ADHD hos børn og unge FUP eller FAKTA

ADHD hos børn og unge FUP eller FAKTA Kerstin J. Plessen, Professor PhD, BUC Region Hovedstadens Psykiatri

Disclosures Ingen (RegionH, KU)

ADHD hos børn og unge har mange ansigter

Magnus, 8 år Ældst af 2 søskende (lille søster er 5 år nu), mor er sygeplejerske, far arbejder selvstændig. Han har været meget jaloux på lillesøster som treårig, ville ikke rigtig gå i vuggestue efter hendes fødsel, problemer med andre i børnehave pga. hans temperament. Skolen blev en stor udfordring allerede fra 0 klasse, hvor han var motorisk urolig, kunne ikke lade være med at snakke i timerne, skændtes tit med læreren, glemte sine bøger i skolen og var ofte i dårligt humør, når han kom hjem. Mor måtte sidde ved siden af ham, når han lavede lektier fra 1. klasse, tog meget lang tid pga. koncentrationsproblemer. Han kommer fortsat i konflikt med venner, hvis der ikke er en voksen, der styrer situationen.

Spørgsmål 1. Stilles ADHD diagnosen på uklare kriterier? 2. Er ADHD en sygdom? 3. Ordinerer Psykiatrien kun medicin? 4. Skal alle børn med ADHD have medicin? 5. Er medicin mod ADHD et effektivt og sikkert lægemiddel?

ADHD Diagnosen stilles på baggrund af barnets adfærd. Man kan ikke tage en prøve, der beviser, at et barn har ADHD.

ADHD Mange børn er urolige! Både børn og voksne må gerne være lidt sprudlende, impulsive og ukoncentrerede engang i mellem. Symptomerne på ADHD derimod er i strid med det, man forventer i forhold til barnets alder og udviklingstrin. Symptomerne er til stede i mindst 2 forskellige sammenhænge og giver store problemer i hverdagen.

ADHD ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER Opmærksomheds problemer Hyperaktivitet Impulsivitet Symptomerne er i strid med det forventede niveau for udvikling Symptomerne er til stede i mindst to forskellige sammenhænge American Psychiatric Association, 1994

ICD-10 diagnosekriterier Forstyrrelse af opmærksomhed og aktivitet 10 Opmærksomheds problemer Opmærksomhedsforstyrrelse (mindst 6) Laver skødesløse fejl Svært ved at fastholde opmærksomhed Svært ved at høre efter Svært ved at følge instrukser Svært ved at organisere og tilrettelægge Undgår opgaver der er mentalt krævende Mister ting Distraheres let, er glemsom

11 Hyperaktivitet ICD-10 diagnosekriterier Hyperaktivitet (mindst 3) Uro i hænder og fødder Forlader sin plads Løber/klatrer omkring på utilpasset måde Støjer Impulsivitet (mindst 1) Svarer før spørgsmål er afsluttet Kan ikke vente på tur Afbryder Taler for meget Alle symptomer tilstede i mindst 6 mdr Startet før 7 års alderen Tilstede i flere forskellige situationer Impulsivitet

Magnus, 8 år Ældst af 2 søskende (lille søster er 5 år nu), mor er sygeplejerske, far arbejder selvstændig. Han har været meget jaloux på lillesøster som treårig, ville ikke rigtig gå i vuggestue efter hendes fødsel, problemer med andre i børnehave pga.l hans temperament. Skolen blev en stor udfordring allerede fra 0 klasse, hvor han var motorisk urolig, kunne ikke lade være med at snakke i timerne, skændtes med læreren, glemte sine bøger i skolen og var ofte i dårligt humør, når han kom hjem. Mor måtte sidde ved siden af ham, når han lavede lektier fra 1. klasse, tog meget lang tid pga. koncentrationsproblemer. Han kommer fortsat i konflikt med venner, hvis der ikke er en voksen, der styrer situationen.

