Tingvej 15B, 3. sal 8800 Viborg E-mail: VSA@rm.dk

Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn på Blåkærgård Udført den 11. december 2012 Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Dato 11-01-2013 Ellen Brunebjerg Tel. +45 7841 0192 Ellen.Brunebjerg@stab.rm.dk 1-51-74-14-07 Side 1 Blåkærgård Røddingvej 11a 8800 Viborg Telefon: 7847 6600 Mail: blaakaergaard@ps.rm.dk Web: blaakaergaard.rm.dk Forstander Jette Marie Svensson Stedfortræder Anne Mikkelsen Blåkærgård er et socialpsykiatrisk botilbud for voksne mennesker, der kan have svære psykiske lidelser kombineret med misbrug og/eller konfliktskabende adfærd, og som har vedvarende behov for støtte og omsorg. Driftsgrundlaget er 108 i Lov om Social Service. Fra 1.1.2013 overgår Blåkærgård til specialområdet for Socialpsykiatri sammen med fem andre regionale tilbud. Afdelinger: Svinget, 6 pladser Suset, 6 pladser Sidefløjen, 4 pladser Hovedbygningen 4 pladser (3 bygges pt.) Driftscenter Afdelingsleder Tine Jespersen Tine Jespersen Anne Mikkelsen Anne Mikkelsen Center for Voksen-Social Tingvej 15B, 3. sal 8800 Viborg E-mail: VSA@rm.dk

Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på www.tilsyn.rm.dk Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem. Alle tilsynsrapporter kan ses på www.tilsyn.rm.dk 2012 2011 2010 Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Uanmeldt Uanmeldt Erstattet af Ekstern Evaluering 11.12.2012 14.4.11 29.9.11 6.10.10 18.5.10 Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der var ingen opmærksomhedspunkter. Tilsynets fokusområder Tilsynets metode Dette tilsyn havde fokus på: Status og organisatoriske udfordringer, herunder målgruppe og eksternt samarbejde Metodisk/pædagogisk indsats Magtanvendelser og risikovurdering Medicinadministration og utilsigtede hændelser Psykisk arbejdsmiljø Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem og på tilbuddets hjemmeside. Herunder Registrerede magtanvendelser Arbejdstilsynets afgørelser/påbud Tids- og handlingsplan for indsatser vedr. psykisk arbejdsmiljø på Blåkærgård (29.6.2012) Kommissionsrapporten (offentliggjort 27.9.2012) I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Evaluering af den erfaringsbaserede bedste praksis på Bostedet Blåkærgård (Udviklingskonsulenterne sept. 2012) Medicininstruks med bilag (revideret 21.2.2012) Procedure for brug af Bröset Violence Checklist (BVC skema) (5.9.2012) Procedure for kørsel på Blåkærgård (5.9.2012) Procedure for sikkerhed i forbindelse med kørsel med beboere (2.5.2012) Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet, medarbejderne i et fokusgruppeinterview: Anne Mikkelsen, stedfortræder Jette Marie Svensson, forstander (deltog ved opsamlingen) Husassistent, Suset Sygeplejerske, Sidefløjen Medarbejderrepræsentanterne var udvalgt af ledelsen, som to faste medarbejdere, der kunne gå fra de daglige opgaver. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Side 2

