Senkomplikationer efter apopleksi Instruksdokument Senest revideret d. 10 12 2014 Forfattere: Anne-Mette Homburg og Kristina Dupont Hougaard Referenter: Grethe Andersen og Henriette Klit Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C 1. Emotionelle komplikationer 1.1. Depression 1.1.2. Definition ICD10 kriterier for depression. Kernesymptomer Nedtrykthed Nedsat lyst/interesse Nedsat energi eller øget trætbarhed Ledsagesymptomer Nedsat selvtillid/selvfølelse Selvbebrejdelser/skyldfølelse Tanker om død/selvmord Tænke-/koncentrationsbesvær Agitation/hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- og vægtøgning 1.1.3. Forekomst Forekommer hos ca. 40 % af apopleksipatienterne i det første år. De fleste tilfælde kan diagnosticeres inden for de første 3 måneder. Ledsagende angst ses relativt hyppigt Kan være svært at skelne fra øvrige neurologiske symptomer. 1.1.4. Behandling: SSRI generelt førstevalg. Tåles godt, færre bivirkninger o Start fx med tb. Citalopram 10 mg x 1 mane ved pt. >65, o 20 mg x 1 ved yngre. Kan øges til max 40 mg x 1. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 1/ 9
Tricykliske antidepressiva har flere bivirkninger. Større risiko for kardielle bivirkninger Anbefales hurtig opstart Behandlingslængde anbefales som 6 måneder med monitorering i forhold dosisjustering og præparatskift Ikke evidens for andre behandlingsstrategier mod depression efter apopleksi. Tillægsbehandling: Lysterapi, samtalebehandling eller ECT kan forsøges. 1.2. Patologisk gråd 1.2.1. Definition: Hyppige grådanfald i helt uventede eller bagatelagtige situationer, samt grådanfald der er i modstrid med patientens følelser. Skyldes central serotonindepletering. 1.2.2. Forekomst: Patologisk gråd (eller grådlabilitet) forekommer blandt ca. 15 % af apopleksipatienterne inden for det første år efter en apopleksi. I den akutte fase forekommer grådanfald inden for få timer eller døgn. Forsvinder hos ca. halvdelen i de første måneder, derefter er symptomet kronisk. Stor risiko for senere at udvikle depression, hvis man har patologisk gråd i den akutte fase. 1.2.3. Behandling: SSRI er førstevalgs behandling, hurtig og effektivt virkende. (For præparat og dosering se under depression). Nortriptylin kan anvendes, men har langsommere indsættende effekt. Kan ikke forebygges eller behandles med samtaler eller socialt samvær 1.3. Træthed efter apopleksi 1.3.1. Forekomst Forekommer uafhængig af depression. Forekommer ofte sammen med depression, træthed forsvinder dog ikke selvom depressionen behandles. Forekommer oftere hos patienter med fysisk handicap. Trods fravær af fysisk handicap er træthed stadigt et massivt problem hos de yngre, hvor det kan nedsætte arbejdsevnen betydeligt. Næsten obligat i den første måned efter apopleksi, pga. inflammation svarende til den cerebrale læsion. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 2/ 9
Forekommer kronisk ved ca. 30 % 1.3.2. Behandling Endnu ingen effektiv terapi. 1.4. Smerter efter apopleksi 1.4.1. Definition 11-55 % af alle apopleksipatienter rapporterer om kroniske smerter efter deres apopleksi. Kroniske postapopleksismerter er vedvarende eller tilbagevendende smerter af mere end 3-6 måneders varighed, som er opstået efter eller i relation til en apopleksi. De hyppigste smertetilstande efter apopleksi er: Muskuloskeletale smerter Postapoplektisk hovedpine Smertefuld spasticitet Centrale postapopleksismerter Skuldersmerter (oftest i afficeret side) 1.4.2. Inddeling Der skelnes mellem nociceptive smerter og neuropatiske / neurogene smerter, ud fra hvilket væv der udløser smerterne. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 3/ 9
