Seks munke og 450 børn

PERSPEKTIV AF NIELS PETER RYGÅRD Seks munke og 450 børn Om rammer for arbejdet med omsorgssvigtede børn diagnostik, kultur og organisation I efteråret 2006 skulle jeg forelæse på universitetet i Peru om stimulation af børnehjemsanbragte børn. Lima har 11 mio. indbyggere, hvoraf de ca. to mio. har arbejde. Resten af befolkningen bor i knaldhytter uden vand, el og kloakering, men med rigelig forurening, kriminalitet, prostitution og almindelig forarmelse. Så langt øjet rækker, ser man bulldozerpløjede grusveje på bjergene, chaufføren for vild adskillige gange og mumlede nervøst om de lokale røverbander. 96 % af befolkningen er katolikker, hvorfor en af de hyppigste årsager til et barns udstødelse af familien er, at det er nummer 10 eller 12 i børneflokken. Under opholdet i Lima besøgte jeg Ciudad de los Niños, Børnenes by. Her har seks munke opbygget et hjem for 450 børn på 7-14 år. Der bor 30 børn i hvert hus, et ulønnet ægtepar i hvert hus er forældre, husene har et rum i midten, hvor man læser lektier og spiser, og udenom står køjesengene. Der er grønne plæner, træer, geder osv. De ældste børn har bygget en brødfabrik, hvis specialbrød er blevet populært i byen. De børn, hvis forældre lever, er hjemme hver weekend. Abbeden fortalte, at stedet var grund- lagt af en broder, som stillede sig op ved vejen og tiggede penge til at tage sig af nogle forældreløse børn. Abbeden var meget interesseret i, hvordan man organiserer arbejdet med børn i Danmark. Jeg kunne fortælle ham, at når han tilhørte en organisation, der har Madonna med barnet som symbol og 2000 års erfaring, var det nok begrænset, hvad jeg kunne lære ham om organiseringen af socialt arbejde. Jeg måtte spørge mig selv, hvad det er, der gør, at seks munke kan skabe et inkluderende samfund, vise tolerance og medfølelse med familierne og give 450 børn en værdig opvækst når vi med psykologer, støttepædagoger, AKT-lærere og hvad ved jeg har bygget et system, som i praksis har meget svært ved at løse den samme opgave? Jeg har ikke svaret. Besøget satte perspektiv på sammenhænge mellem et samfunds organisationsformer, de involveredes forståelsesrammer og motivationer og børns udvikling. Forståelsesrammer Min faglige interesse i arbejdet med børn har flere indgangsvinkler: 12 PSYKOLOG NYT Nr. 5. 2007

ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN Nr. 5. 2007 PSYKOLOG NYT 13

Det diagnostiske plan: Hvad er de særlige træk hos barnet, som resulterer i en bestemt social adfærd? Hvad kan forstås genetisk, neurologisk, personlighedsmæssigt, som skabt i den tidlige relation, og som et resultat af de aktuelle sociale relationer? Forestillingsplanet: Hvordan organiserer deltagerne i feltet omkring barnet deres tanker og opfattelser? Hvordan opfatter barnet sig selv og andre, sit eventuelle problem? Hvordan opfatter de, som arbejder med barnet, et socialt problem? Ser de årsager som et iboende træk ved barnet eller familien, et træk ved børnegruppen eller barn-voksen-relationen, et træk ved deres egen kultur? Hvad karakteriserer eks pertisens forestillingsverden og årsagsforståelser? Hvordan opfatter psykologen eller børnepsykiateren sin egen rolle, hvad ser han som årsagssammenhænge? Organisationsplanet: Hvordan agerer de forskellige parter og grupper ud fra deres forestillinger, og hvilke konsekvenser får intergruppe-fænomener for barnets miljø og udvikling, fx forholdet mellem PPR, skole, familie, børnepsykolog, forvaltning? Der er stor forskel på, om en munk finder nogle forældreløse børn, danner den forestilling, at Gud har sendt ham en prøvelse, og tigger penge til at forsørge dem, eller om en lærer synes, et barn forstyrrer den daglige undervis- 14 PSYKOLOG NYT Nr. 5. 2007

