette studie er det første af slagsen og resultaterne ser lovende ud. 69

Målgruppe I Drammen projektet har en gruppe yngre psykologer, i samarbejde med overlægen, siden 2008 tilbudt et ISTDP baseret intensivt behandlingsforløb for patienter med behandlingsresistente psykiske lidelser (Solbakken & Abbass, 2013). Brugen af ISTDP, som terapeutisk metode i dette forskningsprojekt, blev valgt på baggrund af metodens fokus på behandlingsresistente patienter, som dropper ud af andre psykoterapeutiske behandlingsforløb pga. deres komplekse problemstilling og høje modstand i terapien (Solbakken & Abbass, 2013; Davanloo, 2000; Frederickson, 2013). Procedure, metode og program Undersøgelsen var en 8 ugers, naturalistisk undersøgelse af (N 35) indlagte patienter, der havde mindst 3 mislykkede behandlingsforsøg bag sig (psykoterapeutisk og/eller medikamentel behandling). Undersøgelsen lagde vægt på forandring i patientens grundlæggende problemstilling (angst/affektive lidelser/psykosomatiske lidelser/spise forstyrrelser/personlighedsforstyrrelser), andre symptomer og interpersonelle adfærdsmønstre. Der blev lavet en opfølgning på kliniske effekt efter 1 års tid. De grundlæggende problemstillinger blev målt ud fra the Total Distress Score (TD) og graden af symptomer målt med Global Severity Index (GSI) fra Symptom Checklist 90- R (SCL- 90- R). De generelle symptomer, som angst og depression, samt interpersonelle og sociale problemer, blev målt ud fra the Outcome Questionaire 45 (OQ- 45) og Inventory of Interpersonal Problems (IIP- 64) og IIP- Global indekset. Patienterne udfyldte spørgeskemaerne før behandlingsstart, i løbet af behandlingen, ved behandlingens afslutning, samt 6 og 12 måneder efter behandlingens afslutning. Patienterne modtog både individuelle ISTDP sessioner, gruppesessioner (fra 4-6 pers.) baseret på ISTDP principper, samt forskellige andre terapier på afdelingen såsom, kropsbevidsthedsgrupper; psykoedukation og let fysisk træning. De fem terapeuter der gav individuel terapi, deltog i et 3- årigt ISTDP uddannelsesprogram, med ugentlig supervision og var alle uddannede psykologer. I perioden november 2008 - januar 2012, fik terapeuterne gruppesupervision af Allan Larsen. Gruppeterapeuterne var meget erfarne og certificerede i psykodynamisk terapi og psykomotorisk fysioterapi. Resultater Undersøgelsen viste, at ISTDP kan være en meget effektiv behandling for behandlingsresistente lidelser. Der var god forbedring hos patienterne på alle undersøgte områder (psykiatriske symptomer, interpersonelle problemer, social fungering, 70

lavere medicinforbrug, og mange kom tilbage i arbejde eller var mindre sygemeldt). Patienternes ændringer i klinisk status fra baseline til afslutning af behandlingen, samt efter den 1 årige opfølgning blev evalueret og opdelt i følgende 4 kategorier: Recovered, Improved, Unchanged og Deteriorated (Solbakken & Abbass, 2013, skema 3 s. 520). På OQ- 45 blev 43% af patienterne vurderet som værende Recovered ved afslutningen af behandlingen (efter 8 uger). Et år senere kunne der konstateres en stigning til 49% af patienterne i denne kategori. Derudover faldt procentandelen af patienter, der ikke havde forbedret sig efter de 8 uger, fra 20-14% ved 1 års opfølgningen. Ingen af patienterne faldt under kategorien Deteriorated. Resultaterne på SCL- 90- R og IIP- 64 viste at 83% af patienterne havde oplevet pålidelige kliniske forbedringer af symptomer og generelle klager efter de 8 ugers behandling og procentandelen steg til 86 % ved opfølgningen et år senere. På SCL- 90- R testen forblev antallet af recovered patienter på 37% både ved afslutningen af behandlingen og ved 1 års opfølgningen. 14% af patienterne faldt under kategorien Unchanged og 3% faldt under kategorien Deteriorated. På IIP- 64 steg procentandelen af patienter fra 26-31% fra endt behandling til 1 års opfølgningen i kategorien Recovered. 37% af patienterne faldt under kategorien Unchanged og denne procentandel faldt til 34% året efter. Alt i alt oplevede 66% af patienterne positiv og pålidelig effekt af behandlingen målt året efter behandlingen. Diskussion Behandlings- og forskningsprojektet i Drammen, er så vidt jeg ved det første og hidtil eneste projekt, der specifikt har selekteret, behandlingsresistente patienter, med meget forskellige lidelser og symptomer og behandlet dem med ISTDP. Projektet har inkluderet andre terapiformer baseret på ISTDP s teoretiske forståelse, såsom terapeutisk arbejde med krop og psyke, let fysisk træning og psykoedukation. På den ene side giver inklusionen af andre terapiformer, en bredere arbejdsramme for terapeuterne og flere indgangsvinkler til patienternes problematikker. På den anden side er det ikke muligt at vurdere hvilken effekt ISTDP og de andre former behandlinger hver især havde og det er dermed ikke muligt at vurdere hvor meget de andre terapiformer har bidraget til resultatet. 71

Det er interessant at se på de positive resultater af behandlingen i lyset af den korte behandlingsperiode på kun 8 uger. Det tyder på at de positive resultater i et dette projekt kan få implikationer for behandling af patienter, som ikke responderer på almindelige behandlingsformer i psykiatrien i dag, eller hvis tilstand måske endda forværres i almindelig behandling. Derudover er Drammen projektet en indikator på at ISTDP på kort tid kan nedsætte de økonomiske omkostninger i forbindelse med patienter der ikke responderer på andre behandlinger og tiltag, som medicinering, indlæggelser, lægebesøg, nedsat arbejdsevne m.m. På trods af studiets begrænsninger i form af bl.a. det lille antal patienter (N=35) og på en kontrolgruppe i undersøgelsen (som i RCT), er de mange og regelmæssige testninger af patienternes udvikling gennem hele forløbet, et argument for undersøgelsens nøjagtighed. Patienterne er blevet fulgt meget nøje og deres udvikling evalueret flere gange før, under og efter behandlingen, hvilket kan tyde på, at det er noget ved metoden der er effektivt. Man kunne fristes til at tænke at de positive resultater i dette studie er opnået på baggrund af de mange behandlinger, som klienterne har fået over årene og som endelig giver resultater ved ISTDP behandlingen. Der er studier der tyder på at omkring 50 % af patienter der modtager psykoterapeutisk behandling får det moderat til væsentligt bedre (Lambert & Ogles 2004). Men der er noget ved Drammen projektet der alligevel viser en særskilt effekt. Denne undersøgelse opnår ikke blot et højere resultat (66-86 %) end gennemsnitlige behandlingsresultater for andre psykoterapeutiske metoder, men også i en gruppe af patienter, som generelt ikke er særlig modtagelige overfor psykoterapeutisk behandling. Det er dertil også interessant, at den positive udviklingsproces hos patienterne, fortsætter efter behandlingen; en udvikling og forandring man kan argumentere for er karakterforandrende og ikke kun symptomlindrende (Jf. Davanloo). Man kan spørge sig selv om der er noget særligt ved denne metode der når ind til de behandlingsresistente patienter og om det generelt er gældende for denne type patienter. Kan den konfronterende stil, som terapeuten antager overfor patientens modstand og forsvarsmekanismer have noget at gøre med de positive resultater? Ifølge Beth Israel Medical Centre s (BIMC) undersøgelse af hvad der virker ved metoden i ISTDP (jf. s. 65-66), var der korrelation mellem terapeutens konfrontation af patientens modstand og klientens forbedring. 72

Det kunne være interessant at lave flere randomiserede kontrollerede studier (RCT) på effekten af ISTDP og sammenligne med andre kortidsterapeutiske metoder, som fx kognitiv adfærdsterapi, i behandlingen af en specifik patientgruppe. Det kunne ligeledes være interessant at se på betydningen af den undervisning som terapeuter modtager i ISTDP, i forhold til metodens effekt. Derudover ville det være gavnligt at se på hvilke variabler i ISTDP der er klinisk effektive: Om det fx er terapeutens fokus på det ubevidste, mobilisering af ubevidste konfliktfyldte følelser, overføring, forsvar, modstand, angst, den terapeutiske alliance, psykoedukation m.fl. eller om det kunne være kombinationen af nogen af variablerne, som fx det kognitive og det psykosomatiske. Opsummering Hovedresultaterne af forskning i ISTDP, tegner et billede af at ISTDP er en effektiv metode, men ikke nødvendigvis mere effektiv end andre kortidsterapeutiske metoder. ISTDP behandling er generelt effektiv, for et bredt spektrum af psykiatriske og psykosomatiske patienter. Effekten er positiv i forhold til både omkostningseffekt, klinisk effekt og metodisk effekt. Det er dog stadig diskutabelt hvad det er for variabler i ISTDP, der gør metoden effektiv. På trods af de gode resultater, er der behov for større og bedre undersøgelser af metodens effekt. Alligevel viser projektet bemærkelsesværdige resultater i forhold til patienter med langvarige behandlingsresistente lidelser, som andre behandlingsmetoder ikke har kunnet skabe tilstrækkelige ændringer for. Men også her vil et randomiseret kontrolleret studie (RCT) give et bedre billede af effekten af ISTDP. 73

8. Evaluering Diskussion Diskussionen bliver opdelt efter de respektive kapitler fra kap. 2 til og med kap. 6 og vil indeholde udvalgte temaer fra hvert kapitel. Udvælgelsen af temaer til diskussion, er baseret på egne refleksioner i relation til stoffet. Alle kapitlerne diskuteres og opsummeres, hvorefter de respektive kapitlers opsummeringer bliver samlet, som grundlag for konklusionen. Kapitel 2 Formålet med kapitel 2 var at beskrive udviklingen og tilblivelsen af ISTDP og hvilken teori der ligger til grund for metoden. Kapitlet beskrev kort forskellen mellem den klassiske psykoanalyse og ISTDP. Endvidere blev der redegjort for Davanloo s kliniske forsøg og metode, samt de metodiske udfordringer, der opstod i starten af Davanloo s arbejde med ISTDP. Endelig, blev metodens kausalitetsforståelse for psykopatologi præsenteret. De 2 emner, som jeg mener er relevante at diskutere er tidsperspektivet i psykoterapi og det teoretiske grundlag for metoden, fordi de begge siger noget om den terapeutiske effekt. Tid som terapeutisk faktor En af de ting som Davanloo gjorde, var at accelerere den terapeutiske proces fra 200-600 timers klassisk psykoanalyse op til ca. 40 timer med ISTDP, med evidens for vedvarende positiv effekt. Tidsperspektivet har ændret hele opfattelsen af dynamisk terapi og man kan argumentere for at Davanloo har udviklet nogle effektive terapeutiske teknikker, for at kunne nedtrappe psykoanalytisk terapi med ca. 90 %. Tid synes at være en vigtig faktor for terapien, klienten og terapeuten. Man kan argumentere for at en klient der har udsigt til næsten uendelige terapisessioner, ikke føler noget pres eller behov for at bearbejde problemet. Klienten kan tage sig god tid til at se terapeuten an og til at benytte alle sine forsvarsmekanismer, modstand og overføring, så længe han/hun ønsker det. Omvendt, kan en alt for konfronterende terapeutisk stil være uhensigtsmæssig og re- traumatiserende for klienten. For meget pres eller for lidt pres, er i terapeutens hænder og man kan argumentere for, at der på trods af de klare retningslinjer i ISTDP, foregår en subjektiv vurdering af klientens angst, forsvar og modstand. Det hyppigst anvendte tidsrum for en terapisession ligger på ca. 50 minutter. Ifølge ISTDP teori, er det ikke altid tid nok til at hjælpe klienten med at opgive sin modstand mod 74

konfliktfyldte følelser og tidsrammen er derfor ikke nødvendigvis lagt i klientens interesse, men nærmere i terapeutens, forsikringsselskabet eller anden instans. Problemet ved 50 min. sessioner kan være, at man ikke opnår et bevidsthedsfremmende stadie i terapisessionen og derfor næsten må begynde forfra i næste session. De fleste terapeuter har oplevet at været nødsaget til at afslutte en session, lige i det de opnår et terapeutisk gennembrud, på grund af tidsmangel. I den henseende er tid ikke bare en ligegyldig faktor, men en terapeutisk faktor, som man er bevidst om indenfor ISTDP. Både i forhold til terapeutens teoretiske viden og aktivitetsniveau og med hensyn til terapisessionens- og terapiforløbets effekt og længde. Ligeledes kan man argumentere for at det er vigtigt at runde en terapisession af på en måde som giver mening for klienten og så man når at komme rundt om det man har arbejdet med i terapien. I forhold til klienter med en tendens til selvafstraffende adfærd (fx cutting), efter en session hvor man har arbejdet med konfliktfyldte følelser og skyld derover, tidsperspektivet essentielt i forhold til at afslutte sessionen på en forsvarlig måde, så klienten ikke sidder tilbage med noget ubearbejdet fra sessionen. Klientens skyldfølelse opstår som regel fordi terapeuten ikke er kommet ind på at klienten også har kærlige følelser for den han/hun er vred på og at det er skyldfølelse og driver klientens selvafstraffende adfærd. For meget terapeutisk tid kan på den ene side signalere passivitet og afslapning til klienten, medens for lidt tid kan overskride klientens angsttolerance og parathed til at arbejde med konfliktfulde problematikker, samt evne til bearbejde det terapeutiske materiale indenfor terapitimens tidsramme. For lidt tid, kan på den anden side også være en form for pres- teknik, som giver en ramme for det som klienten vil arbejde med og som han/hun må forholde sig til. Vigtigheden af et teoretisk grundlag Det er ikke kun i ISTDP at man arbejder følelsesfokuseret i terapien. I 1940érne 1950érne udviklede psykiateren og psykoterapeuten Fritz Perls Gestaltterapien, som ligeledes er en følelsesfokuseret psykoterapi. Kritikken lyder, ifølge Frederickson (2013), på at man indenfor gestaltterapien ikke har et sammenhængende teoretisk grundlag omkring følelser, forsvarsmekanismer og angst, i forhold til at arbejde med det ubevidste materiale hos klienten. Det resulterede i at Perls ofte gik alt for hurtigt til værks med at åbne op for de ubevidste og konfliktfulde følelser hos klienten, som til gengæld efterlod klienten med et alt for højt angstniveau, der i værste fald kunne re- traumatisere klienten (Van Nuys 2013). Dertil mener ISTDP teori, at man som terapeut skal være opmærksom på eftervirkningen af at er 75