1.4.3. Ætiologi Smertetype Nociceptive smerter Neuropatiske/neurogene smerter Opdeling Muskuloskeletale (muskler, led, knogler og hud) Vicerale (organer) Central ( Rygmarv og hjerne) Perifere (perifere nerver og Udløsende årsag Beskrivelse Direkte aktivering af nociceptor (perifer smertereceptor) fra vævsskadelig stimuli (vævsbeskadigelse og/ eller inflammation) Dybe Borende Skarpe Dunkende Trykkende Murrende Gnavende Ømhed nerverødder) Ved direkte skade på nervesystemet. I de smerteførende nerver eller baner i det perifere nervesystem og/eller central nervesystem. Overfladiske Sviende Brændende Udstrålende Prikkende/stikkende Snurrende Isnende Pludselige smertejag Andre karakteristika Diffuse Svære at lokalisere Neuroanatomisk udbredning Ofte kuldeallodyni Ofte berøringsallodyni Ofte eftersensationer 1.4.4. Behandling Kroniske smerter efter apopleksi er hyppige og behandlingen er ofte vanskelig, dog er prognosen for de nociceptive smerter nok lidt bedre end for de neuropatiske/neurogene. Diagnosen forud for behandling kræver grundig anamnese og klinisk undersøgelse. Ikke sjældent ses flere forskellige smertetilstande samtidigt, hvilket vanskeliggør diagnose og behandling. Nociceptive smerter kan behandles medikamentelt med: Paracetamol NSAID Opioider Smerter ved spasticitet er oftest nociceptive smerter. Her er den vigtigste behandling forebyggende behandling af spasticiteten så som med lejring og fysioterapi. Ved manglende effekt kan der forsøges med peroral behandling med tb. Baclofen eller tb. Tizanidin. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 4/ 9
Ved problematisk fokal muskeloveraktivitet som giver smerter eller andre problemer (svært ved hygiejne, påklædning m.v.) skal patienten henvises til spasticitetsklinikken mhp. vurdering af om patienten kan have gavn af botulinumtoxin injektioner. Neuropatiske/neurogene smerter kan forsøges behandlet med: Tricykliske antidepressiva er som udgangspunkt 1. valgs præperat, ved manglende effekt, uacceptable bivirkning eller kontraindikationer er gabapentin oftest næste valg. Antidepressiva (tricykliske antidepressiva, SNRI-præperater). o Tb. Imipramin 25 mg til nat. Kan øges med 10 mg hver 3.-7. dag. Del på to doseringer. o Ved søvnproblemer kan i stedet forsøges fx tb. Amitriptylin 25 mg til nat. EKG skal foreligge inden opstart af tricykliske antidepressiva Antiepileptika o Tb. Gabapentin initial 100-300 mg x 1 optrappes med 300 mg med 1-7 dages intervaller, som patienten kan tolererer. Max dosis 1200 mg x 3 o Tb. Lamotrigen, optitreres som ved epilepsi. o Tb. Pregabalin initial 25 mg x 1, kan øges hver 3.-7. dag til max 300mg x 2 1.5. Epilepsi (se også afsnittet om epilepsi) 1.5.2. Definition Kernesymptomer: Anfaldene er gentagne og Anfaldene er ensartede og Anfaldene optræder mere end én uge efter apopleksi debut. 1.5.3. Forekomst Apopleksi er den hyppigste årsag til epilepsi hos patienter over 60 år. Epilepsi forekommer hos 3-10% af alle patienter med apopleksi. Risikoen er størst for patienter med hæmoragi eller infarkter, der inddrager cortex. Debuterer oftest inden for de første år efter apopleksi. 1.5.4. Behandling Lamotrigin, Levetiracetam, Carbamazepin, Valproat. (For dosering se epilepsiafsnit.) Behandlingsstart evt. allerede efter 1. anfald, afhængig af sværhedsgraden af anfaldet, patientens ønsker, sociale forhold mm. Behandlingsvarighed er individuel. Sædvanligvis anbefales 2-3 års anfaldsfrihed, før behandlingen kan forsøges stoppet. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 5/ 9
