Medicingennemgang og undervisningstilbud på plejecentre i Kalundborg Kommune.

April 2014 Medicingennemgang og undervisningstilbud på plejecentre i Kalundborg Kommune. Projektbeskrivelse Projektansvarlig: Charlotte Vermehren, Cand. Pharm., Ph.D., Regional Lægemiddelkonsulent

1. Motivation og baggrund 1.0 Indledning Mange patienter i det danske sundhedssystem er i behandling med flere lægemidler dagligt (polyfarmaci) og andelen af disse patienter stiger kraftigt med alderen. Problemstillinger i forhold til medicin, herunder polyfarmaci og risici for fejlmedicinering er derfor meget centrale i forhold til den ældre medicinske patient. Der er i den tværsektorielle pulje afsat midler til gennemførelse af et projekt vedr. polyfarmaci, som foreslås anvendt i forbindelse med afvikling af nærværende projekt. Stigningen i antallet af ældre og kroniske syge vil fortsætte i de kommende år. Der vil således være 200.000 flere ældre medicinbrugere over 80 år i Danmark i 2030 end der er i dag (Danmarks Apotekerforening 2012) og udfordringen vedr. polyfarmaci blandt ældre vil således også stige. I 2013 udgjorde andelen af ældre på 65+år 21,4 % af Kalundborg Kommunes befolkning. Dette er ca. 0,8 % mere end gennemsnitligt i Region Sjælland og 3,2 % mere i forhold til hele landet (Danmarks Statistik 2013). Ligeledes er Kalundborg Kommunes andel af polyfarmacipatienter her defineret som patienter, der anvender 6 eller flere lægemidler - højere end gennemsnitligt i Region Sjælland. Der er i Kalundborg Kommune registreret 11,3% polyfarmacipatienter i 2. halvår af 2013. Det tilsvarende tal for hele Region Sjælland er 9,8% (BOB 2013). Ældre mennesker anvender gennemsnitlig mere medicin end yngre, fordi der med alderen opstår flere sygdomme, der kræver vedvarende behandling. Medicinering af ældre er derfor en kompleks proces (Marcum et al. 2010; Steinman (editor) 2007), som kan forbedre livskvaliteten, forlænge levetiden og kurere sygdomme; men kan ved uhensigtsmæssig medicinering føre til overforbrug, underforbrug eller misbrug (Gurwitz et al. 1990). Uhensigtsmæssig ordinering af medicin til blandt andet ældre kan resultere i lægemiddelrelaterede bivirkninger. Således bliver op mod 100.000 danskere hvert år indlagt pga lægemiddelrelaterede medicineringsfejl, hvilket årligt koster samfundet 4-6 milliarder DKK (Danmarks Apotekerforening 2012). For ældre patienter peger undersøgelser på, at op til 40% af alle indlæggelser på de medicinske afdelinger skyldes lægemiddelrelaterede problemer (Pharmakon 2008). Kvaliteten af en borgers medicinering kan vurderes ud fra medicineringens hensigtsmæssighed ligesom patientsikkerheden også afhænger af medicineringens hensigtsmæssighed, da uhensigtsmæssig ordinering af lægemidler i mange tilfælde kan føre til en utilsigtet hændelse (Spinewine et al. 2007). Visse lægemidler, som f.eks. antidepressiva, antipsykotika, sedativer, vanddrivende lægemidler og digoxin, kan medføre en øget risiko for fald, som udgør en stor helbredsrisiko for ældre mennesker (van der Velde 2007). Det er tidligere vist, at seponering af sådanne lægemidler har reduceret forekomsten af fald (van der Velde 2007; Campbell 1999). Der vil i dette projekt blive udført medicingennemgange på plejecentre i Kalundborg Kommune mhp at øge hensigtsmæssigheden af de ældres medicinering dette for at opnå forbedrede medicinske behandlinger samt at reducere risikoen for medicineringsfejl. Dette vil tillige kunne medføre betydelige økonomiske besparelser for både patient og samfund (Simonsen & Feinberg 2005; Gurwitz & Rochon 2002) og en bedre udnyttelse af ressourcerne i sundhedssektoren. Projektets metodedesign er blevet afprøvet i et lignende medicingennemgangsprojekt udført på plejecentre i Lolland Kommune. Dette projekt blev udført i samarbejde med Region Sjællands udviklingsprogram Broen til bedre sundhed, som har vision om at skabe lighed i

