Workshop: Psykometri Anvendelse i klinisk praksis Ambulatorium for belastnings og tilpasningsreaktioner OAC P.C. Stolpegård 26.Oktober 2012 Lars Sachse Mikkelsen og Maria Willer Meisner
Program 10-10.15 Brugen af psykometriske data generelt Hvilke data? Webmodulet basis og specialskemaer Hamilton i NIP F.I.T. 10.30 11.00 Feedback Informed Treatment: Baggrund, historie, brug 11.00-11.30 Prøv selv: ORS Demonstration af klinisk case, kliniske erfaringer Prøv selv SRS 11.30 11.45 Diskussion
Baggrund Indførelse af Webmodul på Stolpegård fra 2007 Indførelse af Feedback Informed Treatment på ambulatorium OAC fra efterår 2011
Den webbaserede brug af data Historie Hvad består modulet af? Hvordan er det implementeret? Kort om fordele og ulemper Hvorfor har vi brug for endnu flere data fra FIT?
Historien: Udviklet med henblik på effektevaluering og kvalitetsudvikling. Er et netbaseret system, der får informationer fra patienter, behandlere og administrativt personale. Bruges i behandlingsarbejde, som styringsredskab, og til forskning Forankret på Stolpegård, taget i brug i august 2007, og bruges nu på PC København, Frederiksberg, Ballerup, Hvidovre
Webmodulet ( til patienterne) består af SCL-92 GAF IIP ( Inventory of Interpersonal Problems) WHO Trivselsindeks Beck Hopelessness Scale ( Mit syn å fremtiden ) Patienttilfredshedsspørgsmål
Specialskemaer MDI ( Major depression indeks) BDI (Becks Depression Inventory) BAI (Becks Anxiety Inventory) MI ( Mobility Inventory for Agoraphobia) Y-BOCS ( Yale-Brown Obsessive Comp. Scale PCL-c ( Posttraumatic Stress Disorder Checklist) EDI 2, EDE-Q, EDE : Specialskemaer vedr. spiseforstyrrelser
Desuden Hvis ptt. er deprimerede skal de også rates med Hamilton d 17 før og efter behandling og Før behandlingen begynder får ptt. også et papiroplysningsskema til registrering af data til journalen dels socioøkonomiske, dels oplysninger om tidligere behandling, somatiske symptomer, misbrug, ønsker og forhåbninger..
Implementering Automatik: Pt. får, når de er henvist og registreret automatisk en brev med et log on, så de før forsamtalen kan udfylde alle spørgsmålene, og svarene indgår i en database, og der generes et resultat, der kan udtrækkes så terapeuterne har svaret før forsamtalen, og diskutere resultatet med dem. 14 dag før afslutningen får de en ny automatisk henvendelse, så svarene vedr. status efter behandling kan være klar ved afslutning af hovedbehandlingen.
..
Hvad kan data bruges til 1) Resultaterne kan bruges til at argumentere for at at tilbuddene fastholdes/udbygges, overfor beslutningstagere. 2) Databasen kan bruges til forskning 3) Klinisk brug : Diagnostisk afklaring/ afklaring af problemområder Vurdering af hvorvidt pt. er belastet i en grad, der retfærdiggør behandling Tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet Tydeliggøre resultatet for terapeuter og patienter
Men hvorfor endnu flere data? Web giver ingen data om den løbende behandling - og hjælper os ikke til at opdage de ptt. der har brug for justering af behandlingen - og hjælper ikke terapeuter til i tide at opdage når noget er ved at gå galt ( problemet med de ptt. der ikke profiterer, eller bliver dårligere af behandlingen og drop-outs)
FIT: Feedback Informed Treatment Historien Modellen Brugen i praksis ( om resultater og om processen med at forandre kulturen)
Det går jo meget godt, så hvorfor
Mistro?
