3 Psykoterapi med Personlighedsforstyrrelser VIDEN Af Esben Hougaard og Thomas Nielsen Den fjerde og sidste artikel om vidensbaseret psykoterapi med udgangspunkt i Roth & Fonagy omhandler personlighedsforstyrrelser. Illustration:Lisbeth Christensen Personlighedsforstyrrelser blev genstand for betydelig forskningsinteresse i kølvandet på den amerikanske diagnoselistes 3. udgave fra 1980, DSM-III [APA, 1980]*: Her fik personlighedsforstyrrelserne dels deres egen diagnostiske akse akse II til forskel fra symptomtilstandenes akse I, dels blev de for første gang forsøgt relativt præcist definerede. Det nye WHO-diagnosesystem, ICD-10 (WHO, 1994), der anvendes i Danmark, følger på mange områder det amerikanske system, selv om personlighedsforstyrrelserne ikke har fået deres egen diagnostiske akse. Forstyrret personlighedsstruktur, som man her omtaler lidelserne, defineres som afvigende mønstre af adfærd og oplevelser, som er gennemgribende utilpassede, har været til stede siden barndommen eller den tidlige ungdom, og som går ud over personen selv eller omgivelserne (WHO, 1994). Den overordnede definition af personlighedsforstyrrelser i DSM-IV [APA, 1994], * Referencer i firkantet parentes bringes af pladshensyn ikke i teksten. De findes hos Roth & Fonagy (1996).
4 den nyeste udgave af den amerikanske diagnoseliste, er omtrent enslydende med ICD-10. Langt hovedparten af den internationale forskning anvender DSM-systemet. DSM-IV opregner følgende personlighedsforstyrrelser opdelt i tre hovedgrupper: Gruppe A) Sære eller excentriske forstyrrelser: Paranoid, skizoid og skizotypisk/skizotypal Gruppe B) Dramatiske, emotionelle eller uberegnelige forstyrrelser: Antisocial, borderline, histrionisk og narcissistisk Gruppe C) Ængstelige eller frygtsomme personlighedsforstyrrelser: Evasiv ( avoidant ), dependent og obsessiv-kompulsiv De største forskelle i forhold til ICD-10 består i, at narcissistisk og skizotypisk personlighedsforstyrrelse ikke findes i dette system skizotypisk sindslidelse er flyttet til afsnittet om skizofreniforme tilstande (WHO, 1994). Borderline figurerer i ICD-10 som en undergruppe af den emotionelt ustabile personlighedsstruktur sammen med den impulsive type. Der hersker større tvivl om berettigelsen af den diagnostiske inddeling inden for personlighedsområdet end inden for symptomtilstandenes område (Hougaard, 1993a). Personlighedsforstyrrelserne er antagelig bedre egnede til en dimensionel opdeling ud fra mere eller mindre afvigende personlighedstræk end til en kategorial inddeling i diagnostiske kasser. Tilsvarende er det en udbredt opfattelse, at problemer i nære forhold til andre mennesker er det centrale definitoriske kendemærke for personlighedsforstyrrelser (Hougaard, 1993b). I: Indflydelse på behandling af symptomtilstande Roth & Fonagy s (1996) litteraturgennemgang er opdelt i tre hovedafsnit, en opdeling som vi følger: I: Indflydelse på behandling af symptomtilstande, II: Ukontrollerede undersøgelser, og III: Kontrollerede undersøgelser. I: Indflydelse på behandling af symptomtilstande: Der er relativt få undersøgelser af betydningen af personlighedsforstyrrelser for behandlingen af symptomtilstande, dvs. sådanne lidelser, der figurerer på DSM-systemets akse I. De fleste undersøgelser er inden for angst- og depressionsområdet. For sådanne lidelser har man som regel fundet, dels at en stor del af patienterne er kendetegnet ved samtidig personlighedsforstyrrelse, dels at dette fører til dårligere udbytte af så- Illustration:Lisbeth Christensen