Kriteria ADHD/Forstyrrelse af opmærksomhed og aktivitet DSM systemet typisk mere bredt ICD mere restriktiv ADHD (3-5 %) ADHD-COMB ADHD-HI HKD (1-2 %) ADHD-I ADHD Referenceprogram, 2008

Hvordan kommer vi på BUC frem til en ADHD diagnose? Standardudredning hos børn og unge er tværfaglig Sygehistorie Oplysninger fra forældre, lærer (spørgeskema) Diagnostisk interview af læge eller psykolog Lægelig, somatisk undersøgelse Psykologisk kognitiv undersøgelse Observation af barnet ( observation i barnets miljø som led i diagnostisk udredning af børn yngre end 12 år ) Konference med teamet (speciallæge) SST National Klinisk Retningslinje 2014

National database Patient er under 18 år Henvist til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling (indlagt/ambulant) under Danske Regioner Udredes for ADHD National database for ADHD, 2013

Indikatorer i ADHD-databasen Tabel 1: Indikatoroversigt ID Navn Format Standard ADHD-01 Vurdering ved speciallæge i Børne- og Ungdoms psykiatri. Andel 90% ADHD-02 Somatisk lægeundersøgelse. Andel 90% ADHD-03 Manualiseret diagnostisk interview. Andel Afventer Resultater ADHD-04A Miljøobservation (0-6 år). Andel 90% ADHD-04B Miljøobservation (7-13 år). Andel Afventer Resultater ADHD-05 Udsendelse af ADHD-RS til forældre. Andel 90% ADHD-06 Udsendelse af ADHD-RS til skole. Andel 90% ADHD-07 Diagnostisk ADHD konference. Andel 90% ADHD-08 Koordinerende netværksmøde. Andel Afventer resultater National database for ADHD, 2013

Arvelighed Hvis en forælder har symptomer, vil deres børn have 25% chance for at få ADHD. Et studie over enæggede tvillinger viser, at hvis en af tvillingerne har ADHD er der 80% chance for, at den anden ligeledes har det. Højere prævalens af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre. Der ledes intenst efter underliggende genetik. Flere interagerende gener.

Studier som belyser biologien har bidraget til at sikre diagnosen Udvikling af hjernebarken hos børn med ADHD er forsinket Ændringer i basalganglierne og det limbiske system, som styrer perception og bearbejdning af signaler, der har henholdsvis med motorik og med følelser at gøre Forskelle kan per i dag kun påvises i studier, der involverer større populationer, ikke på individniveau

Hjernen: Fra barn til voksen Gogtay et al., PNAS, 2004

Udvikling af hjernebarken: BØRN MED ADHD VERSUS RASKE BØRN Shaw et al., 2007

Forstyrret selvregulatorisk kontrol hos børn med ADHD Opmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet

Spørgsmål 1. Stilles ADHD diagnosen på uklare kriterier? 2. Er ADHD en sygdom? 3. Ordinerer Psykiatrien kun medicin? 4. Skal alle børn med ADHD have medicin? 5. Er medicin mod ADHD et effektivt og sikkert lægemiddel? Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Behandling skal øge selvregulatorisk kontrol hos børn med ADHD Opmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet

Følelsesmæssig selvregulering

Forældretræning til småbørn med ADHD Småbørn mere påvirkelige af miljøet, forældres adfærd og forandringer i disse Forældretræningsprogrammer oftest målrettet at forbedre samspil New Forest Parenting Programme målrettet småbørn med ADHD

DSNAP-Danish Study of NFPP for ADHD in Preschoolers Lodtrækningsforsøg, 2 årigt studie 2 steder: Risskov og BUC Region Hovedstaden (overlæge Tine Houmann) Undersøger effekten af NFPP sammenlignet med behandling som vanlig ved 3 måneder Undersøger effekt på kernesymptomer, neuropsykologiske mål og langtidseffekt Efterundersøgelse: 6 mdr. 3-6 årige med ADHD efter standardiseret udredning og diagnostik

ADHD og psykosocial behandling Danske og internationale guidelines: Forældretræning og specialpædagogik er første valg til børn under 6 år Forældretræning og specialpædagogik indgår i behandlingen af skolebørn og unge Sikre barnets udvikling og trivsel Sikre familiens funktion

ADHD og forældretræning Gensidigt samspil, leg, fælles positiv opmærksomhed Ros frem for skæld ud Belønne når barnet viser den ønskede adfærd Lære at sætte tydelige grænser Samarbejde mellem hjem/skole/daginstitution