Historien Scott Miller var på besøg på Stolpegård 2009 og holdt en 2 dages workshop, omhandlende: Therapeutic Alliance: What works in Therapy og Outcome Informed Clinical Work
2011 søgte vi trepartsmidler og fik 40.000 til at implementere metoden i et nyåbnet ambulatorium : Undervisningsforløb med psykolog Susanne Bargmann i 2011-2012 Først med lidt bøvlet papirbaseret system, Men fra sommeren 2012 bruges ipads
Modellen: Argumenter for at gøre noget: Der er ingen forskel på effekten af forskellige typer behandling. Der er nu over 400 behandlingsmetoder og 145 manualiserede behandlinger af 51 diagnoser. Ved at fokusere på relationen og indføre en feedback kultur kan effekten bedres,med op til 65 % Patienter, der ikke profiterer eller bliver dårligere, kan identificeres og tilbydes anden behandling. 10 % får det ikke bedre, eller dårligere i behandling. Men tegner sig for en meget stor del af udgifterne (op mod 70 % af udgifteren) Dropout raten kan sænkes. Den gennemsnitlige dropout rate er 47% (!), men kan halveres. Terapeuter bliver bedre af at få feedback
Hvilke elementer afgør virkningen? Referenceramme/ behandlingsmodel 10% Allegiance (terapeutens tro på sin teknik) 30 % Alliancen 60 % (Wampold 2001)
Terapeuters evne til at vurdere egne terapeutisk evner: Psykologer, psykiatere, socialrådgivere mm. blev spurgt hvordan de vurderede deres egne terapeutiske evner i forhold til kollegers: Ingen vurderede sig under genemnsnittet Gennemsnittet vurderede sig på 80 % percentilen 25 % vurderede sig til at ligge på 90 % percentilen 8 % vurderede sig lavere en 75 % percentilen Mindre end 4 % vurderede sig som gennemsnitlige Walfish, S., McAlister, B., O Donnell, P. & Lambert, M. Are all psychotherapists from Lake Wobegon?: An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Submitted for publication.
Terapeuter er ikke gode til at opdage ptt. der ikke profiterer af den igangværende behandling Terapeuters evne til at identificere at risk klienter blev sammenlignet med en computergenereret algoritme. Studiet bestod af 48 terapeuter og 550 klienter. Terapeuterne opdagede 1 ud af de i alt 40 patienter, som fik det værre. Computerprogrammet opdagede 36 af de 40. Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L.,Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-63
Hvad siger forskningen? 13 RCT s der studerer 12,374 klinisk, kulturelt og økonomisk forskellige klienter. Formaliseret, løbende feedback Øger effectsize op til det dobbelte Halverer drop-out raten Reducerer forværring med 33%; Reducerer hospitals-genindlæggelser og forkorter indlæggelsestiden med 66% Reducerer omkostningerne forbundet med behandling. Miller, S.D. (2010). Psychometrics of the ORS and SRS. Results from RCT s and meta-analyses of routine outcome monitoring and feedback: The available evidence. http://www.scottdmiller.com/?q=blog/1&page=2.
Behandlingsucces og relationen.our rating of the alliance doesn t count the client s rating of the alliance is the best predictor of successful therapeutic outcomes The client s rating of the alliance depends on the therapist s adherence to the client s Theory of Change!
Effekt Effect-size: Forskellen på gennemsnittet mellem 2 grupper divideret med standarddeviationen 0,8 er en stor effect size Fluor i tandpasta: 0,26 Antidepressiv medicin 0,41 Bypass operation 0,8 Psykoterapi 0,8-1,2
Vanskeligheder FIT- redskaberne er konstrueret til individuel terapi, og det kræver kreativitet og udvikling at bruge det i forbindelse med gruppebehandling Brugen af data fra FIT og web kræver tid, energi interesse, personligt mod, tiltro til værdien, ændring af arbejdsgange, der smidiggør brugen. Der kræves øvelse: Terapeuterne skal lære at tolke, og huske at oplære patienterne, og de skal interessere sig for resultatet.