1.6. Vaskulær demens (se også afsnittet om demens) 1.6.2. Definition Påvisning af kognitiv dysfunktion ved testning og Påvisning af bestående cerebrovaskulær sygdom ved enten CT- eller MR-scanning Multiple storkars-infarkter eller Et enkelt strategisk lokaliseret infarkt eller Multiple basalganglie infarkter eller Multiple lakunære infarkter eller Udbredte hvid substans-læsioner omfattende mere end 25% af den hvide substans eller En kombination af ovennævnte radiologiske fund. Der skal være en tidsmæssig sammenhæng mellem pkt.1. og pkt.2 enten akut eller skubvis eller debut af demens i månederne efter apopleksi. Kernesymptomer Påvirkning af opmærksomhed, koncentration, tempo, styring, dømmekraft og/eller overblik Depressive symptomer, emotionel labilitet og/eller apati Gangforstyrrelser og/eller urininkontinens 1.6.3. Forekomst Ca.15 % efter apopleksi hos pt., der ikke tidligere er kendt med demens. Det er blandingsformer, da apopleksien kan aktivere subklinisk Alzheimers. 3 % af 85-90 årige Hyppigheden af blandingsformer, især Alzheimers sygdom og vaskulær demens er langt højere 1.6.4. Behandling Gældende regler for behandling af kardiovaskulære risikofaktorer Ingen effekt af kolinesterasehæmmere eller memantin Ved blandingstilstande se afsnittet om demens 1.7 Kørekort vurdering 1.7.1. Teori og lovgrundlag. Alle patienter med TCI eller apopleksi, der har kørekort skal have en lægelig vurdering af deres køreegnethed. Vurderingen er individuel og består af: Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 6/ 9
Risikovurdering for ny apopleksi. Vurdering af hvorvidt patienten har nedsat køreevne som følge af den hjerneskade der er opstået efter apopleksien. Lægen er efter autorisationsloven stk. 16.1 forpligtet til at vurdere varigheden af et kørselsforbud og oplyse patienten herom. Lægen har ikke bemyndigelse til at fratage patienten kørekortet, det har kun politiet. Hvis patienten ikke har forståelse for kørselsforbuddet skal lægen anmelde patienten til embedslægen. Skønnes faren at være umiddelbart overhængende, skal lægen kontakte politiet. 1.7.2. Risiko vurdering for ny apopleksi Risikovurdering for ny apopleksi kan foretages ud fra følgende skema: Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 7/ 9
Anbefalingerne er forudsat at patienten er i relevant profylaktisk behandling. Ved atrieflimmer gælder: Atrieflimmer + AK-behandling. Kørselsforbud som ovenfor og patienten skal være i succesfuld AK-behandling i mindst 1 måned. Ved carotiskirurgi gælder: Efter carotisendarterektomi: kørselsforbud indtil en måned efter operationen. Dog tidligst genoptagelse af bilkørsel 3 måneder efter apopleksi. 1.7.3. Varighed af kørselsforbud. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 8/ 9
Varigheden af kørselsforbuddet i risikovurderingsskemaet gælder for køretøj i kategori 1. Som hovedregel er varigheden af kørselsforbud for kategori 2-køretøjer dobbelt så lang. I tvivlstilfælde spørges embedslægen. (Vær opmærksom på at kategori 2-køretøjer også dækker over erhvervskørsel med personer). 1.7.4. Kørselsforbud ud fra vurdering af handicap efter apopleksi. Handicap efter apopleksi kan være Lammelser Hemianopsi Kognitive vanskeligheder Ved apopleksi, der medfører et eller flere af disse handicap, forlænges kørselsforbuddet, indtil handicappet er tilstrækkelig rehabiliteret; oftest 3-6 måneder. Det forudsætter, som andre kørselsforbud, at patienten er i relevant profylaktisk behandling. I tvivlstilfælde anbefales vejledende helbredsmæssig køretest. Der anbefales altid vejledende køreprøve ved restlammelse efter endt rehabilitering. Vær særlig opmærksom på patienter med venstresidig lammelse og eventuel neglect. Patienter med hemianopsi må ikke køre bil. Ved forbedring af tilstanden skal der foreligge en øjenlægekontrol med synsfeltsundersøgelse før kørselsforbuddet eventuelt kan ophæves. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 9/ 9