Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale til den generelle sundhedsaftale. Den del af forløbsprogrammet, som vedrører palliation, er omfattet af sundhedsaftalen for personer med behov for palliativ indsats. Sundhedsaftalen er opdelt i en politisk, administrativ og sundhedsfaglig del. 1. Den politiske del Målsætninger Formålet med sundhedsaftalen er at sikre: et tidligt og sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorerne at borgerne tilbydes en rehabiliterende indsats, der tager udgangspunkt i den enkeltes behov én indgang til behandling, rehabiliteringstilbud og information at overgange fungerer optimalt en tydelig ansvars- og opgavefordeling mellem sektorerne høj kvalitet i rehabiliteringstilbuddene på tværs af kommunegrænser en hensigtsmæssig kobling mellem rehabilitering og arbejdsmarkedet. Indsatsområder I sundhedsaftalen er der særlig opmærksomhed på følgende indsatser: samarbejde og overgange mellem sektorer skal være aftalt og beskrevet. Kommunikation og henvisninger mellem sektorer skal være enkel og enslydende i Region Midtjylland. Der skal være en god forløbskoordination, én indgang til sektorerne, løbende inddragelse af almen praksis og informationsdeling mellem sektorerne borgerens behov for rehabilitering skal opspores så tidligt som muligt i behandlingsforløbet borgere med særlige behov, f.eks. socialt udsatte, ældre, etniske minoriteter og borgere med psykisk sygdom, skal vejledes efter deres behov 1
børn og unges skal habiliteres frem for rehabiliteres, og denne proces strækker sig langt op i voksenalderen ved borgere med flere sygdomme (komorbiditet) spiller egen læge en stor rolle i diagnosticering og behandling af disse. 2. Den administrative del Målgruppen Målgruppe er borgere, der har fået diagnosticeret en kræftsygdom i hospitalsregi og pårørende til borgere med kræft. Graduering af indsats 7000 borgere i Region Midtjylland får hvert år diagnosticeret kræft. Omkring 3000 borgere dør som fælge af deres kræftsygdom. Derudover lever 47.000 borgere i Region Midtjylland med kræft. Det anslås, at 70 % af borgere med kræft selv vil kunne håndtere problemer sammen med pårørende og med støtte fra fagprofessionelle. 25 % af borgere med kræft vil have behov for en fagprofessionel ledet indsats. 5 % af borgere med kræft vil have behov for en særlig tværfaglig indsats. Almen praksis ansvar og opgaver Almen praksis er ansvarlig for generelle opgaver indenfor det alment medicinske område og for at sikre overblik samt kontinuitet i borgerens samlede sygdomsforløb og behandling. Den praktiserende læge er i samarbejde med hospitalet ansvarlig for behandling af borgerens øvrige sygdomme (komorbiditet). Den praktiserende læge er også ansvarlig for at tage sig af senfølger af kræftsygdommen efter endt behandling og yderligere behov for rehabilitering. Den praktiserende læge kan informere borgeren om kommunale rehabiliteringstilbud (www.praksis.dk) og tilbud i frivillige organisationer samt henvise til fysioterapi og psykolog. 2
Hospitalernes ansvar og opgaver Hospitalerne har ansvaret for den sygdomsspecifikke rehabilitering i hospitalsregi. Umiddelbart efter at diagnosen er stillet, skal alle borgere (ikke børn og unge) have vurderet deres rehabiliteringsbehov ud fra et behovsvurderingsskema. Dette kan eventuelt gentages flere gange i forløbet. Borgeren opfordres til at bringe skemaet videre til kommunen og praktiserende læge. Hospitalet skal informere kommunen, når borgeren er klar til rehabilitering. Det anbefales endvidere, at konklusionen på behovsvurderingen videresendes til kommunen. Hospitalet har pligt til at udarbejde en genoptræningsplan for borgere, som har et lægefagligt begrundet behov for almindelig eller specialiseret genoptræning. Genoptræningsplanen er en del af den samlede rehabiliteringsindsats og sendes til praktiserende læge og kommune. Kommunernes ansvar og opgaver Kommunerne har hovedopgaven og ansvaret for det generelle rehabiliteringsforløb. Det kan ske, mens borgeren modtager ambulant behandling for kræftsygdommen eller efter endt behandling. Opgaverne fordeler sig over en bred vifte af forvaltningsområder; sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet. Kommunerne har ansvar for at koordinere den kommunale rehabiliterende indsats, f.eks. via tværfaglige teams, og for at sikre én let og overskuelig indgang for borgerne, de pårørende og samarbejdspartnere: senest 3 hverdage efter at hospitalet har informeret kommunen om borgeren, kontakter kommunen borgeren for at aftale det videre forløb kommunen udarbejder en plan for rehabilitering sammen med borgeren på baggrund af hospitalets behovsvurdering, samtale med borgeren og eventuel genoptræningsplan. Rehabilitering kan bestå af fysisk træning, støttende samtaler, gruppeforløb eller støtte til tilbagevenden til arbejdsmarkedet borgere med en ambulant genoptræningsplan tilbydes genoptræning kommunen udarbejder nye behovsvurderinger sammen med borgeren, når det er relevant kommunen informerer den praktiserende læge om igangsættelse af rehabiliteringstiltag og efter endt forløb sendes en status. 3
Arbejdsmarkedsområdet Jobcenteret har ansvar for at hjælpe borgeren med at genvinde sin arbejdsevne og vende tilbage til arbejdsmarkedet. Borgeren kan få behov for sociale ydelser i rehabiliteringsforløbet. Ydelserne kan være beskæftigelsesrettede initiativer, sygedagpenge, pension eller uddannelse. Børn og unge Kræftsygdomme hos børn og unge er sjældne og meget forskelligartede. Behandlingerne og habiliteringstiltagene er derfor ofte komplicerede og højtspecialiserede. Almen praksis ansvar og opgaver er som hos voksne, men derudover er støtte til forældre og søskende en vigtig opgave. Hospitalet har hovedansvaret for habilitering af børn og unge med kræft. Hospitalet har ansvar for at indkalde relevante kommunale og regionale aktører til netværksmøder kort efter behandlingsstart og ved afslutningen af behandlingen. Hospitalet har også ansvar for at tage kontakt til kommunen, når der skal iværksættes neuropsykologiske tests og genoptræningsforløb. Kommunen, herunder PPR har ansvar for udførelse af neuropsykologiske tests, genoptræningsforløb, støtte til re-socialisering og erhvervsvejledning. Frivillige organisationer Praktiserende læger, hospitaler og kommuner kan informere borgeren om tilbud i frivillige organisationer, herunder Kræftens Bekæmpelse. Organisering af samarbejdet Samarbejdet organiseres i klyngestyregrupperne, og der kan etableres netværksmøder for aktørerne i kræftrehabiliteringsindsatsen. 4
Evaluering af sundhedsaftalen Sundhedsaftalen skal evalueres og revideres primo 2015. Sundhedsaftalens målsætninger evalueres hvert år: at borgere med kræft får vurderet deres behov for rehabilitering på hospitalet at kommunale rehabiliteringsbehov benyttes af alle borgere med kræft, der har behov herfor at borgere med kræft oplever den rehabiliterende indsats som sammenhængende på tværs af sektorerne. 3. Den sundhedsfaglige del Den sundhedsfaglige del indeholder et skema over den konkrete ansvars- og opgavefordeling mellem almen praksis, hospitalet og kommunen. Endvidere en oplistning af aktiviteter i forhold til børn og unge. 5