sundhed for Lolland Falsters borgere gennem målrettede indsatser. Broen til bedre sundheds vision er ligeledes, at erfaringer, opnået i programmet, løbende skal formidles til - og eventuelt implementeres i andre områder, som står overfor lignende problemstillinger. Udførelsen af nærværende medicingennemgangsprojekt i Kalundborg Kommune er den første indsats under Broen til bedre sundheds program, som implementeres i andre områder. 1.1 Medicingennemgang Forskellige tiltag har været afprøvet mhp at gøre ordineringen af lægemidler til polyfarmacipatienter mere hensigtsmæssig. Heriblandt kan nævnes medicingennemgang, uddannelse af sundhedspersonale samt tværfaglige interventioner (Paterson et al. 2012; Gurwitz et al.1990, Marcum et al. 2010). Definitionen på medicingennemgang er ifølge Pharmaceutical Care Network Europe en evaluering af en patients medicin mhp at forvalte risici og optimere udfaldet af medicinsk behandling ved at opdage, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer (PCNE). Generelt anses medicingennemgange udført af multidisciplinære teams for at være mest effektive, da den tværfaglige tilgang til opgaven sikrer fokus på både ordinationsmønster, lægemiddelrelaterede problemer, klinisk relevans, adherence samt udgifter til lægemidler ( Holland et al. 2007; Gillespie et al. 2009; Marcum et al. 2010; Desborough et al. 2011). Der blev i 2011 2012 udført et medicingennemgangsprojekt i Region Sjælland mhp at fremme rationel farmakoterapi i almen praksis. Medicingennemgangene blev udført af et tværfagligt medicingennemgangsteam bestående af en farmaceut og en læge. Projektet involverede 465 patienter med en gennemsnitlig alder på 72 år og 85 alment praktiserende læger. Medicingennemgangsteamet foreslog ændringer til 26 % af patienternes lægemidler, hvilket svarede til, at der gennemsnitligt blev foreslået 3,3 ændringer per patient. Det hyppigste ændringsforslag var seponering af medicin. Besparelsespotentialet for region og patient ved gennemførelse af de foreslåede ændringer blev udregnet til 1.123.000 kr/år. De medvirkende alment praktiserende læger var meget tilfredse med udførelse af medicingennemgangene og ville anbefale dette tiltag til deres kolleger (Region Sjælland 2012). I USA har det i mange år været lovpligtigt at plejehjemsbeboeres medicinprofil, diagnose og laboratorietal skal gennemgås hver måned af en farmaceut (Christensen 1993). Flere internationale undersøgelser har vist en klinisk effekt efter udførelse af medicingennemgange for ældre mennesker. Der blev i England i 2000 udført en randomiseret kontrolleret medicingennemgangsundersøgelse, hvor 330 plejehjemsbeboeres medicin blev gennemgået af en farmaceut. Undersøgelsen indledtes med en 4 måneders observationsperiode efterfulgt af en 4 måneders interventionsperiode. Resultatet af denne undersøgelse viste bl.a. et signifikant færre antal dødsfald i interventionsgruppen i løbet af den 4 måneders interventionsperiode. Der blev imidlertid ikke fundet forskel i antal dødsfald mellem interventions- og kontrolgruppe i løbet af hele den 8 måneders undersøgelsesperiode (Furniss et al. 2000). Herudover blev det i et svensk randomiseret, kontrolleret studie med 368 patienter på over 80 år fundet, at medicingennemgang, medicinafstemning, patientuddannelse, udskrivelsessamtale samt information til praktiserende læger udført på to akutte interne medicinske afdelinger medførte et fald på 80 % i antallet af lægemiddelrelaterede genindlæggelser, 16 % færre hospitalskontakter og 47% reduktion i genindlæggelser til akutafdelingen (Gillespie et al. 2009). I 2012 udgav Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) en klinisk vejledning for almen praksis vedr. medicinering af den ældre patient (DSAM 2012). Heri anbefales det, at medicingennemgang rutinemæssigt bør tilbydes de relevante målgrupper en gang årligt samt i udvalgte kritiske situationer, som f.eks. når en patient flytter på plejehjem.