5 To store retrospektive undersøgelser har gjort status over forløbet opgjort over en årrække af borderline personlighedsforstyrrelser, som har været hospitalsindlagte og her modtaget psykodynamisk terapi vel medicinsk som psykoterapeutisk behandling. I den store undersøgelse med 250 depressive patienter i medicinsk og psykoterapeutisk behandling [Elkin et al., 1989], der er omtalt i Psykolog Nyt 3/98 (Nielsen & Hougaard, 1998), fandt man således, at 74% af patienterne også fik en personlighedsforstyrrelses-diagnose, heraf 65% i den ængstelige eller frygtsomme gruppe C [Shea et al., 1992]. Patienter med personlighedsforstyrrelser havde signifikant dårligere udbytte af behandlingerne, såvel med hensyn til symptomatologi som til social funktion. Der er meget begrænset dokumentation for forskellig behandlingsindvirken af forskellige personlighedsforstyrrelser. Enkelte undersøgelser underbygger dog kliniske antagelser om, at nogle personlighedsforstyrrelser særligt i gruppe A og B - giver større vanskeligheder end andre. Således fandt Chambless et al. [1992] i en undersøgelse af kognitiv adfærdsterapi med agorafobikere, at 9 ud af 10 patienter med paranoid personlighedsforstyrrelse forlod terapien i utide. I en undersøgelse af adfærdsterapi eller medicinsk behandling af obsessive-kompulsive tilstande fandt Hermesh et al. [1987], at alle de 8 borderline-patienter i undersøgelsen opnåede utilfredsstillende terapeutisk udbytte på grund af manglende komplians. Tilsvarende dårlige resultater er fundet med obsessive-kompulsive patienter med skizotypisk personlighedsforstyrrelse [Jenike et al., 1986; Minichiello et al., 1987]. Selv om det måske forekommer indlysende, at personlighedsforstyrrelser vil vanskeliggøre behandlingen, er sammenhængen mellem personlighed og psykopatologi langt fra afklaret. Personlighedsforstyrrelser kan hænge sammen med mere alvorlige og langvarige symptomtilstande, og i nogle tilfælde kan personlighedsmæssige ændringer være en følge af alvorlig psykopatologi. Det er således en almindelig klinisk iagttagelse, at nogle patienter ophører med at opfylde kriterierne for en personlighedsforstyrrelse efter vellykket behandling af deres symptomatologi i forbindelse med fx panikangst eller depression. II: Ukontrollerede undersøgelser Betegnelsen ukontrolleret henviser i denne sammenhæng til fraværet af kontrolgruppe. Der er to centrale typer af ukontrollerede undersøgelser inden for området: 1. retrospektive opfølgningsundersøgelser og 2. naturalistiske prospektive undersøgelser. Retrospektive undersøgelser: To store retrospektive undersøgelser har gjort status over forløbet opgjort over en årrække af borderline personlighedsforstyrrelser, som har været hospitalsindlagte og her modtaget psykodynamisk terapi. McGlashan [1986] foretog telefoninterviews med 81 borderline-patienter retrospektivt diagnosticerede som sådanne der i perioden 1950-1975 havde været i behandling på Chestnut Lodge, en berømt privat psykoanalytisk behandlingsklinik i USA. Gennemsnitlig var patienterne indlagte i 24 måneder. Opfølgningen foregik i gennemsnit 15 år efter udskrivningen med en variation på fra 2 til 32 år. Generelt var patienterne plaget af betydelige psykopatologiske problemer i perioden efter udskrivningen, dog med bedring i hele opfølgningsperioden, indtil de var i fyrrerne, hvorefter et fornyet funktionsfald syntes at sætte ind. Kun 44% af patienterne opfyldte kriterierne på borderline personlighedsforstyrrelse på opfølgningstidspunktet. I Stone et al. s [1987] efterundersøgelse af patienter, som var indlagte i perioden 1963-1976 på en bestemt psykiatrisk afdeling i New York, der havde specialiseret sig i psykoanalytisk langtidsbehandling, indgik 205 patienter, der retrospektivt kunne diagnosticeres som borderline personlighedsforstyrrelser ud fra DSM- III s kriterier. Af disse blev 188 (92%) opsporet, og