Tilsynet ankom kl. 9.00 og forlod tilbuddet igen kl. 13. Tilsynet blev planlagt sammen med stedfortræder/afdelingsleder. Tilsynet fik en rundvisning i afdeling Svinget og i Hovedbygningen. Afslutningsvist fik ledelsen en tilbagemelding af tilsynet. Tilsynet er udført af Trine K. Birkemose Tilsynskonsulent Ellen Brunebjerg Tilsynskonsulent Tlf.: 7841 0193 E-mail: trine.birkemose@stab.rm.dk Tlf.: 7841 0192 E-mail: ellen.brunebjerg@stab.rm.dk Tilsynets samlede vurdering Det er tilsynets vurdering, at Blåkærgård yder en specialiseret indsats primært baseret på kognitive og miljøterapeutiske metoder. En konsulentrapports beskrivelse af de faglige metoder kan medvirke til at konkretisere og implementere metoderne i endnu større omfang. Det er samtidig tilsynets vurdering, at der er etableret en række væsentlige fora for vidensdeling, hvilket videreudvikles med støtte fra ekstern coach. Det er tilsynets vurdering, at magtanvendelser søges forebygget blandt andet med en anerkendende tilgang til beboerne, som medarbejderne søger at anvise løsninger. Der er efter tilsynets vurdering fokus på at vedligeholde viden om magtanvendelser og forebyggelse i organisationen. Det er tilsynets vurdering, at risikovurderinger efter Brøset Violence Scale har medført en forbedret sikkerhed for medarbejderne, blandt andet fordi vurderingerne laves af to medarbejdere, og viden om scoren er fælles og let tilgængelig. Tilsynet er opmærksom på at der er dilemmaer i forhold til anvendelsen af risikovurderinger, herunder når beboere har været væk fra bostedet, samt beboere, som har scoret 0 over længere perioder. Det er tilsynets vurdering, at de fysiske lokaliteter er egnede for målgruppen. Rammerne bærer præg af den igangværende istandsættelse/indretning, men fremstår ellers rene og ryddelige. Det er tilsynets vurdering, at Blåkærgårds medicinadministration fungerer struktureret og sikkert. Medicininstruksen omfatter relevante faser fra ordination til endelig bortskaffelse; dog bør instruksen også omfatte hvordan oplysninger om medicinordinationer følger borgeren ved sektorovergange, som fx ved indlæggelse på/udskrivning fra hospital. Blåkærgård indberetter utilsigtede hændelser i Dansk Patient Sikkerheds- Database. Hændelserne drøftes i teammøder med henblik på læring og forebyggelse. Det er tilsynets anbefaling af medicininstruksen opdateres med hensyn til registrering og indberetning af utilsigtede hændelser, så instruksen stemmer overens med praksis. Efter tilsynets vurdering har medarbejderne fået tilbudt solid støtte og opfølgning efter drabet på en kollega, og der er indført en række sikkerhedsprocedurer på Blåkærgård ud over risikovurderinger, herunder test af alarmer og indkøb af gps-tracker. Arbejdsmiljøet er efter tilsynets vurdering i bedring, omend en rokade i medarbejdergruppen har medført uro. Anbefalinger Tilsynet anbefaler at medicininstruksen omfatter sektorovergange Side 3

Tilsynet anbefaler at medicininstruksen opdateres i forhold til registrering og indberetning af utilsigtede hændelser Opmærksomhedspunkter Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Status/organisatoriske udfordringer Som følge af drabet på en medarbejder i februar 2012 har Blåkærgård blandt andet modtaget påbud fra Arbejdstilsynet, regionen har gennemført en intern undersøgelse, og en ekstern kommission har undersøgt forholdene omkring Blåkærgård og eksterne samarbejdspartnere. Målgruppe Efterspørgsel Blåkærgårds målgruppe er uændret mennesker med psykiske lidelser i kombination med forbrug af rusmidler. Beboerne kan desuden have en behandlingsdom. Afdelingerne har særlige karakteristika: Suset tilbyder primært et miljøterapeutisk forløb med træning i retning mod et mere aktivt liv og med henblik på at kunne flytte ud fra Blåkærgård på sigt. Der er en træningslejlighed under Suset. Målgruppen er typisk lidt yngre end i Svinget, som arbejder mere med vedligeholdelse af færdigheder. Sidefløjen er et tilbud til borgere med mere komplekse problemstillinger, hvor taksten kan reduceres i takt med støttebehovet. Der er flyttet to nye beboere ind i løbet af 2012 til almindelig takst. To af de nuværende beboere er indskrevet efter 107, dvs. til et midlertidigt ophold, mens de øvrige er indskrevet efter 108. Der er pt. en ledig plads i Suset, og der er ikke skrevet borgere op til de tre nye pladser i Hovedbygningen, som snart er færdige til ibrugtagning. Generelt er efterspørgslen på pladser på Blåkærgård lav sidst på året, oplyser ledelsen. Tilsynet er ikke blevet præsenteret for forhold, som giver anledning til opmærksomhedspunkter. Medarbejdersammensætning /fremmøde Eksternt samarbejde Medarbejdergruppen omfatter sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, pædagoger, ergoterapeuter, en lærer, en psykomotorisk terapeut og tre husassistenter. Fremmødet varierer, men som minimum er der seks medarbejdere i alt i weekender. I dagtid er der normalt 6-8 medarbejdere samt 3 husassistenter, og 7-8 medarbejdere om aftenen. Der er to medarbejdere på arbejde om natten. Ledelsen efterspørger en kommunal handleplan jf. Lov om Social Service 141 ved indflytning af beboere, men ikke alle beboere har én. Blåkærgård holder årlige handleplansmøder med kommunerne for hovedparten af beboerne, for nogle hyppigere. Ifølge ledelsen er der et godt samarbejde med Kriminalforsorgen, som besøger Blåkærgård hver tredje måned for at føre tilsyn med borgere med dom. Kriminalforsorgen medvirker desuden ved udfærdigelse af koordinationsplaner, hvilket ifølge ledelsen kan give Blåkærgård mulighed for at få en beboer indlagt, hvis denne overskrider nogle beskrevne grænser, fx ved trusler. Blåkærgård har desuden et godt samarbejde med politiet, som kan Side 4