ning og derfor må henvises til undersøgelse og udredning og (måske) tildeles støttetimer! Diagnostik Som jeg har fulgt udviklingen, var det i 1950 erne sådan, at voksendiagnoser blev brugt på børn, eftersom der ikke var en selvstændig børnepsykiatri. Fx artiklen Om differentialdiagnose mellem neurose og psykopati i barnealderen, hvor det neurotiske barn havde indre konflikter, mens det psykopatiske havde så lidt overjeg, at det afreagerede konfliktstof og derfor altid var i social konflikt (Vanggaard 1968). Så var der Niels Hansen på Risskov, som fandt ud af, at kun børn, som både havde en neurologisk problematik og omsorgssvigt, fik diagnosen tidlig følelsesmæssig frustration, som det kom til at hedde siden hen. Psykoanalysen fik sin storhedstid i objektrelationsteorierne, Melanie Klein m.fl. Nu blev personligheden rykket fra noget medfødt, stabilt over tid, til noget, der skabtes i den tidlige dialog med omgivelserne. Denne antagelse stemmer fint overens med Bowlby, som jo også udsprang af psykoanalysen og det frugtbare Tavistock-miljø i efterkrigstidens England. Bowlby og Ainsworth tilføjede det udviklingshistoriske perspektiv til morbarn-relationen ved at forstå tilknytningsadfærd som et medfødt system hos børn og forældre, udviklet gennem millioner af år hos pattedyr for at sikre den hjælpeløse nyfødte mod fysisk adskillelse. En forskning, som førte til spændende resultater, og som i dag er fortsat i forståelsen af voksnes tilknytningsmønstre, bl.a. Adult Attachment Interview (AAI, se Shaver 1999). Kulturbestemte diagnoser Diagnostik er betinget af herskende politiske strømninger, og fra 1960 erne husker jeg artiklen Om amerikaniseringen af europæisk psykiatri, hvor forfatteren var meget kritisk over for, at diagnostiske systemer skulle erstatte klinikerens personlige tolkning af det, man observerede og drog selvstændige tolkninger ud fra. I dag er klinikerens tolkninger i vid udstrækning erstattet af DSM-I, -II, -III osv., hvor diagnoser udelukkende stilles ud fra adfærdstræk i et forsøg på at undgå subjektivitet og opstille noget kvantificerbart, der kan gøres til genstand for empirisk forskning. I den terminologi hedder resultatet af omsorgssvigt så tilknytningsforstyrrelse (Attachment Disorder) hos de svært ramte børn. Vanggaards kritik af amerikansk diagnosticeringsfilosofi er en forløber for Bourdieus (2005) antagelse om imperialistiske termer : at begreber, som er dannet i en bestemt tid og et bestemt socialt rum og altså er subjektive, på grund af magtforholdene fremstilles som objektive og universelle. Kritiske spørgsmål hertil kan være: Hvordan går det til, at 12 % af børnene i USA får diagnosen ADHD, mens man i andre lande kun finder 2 %? Hvordan kan det herhjemme være, at nogle skoler henviser mange børn til specialundervisning, medens andre skoler mener, at der ikke er behov for at henvise én eneste elev? Hvordan kan det være, at nogle børnepsykiatriske afdelinger ser autister alle vegne, mens andre finder meget få? Forskellene kan jo ikke findes i barnet eller noget objektivt målbart ved det, men må nødvendigvis findes i det sociale felt, som omgiver det. Psykologi: En tur i Føtex Til en kongres i Canada hørte jeg om et nyt træningsprogram, hvor aggressive skolebørn trænes i social adfærd. Oplægsholderen kom dog ind på, at selv om programmet gik meget godt i timerne, var det et problem, at når børnene skulle fra et lokale til et andet på de gigantiske skoler i New York, risikerede de at blive slået ned, skudt eller udplyndret af andre elever. Det gjorde det svært at få dem til at falde til ro og træne aggressionsstyring i timen. Så må man igen ty til Bourdieu og overveje, om man køber katten i sækken, når man tager et så splittet verdensbilledes begreber for gode varer. Nr. 5. 2007 PSYKOLOG NYT 15

Diagnoser dannes ikke i et værdifrit rum, der ligger stærke faglige og økonomiske interesser bag at monopolisere diagnoser og terapier. Også børnedia gnoser produceres i vid udstrækning af medicinalindustrien og lægerne i forening. Derimod mister diagnoser fra andre sociale rum terræn, fordi der ikke er tilsvarende ressourcer bag. Måske er psykologerne i gang med det samme: Når fx coaching bliver moderne, er der straks fem-seks store organisationer, der udvikler en uddannelse og teori og søger at patentere den som den mest ægte metode i skarp indbyrdes konkurrence. En af de variable i kulturkampen er således, at professionelle skal legitimere deres metode gennem det forhold, at der skal ligge dokumenteret forskning til grund for en bestemt psykologisk praksis. Hvilket medfører det ganske oversete faktum, at kun organisationer, som har midler til forskning, fremover kan legitimere deres praksis. I dag skal en psykolog være specialist, og antallet af problemdefinitioner/diagnoser og tilhørende terapeutiske metoder og autorisationer stiger til et nærmest kaotisk antal. Slå blot op i Dansk Psykolog Forenings kursus tilbud: gestaltterapi, narrativ terapi, EMDR, PTSD, ADHD, systemisk terapi, neuropsykologisk baseret terapi osv. Føles det ikke præcis som en tur i Føtex (psykologien som supermarked)? Det er i hvert fald svært at se en overordnet psykologisk ramme for diagnostik og praksis (Rygaard 2005). Der er masser af forskning i tilknytning i familier, mens der ikke er megen forskning i tilknytningsforstyrrelse, og heller ikke forskning i tilknytning hos forældreløse børn, som der trods alt er 143 millioner af i denne verden der er ikke penge i dem! Poul Nissens (2006) forskning er en nobel undtagelse, Svend Aage Madsen (2002) har taget fædres rolle i tilknytningen med. Dozier (2002) har forsket i tilknytning hos børn i pleje. Juffer (2005) har dokumenteret effekten af post-adoptions rådgivning på barnets tilknytning. For tiden forsøger jeg (baseret på frivillige bidrag) at producere en flersproget gratis undervisnings-dvd om tilknytningsbaseret praksis til brug for børnehjemspersonale i den tredje verden. Nye rammer for psykologien I 2001 vedtog Den Amerikanske Psykologforening, at man fra nu af ville fokusere på børns ressourcer frem for at sæt- 16 PSYKOLOG NYT Nr. 5. 2007

te flere diagnoser på dem. Et positivt tiltag, som dog måske rummer en fare for problemfornægtelse og en noget stakåndet positiv indstilling, når man ikke samtidig forholder sig kritisk til børns opvækstvilkår i et samfund (jf. eksemplet med aggressionstræning i et aggressivt skolemiljø). Den tanke er nærliggende, at det samme er i gang her, når man ser, hvordan kommunalreformen og den inkluderende folkeskole efterlader en reel annullering af de fleste tvangsfjernelser, og en gruppe børn, som skal fungere i meget større klasser, end de rent faktisk er i stand til at agere i. Et ganske frisk eksempel: En familie med dansk far kommer til Danmark, han forsvinder, moderen er psykotisk og ude af stand til at tage sig af børnene. Politiet tager billeder af lejligheden, fordi de er rystede over svineriet. Forvaltningen konkluderer efter et møde, at sagsbehandleren kan aflægge et kort besøg nu og da eller ringe moderen op, mere er der ikke råd til på grund af besparelser. Organisation vores bidrag Hvad siger vi som psykologer til, at der nu skal skiftes fokus fra grundig udredning og specialistarbejde til konsultativ praksis? Én ting er ret sikker: i denne politiske proces har fagfolkenes mening været fuldstændig uinteressant. Realiteten er, at specialisering og differentieret behandling er politisk yt, mens konsultative funk tioner er in, uanset hvilke problemer den organisationsform måtte generere. Der er en del ting, vi som fagfolk kan foreslå i organiseringen af arbejdet med omsorgssvigtede børn i de nye kommuner og regioner, og som oven i købet kan realiseres billigt. For det første: at få flyttet indsatsen over for barnet til den tidlige relation og den nybagte familie. I masser af år har det store apparat først taget fat i slutningen af børnehavealderen/skole alderen, fordi barnets adfærd først her forstyrrer de sociale universer: fællesrummet og klasseværelset. Samtidig kan forskningen påpege, at mange problemer skabes i den tidlige relation, hvor der er langt mellem sundhedsplejersker og ofte stor berøringsangst fra de profes sionelle. Heldigvis er der etableret en del tidlig indsats projekter, hvor man kontakter moderen allerede i graviditeten og giver intensiv støtte herfra og op til to år. De fleste er lagt ned af kommunalreformen, men forhåbentlig bliver de fast inventar i de nye kommuner. For det andet: Tilknytningsforskningen har allerede dokumenteret, at det er muligt at identificere forældre med desorganiseret tilknytning, allerede før de får børn, da de fire tilknytningsmønstre med stor sandsynlighed videreføres i de første leveårs omsorg. Det er derfor mere rimeligt at tale om familier med ringe tilknytningsevne i generationer, end om enkeltindivider. Det er min kliniske erfaring, at det er meget enkelt at identificere familier, som følelsesmæssigt og socialt er ude af stand til at skabe en rimelig tilknytning hos et barn. Disse forældre har overhovedet ikke gavn af den generelle socialpolitik og ideologi, fordi de i praksis selv er impulsstyrede og umodne eller er svært psykisk syge/misbrugende. De har snarere brug for, at forvaltningen agerer som deres medforældre, giver dem livslang støtte, forvalter forældremyndigheden sammen med dem og sørger for, at deres børn kan få en fast tilknytningsperson. I dag spiller klaveret ofte sådan, at man bliver ved med at give dem et ansvar, de er ude af stand til at leve op til, og alt for lidt praktisk håndfast støtte. For det tredje: Når man følger de omsorgssvigtede familiers og børns forudsigelige livsforløb, bliver det klart, at forvaltningerne og lovgiverne bør kunne differentiere indsatsen: Nogle få, let identificerbare familier reproducerer med stor sikkerhed omsorgssvigt, hvis der ikke gribes ind allerede fra graviditeten. For det fjerde: Disse familier bør varetages af specialiserede team, og resultatet af indsatsen bør være livslang sammenhængende støtte til børn og forældre. Teamet bør have ansvar for undersøgel- Nr. 5. 2007 PSYKOLOG NYT 17

se, behandlingsplan og for an staltninger over tid lang tid! En arbejdsmodel Jeg foreslog et distrikt i Odense Kommune at etablere en vuggestue, som samtidig er et behandlingssted for forældrene. Så snart en forvaltningsansat opdager, at en truet mor i distriktet er gravid, kontaktes moderen af en socialpædagog eller andet teammedlem. Moderen arbejder så i vuggestuen i resten af graviditeten med enkle hverdagsopgaver og går samtidig i terapi i det tværfaglige team, som rummer socialrådgiver, psykolog, socialpædagog og jordemor. Teamet hører under én chef i forvaltningen. Når barnet er født, går det i vuggestuen, til det er tre år, og samtidig varetager teamet alle aspekter af moderens sag: arbejdsmarked, terapi, praktisk hjælp i hverdagen. Derfor har hun altid de samme kontaktpersoner, og disse kan overskue, planlægge og beslutte sammenhængende i hendes sag ud fra en helhedsvurdering. Også efter barnets 3. år kan moderen henvende sig i teamet, hvis hun har akutte problemer. Det er sørgeligt, at kommunalreformen ikke blev planlagt med en nytænkning af organisationsformer og arbejdsopgaver ud fra en tiltrængt reorganisering, men udelukkende som et politisk styringsprojekt, hvor organisationen efter omstruktureringen overhovedet ikke blev diskuteret og planlagt. Hvad kan vi gøre? I de fleste nye kommuner og regioner er der p.t. et organisatorisk vakuum, som kan gå to veje: At genetablere det kendte hurtigst muligt for at komme ud af kaos, eller sætte sig ned og overveje, hvordan vi reorganiserer arbejdet med børn så relevant som muligt. I de nye kommuner, regioner og statsamter tror jeg psykologerne kan spille en betydelig rolle. Især hvis vi kombinerer vores faglige kliniske viden med vores organisationspsykologiske færdigheder. Måske kan vi nå dertil, hvor vi kan præsentere multiproblemfamilier for noget mere sammenhængende end en endeløs række af subkulturer i forvaltningen, der bruger megen energi på deres interne og indbyrdes relationer. Så familierne kan møde nogle få mennesker, som er vant til deres vanskeligheder, følger dem over lang tid og fastholder en langsom og stabil vækst over flere generationer. Hvem ved, måske kan vi blive lige så gode som munkene i Lima? Niels Peter Rygård, cand.psych. Litteratur: Bourdieu, P., Wacquant, L.: The Cunning of Imperialist Reason. In: Pierre Bourdieu and Democratic Politics. Edited by Loïc Wacquant. Polity Press 2005. Cassidy, J. & Shaver, P.R., ed.: Handbook of Attachment, kap. 19, Guilford NY 1999. Dozier, M. & al.: Intervening with Foster Infants Caregivers: Targeting Three Critical Needs. Infant Mental Health Journal, Vol 23 (5), 541-554 (2002). Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van Ijzendoorn, M.H. (2005), The importance of parenting in the development of disorganized attachment: Evidence from a preventive intervention study in adoptive families, Journal of Child Psychology and Psychiatry 46, 263-274 Madsen, S.Aa.: Fædres tilknytning til spædbørn. Hans Reitzels Forlag, 2002. Nissen, P. & Hansen, K.G.: Effektundersøgelse af miljøterapeutisk døgnbehandling. DPU 2006. Rygaard, N.P.: Severe Attachment Disorder in Childhood A Guide to Practical Therapy. www.attachment-disorder.net, Springer Austria/New York 2006. Ibid: Current Problems in Diagnostic Theory and Practice a Systemic Approach to Cross Scientific Terms in the Diagnostic Babylon. 2005. Upubl. Ibid: Tidlig indsats i Distrikt Rosengård, Odense. 2006. Upubl. Vanggaard, T.: Neurose og psykopati. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift, 4, København 1968. 18 PSYKOLOG NYT Nr. 5. 2007