der blev foretaget interviews efter en periode på 10-23 år, i de fleste tilfælde pr. telefon, med patienten eller med dennes pårørende. Ligesom i McGlashans [1986] undersøgelse fandtes, at borderline-patienterne havde et væsentligt bedre funktionsniveau ved opfølgningstidspunktet. På et globalt mål for psykisk og socialt funktionsniveau, GAS (Global Assessment Scale), scorede 40% af patienterne over 70, hvilket betyder, at der kun forekommer minimale symptomer eller lettere funktionssvigt. To tredjedele opnåede GAS-værdier over 60, svarende til, at patienterne har lette symptomer eller funktionsvanskeligheder og ikke vil blive opfattet som syge af de fleste ikkeprofessionelle. Hele 9% af patienterne havde imidlertid begået selvmord. Det er ikke muligt at udtale sig om behandlingens betydning for den fundne bedring i de to undersøgelser. Det, at ændringen foregik gradvist over 2 årtier i McGlashans [1986] undersøgelse, gør det nærliggende at
6 Det er næppe overraskende, at adfærdsmæssige metoder har virkning over for evasiv personlighedsforstyrrelse, eftersom denne almindeligt anskues som en ekstrem udgave af socialfobi antage, at der også kan være tale om en modningseffekt. Borderline-patologi er mest invaliderende i tyverne den alder, hvor de fleste af patienterne i de to undersøgelser blev indlagte - med en gradvis bedring i trediverne og fyrrerne. Naturalistiske undersøgelser: Waldinger & Gunderson [1984] foretog et rundspørge til psykoanalytiske terapeuter, der havde skrevet om tilsammen 78 moderat forstyrrede borderline-patienter behandlet med psykoanalyse eller psykoanalytisk psykoterapi. I gennemsnit fik patienterne 3 sessioner om ugen i 4½ år. I henhold til terapeuternes egne opgørelser opnåede patienterne bedring på alle områder med jo bedre udbytte des længere behandling. Hele 60% ophørte imidlertid med terapien imod terapeutens anbefaling, skønt angiveligt i de fleste tilfælde i tilfredshed med det opnåede udbytte. Turkat & Maisto [1985] offentliggjorde en case-serie med 35 patienter med forskellige personlighedsforstyrrelser behandlet med kognitiv terapi. Blandt 16 tilfælde med effektdata opnåede kun 4 markante bedringer. Tucker et al. [1987] rapporterer data fra 40 af 62 indlagte borderline-patienter behandlet mellem 6 og 12 måneder på en specialiseret behandlingsenhed. Behandlingen indbefattede såvel individuel som gruppeterapi i et terapeutisk miljø. En toårig follow-up-undersøgelse fandt moderate positive ændringer for patienterne, særligt i form af færre selvmordsforsøg og nogen bedring af den sociale funktion. Stevenson & Meares [1992] undersøgte 48 borderline-patienter, der ambulant fik psykodynamisk terapi to gange ugentlig i et år. Blandt de 30 patienter, der fuldførte terapien, og for hvem der forelå data, sås der signifikant fremgang på en række effektmål, og 30% opfyldte ikke længere DSM-kriterierne for borderline Monsen et al. (1995) fulgte 25 patienter med omfattende og langvarig psykopatologi, inkluderende personlighedsforstyrrelse, efter ambulant psykodynamisk psykoterapi, gennemsnitligt i godt 25 måneder. Efter behandlingen var der klare og signifikante ændringer såvel symptomatisk som psykodynamisk (affektbevidsthed og forsvarsmekanismer) og en 72% reduktion i antallet af personlighedsdiagnoser (Det er almindeligt, at patienter får flere personlighedsdiagnoser). Ændringen holdt sig nogenlunde stabilt over followup-perioden på gennemsnitligt lidt over 5 år. Patienternes gennemsnitlige GAS-niveau ved follow-up-tidspunktet var 72, svarende til kun lettere funktionsnedsættelse. Higgitt & Fonagy [1993] anfører følgende konklusioner på baggrund af deres gennemgang af ukontrollerede undersøgelser af psykoterapi med personlighedsforstyrrelser: 1) Psykoterapi opnår de bedste resultater med lettere tilfælde. 