Brugen i daglig klinisk praksis Patienterne udfylder før hver gruppesession ORS på skift og før terapeuterne kommer i gruppen. Efter dagens gruppesession udfylder de på tilsvarene vis SRS, og ipaden afleveres til terapeuterne
Klinisk brug Bevægelser i ORS kan dels bruges i dialog med patienterne, dels inddrages i de tværfaglige konferencer, dels i supervision Afvigelser i SRS medfører en reaktion fra terapeuterne: Enten tages det op ved næste session, eller man kan umiddelbart efter sessionen kontakte patienten og drøfte grunden primært med henblik på at fastholde behandlingen og undgå udeblivelser eller dropouts
Cut-off
Cut-off Ved ORS sum på over 25 er pt. rask, og kræver ikke behandling! Jo lavere startsum, jo stejlere resultatkurve Forløbet kan vurderes ud fra kurven, og tilpasses derefter
Foreløbige erfaringer Kræver betydelig ledelseskraft Kræver vedligeholdelse af motivation Kræver justering af daglige rutiner Kræver en større indsats FØR der kan høstes et udbytte
Feedback Informed Treatment ORS: hvad betyder klinisk cutoff? (normal/symptomgrænse) hvad betyder rød, gul, grøn? - Grøn (75%percentil): fremgang som forventet ifht. udgangspunktet (Den seneste ORS score indenfor den succesfulde zone). Prædiktor for effekt, hvis ORS bedres tidligt i behandlingen. - Gul (50%percentil): mindre fremgang end forventet. (Den seneste ORS score ligger udenfor den succesfulde zone). - Rød (25%percentil): pt. profiterer ikke/forværring risiko for drop-out. (Den seneste ORS scorer ikke i den succesfulde zone). GSRS: hvad betyder cutoff? Samlet score <36, årsag til bekymring, da mindre end 24% scorer under 36 (ud fra poolet databaseindividuelt/grp. mm) - Grøn: Den seneste GSRS-score er over cutoff - Rød: Den seneste GSRS-score er under cutoff, eller mere end 1 point lavere end sidste session
Feedback Informed Treatment
Implementeringsvanskeligheder Håndtering af ORS/GSRS? Tro på metoden og ønske om feedback. Ændre rutiner og bruge tid på dialogen med pt. Hvornår ses ORS? (fx tage IPAD frem ifbm. aftale om dagens struktur. Tekniske problemer-mere overskuelighed) Hvornår ses GSRS? (inden afslutning?, afhænger af arbejdsstruktur i gruppen/vente på den?) Skabe Feedback kultur: - Hvordan instrueres patienterne i at besvare? Fx GSRS, svinger om pt. har taletid? - Hvordan spørges til lav/faldende GSRS? (tillid i gruppen og ifht. terapeuters åbenhed for kritik) - Inddragelse i fx supervision.
Cases Cases: begrænsede data, startet på papirform- data ikke overført, huller i data (pt. kommer for sent/går tidligere) Grupperne: en gang ugentligt, 14 ugers forløb, bl. diagnostisk - Ungdomsgruppe (eklektisk, primært kognitiv metode) - Voksengruppe (eklektisk, primært psykodynamisk metode) Formål med FIT? Reducere antal drop-outs? Øge effekten af behandlingen? (fokus på relationen) Lettere identificere patienter der ikke profiterer af behandlingen ( evt anden behandling) Eksempler?
Kvinde: 24 år, depression, tidl. spiseforstyrrelse Pt. spørges til ORS oplysninger ved andet fremmøde. (suicidal, fortæller om nyligt forsøg, telefonisk opfølgning, ferie, suicidalforsøg, familiesamtaler, indlægges, viderehenvisning til pers. forstyrr. beh., tages ud af gruppen- påvirkning i gruppen?
Mand: 20 år, længerevarende depression, angst, konc.problemer. ORS: også dokumentation for pt selv (svært at huske) SRS: vigtig info om relationen, forsøges dialog med pt efterfølg. session.
Kvinde, 26 år; depression, panikangst, bulimisymp, PTSDsymp Drop-out: årsager? GSRS: ene gang lavede pt målsætning; er der behov for ændringer i denne? Ustabil fremmøde bla. pga som. sygdom Adspurgt ved andet fald i GSRS: (i individuel samtale) påvirket af anden pt og ikke relevante emner. Belastninger: flytte, dumpet eksamen mm
Mand, 20 år; tilpasningsreaktion (fysisk og psykisk krænkende far) start ORS-over klinisk cut-off. SRS- svinger, evt sammenhæng med taletid, i øvrigt ikke påvirket som øvrige gruppemedlemmer
Kvinde: 20 år, depressive symp., far med alkoholmisbrug. Manglende effekt af behandlingen, behov for andet behandlingstilbud SRS: ikke tryg i gruppen, ønsker individuelle samtaler.
Kvinde, 33 år; recidiverende depressioner, social fobi, 2 tidl i gruppe beh.forløb ORS: fortæller om bedring i depressive symptomer, uændret social fobi, fortæller om udtalte OCD symptomer- haft i flere år, behov for viderebehandling for OCD
Kvinde, 50 år: stresssymptomer, mobning på arbejdsplads, overspisning. Tidl. misbrug. ORS: belastninger-sygdom, ringes op, tilbydes individuel samtale
Kvinde, 35 år: recidiverende depressioner og angst, sorg, flach backs. Datter med angst. ORS- bryde depressiv tankegang og angst-eksponering, tydeliggør behov for at forankre fremskridt (belastninger -jobtræning, fysiske smerter)
Status Mange informationer Nogle hypoteser Mere dialog! Diskussion