1.2 Værktøjer til at vurdere hensigtsmæssigheden af ældres medicinering Hensigtsmæssigheden af lægemiddelordinering kan vurderes ud fra effektmål, som er indikatorer for utilsigtede hændelser. Dette kan f.eks. være forekomst af bivirkninger samt hospitalsindlæggelser. Ved vurdering af ældres medicinering kan der skelnes mellem eksplicitte- og implicitte effektmål. Eksplicitte effektmål er ofte enten lægemiddel- eller sygdomsrelaterede, men tager ikke nødvendigvis højde for de faktorer, der definerer et godt helbred for det enkelte individ. De implicitte effektmål inkluderer information fra patienten ved vurdering af hensigtsmæssigheden af det enkelte individs medicinering. Fokus er her på patienten frem for på lægemidler og sygdom (Spinewine et al. 2007). Der findes forskellige værktøjer, der kan anvendes til at vurdere ældres medicinering. I nærværende projekt vil følgende værktøjer blive anvendt: Værktøjerne Screening Tool of older persons prescriptions (STOPP) og Screening Tool to alert doctors to right treatment (START) er to forholdsvis nye eksplicitte værktøjer, der kan anvendes ved vurdering af ældres medicinering (Gallagher et al. 2008 & 2009, Barry et al. 2007). STOPP angiver potentielt uhensigtsmæssig medicin og START angiver ordinationer, der potentielt bør udelades. O Mahony et al. offentliggør i sin artikel tabeller over hvilke ordinationer, der potentielt kan være uhensigtsmæssige for ældre mennesker (STOPP) samt hvilke medicineringer, der bør overvejes til ældre mennesker med specifikke lidelser inden for f.eks. hjertekar-, respirations-, centralnervesystemet (START) (O Mahony et al. 2010). Det er imidlertid meget få studier, der har evalueret sammenhængen mellem STOPP og START kriterierne og den kliniske tilstand. Hamilton et al. fandt i en undersøgelse fra 2011, at uhensigtsmæssige medicineringer angivet i STOPP kriterierne var signifikant forbundet med lægemiddelrelaterede hændelser, som forårsagede/medvirkede til akut hospitalsindlæggelse (Hamilton et al. 2011). Dette blev bekræftet i Dalleurs et al. s undersøgelse fra 2012, hvor det ved anvendelse af både STOPP og START kriterierne blev fundet, at uhensigtsmæssige ordineringer var associeret med et betydeligt antal af akutte hospitalsindlæggelser af ældre, skrøbelige mennesker. I dette studie var fald-induceret osteoporotisk fraktur den vigtigste årsag til hospitalsindlæggelser relateret til uhensigtsmæssig ordinering (Dalleur et al. 2012). The Medication Appropriatness Index (MAI) er et implicit værktøj, der er blevet udpræget anvendt i forskningen (Gallagher et al. 2011, Spinewine et al 2007, Hanlon et al. 1996, Burnett et al. 2009). Det er desuden blevet anvendt som reference ved afprøvning af screenings instrumenter til identifikation af uhensigtsmæssig ordinering (Steinman et al. 2007; Luo et al. (2012). Det er for nyligt blevet vist, at høj score i MAI og STOPP var associeret med et højt antal lægemiddel-relaterede indlæggelser (Gillespie 2013). Tabel for MAI score findes i Patterson et al. (2012). 