2) Blandt borderline-patienter under 30 år kan behandlingens primære formål være at forebygge selvmord, der her er en stor risiko. 3) Patienter med depression, psykologisk indsigt, lav grad af impulsivitet og god social støtte har størst sandsynlighed for at profitere af indsigtsterapi. 4) Patienter med personlighedsdiagnoser i gruppe B med lav impulskontrol synes at kunne have gavn af en grænsesættende gruppe. 5) Patienter med misbrug må have afhængigheden behandlet særskilt, før psykoterapi har chance for indvirkning på personlighedsforstyrrelsen. III: Kontrollerede undersøgelser Roth & Fonagy (1996) lokaliserede i overensstemmelse med Shea s [1993] oversigtsartikel kun 9 kontrollerede undersøgelser af psykoterapi med personlighedsforstyrrelser. Seks af disse omhandlede adfærdsterapi, 2 adfærdsterapi og psykodynamisk terapi, og 1 psykodynamisk terapi alene. Evasiv personlighedsforstyrrelse eller ængstelig/evasiv personlighedsstruktur i ICD-10 indgik i 6 undersøgelser, 1 undersøgelse omhandlede borderline-patienter [Linehan et al., 1991], medens 2 omfattede en blandet gruppe af personlighedsforstyrrelser [Liberman & Eckman, 1981; Winston et al., 1991]. Bortset fra udvi-
7 Illustration:Lisbeth Christensen delser og follow-up af disse undersøgelser har vi heller ikke kunnet opspore nyere kontrollerede undersøgelser. En række undersøgelser har fundet, at adfærdsterapi i form af eksponering og social færdighedstræning har virkning over for evasive personlighedsforstyrrelser i forhold til en venteliste-kontrolgruppe [Alden, 1989; Cappe & Alden, 1986; Marzillier et al., 1976]. Stravinsky et al. [1982] fandt signifikant bedring efter social færdighedstræning alene eller i kombination med kognitiv omstrukturering i forhold til en indledende baseline periode uden behandling. Argyle et al. [1974] fandt en tendens i retning af bedring for de evasive patienter efter såvel social færdighedstræning som psykodynamisk terapi i forhold til en base-line kontrolperiode for halvdelen af patienterne. Det er næppe overraskende, at adfærdsmæssige metoder har virkning over for evasiv personlighedsforstyrrelse, eftersom denne almindeligt anskues som en ekstrem udgave af socialfobi. På den anden side fandtes ofte begrænsede resultater af de anvendte korttidsterapiformer i undersøgelserne. Winston et al. [1991] behandlede 32 patienter med en række lettere personlighedsforstyrrelser med to former for psykodynamisk terapi, Davanloos korttidsterapi og en mere kognitiv behandling benævnt brief adaptational therapy, en session om ugen over 40 uger. Der var overvejende tale om gruppe C patienter, medens patienter med skizoid, skizotypisk, narcissistisk og borderline patologi blev udelukket fra undersøgelsen. I forhold til en kontrolgruppe, der stod på venteliste i 20 uger, sås signifikant symptomnedgang, og denne holdt sig ved 18 måneders follow-up [Winston et al., 1994a]. Der var få forskelle mellem de to behandlingsformer, men en større variation i udbyttet med Davanloos metode, måske fordi metoden egner sig bedre til nogle patienter end til andre. Undersøgelsen er senere udvidet til en større gruppe patienter (81) med tilsvarende resultater [Winston et al., 1994b]. Liberman & Eckman [1981] undersøgte en intensiv, men kortvarig behandling (4 timer om dagen i 8 dage) for indlagte patienter med gentagne selvmordsforsøg. Der var tale om forskellige personlighedsforstyrrelser, antagelig dog mange med borderline Behandlingen bestod enten i adfærdsterapi med vægt på social færdighedstræning eller indsigtsterapi. Ved 6 og 9 måneders follow-up rapporterede adfærdsterapigruppen