Non-farmakologisk behandling Tilskud af fedtsyrer har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer. Elimination af farvestoffer i diæten har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer. Elimination af sukker i diæten har ingen effekt på ADHD kernesymptomer. Børn og unge med ADHD anbefales at følge Fødevarestyrelsens officielle kostråd ligesom alle andre børn og unge. Sundhedsstyrelsen, National Klinisk retningslinje 2014

Spørgsmål 1. Stilles ADHD diagnosen på uklare kriterier? 2. Er ADHD en sygdom? 3. Ordinerer Psykiatrien kun medicin? 4. Skal alle børn med ADHD have medicin? 5. Er medicin mod ADHD et effektivt og sikkert lægemiddel? Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

32 Behandling børn og unge med ADHD Der bør altid indgå psykosocial behandling i planen F.x psykoedukation, vejledning, tilpasning af skolemiljø, adfærdsorienteret behandling Hvor ADHD medfører mindre grad af funktionsforstyrrelse Psykosocial behandling er førstevalg Ved moderat til svær ADHD (alder > 6 år) Der afprøves medikamentel behandling i kombination med psykosocial behandling Behandling med centralstimulerende skal varetages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri Effekt og bivirkninger monitoreres nøje, minimum hvert ½ år Vedligeholdelsesbehandling kan efter aftale og plan varetages af egen læge Børn < 6år: med. behandling varetages på afdelinger med højt specialiseret funktion SST 2014

Magnus verden Hjemme Impulsiv adfærd Konflikter med sin mor Meget jaloux på sin lillesøster Skole Bagud mht. skolepræsta tion Uroligtkonflikter med læreren Følger ikke med i timerne Skole/PPR Kontakt med skolesundhe dsplejerske Vurdering af egen læge Udredning af PPR BUC Startet på Methylpheni dat ADHD Ambulatoriet Ambulant udredning

Magnus verden Hjemme Glemmer mange ting Konflikter med sin mor Meget jaloux på hans lille søster Skole Bagud mht. skolepræsta tion Konflikter med læreren Følger ikke med i timerne Skole/PPR Kontakt med skolesundhe dsplejerske Vurdering af egen læge Udredning af PPR BUC Startet på Methylpheni dat ADHD Ambulatoriet Ambulant udredning

Behandling integreret i barnets netværk Barnet Egen læge Andre institutioner (skole) Socialforvaltning, Skole, PPR Forældre/søsken de BUC

37 Medikamentel behandling af ADHD Methylphenidat (MPH) er førstevalgspræparat Centralstimulerende Effektstørrelsen i forhold til placebo: 0,8-1 Dexamfetamin: Centralstimulerende Ved manglende effekt eller bivirkninger ved behandling med MPH Effektstørrelsen i forhold til placebo: 0,8-1 Atomoxetin: Selektiv nor-adrenalin re-uptake inhibitor Ved behov for døgndækning, ved svære tics, angst, depression, misbrug, bivirkninger- eller manglende effekt af MPH Effektstørrelsen i forhold til placebo: 0,5-0,7. Indtræder efter 6-8 uger Centralstimulerende medicin: signifikant effekt for ca.70% børn og unge med ADHD, sammenlignet med ca. 30 % som responderer på placebo på kortere sigt. AACAP guidelines 2007; Poulten et al, 2006

Medicinsk behandling bedrer kernesymptomerne ved ADHD Bedre koncentration Bedre evnen til at løse opgaver, der kræver planlægning Bedre præstationer i skolen Mindre impulsivitet og aggression Bedre social funktion

Virkningsmekanisme Metylphenidat blokkerer dosisafhængig dopamin transportere og norepinephrin transportere i basalgangliene og i de forreste områder i hjernen, præsynaptisk hæmmer reoptag af dopamin og øger dermed koncentration af stoffet Dexamfetamin øger dopaminens udskillelse i respons til miljømæssige stimuli, hvilket øger signalværdi af disse stimuli

Effekt Effekt tilfældigvis opdaget i 1937 på afvigelser af adfærd (dexamfetamin) Siden er korttidseffekten blevet påvist I > 250 kontrollerede studier hos børn i skolealder > 6 kontrollerede studier hos unge > 12 kontrollerede studier hos voksne Længersigtet virkning på symptomer og på hjernens udvikling er ikke nok klarlagt i veldesignede studier.

41 Bivirkninger Alle præparater: Nedsat appetit Ændring af højde / vægtkurve Mavesmerter Hovedpine Irritabilitet Øgning af blodtryk og puls Indsovningsvanskeligheder Centralstimulerende Atomoxetin Tristhed Centralstimulerende Psykose: Centralstimulerende Døsighed: Atomoxetin 28-01-2015

Virkning på hjernen langsigtigt I tværsnitsstudier udviser børn med ADHD på medicin mindre afvigelser ved hjernebarken og basal gangliene end dem uden medicin dog ikke undersøgt i longitudinale efterundersøgelser med et godt design En metanalyser finder at tætheden af dopamintransportere er øget hos voksne med ADHD på medicin, igen ikke før og efter Tegn på nedregulering af dopaminreceptorer i dyrestudier Shaw et al., 2010, Miller et al 2011, Fusar-Poli et al, 2012

Effekt på vægt og højde Effekt på vægt efter 3-4 mdr (sammen med nedsat apetit og gener fra mave) og er efterfulgt af en normalisering Medicin afhængig reduceret højdevækst kommer senere, bliver typisk opdaget efter et år (dosisafhængig) Effekten ca. 1 cm/år (over ca. 20 mg/dag i mindst 3 år) Ikke nogen evidens at sluthøjde bliver mindre, dog har få studier set på unge i puberteten Monitorere vægt og højde Evt. drugholidays Vitello, 2008

Effekt på hjerte Puls og blodtryk øges signifikant i forhold til placebo < 10 slag/min, < 5mmHg Medfører ikke forandringer i EKG. 5-15% af børn og unge har atypisk respons og større øgning i puls og blodtryk. Data fra flere store epidemiologiske undersøgelser: Risiko for alvorlige kardiellehendelser ikke større end i baggrundsbefolkningen. Review af disse undersøgelser: Anbefalingerne vedrørende kardiel anamnese, disposition, monitorering af symptomer skal følges Hammerness et al. 2011, Cooper et al. 2011, Habel et al. 2011

45 Langtidseffekt af medikamentel behandling ADHD i barndommen medfører: Øget risiko for kriminalitet, stofmisbrug, psykiatrisk sygdom, nedsat psykosocial funktion og livskvalitet som ung/voksen Stimulantia behandling nedsætter risikoen for senere udvikling kriminalitet og muligvis stofmisbrug (registerstudier) Langtidsopfølgning af patienter i langtidsstudien MTA viser ingen effekt af medicin på stofmisbrug Lichtenstein et al., 2012, Dalsgaard et al 2014, Groenman et al. 2013, Molina et al.2013

Andel af børn i behandling i USA Visser et al., 2011

Påvirker ADHD de berørtes liv? Går ADHD ud over uddannelse og arbejde og i sidste ende ens indkomst livet igennem? Og i givet fald: Hvor meget påvirkes de berørtes liv, når vi vel at mærke taler om ADHD-lidelsen i sig selv, det vil sige, når personen ikke behandles? Disse spørgsmål er vigtige at få besvaret. Dels fordi der pågår en diskussion om, hvorvidt ADHD overhovedet er noget, vi bør tage os af, eller om det snarere er moderne hysteri og udtryk for, at det at være»normal«defineres stadigt snævrere. Dels fordi svaret vil give et pejlemærke for, hvor meget man som samfund kan sætte ind på at udvikle en effektiv behandling af lidelsen, hvis der skal være proportionalitet mellem alvoren af en sygdom og indsatsen mod den. Anne Mette Lange, Berlingske Tidende, 17.10.2014

Opsummering Der behøves flere europæiske studier med valide data Data på langtidsopfølgning Data på bivirkninger over tid Kliniske studier før og efter behandling, som inkluderer neuroimaging og andre objektive mål Effektstudier for ikke-medikamentel terapi

Spørgsmål og svar 1. Stilles ADHD diagnosen på uklare kriterier? 2. Er ADHD en sygdom? 3. Ordinerer Psykiatrien kun medicin? 4. Skal alle børn med ADHD have medicin? 5. Er medicin mod ADHD et effektivt og sikkert lægemiddel?