arbejde med konfliktfulde følelser i det terapeutiske rum. Oftest vil der være skyld eller skam involveret, hvilket kan blive årsag til en følelsesmæssig forværret tilstand efter sessionen og udvikle sig til en selvskadende- eller anden selvafstraffende adfærd, hvis klienten ikke er kommet til accept af denne følelse også (ibid.). Det kan derfor anses som problematisk hvis en terapeut giver sig ud i at arbejde med ubevidste følelser hos klienten og ikke har en meget bred og grundig forståelse for teorien bag det terapeutiske arbejde. Davanloo s terapeutiske stil er meget konfronterende og hans teknik er blevet kritiseret for at være svær at lære sig. Coughlin della Selva (2004) understreger vigtigheden af at arbejde ud fra en teorigenereret teknik, men opfordrer terapeuter til at finde deres egen stil og teknikker i terapien. Det essentielle ved ISTDP og de teknikker der bruges, er en grundig forståelse af psykodynamisk metapsykologi og hvordan det ubevidste fungerer. Man kan argumentere for at det er afgørende for et succesfuldt terapeutisk forløb, at terapeuten ikke bare har sine teoretiske anskuelser klar, men også en sammenhængende systematisk interventionsmetode, der hele tiden ligger sig tæt op klientens materiale. Modsat kan det virke som en stor opgave for terapeuten at holde styr på de mange forskellige forsvarsmekanismer, grader af patologi, klientens angstniveau og de dertilhørende fysiske manifestationer, overføring, persontrekanten, konflikttrekanten, modstand m.m., for ikke at nævne de systematiske trin for hver fase i de forskellige interventioner. Det kræver at terapeuten er sikker i sin metode og teoretiske viden. Hvis en terapeut fx ikke har gjort sig nøje overvejelser omkring hvorfor han/hun åbner op for klientens trauma og hvad det skal bruges til, kan klienten komme til at opleve en re- traumatisering. I forhold til behandlingsresistente klienter, er det essentielt at terapeuten ikke bare kender til de enkelte forsvarsmekanismer, typer af modstand eller overføring, men også hvorledes de skal takles. Opsummerende kan man argumentere for at tid spiller en vigtig rolle for psykoterapeutiske forløb og man kan argumentere for at tid er en variabel i forhold til terapeutisk effekt. Ligeledes kan terapeutens metateoretiske forståelse for ISTDP, som terapeutisk metode, have effekt på terapiens udfald og klientresultater. Kapitel 3 Formålet med kapitel 3 var at give læseren et indblik i terapeutiske interventioner i ISTDP. Diagnostisk udredning af klienten og de terapeutiske trin i den første session med klienten, blev beskrevet og illustreret med vignetter fra terapeutiske sessioner. Kapitlet redegjorde for 76

hvorledes terapeuten kan fastholde fokus på følelser i terapien og arbejde med modstand og forsvar i processen. Jeg vil diskutere relevansen af det terapeutiske fokus i ISTDP, som drejer sig om at invitere klientens følelser frem. Derefter vil jeg diskutere nogle trin ved den terapeutiske metode, som de kan opfattes af både klient og terapeut. Terapeutisk fokus ISTDP er en metode der fokuserer på følelser, især ubevidste, konfliktfyldte følelser fra tidligere oplevelser. Man kan diskutere hvorfor det skulle være så vigtigt, i forhold til at skabe positiv forandring hos sine klienter. Man kan argumentere for at man som terapeut må hjælpe klienten med lige netop det, som han/hun kæmper med og vurdere om problemet er følelsesmæssigt, kognitivt eller somatisk. I ISTDP arbejder og fokuserer terapeuten på ubevidste konfliktfyldte følelser og de symptomer og problemer, som modstand og forsvar mod at føle disse, kan generere. En klient med et internt følelsesmæssigt problem, der intellektualiserer og rationaliserer alle følelser væk, får næppe gavn af at møde en terapeut, der fokusere på det kognitive, idet der kan være fare for at de to aldrig når ned til årsagen af problematikken. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om der kan være fare for at den kognitive terapeut kommer til at samarbejde med klientens forsvarsmekanismer, såsom fx intellektualisering og rationalisering. Hvis man altid anser det kognitive, som årsagen til den intrapsykiske konflikt hos klienten og gør det til omdrejningspunktet i terapien, kan man argumentere for at terapien ikke når ned til de følelsesmæssige lag i konflikten. Ved at ændre på den måde en klient opfatter og tænker på, ændrer man ikke nødvendigvis på det underliggende følelsesmæssige problem. Ifølge ISTDP teori, er det problematisk at ignorere det dynamiske, fordi det er en dimension der er rig på information: Pharmacotherapy and other cognitive behavioral therapies will never replace dynamic therapies because they ignore the wealth of information that resides in the human unconscious (Solomon et al. 2001, s. 14). Omvendt, kan et alt for stort fokus på følelser, føre til at arbejde med kognitive processer eller psykoedukation negligeres i terapien. For det første, er det ikke alle problemer der kan kategoriseres som et internt følelsesmæssigt problem. En klient der fx ikke tidligere har haft behov for at gå i terapi, kan på et tidpunkt blive udsat for et røveri, der giver hende alvorlige problemer med angst, søvnbesvær, mareridt m.m. Man kan spørge sig selv om hendes problem er af følelsesmæssig- eller kognitiv karakter. Problemet er konkret og bunder ikke nødvendigvis i ubevidste processer, men kan på den anden side udløse en reaktion i klienten, 77

som peger på klientens sårbarhed. Det bringer spørgsmålet op omkring hvilken metode der er bedst til hvad. Styrken ved ISTDP ligger i at metoden integrerer kognition i sin metode og uden det kognitive aspekt, ville metoden ikke kunne arbejde med ubevidste følelser. Psykoedukation og klientindsigt, er vigtige metodiske tiltag i ISTDP s terapeutiske arbejde med angstregulering, forsvar og følelser m.fl. Svagheden ved metodens terapeutiske fokus på følelser, kan være terapeutens søgen efter et internt følelsesmæssigt problem hos sine klienter, på trods af den manglende evidens derfor. Der kan yderligere være fare for at terapeuten ikke søger årsagen til psykopatologi andet steds end i den teoretiske referenceramme, som han/hun arbejder indenfor. Derfor kan man argumentere for at klienter er bedst tjent med at terapeuten har et bredt, eklektisk teoretisk grundlag at arbejde ud fra. Således behøver terapien ikke kun at have ét fokus, men flere, i forhold til hvad der er relevant og vigtigt ved klientens materiale. Metodiske refleksioner Ifølge teorien, er det vigtigt at klienten får mulighed for at opleve sine følelser så dybt som muligt i terapien. De forskellige trin i denne proces, som bliver omtalt i den første session trial therapy, handler først om at navngive en følelse, opleve følelsen fysisk i kroppen og sætte ord på den impuls der følger med følelsen. Dernæst bedes klienten visualisere denne impuls og udleve den i fantasien. Med visualiseringen, bevæger terapien sig ind på et område, der kan være problematisk. Klienten, der ifølge ISTDP teorien, ofte når frem til et morderisk raseri mod den person der har svigtet eller såret vedkommende, får nu frit løb til at visualisere sine morderiske fantasier i terapisessionen, sammen med terapeuten. På den ene side, er det godt at de morderiske fantasier får lov at komme til udtryk i et trygt og neutralt rum, uden at nogen kommer til skade, men på den anden side kan der være fare for at klienten ikke forstår metodens rammer. Nogle klienter vil måske mene at det er utrolig grænseoverskridende at terapeuten i det hele taget beder klienten om sådan noget. Dette vil, ifølge ISTDP teori, blive tolket som modstand. Andre vil måske ikke kunne håndtere at blive indenfor rammerne. Her tænker jeg på impulsive klienter, der måske i forvejen er udad- reagerende. En impulsiv klient kan både finde på at vende raseriet mod terapeuten eller udleve den i virkeligheden, uden for det terapeutiske rum. Man kan så spørge sig selv, om en opfordring til klienten om at visualisere sit morderiske raseri mod specifikke personer, altid er forsvarligt. Hvad ved terapeuten om klienten og dennes reaktionsmønstre. Hvad kan klienten finde på at gøre efter sessionen, hvis der går hul på forsvaret og klienten får grønt lys 78

til at udleve sit raseri på et visuelt plan? Frederickson (2013) omtaler risikoen ved at arbejde med impulsive klienter og opfordrer terapeuten til at vurdere klientens adfærd inden han/hun går ind i visualiseringsfasen. Terapeuten kan allerede i trial therapy observere om klienten fx er højtråbende, rejser sig fra stolen i vrede, slår i bordet m.m. og vurdere om det er hensigtsmæssigt og trygt at arbejde med visualisering eller om det er bedre at bearbejde måden klienten reagerer på først. Et andet spørgsmål i forhold til den terapeutiske metode, er spørgsmålet om klienten kan håndtere at komme i kontakt med de smertefulde følelser, som klienten har haft behov for at forsvare sig mod tidligere i sit liv. ISTDP teori, ser ikke følelserne som årsagen til lidelse, men det er angsten og forsvarsmekanismerne der forårsager lidelse og klientens symptomer. Klienten skal gradvis lære at opleve alle sine følelser og komme af med den rigtige årsag til lidelse; angst og forsvar, som kan være meget destruktive på et relationelt plan. ISTDP terapeuten forsøger at hjælpe klienten med at komme i kontakt med sine ubevidste, konfliktfyldte følelser, for at klienten kan få lov til at opleve følelsesmæssig nærhed igen, efter skuffende erfaringer, hvor følelsesmæssig nærhed førte til lidelse. Et helt andet spørgsmål, er hvordan terapeuten håndterer egne følelser. Er der nogen følelser der vækker angst hos terapeuten og hvordan kan terapeuten så håndtere klientens følelser. Et eksempel kunne være en klient, der var i dyb sorg og græd og hulkede under terapisessionen. Hvis man forstiller sig at terapeuten selv har svært ved følelsen sorg, kan det være at terapeuten bliver urolig og angst ved klientens oplevelse af sorg og fx skynder sig at række klienten en kleenex og derved signalere, at nu er det nok, nu går vi videre. Man kan argumentere for at et terapeutisk arbejde med følelser ikke blot implicere at klienten skal være i stand til at håndtere sine følelser, men at terapeuten ligeledes skal kunne det. ISTDP er en meget konfronterende metode og terapeuten kan hurtigt blive opfattet som værende grænseoverskridende og insisterende med sine spørgsmål. Nogle klienter vil nok have svært ved at kunne acceptere, at terapeuten ikke stiller sig tilfreds med svar, hvor klienten taler uden om eller benytter sig af andre forsvarsmekanismer. Selv terapeuter kan blive provokeret af at se terapisessioner, hvor en ISTDP terapeut insisterer på at få svar på sine spørgsmål. Det kræver også en utrolig tålmodighed at invitere ubevidste, konfliktfyldte følelser frem hos en klient der, på et ubevidst plan, gør alt for at undgå dem. 79

På trods af, at metoden er meget konfronterende og på grænsen til at være provokerende, kan man argumentere for at øvelse gør mester. Jo mere klienten øver sig på at sætte ord på sine følelser, se sine forsvarsmekanismer og give slip på dem, des mere kommer han/hun i kontakt med sine følelser. I ISTDP går man altid ud fra at klienten gør sit bedste og at øvelse og vedholdenhed, vil hjælpe klienten med at genkende sine følelsers fysiologiske manifestationer i sin krop. En fordel ved metoden er at alle interne, følelsesmæssige eller relationelle problemer kan bruges som udgangspunkt for terapi med ISTDP. Ud fra et konkret eksempel om et lille skænderi med kæresten, en uoverensstemmelse med forældrene, eller en konfrontation med chefen, kan terapeuten altid stille spørgsmålet: Hvad føler du mod ham/hende for at gøre det eller sige det til dig? Her begynder terapeuten allerede at invitere klientens følelser frem og det kan udvikle sig til et gennembrud til ubevidste konfliktfyldte følelser fra tidligere relationer. Dette gør metoden meget stærk i sit fokus og dermed målet for terapien: at opleve sine følelser så dybt som muligt og blive bevidstgjort om ens undgåelsesmanøvre og angst. Opsummerende, kan man argumentere for at det er vigtigt at have et terapeutisk fokus og samtidig være reflekteret over at det ikke bliver altoverskyggende, men altid med udgangspunkt i klientens materiale og problematik. Nogle af de terapeutiske trin i metoden kan være problematiske i forhold til hvorledes både klient og terapeut forholder sig til dem. Terapi er en relation og både terapeut og klient skal have tillid til hinanden, for at skabe udvikling og forandring. På trods af at der ligger en metateori til grund for ISTDP, er det ikke ensbetydende med at terapeuten har svaret klar eller at klienten er klar til denne metode. En styrke ved metoden, er dens målrettede fokus på følelser, som opstår ved de fleste relationer og vækker den modstand og angst, som bliver omdrejningspunktet for det terapeutiske arbejde i ISTDP. Kapitel 4 Formålet med dette kapitel var at se nærmere på følelser, jf. konflikttrekanten s.22 (følelser, forsvar, angst). Kapitlet redegjorde for relationen mellem emotioner og følelser, som er ISTDP s terapeutiske fokus og analyseret ud fra deres funktion i relation til psykopatologi. Endeligt blev prisen for at undgå følelser beskrevet ud fra ISTDP teori. I dette kapitel vil jeg stille spørgsmålstegn ved konceptualiseringen af følelser i ISTDP teori og den forudindtagede 80

antagelse om hvad følelser er og hvad de bruges til. Efterfølgende vil jeg diskutere, hvornår et følelsesmæssigt problem er et problem, som man bør søge hjælp til. Konceptualisering af følelser Problemet med at konceptualisere emotioner ud fra en hypotetisk/teoretisk model, er at det kan virke forudindtaget og generaliserende, at man fx indenfor ISTDP teori, mener at kende til den rette/adaptive følelse i en given situation og hvorledes terapeuten skal intervenere terapeutisk. Hvis en mand fx slår sin kæreste, ville den adaptive og rette følelse for sådan en krænkelse, ifølge ISTDP teori, være vrede mod ham for at slå hende. Alt andet vil blive tolket som forsvar og behandlet derefter. Irritation, ville i dette tilfælde være en alt for mild følelse og vrede, en acceptabel følelse i forhold til hvor slemt det var. Det vil sige at en terapeut, skal vurdere om klientens følelsesmæssige reaktion er korrekt i forhold til problematikken. Der findes ikke en manual, der fortæller terapeuten hvad den korrekte følelse for en given situation er. Det er derfor en meget subjektiv tilgang til terapi og også en af årsagerne til at ISTDP er blevet kritiseret for at være en svær metode at lære. På den anden side, kan man argumentere for at en konceptuel forståelse af følelser er med til at indramme det terapeutiske arbejde og give terapeuten værktøjer, som kan benyttes i terapien. Står man helt uden nogen referenceramme eller teori omkring følelser eller det ubevidste, kan det terapeutiske arbejde mangle orientering. Ifølge Plutchik (2001), er der i løbet af det 20. århundrede kommet over 90 forskellige definitioner på ordet emotion, hvilket viser hvor svært det er at konceptualisere emotioner og forstå hvilken funktion de har. ISTDP teori anser nogle emotioner som værende adaptive, og vejledende os i vores valg og adfærd. Men kan emotioner ikke ligeså godt være tilfældige tilstande af neurologiske aktiveringer, som styrer os på en mere eller mindre uforudsigelig måde? Man kan på den ene side argumentere for at det indre følelsesmæssige sprog, som her bliver tilegnet emotionerne, får en central rolle i individets psykosomatiske velbefindende. At kunne fornemme og reagere konstruktivt på det vi føler og hvilke behov vi har lige nu og her, er væsentligt i forhold til at opretholde en vis balance eller ligevægtstilstand fysisk og psykisk. Ligesom smerter ved et brækket ben signalerer et brud og derved et behov for at varetage denne problemstilling, kan man argumentere for at følelsesmæssige tilstande har en informativ karakter, som styrer handling. Problemet er blot, at vi ikke uden videre kan gå ud fra at den emotionelle kommunikation fungerer optimalt. Med den psykodynamiske forståelse 81

af forsvarets funktion, er følelser ikke altid adaptive. De emotionelle signaler kan meget vel være retledende, men en person kan have mange grunde til at undgå, fornægte eller undertrykke den originale information, idet emotioner kan være forbundet med angst. Dette misforhold til sine emotioner vil man ud fra et psykodynamisk perspektiv kalde modstand eller forsvar mod at føle den autentiske følelse, der bliver vakt i en situation. Det kan diskuteres om det er muligt for terapeuten at vurdere hvilken følelse der er adaptiv eller autentisk og hvilken følelse der er en dækfølelse eller et forsvar. Hvornår er et følelsesmæssigt problem et problem ISTDP teori antager at tidligere, relationelle traumer og følelsesmæssige problematikker farver eller ødelægger nye relationer, fordi barnets forsvarsmekanismer ikke længere er konstruktive for den voksne person (fx hvis en voksen person afviser sin kærestes/barns initiativ til følelsesmæssig nærhed, fordi personen er blevet såret/afvist, som barn i følelsesmæssige intime situationer). Spørgsmålet er om man kan generalisere følelsesmæssig konflikt til at være patologisk. ISTDP teori, beskriver følelsesmæssig konflikt som værende skadende og patologisk. I tilfælde af borderline lidelsen eller andre emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelser, kan man til en hvis grad være enig, men hvornår er det bare sund fornuft eller uskadeligt at være i tvivl/ambivalent omkring sine følelser? Hvornår er det relevant at gå i terapi med sine følelsesmæssige konflikter? For det første er der sikkert mange klienter med personlighedsforstyrrelser, der ikke mener at det er nødvendigt for dem at gå i terapi. Især, hvis deres problem er blevet en integreret del af deres karakterstruktur. De vil nok argumentere for, at sådan er de bare og sådan har de altid været. For det andet, er der personer der lever fredeligt med deres neurotiske karakter, og som måske er mere indadvendte eller mindre sociale end andre. Men er de mere eller mindre velfungerende end andre? Skal alle være social aktive og indgå i intime, følelsesmæssige forhold, for at blive betragtet som psykisk sunde og velfungerende? Lever vi i et neurotisk samfund, hvis vi ikke deler vore følelser med hinanden og socialiserer på lige fod med alle andre? Man kan diskutere, om der er kulturelle normer for hvad følelsesmæssig psykopatologi er og hvordan det påvirker os. Er det patologisk at tage antidepressiv- eller angstdæmpende medicin? Kan man argumentere for at det er udtryk for at opgive at se indad og finde årsagen til lidelsen? Ifølge ISTDP teori, er lidelsen et udtryk for de forsvar og den modstand vi har mod at være i vore angstprovokerende, konfliktfyldte følelser. Man kan diskutere om følelser er så vigtige for os at forstå og være i. Ud fra et evolutionsteoretisk perspektiv, kan man argumentere for at 82

vi lever i et samfund, der på trods af fx medicinering af følelsesrelaterede problematikker og brudte relationer, stadig tilpasser os, reproducerer og overlever i bedste velbefindende. Ja, vi er nok ikke de bedste til at indgå i langvarige, intime, følelsesmæssige relationer, men hvorfor skulle det være meningen med livet? Hvis man på den anden side antager, at følelser er et sprog, som det fremstilles i ISTDP teori, så er det ikke nødvendigvis fordelagtigt at lukke ned for dette sprog ved hjælp af medicinering eller forsvar som at ignorere eller undertrykke det i hverdagen. Man kan forestille sig at et følelsesmæssigt sprog kan gøre livet lidt mere interessant og værd at leve, men det kan også komplicere tingene en del. I forhold til konceptualisering af følelser, kan man opsummerende beskrive følelser som svære at definere. Følelser er måske en måde vi kan forstå os selv og hinanden på, og tilfredsstille vore behov ved at indgå i meningsfyldte, intime, følelsesmæssige relationer. Man kan argumentere for at det ikke er fordelagtigt at handle på en bestemt måde, af angst for at blive såret eller afvist, pga. tidligere, skuffende oplevelser. På den anden side er det heller ikke givet, at det er smertefrit at indgå i følelsesmæssige, intime relationer. Det må derfor være op til den enkelte at afveje, om der er grund til at søge terapi for et internt følelsesmæssigt problem. Kapitel 5 Formålet med kapitel 5 var at præsentere de forskellige typer af forsvarsmekanismer, samt at redegøre for deres forskellige patologiske niveauer og udtryksformer. Herudover blev forsvarsmekanismerne analyseret i forhold til hvilken funktion de spiller for den enkelte. Personens symptomer og problemer blev beskrevet, som den pris personen må betale for at undgå sine ubevidste, konfliktfyldte følelser og benytte sine forsvarsmekanismer. Ubevidste forsvarsmekanismer Selve termet ubevidst og teorien om det ubevidste er til diskussion. Hvad betyder det at være bevidst eller ikke at være bevidst om noget. Hvem kan definere disse termer, som vi bruger og teoretiserer omkring. For filosoffen og eksistentialisten Jean- Paul Sartre er bevidstheden det centrale ved at være menneske. Bevidstheden er, ifølge Sartre, bl.a. kendetegnet ved at være i stand til at reflektere og fortolke verden (Chalmers 1996). I forhold til ISTDP teoriens antagelse om, at klientens forsvar ofte er ubevidste, kan man diskutere om 83

der reelt er tale om ubevidste forsvar, eller om der nærmere er tale om forskellige grader af bevidsthed om de forsvar som benyttes. Et andet spørgsmål er, om de forsvar, som klienten benytter altid har været ubevidste eller om de var bevidste dengang klienten først begyndte at bruge dem? Et forsvar skal, ifølge ISTDP teori, tolkes som en handling, der mindsker ubehaget, angsten eller smerten ved livet. Man kan argumentere for at selv et barn kan regne årsag og virkning ud og derfor benytter barnet det forsvar der virker bedst i situationen; men er det et reflekteret valg, der er baseret på en tolkning af en situation? På den ene side kan man mene at en sådan tilpasningsevne er ren intuitiv, og dermed en ubevidst handling, medens man på den anden side kan argumentere for, om vi overhovedet ville være i levende live, hvis ikke vi var bevidste. Damasio (1999) mener, at det at være bevidst, er det modsatte af, ikke at være bevidst. Dvs. at hvis man, ifølge Damasio, er død eller i en tilstand af koma eller narkose, kan man defineres som værende i en ikke bevidst tilstand (det kan fortsat diskuteres), og ellers er man bevidst. Man kan argumentere for at en person, der ikke var bevidst om den følelse der vakte et ubevidst forsvar i en given situation, ikke ville være i stand til at fortælle hvad han/hun følte på det givne tidspunkt. Hvordan kan man få adgang til noget man ikke har været bevidst om? Man kan argumentere for, at personen ikke var særlig reflekteret over sin handling, men at han/hun trods alt har oplevet, følt og handlet på en bestemt måde i en specifik situation. Man kan også argumentere for at personen har prøvet at blive af med den ubehagelige følelse ved at undertrykke den, benægte den, rationalisere eller intellektualisere den, men uanset hvad, har følelsen været der og ønsket om at blive af med den. At følelsen nu er glemt og ignoreret og forsvaret automatiseret, er ikke ensbetydende med at forsvaret er ubevidst. Man kan stille sig selv spørgsmålet, om det er muligt at handle og beslutte sig for noget, uden et underliggende ønske eller motivation derfor? I øjeblikket at man føler noget og handler derpå, kan man argumentere for at det er en bevidst handling. I hvert fald i det givne øjeblik, indtil forsvaret bliver automatiseret og følelsen nedtonet. Man kan sige at når en handling/forsvar er blevet automatiseret, er den mindre reflekteret og dermed mindre i talesat og bevidst. Personen har i dette tilfælde sandsynligvis mindre indblik i hvad der i virkeligheden driver ham/hende og det er denne indsigt, som terapeuten kan hjælpe klienten med. Modsat, kan man argumentere for at der ikke var et reflekteret stadie, inden forsvarets tilblivelse. Freuds lystprincip, beskriver hvorledes en person der oplever ulyst eller fare, 84

reagerer med et forsvar. Det kan tolkes, som at personen ikke nødvendigvis sætter ord på de følelser der vækkes i situationen, men godt kan fornemme ulysten eller faren. De specifikke følelser er formentlig aldrig blevet i talesat og personen reagerer med et forsvar på ulyst eller ubehag, før det reflekterende stadie. Hver gang denne ulyst opstår i kroppen, sætter forsvaret så automatisk ind. Det kan måske forklare hvorfor mange personer ikke kan sætte ord på deres følelser, men alligevel synes at have en handlingsstrategi derfor. Opsummerende kan man sige, at hvis en person ikke har haft mulighed for at reflektere og tolke en situation før en handling, kan man argumentere for at den er ubevidst. Omvendt, kan et automatiseret forsvar, være et udtryk for mange års øvelse i bevidst at undgå realiteten. En bevidst strategi for at undgå ubehaget, og angsten ved at se realiteten i øjnene. Filosofer og videnskabsmænd har længe prøvet at definere og konceptualisere bevidsthed, men uden at komme frem til et endegyldigt svar. Bevidsthed synes at være en subjektiv oplevelse af en perception eller en sensation og dermed svær at definere. Det er problematisk at bruge termerne bevidst eller ubevidst i dag, fordi det er svært at integrere dem i et moderne behandlingsregi. Man kan diskutere om det ikke ville være fordelagtigt at opdatere disse begreber til noget mere tidsnært, som fx mentaliseringsevne, for at undgå uendelige diskussioner og forvirring omkring betydningen og associationer til begrebet ubevidst. Kapitel 6 Formålet med dette kapitel var at definere og redegøre for begrebet angst. Kapitlet har været omkring, både det evolutionsteoretiske, biologiske og det psykiske perspektiv på angst i relation til ISTDP teori. Angstens udtryksformer og funktion, blev analyseret gennem små vignetter fra terapeutiske sessioner, hvor terapeuten hjælper klienten med at observere og regulere sin angst. I dette kapitel vil jeg diskutere angstregulering af fragile klienter og de styrker og svagheder der ligger i arbejdet med angst på tæt hold. Angstregulering Angst kan virke meget abstrakt og svær at forholde sig til, både som klient, men også som terapeut. Frygt derimod, er mere konkret og objektivt. Det fremgår tydeligt, af litteraturen i ISTDP, at klienter generelt ikke har særlig stor indsigt i hvad der skaber deres angst eller hvordan den kommer til udtryk fysiologisk. Samtidig kan angst skabe en patologisk tilstand, både somatisk, psykisk, relationelt m.m.. Der klare retningslinjer og principper for ISTDP terapeuten, i sit arbejde med angst og angstregulering. ISTDP teorien om angst, omfatter flere 85

perspektiver, såsom det evolutionsteoretiske, det kognitive og det psykosomatiske perspektiv og man kan argumentere for at det er en styrke, at teorien favner så bredt og arbejder ud fra en eklektisk tilgang. På den anden side er ISTDP en korttidsterapeutisk metode, der arbejder med ubevidste, konfliktfyldte følelser, der vækker angst hos klienten, og man kan stille spørgsmålstegn ved om der ikke er risiko for at terapeuter og klienter kommer til at gå for hurtigt til værks og forårsage mere skade end lindring. Da Davanloo begyndte at arbejde med fragile klienter i 1990 erne, måtte han af hensyn til nogle klienters lave angsttolerance, udvikle den graduerede format af metoden, som først regulerer klientens angst og opbygger klientens selvobserverende kapacitet, inden terapeuten inviterer ubevidste, konfliktfyldte følelser frem. Det viser at metoden i nogle tilfælde ikke bliver lige så kortvarig, som først antaget og at det kræver en både dygtig og uddannet terapeut, at arbejde med fragile klienter, hvis terapeuten ikke skal overskride klientens angsttærskel. Ifølge Frederickson, har nogle klienter allerede overskredet angsttærskelen, og oplever kognitive/perceptuelle forstyrrelser, inden de kommer til sessionen eller flere dage før sessionen. Det kræver et veluddannet øje at se angstens fysiologiske manifestationer, samt en målrettet og vedvarende angstregulering, førend terapeuten kan gå i gang med at invitere klientens ubevidste, konfliktfyldte følelser frem. Faren, ved ikke først at regulere klientens angst og være meget tæt på klientens materiale, er at terapeuten kan miste kontrollen over hvad han/hun arbejder med. Det kan i værste fald gå ud over klienten eller terapeuten selv. Man kan argumentere for at flight eller freeze reaktionen er belastende og symptomforværrende for klienten, medens at fight reaktionen kan vendes mod terapeuten eller andre signifikante personer. Fragile klienter har oftest en dårlig selvobserverende kapacitet, som bunder i en lav tolerance for følelser, som igen forårsager lav impulskontrol og risiko for udad- reagerende adfærd. Det er ikke kun terapeutens opgave at se efter tegn på angst, men det er lige så vigtigt at lytte til klienten. Hvis en klient fx ikke er så begejstret for at udforske sin vrede, kan der være en god grund til det. Måske har klienten tidligere håndteret sin vrede ved at stikke en person ned med en kniv. Man kan argumentere for at angstregulering er yderst vigtig i ISTDP, og at for hurtig eller fejlagtig tolkning af klientens materiale kan være problematisk. Opsummerende kan man sige, at med den rette viden og benyttelse af de metodiske trin i arbejdet med angst, i ISTDP, kan terapeuten hjælpe klienten med at overkomme sin angst for at føle konfliktfyldte følelser. I værste fald, kan en alt for hurtig og ustruktureret tilgang til 86

klientens materiale og problematik, forårsage forværrede symptomer eller impulsive handlinger hos klienten. Angstregulering er ikke en simpel terapeutisk opgave og det kræver faglighed og indsigt at arbejde med fragile klienter. Konklusion Davanloo har udviklet en metode (ISTDP), der har revolutioneret den psykoanalytiske tilgang til behandlingen af neurotiske og karakterforstyrrede klienter og givet et nyt perspektiv på vores forståelse af psykopatologi og dens metapsykologi. Endvidere, kan Davanloo s udvikling af ISTDP teori, bidrage positivt til behandlingsarbejdet i psykiatrien. ISTDP terapeuten tager en aktiv rolle i en direkte undersøgelse af det psykiske materiale, som klienten præsenterer i terapien, som fører til en dybere forståelse af klientens symptomer og ubevidste udtryksformer. I ISTDP hjælper terapeuten klienten med at se årsagssammenhængen, ved hjælp af konflikttrekanten (følelse, angst, og forsvar), for klientens symptomer og problemer. Trial therapy er en vigtigt intervention i forhold til vurdering og selektering af klienter for ISTDP terapi. De systematiske trin for de forskellige interventioner fører til et gennembrud til det ubevidste materiale hos klienten. Det terapeutiske arbejde med ISTDP s konfronterende-, vedholdende- og pres- teknikker, kræver at terapeuten er godt bekendt med den rette anvendelse af disse teknikker og metapsykologien om det ubevidste, der ligger til grund for dem. Terapeuten skal hele tiden monitorere og regulere virkningen af denne intervention på klienten, for ikke at overskride klientens angsttolerance i afdækningen af ubevidste, konfliktfyldte følelser. Unlocking of the Unconscious, som er målet med terapien, er udtryk for en intrapsykisk krise hos klienten, som giver klienten direkte adgang til sine sande følelser, som han/hun har undgået hele sit liv. Denne åbning ind til klientens ubevidste, giver terapeuten adgang til kernen i den neurotiske struktur og dermed løsningen på klientens symptomer og problemer. Ifølge ISTDP teori, har klienten ikke brug for endnu en tolkning, men for en ny oplevelse af den emotionelle sandhed i nuet, som kun kan ske, når modstanden brydes og forsvaret krakelerer (Alexander & French, 1946). Der er voksende evidens for metodens effekt, både i forhold til klinisk effekt, metodisk effekt og omkostningseffekt. I forhold til klinisk effekt, er der evidens for at klienter i ISTDP behandling reagerer positivt på behandlingen. Klienterne oplever symptomnedgang på kort 87

og lang sigt og flere af klienterne møder ikke længere kriterierne for psykopatologi. Den positive kliniske effekt blev fundet i blandede diagnostiske grupper indenfor psykiatriske og somatiske lidelser. Den metodiske effekt var ligeledes positiv i forhold til terapeutens aktive, konfronterende stil overfor klientens forsvar. Derudover var nogle af de effektive variabler i metoden, klientindsigt i egne forsvarsmekanismer, graden af klientens emotionelle oplevelser og klientens adgang til sit ubevidste univers i form af en gennemgribende Unlocking of the Unconscious i terapien. Endeligt var der evidens for at klienter, efter afsluttet ISTDP behandling, havde nedsatte behandlingsomkostninger af medicin, sygehusressourcer, tabt arbejdsfortjeneste og sygemeldinger. Drammenprojektet, er et banebrydende studie af effekten af ISTDP behandling for en gruppe behandlingsresistente psykiatriske patienter. Der var god forbedring af patienterne på alle undersøgte områder næsten halvdelen af patienterne mødte ikke længere kriterierne for psykopatologi, hvilket er bemærkelsesværdigt i forhold til andre behandlingsformers mislykkedes behandling af denne gruppe klienter. På trods af de positive effektstudier af ISTDP behandling, på tværs af patientgrupper, undersøgelsesmetoder, geografiske placeringer, og terapeuter, har ISTDP behandling ikke altid vist bedre resultater end andre korttidsterapeutiske metoder, men heller ikke ringere. Både Drammenprojektet og andre effektstudier af ISTDP behandling, angiver lovende resultater, der kan få betydning for korttidsterapeutisk behandling af patienter med komplekse lidelser og høj modstand i psykiatrisk regi. 88

Litteraturliste Abbass A. (2004). Prolonged Disability: Understanding and mitigating the role of unconscious processes, Rehab Review, Nov., 9-11 Abbass et al. (2008). Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy for DSM- IV Personality Disorders: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nerveous and Mental Diseases, 196 (3), 211-216 Abbass et al. (2012). Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy: A systematic Review and Meta- analasys of Outcome Research. Harv. Rev. Psychiatry, 20 (2), 97-108 Abbass A., Town J. M., Driessen E. (2013). Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy: A Review of the Treatment Method and Empirical Basis. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 16 (1), 6-15 Abbass & Katzman (2013). The Cost- Effectiveness of Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy, Psychiatric Annals 43 (11) Abbass A., Town J. M. (2013). Key Clinical Processes in Short- Term Dynamic Psychotherapy. American Psychological Association, 50 (3), 433-437 Alberti F. & Møhl B. (2010) Angsttilstande, i Simonson E. & Møhl B. (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzel Alexander, F. & French, T.M. (1946/1980). Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. University of Nebraska Press Andkjær Olsen O., (2002) Psykodynamisk leksikon. Gyldendal Bowlby (1980). Attachment and Loss, Vol 3: Loss sadness and depression. New York: Basic Books Beck A.T. (1979). Cognitive Therapy And The Emotional Disorders. Meridian Books Cabanac M. (2002). What is an emotion? Behavioural Processes 60, 69-83 Chalmers D. J. (1996) Facing up to the problem of consciousness, in Proceedings: Toward a scientific basis for consciousness. Mitt Press. 1-23 Coughlin Della Selva P. (2004) Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy. Karnac Books, London Darwin, C. (1965). The expression of the emotions in man and animals. The University of Chicago Press, Chicago 89

Damasio A. (2010). L autre moi- même, les nouveau cartes du cerveau, de la conscience et des emotions, Odile Jacob Chap. 5. Damasio A. (1999). The feeling of what happens, Body and emotion in the making of consciousness. New York Davanloo (2000 a). Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy: Spectrum of Psychoneurotic Disorders. Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy, Selected Papers of Habib Davanloo, MD, John Wiley & Sons, England Davanloo (2000 b). Management of Tactical Defenses in Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy, Part 1: Overview, Tactical Defenses of Coverwords and Indirect Speech. Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy, Selected Papers of Habib Davanloo, MD, John Wiley & Sons, England Eckman P. (2003). Emotions revealed: Recognizing faces and feelings to improve communication and emotional life. New York Oxford University Press. Fosha D., Siegel Daniel J. & Solomon Marion F. (2009). The healing power of emotion; Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. W.W. Norton, New York. Frederickson Jon (2013) Co- Creating Change, Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press Frederickson Jon (2013 b) Seminardag med Frederickson København Gaillard J.M. (1992) Neurobiological Correlates of the Unlocking of the Unconscious. Int. J. Short- Term Psychother., (7) 89-107. Hellerstein D.J., Rosenthal R.N., Pinsker H., Wallner Samstag L., Muran J.C., Winston A. (1998). A Randomized prospective study comparing supportive and dynamic therapies. Outcome and Alliance. J. Psychother. Pract Res, 7; 261-71 Jørgensen C. R. & Simonsen E. (2010). Personlighedsforstyrrelser (Kap. 29) i Grundbog i Psykiatri v. Simonsen E & Møhl B. Hans Reitzels Forlag Kernberg, Otto F. (1984). Severe Personality Disorders, Psychotherapeutic Strategies. Yale University Lambert M. J. & Ogles B.M. (2004). The Efficasy and Effectiveness of Psychotherapy. Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. (5th edition) New York, Wiley 139-193. Ledoux J. (1998). The Emotional Brain. London. Weidenfelt & Nicolson Malan, D. (1999) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics (2nd ed). Oxford: Butterworth- Heinemann Niedenthal Paula M. & Brauer Markus (2012). Social Functionality of Human Emotion. Annu. Rev. Psychol. 63: 259-285. 90

Offer R., Lavie R., Gothelf D., & Apter A. (2000). Defense Mechanisms, Negative Emotions, and Psychopathology in Adolescent Inpatients. Comprehensive Psychiatry, 41 (1), 35-41 Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. Oxford: Oxford University Press Perls F. S. (1973). Gestaltterapiens metode, Hans Reitzels forlag Plutchik Robert (2001) The Nature of emotions; Human emotions have deep evolutionary roots, a fact that may explain their complexity and provide tools for clinical practice. American Scientist, 89 (4), 344-350 Sandvik Hansen R., Bakkevig J. F., Langvasbråten B., Solbakken O. A. (2013). Følelser som forandrer Intensiv dynamisk korttidsterapi. Tidsskrift for norsk psykologforening 50: 838-844 Solbakken O.A. & Abbass A. (2013). Effective care of Treatment- Resistant Patients in an ISTDP- Based In- Patient Treatment Program. Psychiatric Annals 43 (11) 516-522 Solomon M. F., Neborsky R. J., McCullough L., Alpert M., Shapiro F., Malan D. (2001). Short- Term Therapy for Long- Term Change. W.W. Norton Company, New York Simonson E. & Møhl B. (2010). Grundbog i psykiatri. Hans Reitzels Town et al. (2013). Effectiveness and Cost Effectiveness of Davanloo s Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy: Does Unlocking the Unconscious Make a Difference? American Journal of Psychotherapy 67 (1), 89-108 Ten Have- de Labije J. & Neborsky R. J. (2012). Mastering Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy, A Roadmap to the Unconscious. Karnac London Vaillant Goerge, E. (1992) Ego Mechanisms of Defense; A Guide for Clinicians and Researchers. American Psychiatric Press. Inc Washington DC Van Nuys, David (Phd) (2013). An Interview with Jon Frederickson, MSW, on Experiental Psychodynamic Psychotherapy, Wise Counsel, a podcast interview series. Winston A., Laikin M., Pollack J., Wallner Samstag L., McCullough L., Muran JC. (1994). Short- Term Psychotherapy of Personality Disorders. AM J.Psychiatry, 151:190-4 Yalom I. D. (1998) Eksistentiel Psykoterapi. Hans Reitzels 91