signifikant færre selvmordstanker end indsigtsgruppen, men der var ingen forskelle mellem grupperne med hensyn til antallet af selvmordsforsøg. Den mest overbevisende undersøgelse på området omhandler Linehans [1993] såkaldte dialektiske adfærdsterapi, der kombinerer adfærdsmæssige, kognitive og støttende psykoterapeutiske strategier over for alvorligt forstyrrede borderlinepatienter. I en undersøgelse med 44 borderline-patienter med parasuicidal adfærd (selvdestruktiv adfærd, inklusive selvmordsforsøg og selvbeskadigelse) fandt Linehan et al. [1991], at en kombination af individuel og gruppe dialektisk adfærdsterapi førte til signifikant færre tilfælde af para-suicidal adfærd, mindre frafald fra terapien og færre indlæggelsesdage end den sædvanlige behandling, der også inkluderede tilbud om individuel psykodynamisk terapi. Efter et år var der kun et frafald i gruppen af adfærdsterapeutiske patienter på 16,7% mod 58,3% i kontrolgruppens individualterapi. Bedringen i forhold til kontrolgruppen holdt sig over et etårigt follow-up, om end mest markant i de første 6 måneder [Linehan et al., 1993]. Shea [1993] betegner det lave frafald blandt et klientel, hvor ofte mere end 60% springer fra [Gunderson et al., 1989; Skodol et al., 1983], som et af undersøgelsens mest bemærkelsesværdige resultater. Diskussion og konklusion Generelt er der ret få behandlingsundersøgelser med personlighedsforstyrrelser, såvel vedrørende psykoterapi som medicinsk behandling. Så konklusioner om virkningen af en så-
8 Ved de sværeste tilfælde vil antageligt støttende psykoterapi være at foretrække frem for afdækkende psykodynamisk terapi dan behandling hviler på et spinkelt grundlag. Personlighedsforstyrrelserne udgør antagelig den gruppe blandt de mere alvorlige psykiske lidelser, der er sværest at indpasse i det vidensbaserede paradigme. Kravet om specifik diagnostisk afgrænsning er vanskeligt at forene med de personlighedsintegrerede lidelsers natur (jf. indledningen), og det er særdeles vanskeligt at implementere kontrollerede kliniske forsøg ved langtidsbehandling, som, der hersker bred klinisk enighed om, er påkrævet over for svære personlighedsforstyrrelser. Nogle har argumenteret for, at der specielt her er behov for at følge andre retningslinjer i forskningen (Benjamin, 1997). Ikke desto mindre er den foreliggende forskning med til at vidensfastlægge feltet, og der tegner sig trods alt nogle linjer ud fra forskningen også selv om det, vi måske først og fremmest kan konstatere, er, at vores viden er begrænset. Roth & Fonagy (1996) mener, forskningen understøtter antagelsen, at psykodynamiske og interpersonelle terapiformer eller dialektisk adfærdsterapi synes at være at foretrække for de fleste former for personlighedsforstyrrelser. Evasiv personlighedsforstyrrelse er i lighed med socialfobi fundet at respondere på adfærdsterapi, om end udbyttet af korttidsterapi her har været begrænset. Lettere former for personlighedsforstyrrelser lader sig behandle med psykodynamisk korttidsterapi (op til ca. 40 sessioner) [Winston et al., 1991]. Sværere tilfælde kræver antagelig væsentligt mere langvarig psykoterapi. Ukontrollerede undersøgelser tyder på betydelige ændringer for patienter i længerevarende psykodynamisk psykoterapi, om end fraværet af kontrolgruppe gør det vanskeligt mere præcist at fastlægge behandlingens bidrag til ændringen over for fx modningsfaktorer og ændringer i livsomstændigheder. Ved de sværeste tilfælde vil antageligt støttende psykoterapi være at foretrække frem for afdækkende psykodynamisk terapi. Kernberg et al. [1989] har foreslået en særlig psykodynamisk indsigtsterapi over for borderline-patienter. Metoden er klinisk velfunderet