1.3 Uddannelse af plejepersonale Forskellige forskningsmæssige tiltag har været afprøvet med henblik på at forbedre lægers ordineringspraksis heriblandt uddannelse af sundhedspersonale, der varetager plejen af ældre mennesker på plejehjem (Marcum et al. 2010). Der er i litteraturen beskrevet uddannelsesprogrammer indenfor anvendelsen af bl.a. antipsykotiske lægemidler (Avorn et al. 1992; Schmidt et al. 1998), NSAID (Stein et al. 2001) og demens (Crotty et al. 2004). Konklusionerne for disse interventioner har været varierende, hvilket øger behovet for effektive uddannelsestilbud med fokus på hensigtsmæssig medicinering af ældre plejehjemsbeboere. Embedslægerne vurderede ved deres plejehjemstilsyn i Danmark i 2011, at der var risiko for at plejehjemsbeboerne ikke får den rette medicinske behandling, da der i flere stikprøver var uoverensstemmelse mellem antal tabletter i doseringsæske og medicinskema. I

tilsynsrapporten bliver vigtigheden af plejepersonalets kompetencer indenfor medicinhåndtering og medicininstrukser påpeget (Sundhedsstyrelsen. Plejehjemstilsynet 2011). Patientombuddet har undersøgt forekomsten af utilsigtede hændelser på bl.a. plejehjem i perioden september 2010 til april 2012 og opgjort de medicinrelaterede utilsigtede hændelser ifølge WHO s klassifikation af medicineringsprocessen (Patientombuddet 2012). Her blev det vist, at de hyppigste fejl forekom i forbindelse med dispensering og administration af medicin. Desuden viste opgørelsen af utilsigtede hændelser, at risikosituationslægemidlerne resulterede i alvorlige hændelser, som kunne være forebygget. Patientombuddet anbefaler således, at ledelserne på bl.a. plejehjemmene bør etablere undervisning for personalet mhp at kvalificere personalet til at håndtere medicin (Patientombuddet 2012), hvilket er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Sundhedsstyrelsen 2006). 2. Formål: Projektets overordnede formål er at fremme rationel farmakoterapi på Kalundborg Kommunes plejecentre. Det ønskes at øge kvaliteten af borgernes medicinering, øge patientsikkerheden samt at rationalisere udgifterne på lægemiddelområdet for både patient og samfund. For at belyse formålet vil effekten af følgende interventioner blive undersøgt: Medicingennemgang for borgere på Kalundborg Kommunes plejecentre (intervention 1) samt et undervisningstilbud i medicinforståelse/-håndtering for udvalgt plejepersonale, hvor målgruppen er social- og sundhedsassistenter (SSA) samt -hjælpere (SSH) (intervention 2). Følgende to delformål er knyttet til det overordnede formål: Ved udførelse af medicingennemgang at opdage, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer 1 - herunder tillige at identificere underbehandling. Dette kan resultere i forslag om ændring af den aktuelle medicinering. At øge plejehjemspersonalets viden om medicin, hvilket kan bidrage til overholdelse af behandlingsinstrukser samt til bedre at kunne vurdere effekt og bivirkninger ved de aktuelle behandlinger. 3. Metode 3.0 Studiedesign 1 Et lægemiddelrelateret problem defineres i nærværende projekt som tilstedeværelse af en eller flere af følgende faktorer: Ubehandlet indikation, behandling uden god indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg ved den pågældende sygdom/lidelse, ukorrekte doser, uhensigtsmæssige afvigelser fra behandlingsvejledning, bivirkninger, lægemiddel/lægemiddel interaktioner, lægemiddel/sygdoms interaktioner, uacceptabel behandlingsvarighed.

Undersøgelsen gennemføres som et interventionsstudie, hvor interventionen er udførelse af medicingennemgang for borgere på Kalundborg Kommunes plejecentre kombineret med undervisning i medicinforståelse og medicinhåndtering for udvalgt plejepersonale. De potentielle projektdeltagere udvælges blandt borgerne på Kalundborg Kommunes plejecentre, jf. inklusions- og eksklusionskriterierne (se 3.1, 3.2), i samarbejde med plejepersonalet. De deltagende borgere karakteriseres ved ADL-test (Barthel 100) umiddelbart før undersøgelsens start, hvorefter der for hver deltager udføres medicingennemgang (MGG_start) samt tre måneder herefter (MGG_slut). Hensigtsmæssigheden af den initiale medicinering samt medicineringen efter udført medicingennemgang vil blive bestemt ved beregning af scores jf værktøjerne MAI, STOPP og START. Effekten af medicingennemgang på forekomsten af fald vil for hver borger blive vurderet ud fra en eventuel forskel i forekomsten af fald i en 3 måneders periode før undersøgelsens start samt i en 3 måneders periode efter udført medicingennemgang. Oplysninger vedr. forekomsten af fald indhentes fra Care. Effekten af undervisning af plejepersonalet vil blive vurderet ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse blandt plejepersonalet før og efter deltagelse i undervisningen. For beskrivelse af undersøgelsens arbejdsgang se 3.3 samt flow-chart, bilag 1. Udførelse af medicingennemgang Et Medicingennemgangs Team (MGG-Team) bestående af en klinisk farmaceut samt en lægefaglig konsulent/geriater foretager medicingennemgange for de udvalgte borgere, som er karakteriserede som polyfarmacipatienter eller borgere med komplekse medicineringer, jf. inklusionskriterierne. Medicingennemgangene udføres ud fra borgernes aktuelle samlede medicinliste samt plejehjemsjournal og noteres i BOB skabelon for medicingennemgang. Der vil være særlig fokus på risikofyldte lægemidler, dvs. risikosituationslægemidlerne (Lægemiddelstyrelsen 2011), de fem typer af lægemidler, som hyppigst er involveret i en utilsigtet hændelse (Patientombuddet 2012) samt om de aktuelle lægemidler er forbundet med øget faldrisiko (van der Velde et al. (2007). Hensigtsmæssigheden af borgernes medicinering opgøres ved hjælp af MAI, STOPP, START. MGG-Teamets forslag til medicineringsændringer præsenteres for borgernes egne læger samt plejepersonale. De ved dette møde/disse møder accepterede ændringsforslag implementeres umiddelbart herefter af egen læge. Det sikres efterfølgende, at implementering har fundet sted ved opslag i plejecentrenes elektroniske journalsystem, Care. Plejepersonalet opfordres til opfølgning på implementering af medicineringsændringerne. Der udføres to medicingennemgange for hver borger: MGG_start og MGG_slut med tre måneders mellemrum. Hvis der i løbet af undersøgelsesperioden ordineres ny uhensigtsmæssig medicin til en borger, kan dette sløre resultatet af den udførte MGG_start. Det er derfor af yderste vigtighed, at der ved MGG_slut tages forbehold for eventuelle afvigelser fra ellers accepterede ændringsforslag og/eller ved ordinering af ny medicin fra egen læge eller sygehuslæge i løbet af undersøgelsesperioden. Opgørelse af fald

Oplysninger vedr. forekomsten af fald indhentes fra Care, hvor plejepersonalet i forvejen registrerer borgernes fald. Det vil ligeledes blive registreret, om borgerne anvender hjælpemidler til at gå. Undervisning i medicinhåndtering og medicinforståelse Nærværende undervisningstilbud blev udviklet og afprøvet i forbindelse med den tidligere udførelse af projektet i Lolland Kommune. Målgruppen for undervisningen er udvalgte SSA er samt SSH er. Undervisningsprogrammet har en varighed af én dag og afholdes op til fem gange i forbindelse med udførelse af medicingennemgangene. Kursets faglige indhold omhandler medicinhåndtering og medicinforståelse. Vedr. medicinhåndtering undervises der i de gældende lovkrav og vejledninger på området samt anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet - med udgangspunkt i utilsigtede hændelser observeret på Kalundborg Kommunes plejecentre. Vedr. medicinforståelse undervises der i kroppens aldring samt fire hyppigt forekommende sygdomme hos ældre (hypertension, hjertesygdomme, depression og Parkinsons sygdom) og den medicinske behandling af disse. Ved gennemgang af de medicinske behandlinger tages der udgangspunkt i resultaterne fra de gennemførte medicingennemgange for Kalundborg Kommunes egne borgere. De vigtigste budskaber fra kurset samles i en folder til efterfølgende uddeling blandt plejepersonale i Kalundborg Kommune. 3.1 Inklusionskriterier Der inkluderes borgere fra Kalundborg Kommunes plejecentre, som behandles med minimum 6 lægemidler (både håndkøbs- og receptpligtige lægemidler er inkluderet) eller som har komplekse medicineringer 2. 3.2 Eksklusionskriterier Borgere ekskluderes fra undersøgelsen, hvis de ikke falder inden for de angivne inklusionskriterier (3.1). Ligeledes ekskluderes borgere, der er terminale eller indgår i andre lignende projekter. Borgere, der dør i løbet af undersøgelsesperioden vil blive delvist ekskluderet afhængigt af, hvornår dødsfaldet finder sted. 3.3 Undersøgelsens arbejdsgang 1. De alment praktiserende læger opfordres til at medvirke i undersøgelsen på et gåhjem-møde samt via repræsentanter fra almen praksis. Herudover vil der blive informeret om undersøgelsen i Praksisinfo ligesom hver praktiserende læge vil modtage en e-mail om information vedr. projektet. 2 En kompleks medicinering defineres som en medicinering indeholdende mindst ét lægemiddel, der defineres som et risikosituationslægemiddel, et lægemiddel, der hyppigt er involveret i en utilsigtet hændelse eller et lægemiddel, der hyppigt er forbundet med fald, jf. afsnittet vedr. udførelse af medicingennemgang. Herudover kan der blandt plejepersonalet være behov for at få udført medicingennemgang for borgere med generelt komplekse problemstillinger, hvor medicin kan være involveret.

2. Der oprettes adgang til Care for Region Sjællands kliniske farmaceuter. 3. Plejecentrene screenes for borgere, der falder ind under inklusionskriterierne og der indhentes medicinlister for de deltagende borgere. Der inkluderes højst 300 borgere. 4. Baseline registrering: De deltagende borgere vil indledningsvist blive karakteriseret ved en ADL (Barthel 100) test. 5. Intervention 1: Ved undersøgelsens start udføres initialt medicingennemgang, MGG_start, for alle deltagende borgere. Ved medicingennemgangen vil der blive beregnet score s for udførte MAI, STOPP og START tests og antallet af MGG-Teamets foreslåede medicineringsændringer vil blive opgjort. Eventuelle lægemiddelrelaterede problemer 3, der ikke er inkluderet i de nævnte tests, vil ligeledes præsenteres. MGG-Teamets foreslåede medicineringsændringer som følge af den initiale medicingennemgang præsenteres for plejepersonalet samt egen læge. Ved disses accept af en medicineringsændring opfordres der til implementering af ændringen umiddelbart herefter. Opfølgning på implementering foregår ved kontakt til plejepersonalet/care. Acceptraten for den alment praktiserende læges accept af MGG- Teamets foreslåede ændringer i borgernes medicinering angives. Tre måneder efter udførelse af den initiale medicingennemgang vil hver borger få udført endnu en medicingennemgang, MGG_slut, med efterfølgende udregning af testscore for MAI, STOPP og START. Der vil her tages forbehold for eventuelle afvigelser fra aftalte medicineringsplaner samt ordinering af ny medicin efter MGG_start. Andelen af borgere, der ikke har fået implementeret accepterede medicineringsændringer vil blive opgjort. 6. Intervention 2: For at øge plejehjemspersonalets viden om medicin og medicinhåndtering vil der blive udbudt et kursus i emnet samt udarbejdet en folder over de vigtigste budskaber fra kurset. 7. Resultatanalyse: Forskel i score mellem MGG_start og MGG_slut for MAI, STOPP, START samt forskel i antal fald mellem den indledende 3 måneders observationsperiode før MGG_start og den efterfølgende 3 måneders periode efter MGG_start. Der udregnes besparelsespotentiale baseret på MGG-Teamets forslag vedr. medicineringsændringer. Effekten af undervisningen vil blive evalueret ved en spørgeskemaundersøgelse før og efter plejepersonalets deltagelse i kurset. Målgruppen for undervisningstilbuddet er SSA og SSH ansat på Kalundborg Kommunes 10 plejecentre. 4. Sucesskriterier Projektets sucesskriterier er at: De deltagende borgere har fået øget kvaliteten/hensigtsmæssigheden af deres medicinering Lægemiddeludgifterne for de deltagende borgere og for samfundet er blevet rationaliseret

Antallet af fald er blevet reduceret 3 måneder efter implementering af medicineringsændringerne. Plejepersonalet har opnået ny viden om medicinforståelse/medicinhåndtering ved deltagelse i undervisningstilbud 5. Bindinger/begrænsninger Det er en forudsætning for projektets gennemførelse, at de alment praktiserende læger har lyst til at medvirke ved medicingennemgangene samt at der kan opnås adgang til plejecentrenes elektroniske journalsystem, Care. Det er en forudsætning for projektets opfyldelse af sucesskriterier, at almen praksis implementerer de accepterede medicineringsændringer umiddelbart efter Medicingennemgangsteamets møde med de enkelte praktiserende læger. 6. Tidsramme Tidsplan Aktivitet Milepæle Juni 2014 Projekt-start Juni september 2014 Oktober 2014 februar 2015 Fase 1: Koordinering af projektforløb med Kalundborg Kommune og almen praksis Indledende forberedelser ( ansættelse af lægefagligkonsulent/geriater til Medicingennemgangs Team, adgang til Care, planlægning af gå-hjem-møde med almen praksis, tryksager mm) Fase 2: Indsamling af medicinlister for inkluderede borgere Udførelse af medicingennemgange Afholdelse af møder med almen praksis og plejepersonale Afholdelse af undervisning i medicinhåndtering og medicinforståelse for plejepersonale Milepæl 1: Medicinlister for deltagende borgere er indsamlet den 15. november 2014 Milepæl 2: Medicingennemgange er udført og møder er afholdt med almen praksis den 31. december 2014 Milepæl 3: Møder er afholdt med plejepersonale den 27. februar 2015 Milepæl 4: Undervisning er afholdt inden 27. februar 2015 Marts juli 2015 Fase 3: Resultatbearbejdning og sammenskrivning Milepæl 5: Konklusion og rapport færdigskrevet den 31. maj 2015 7. Økonomi/ressourcer Aktivitet Beløb (kr) Honorar til almen praksis for afholdelse af medicingennemgangsmøder (300 medicingennemgange á 133,46 kr) Lægefaglig konsulent/geriater, sparring med farmaceut (112 timer á 857,00 kr) Beløbet inkluderer: Forberedelse af 300 medicingennemgange samt besøg hos 13 ydernumre á gennemsnitligt 2 timer, transport 40.000 96.000

Undervisning, 1 dag x 5 á 2.208 kr pr ½ dag 22.080 Gå-hjem-møde for almen praksis 20.000 Kørselsgodtgørelse for lægefaglig konsulent/geriater samt underviser 10.000 Interne ressourcer er afsat til projektets kliniske farmaceut samt til - fremstilling af diverse tryksager i forbindelse med undersøgelsen. Udgifter i alt 188.080 8. Evaluering Effekten af medicingennemgangen og implementeringen af de af egen læge accepterede medicineringsændringer vurderes 3 måneder efter udførelsen af første medicingennemgang, MGG_start, ud fra: Forskel i score mellem MGG-start og MGG_slut for de anvendte evalueringsinstrumenter: MAI, STOPP, START. Forskel i fald før og efter udførelsen af MGG_start. Besparelsespotentialet udregnet for accepterede medicineringsændringer Effekten af undervisning af plejepersonalet vurderet ud fra spørgeskemaundersøgelse før og efter deltagelse i undervisningen. Projektets resultater forventes offentliggjort i regionale, nationale og internationale aviser og tidsskrifter. Offentliggørelse af resultaterne vil ske i samarbejde med Kalundborg Kommune. 9. Litteraturhenvisninger Avorn et al. (1992). A randomized trial of a program to reduce the use of psychoactive drugs in nursing homes. N Engl J Med, 327: 168-173 Barry et al. (2007). START (screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing, 36: 632-638 Burnett et al. (2009). Effects of an integrated medicines management program on medication appropriateness in hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm, 66: 854-859

Campbell et al. (1999). Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc, 47:850-853 Christensen (1993). Rådgivende farmaceuter på plejehjem. Ugeskr Læger, 155:669-70 Crotty et al. (2004). An outreach intervention to implement evidence based practice in residential care: A randomized controlled trial. BMC Health Serv Res, 4:6 Dalleur et al. (2012). Inappropriate Prescribing and Related Hospital Admissions in Frail Older Persons According to the STOPP and START Criteria. Drugs & Aging, 29, 829-837 Danmarks Apotekerforening (2012). 10 forslag til modernisering af apotekssektoren. Fremtidens apotek. Medicin og sundhed med omtanke. Danmarks Statistik (2012) Dansk Selskab for Almen Medicin (2012). Den ældre medicinske patient. Klinisk vejledning for almen praksis. 1. udgave, 1. oplag. Desborough et al. (2011). Multi-professional Clinical Medication Reviews in care homes for the elderly: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial with Cost Effectiveness analysis. Trials, 12:218 Furniss et al. (2000). Effect of a pharmacist s medication review in nursing homes. Br J Psychiatry, 176:563-7 Gallagher et al. (2008). STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther, 46: 72-83 Gallagher et al. (2009). Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing, 38:603-606 Gillespie et al. (2009). A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older. A randomized controlled trial. Arch Intern Med, 169: 894-900 Gallagher et al. (2011). Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther, 89: 845-854 Gillespie et al. (2013). Effects of Pharmacists Interventions on Appropriateness of Prescribing and Evaluation of the Instruments (MAI, STOPP and STARTs ) Ability to Predict Hospitalization Analyses from a Randomized Controlled Trial. PLOS ONE, 8:1-7 Gurwitz et al. (1990). Improving medication prescribing and utilization in the nursing home. J Am Geriatr Soc, 38: 542-552

Gurwitz & Rochon (2002). Improving the quality of medication use in elderly patients: a not-so-simple prescription. Arch Intern Med, 162: 1670-1672 Hamilton et al. (2011). Potentially Inappropriate Medications Defined by STOPP Criteria and the Risk of Adverse Drug Events in Older Hospitalized Patients. Arch Intern Med/Vol 171:pp Hanlon et al. (1996). A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. A J Med, 100: 428-437 Holland et al. (2007). Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol, 65: 303-316 Luo et al. (2012). Comparison of tools for the assessment of inappropriate prescribing in hospitalized older people. J Eval Clin Pract, 18: 1196-1202 Lægemiddelstyrelsen (2004). Brug medicine bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci:1-134 Lægemiddelstyrelsen (2011). Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser, http://laegemiddelstyrelsen.dk Marcum et al. (2010). Interventions to improve suboptimal prescribing in nursing homes: A narrative review. Am J Geriatric Pharmacother, 8: 183-200 tjek ref 5-11 i Marcum el al. 2010 O Mahony et al. (2010). STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 1: 45-51 Paterson et al. (2012). Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people (Review) The Cochrane Library 2012, pp Patientombuddet (2012). Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag, http://www.patientombuddet.dk Pharmakon (2008). Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Version 1.2. Region Sjælland (2012). Medicingennemgang I almen praksis. Projekt I Region Sjælland 2011/2012: 1-45. Schmidt et al. (1998). The impact of regular multidisciplinary team interventions on psychotropic prescribing in Swedish nursing homes. J Am Geriatr Soc, 46: 77-82

Simonson & Feinberg (2005). Medication-related problems in the elderly: defining the issues and identifying solutions. Drugs Aging, 22: 559-569 Spinewine et al. (2007). Appropriate prescribing in elderly people: How well can it be measured and optimised? Lancet 370:173-84 Spinewine et al. (2007). Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatients: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc, 55: 658-665 Stein et al. (2001). Educational program for nursing home physicians and staff to reduce use of non-steroidal anti-inflammatory drugs among nursing home residents: A randomized controlled trial. Med Care, 39: 436-445

Steinman (editor) (2007). Polyfarmacy and the balance of medication benefits and risks. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 5:314-5 Steinman et al. (2007). Conflicts and concordance between measures of medication prescribing quality. Med Care, 45: 95-99 Sundhedsstyrelsen (2012). Tilsyn med medicineringen på landets botilbud, plejecentre og plejehjem. Sundhedsstyrelsen (2006). Vejledning nr. 9429 af 30. januar 2006 om ordination og håndtering af lægemidler. van der Velde et al.(2007). Withdrawal of Fall-Risk. Increasing Drugs in Older Persons: Effect on Tilt-Table Test Outcomes. J Am Geriatr Soc 55:734-739