Status/organisatoriske udfordringer hente beboere til indlæggelse. Der er et tæt samarbejde med Klinik for Retspsykiatri, hvorfra overlægen kommer og tilser beboere med dom på Blåkærgård hver måned. Andre beboere følges af distriktspsykiatriske teams. Ledelsen oplever et udviklende samarbejde med behandlingspsykiatrien og retspsykiatrien, med hvem der også har været udveksling af information og fælles undervisning i 2012. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Metodisk/ pædagogisk metode Ifølge ledelsen har socialpsykiatrien over de sidste fem år udviklet en metodefaglig indsats, hvor der også stilles krav til beboerne om udvikling. På Blåkærgård anvendes primært miljøterapi og en kognitiv tilgang. Ledelsen oplyser at der i det forløbne år er arbejdet med den professionelle relation, og ifølge en medarbejder er der dialog om og fokus på at opbygge professionelle relationer med beboerne og adskille disse fra private relationer. Blåkærgård har siden 2011 gennemført et todelt forløb med Projektkonsulenterne vedrørende den faglige indsats og teamarbejde/samarbejde. Det har blandt andet resulteret i En evaluering af den erfaringsbaserede bedste praksis på Bostedet Blåkærgård, som indeholder en nærmere beskrivelse af Blåkærgårds specifikke metoder. Der er desuden udviklet nye procedurer som styringsredskaber for fx individuelle planer, kørsel og risikovurderinger. Alle nye og ændrede procedurer bliver gennemgået på teammøder. En coach har medvirket på teammøder for at udvikle samarbejdet, og forløbet fortsætter med en ny coach fem gange i hvert team i 2013. Desuden giver Center for Rusmiddelforskning supervision i forhold til den faglige indsats fem gange i hvert team. Hver afdelings medarbejdere udgør et team, som har ansvaret for de individuelle planer, hvilket tidligere har været udlagt til kontaktpersoner. Ledelsen har nylig besluttet at gennemføre en rokade imellem teams blandt andet for at fordele faglighed og personlige kompetencer i teams. Beboerne har kunnet beholde én kontaktperson. Grundlaget har blandt andet været en drøftelse ved medarbejderudviklingssamtalerne og en vurdering af medarbejdernes kompetenceprofiler. Rokaden træder i kraft 1. januar 2013. Medarbejderne videndeler i daglige mødefora og på teammøder hver 14. dag. Teammøder indeholder blandt andet beboergennemgang, hvor delmål drøftes, og som noget nyt også stop-op -vurderinger, som skal sikre at medarbejderne er opmærksomme på ændringer i beboernes psykiske tilstand over de seneste tre måneder. Ledelsen har lagt 15 minutter ind i arbejdstidsplanen til overlap sammen med de afgående kollegaer, hvor medarbejderne skal læse dagbogsnotater mv. om beboerne. Det er ifølge ledelsen en udfordring at prioritere tiden i overlap til at læse contra mundtlig overlevering. Desuden er der fokus på entydig og forståelig dokumentation for indsatsen. Side 5

Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Både medarbejdere og ledelse vurderer at ADL-træning er en vigtig indsats på Blåkærgård, herunder madlavning i køkkener i afdelingerne, hvilket træner beboerne til at kunne flytte ud fra Blåkærgård. Der er ansat en husassistent i hver afdeling, som blandt andet gør rent sammen med beboerne. Beboerne skriver under på at få ryddet op/gjort rent, når de flytter ind. Ifølge ledelsen er det vigtigt at præsentere beboerne for mulighederne for at bo i rene, ryddelige omgivelser. For fortsat at udvikle viden på Blåkærgård indeholder strategiplanen for 2013 blandt andet at to medarbejdere skal på uddannelse om dobbeltdiagnoser og to på uddannelse om stemmehøring. I forbindelse med projekt Sundere Liv i Socialpsykiatrien uddannes tre medarbejdere desuden til livsstilsvejledere. Den generelle faglige indsats Magtanvendelser, risikovurdering Magtanvendelser Der har været to magtanvendelser på Blåkærgård indtil tilsynsbesøget i 2012, hvilket handler om fastholdelser efter Lov om Social Service 126a. Et par beboere er flyttet fra Blåkærgård i 2012, og en beboer er indlagt, hvilket ifølge ledelsen har nedbragt antallet af magtanvendelser betragteligt. Beboerne kan have psykiatriske diagnoser i kombination med misbrug, hvor det ifølge ledelsen virker konfliktnedtrappende med en anerkendende tilgang, hvor medarbejderne søger at anvise brugbare løsninger til støtte for beboerne og undlader at afvise beboerne. Ledelsen prioriterer at vedligeholde viden om magtanvendelser og forebyggelse af disse i organisationen, hvorfor medarbejderne altid drøfter magtanvendelserne på teammøder med henblik på fælles læring. Nylig har Blåkærgårds medarbejdere været på et to-dages konflikthåndteringskursus, som blandt andet indeholdt kommunikation, rollespil og frigørelsesgreb. Risikovurdering Alle beboere på Blåkærgård er jf. beslutning i psykiatri- og socialledelsen omfattet af risikovurderinger efter Brøset Violence Scale (BVC), hvilket blev iværksat medio februar 2012. To medarbejdere med en sundhedsfaglig eller pædagogisk baggrund vurderer i samarbejde beboerne tre gange om dagen i faste tidsrum i forhold til seks områder, som fx irritabilitet, støjende adfærd, verbale og fysiske trusler samt angreb på ting eller genstande. Medarbejderne må kun vurdere beboere, som de har set; alternativt skal de interviewe en kollega, som har været sammen med beboeren. Ledelsen oplyser at BVC er knyttet tæt op på kørselsproceduren, da en beboer skal have scoret 0 i syv døgn forud og på dagen, for at én medarbejder kan køre med denne alene, hvis det i øvrigt vurderes forsvarligt i samråd med en kollega. Hvis scoren har været 1-2 må der alene køres til og fra psykiatrisk hospital og sundhedsfaglige behandlinger og altid med to Side 6

medarbejdere. Hvis BVC-scoren er over 2, køres der ikke. Disse regler omfatter alle slags aktiviteter med beboere ud af huset, også gåture. Beboerne informeres om baggrunden, hvis de er BVC-scoret. Tilsynet fik under rundvisningen præsenteret en Brøset-tavle, som hænger på hvert personalerum i afdelingerne. Tavlen indeholder en oversigt over beboerne, deres seneste score og hvor mange dage, beboeren har scoret 0. Beboerne har skrevet under på at deres personlige oplysninger må være på tavlen. Ifølge både ledelse og medarbejdere medvirker Brøset scoringen til en øget sikkerhed for medarbejderne, men ledelsen påpeger at systemet ikke kan stå alene, da det fx ikke vurderer hvor psykotisk en beboer er. Ved vurderingerne skal medarbejderne score beboerne, men også vurdere hvordan beboerens psykiske tilstand i øvrigt øver indflydelse på sikkerheden. Ifølge medarbejderne kan anvendelsen af BVC virke regulerende på beboernes adfærd og udbrud, selv når de er psykotiske. Det er positivt når det dæmper en uhensigtsmæssig adfærd, men medarbejderne er opmærksomme på at det måske kan eskalere til en mere uhensigtsmæssig adfærd senere. Medarbejderne vurderer at beboere kan lægge bånd på normale følelsesudbrud for at undgå scoring, og så måske på et senere tidspunkt koge over, hvilket dog endnu ikke er observeret. Medarbejderne er optaget af beboernes habitual tilstand, fx hvis en beboer normalt snakker højt i en diskussion, og hvordan de skal vurdere tilstanden i forhold til BVC. Ledelsen oplyser at dilemmaer omkring risikovurderinger drøftes løbende i organisationen. Ledelse og medarbejdere informerer tilsynet om et dilemma vedrørende beboere, som har været væk fra Blåkærgård, fx på besøg, og derfor ikke er blevet scoret fortløbende. Når de kommer tilbage til Blåkærgård, kan de ifølge reglerne fx ikke komme med i svømmehallen, før de har scoret 0 i syv døgn. Pt. er praksis at medarbejderne scorer beboeren, når denne kommer tilbage, og så kører to medarbejdere med beboerne i svømmehallen. Medarbejderne vurderer desuden at hvis en beboer har scoret 0 i flere måneder, så bliver vurderingerne rutineprægede, og de efterspørger mulighed for at undtage disse beboere fra BVC. Fysiske rammer Bygninger Ombygningen i Hovedbygningen, hvilket giver tre nye lejligheder (ud over en eksisterende) og fællesarealer, mangler kun mindre detaljer. Tilsynet fik en rundvisning i huset, som i alt får to to-rums lejligheder på hver etage, med fællesarealer bestående af et musikrum og en opholdsstue i stueplan, samt et køkken med spiseplads på 1. sal. Der bliver en flugtvej via en trappe fra køkkenet. I stueplan er der et rengørings-/vaskerum, som bliver fælles for Sidefløjen og Hovedbygningen. På første sal bliver der et personalerum og et bad/- toilet for medarbejdere inkl. rengøringsrum. Side 7

Fysiske rammer Bygninger Tilsynet så fællesrum i Svinget, som bar præg af den igangværende udskiftning af vinduer, samt personalerummet samme sted. I personalerummet hænger en Brøset-tavle lige indenfor døren. Sundhedsfaglige forhold Medicinadministration og utilsigtede hændelser Medicinadministration Tilsynet så medicinskabet i afdeling Svingets personalerum. Skabet er aflåst og indrettet med en hylde til hver beboers medicin. Medarbejderne doserer beboernes medicin til en uge af gangen i doseringsæsker, navngivet og med cpr-nummer. I medicinmodulet i Bosted System kvitterer medarbejderne for medicinudlevering og noterer observationer om effekt af pn-medicin. Der er medicinskemaer til beboerne, som alle modtager støtte til medicindosering. Enkelte beboere medvirker ved dosering. Pn-medicin er ikke doseret op, men der er opmærksomhed på at medarbejdere, som doserer, skal have medicinkursus. Medicininstruksen, som er dateret 21.2.2012, sidder på døren til medicinskabet. Tilsynet talte med en medicinansvarlig medarbejder, som oplyste at Blåkærgård har afventet standarden for medicinhåndtering før en revision af medicininstruksen. Medarbejderen oplyste at der er et problem med medicinmodulet i Bosted System, hvor der ikke er konsistens mellem skærmbillede og print, og at der er mulige fejlkilder omkring dosis ved medicinbestilling fra medicinmodulet. Medarbejderen har gjort ledelsen opmærksom på problemstillingen. Utilsigtede hændelser På Blåkærgård er der to UTH-ansvarlige (UTH: Utilsigtede hændelser). Medarbejderne skal på sigt selv indberette utilsigtede hændelser i databasen, men pt. noterer de fejl og UTH på et papirskema, som derefter indberettes af UTH-ansvarlige i Dansk Patient SikkerhedsDatabase. Den UTH-ansvarlige oplyste at fejl oftest sker ved optælling af medicin, og at medarbejderen, som udleverer medicinen, opdager fejlen. Ifølge medarbejderen er ansvaret for medicindosering fordelt på mange medarbejdere, hvilket øger risikoen for fejl og UTH, men samtidig giver stor fleksibilitet til at justere i forhold til ændringer i ordinationerne, hvilket ofte sker. Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø Medarbejderne har fået tilbudt psykologsamtaler, både i grupper og individuelt, som følge af drabet på en medarbejder fra Blåkærgård i februar 2012. Tilbuddet er fulgt op i efteråret, og der bliver tilbud om opfølgning i Side 8

Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø gruppe med en psykolog i forbindelse med retssagen mod den formodede gerningsmand. Beboerne er også blevet tilbudt hjælp i forløbet. Alle medarbejdere har fået tilbudt en anden stilling i regionen, men ingen fastansatte har ønsket at forlade Blåkærgård som følge af drabet. Begge medarbejdere trives med deres arbejde og vurderer at arbejdsmiljøet i bedring, men oplyser at der kan være store forskelle på de enkelte medarbejderes vurdering heraf. En medarbejder vurderer at der er kommet en kollektiv bevidsthed om at tage vare på hinanden på Blåkærgård, hvor medarbejderne, som tilsynet talte med, også vurderer at der er blevet tilbudt hjælp og støtte i tilstrækkeligt omfang. En medarbejder udtrykker tilfredshed med, at der blev foretaget en ekstern kommissionsundersøgelse, hvilket har belyst svagheder og fejl i hele psykiatrien. Det har haft stor indflydelse på medarbejderens arbejdsmiljø. En kommende rokade i medarbejdergruppen har ifølge en medarbejder medført uro blandt de ansatte, da ledelsen informerede om beslutningen om rokaden ved teammøder og ikke først til de enkelte medarbejdere. Ledelsen har besluttet at ved kommende årlige rokader, får de berørte medarbejdere besked først, og oplyser at der planlægges en arbejdspladsvurdering i forhold til rokaden i 2013. Ledelsen oplyser at der sammen med anvendelse af Brøset Violence Checkliste er indført test af alarmer. Der er købt gps-tracker til bilerne samt personbåren gps-tracker. Der arbejdes på en teknisk løsning, hvor den personbårne gps-tracker kan ringe op til Blåkærgård ved tryk på en alarmknap. Side 9