og manualiseret, men virkningen er fortsat uundersøgt. Kernberg påberåbte sig oprindelig resultater fra det såkaldte Menninger Projekt som støtte for metoden [Kernberg et al., 1972], men andre resultatopgørelser fra projektet er nået til den konklusion, at støttende psykoterapi generelt opnåede de bedste resultater over for undersøgelsens svært forstyrrede klientel (se Hougaard, 1987). Den mest overbevisende dokumentation for virkningen af en særlig psykoterapeutisk metode over for svære tilfælde af borderline-patologi findes ved Linehans [1993] dialektiske adfærdsterapi. Linehans metode har i øvrigt betydelige lighedspunkter med psykodynamisk støtteterapi (Rockland, 1992). Ud fra kliniske og teoretiske overvejelser når Beutler & Clarkin (1990) til den konklusion, at kognitive og adfærdsmæssige metoder bliver des vigtigere i psykoterapi, jo mere primitive forsvarsmekanismer patienten betjener sig af. Medicin, særligt i form af neuroleptika og SSRI-præparater, er fundet at have nogen indvirkning på humørsvingninger og manglende impulskontrol hos patienter med personlighedsforstyrrelser (Soloff, 1997). Virkningen på patienternes samlede patologi er imidlertid beskeden. Patienter med svære personlighedsforstyrrelser i gruppe A og B fylder meget inden for behandlingssystemet, og der er stort behov for virksomme behandlingsmetoder over for sådanne lidelser. Den centrale del af behandlingen synes at måtte bestå i langvarig psykoterapi, eller måske i gentagne korterevarende behandlingstilbud i forbindelse med kriser. Det er velkendt, at funktionsniveauet hos fx borderline-patienter er stærkt svingende og stress- eller kriseafhængigt. Ambitionsniveauet for en sådan behandling må antageligt være beskedent, i hvert fald på kort sigt. I perioden indtil omkring 30 års alderen kan den centrale målsætning for nogle patienter bestå i at stabilisere patientens sociale funktion og forebygge selvmord. Roth & Fonagy (1996) afslutter med at påpege, at de beskedne behandlingsresultater ved svære personlighedsforstyrrelser gør det nærliggende at fokusere mere på forebyggelse; ikke mindst at undersøge mulighederne for at sætte ind over for omsorgssvigt, som borderline-patienter ofte har været udsat for i barndommen. Esben Hougaard er cand.psych. og Thomas Nielsen er mag.art., begge lektorer på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet
9 Referencer Benjamin, L.S. (1997). Personality disorders: Models for treatment and strategies for treatment development. Journal of Personality Disorders, 11, 307-324. Beutler, L.E. & Clarkin, J.F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Hougaard, E. (1987). Menninger projektet - en undersøgelse af psykoanalyse og langtids psykoanalytisk psykoterapi. Agrippa, 9, 165-183. Hougaard, E. (1993a). DSM-III s personlighedsforstyrrelser i kritisk belysning. Nordisk Psykologi, 45, 39-54. Hougaard, E. (1993b). Personlighedsforstyrrelser og den interpersonelle cirkel. Nordisk Psykologi, 45, 81-96. Monsen, J.T., Odland, T., Faugli, A. et al. (1995). Personality disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focusing on affect consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48. Nielsen, T. & Hougaard, E. (1998). Behandling af depression. Psykolog Nyt, 52(3), 3-8. Rockland, L. (1992). Supportive therapy for borderline patients: A psychodynamic approach. New York: Guilford. Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford. Soloff, P. (1997). Psychobiologic perspectives on treatment of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 11, 336-344. WHO (1994). WHO ICD-10: Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: Klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard.