Nyhedsbrev 3. kvartal 2008 1. Siden sidst..2 - hvad vi troede var en epidemi i I-25 - risikoskema for MRSA - andre opgaver 2. Emne ESBL..3 3. Afvikling af kurser..4 4. Nyt Hygiejneudvalget Viborg, Skive og Kjellerup...4 Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne.5. 5. Spørgsmål og svar om hygiejne..6 6 Temadage, kurser og ny litteratur om infektionshygiejne.. 8 7. Evt.... 8 Staphylococcus aureus i næse 1
1. Siden sidst Efteråret er over os og dermed de første virusinfektioner, det er tid for influenzavaccination. Status over resistente mikroorganismer på regionshospital Viborg, Skive Kjellerup ved starten af 4. kvartal viser, at antallet af nye MRSA tilfælde ligger en anelse over niveauet på samme tid i 2007. I sommer og efterår 2008 har hygiejneorganisationen været involveret i MRSA smitteudredning i to afsnit med podning af samtlige patienter og personale. I disse tilfælde orienteres hospitalsledelsen. Podning af personale for bærertilstand foretages enten hos egen læge eller af personalet i eget afsnit i samarbejde med hygiejneorganisationen. I afsnit I25 nedsatte hospitalsledelsen en task force bestående af hospitalsledelse, afdelingsledelsen I-25, ansvarshavende overlæge I-25, hygiejneorganisationen og informationsmedarbejdere. Der blev i perioden udsendt 2 informationsskrivelser til alle afdelinger, ligesom pressen var meget interesseret i, hvad der foregik. Dette forløb er tidligere beskrevet i SKOPET. Der er aktuelt fundet 2 tilfælde af bærere af MRSA blandt personalet, fra 2 forskellige afsnit på hospitalet. I de involverede afsnit op til 20 % af medarbejdere bærer af Staphylococcus aureus. At personale på hospitaler og plejeinstitutioner er bærere af almindelig antibiotika følsomme Staphylococcus aureus er kendt, at det er som i baggrundsbefolkningen generelt, men understreger endnu engang betydningen af en generel omhyggelig håndhygiejne. En ting, vi har lært af ovenstående, er betydningen af, at der under journaloptagelsen bliver udspurgt grundigt om evt. rejseanamnese: Har patienten været indlagt på sygehus udenfor Skandinavien og Holland, opholdt sig i krigszone eller flygtningelejr - ligesom det er vigtigt, at de ansvarlige ledere er opmærksom på personale, der pendler i samme områder. Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning 1, samt vedhæftede lyssignal udarbejdet af Århus kommunehospital. 1 Bilag fra Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, oktober 2006, afsnit 6 : Undersøgelse, behandling og opfølgning for MRSA eller Hygiejnemappen afsnit 2
Skemaet kan kopieres fra denne side. Endelig har sommeren har været travl, hvad angår undervisning. Mange afdelinger vil gerne have oplæg om et hygiejneemne, og hygiejnesygeplejerskerne deltager gerne, men helst indenfor en dagvagt f.eks. om morgenen eller i tilslutning til middagspausen. Vi kan medbringe projektor, således at vores PowerPoint oplæg kan vises på en væg. Hvis I ønsker det, kan vi desuden medbringe lyskassen, således at I efterfølgende kan kontrollere, hvordan det er med håndhygiejnen i jeres afsnit. Flere afsnit har haft patienter med ESBL, som også har været nævnt i medierne. Vi har derfor valgt at beskrive lidt mikrobiologi, smitteveje, hygiejne og behandling af ESBL i dette nyhedsbrev. 2. Hvad er ESBL, hvor findes det, hvordan smitter det og hvilke forholdsregler skal du tage? Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er ikke en bakterie, men en egenskab, der beskytter bakterien. Egenskaben gør, at ESBL enzymer inaktiverer bestemte antibiotika, dvs. de fleste penicilliner og alle 1., 2., og 3. generations cephalosporiner Det betyder, at behandlingsmulighederne ved infektion med ESBL bærende bakterier er begrænset til ganske få typer antibiotika. ESBL-produktion forekommer hyppigst i E. coli og Klebsiella pneumoniae, men er også set i en andre bakterier. Forekomst og smittemåde: Første tilfælde af ESBL producerende bakterier blev konstateret i 1994 i Danmark. ESBL-producerende bakterier optræder som en del af tarmfloraen, både hos indlagte patienter og hos raske individer uden for sygehuse. Bærertilstand (kolonisation) er en risikofaktor for senere infektion med samme ESBL-producerende bakterie. Bakterierne smitter ved kontaktsmitte, via den fækal-orale rute. Infektion fremmes af tilstedeværelsen af katetre og andre fremmedlegemer. Uden for sygehuse optræder ESBL-producerende bakterier oftest ved urinvejsinfektion hos ældre og hos patienter med underliggende lidelser. ESBL-producerende bakterier er først og fremmest et problem ved sygehusinfektioner, hvor de kan forårsage udbrud. Infektionerne medfører ofte længere indlæggelsestid med heraf følgende menneskelige og økonomiske omkostninger. 2, 3 ESBL er ikke bundet til den enkelte bakterie, men kan hoppe via mobile stykker (plasmider), over på andre bakteriearter. Resistentegenskaberne adskiller sig herved fra resistentegenskaberne ved fx MRSA og kan på længere sigt give alvorlige problemer i behandlingen af infektioner. Generelt bør der hospitaliserede patienter med ESBL-producerende bakterier være skærpet opmærksomhed på den generelle hygiejne for at forhindre smitte/kolonisation af medpatienter og personale. Evt. isolation skal altid bygge på en individuel vurdering. ESBL er dukket op som følge af brug af antibiotika. Danmark har i lighed med de øvrige nordiske lande traditionelt haft et relativt lavt antibiotikaforbrug, hvilket har betydet at det indtil for få år siden ikke har givet problemer i Danmark, udover importerede tilfælde, dvs. primært ved overflytning af patienter fra udlandet. Bliver patienten rask? 2 Nye β-lactamaser hos enterobakterier, overlæge Dennis Schrøder Hansen; Ugeskrift for læger, 2006; 168(12):1228 3 EPI-nyt uge 11,2008 3
Infektioner kan behandles, men kræver ved alvorlige infektioner i.v. behandling med antibiotika typisk (carbapenem). Risikoen for permanent bærertilstand er stor, hvorfor hygiejniske forholdsregler skal tages overfor inficerede (koloniserede) patienten resten af livet, men patienten må ikke føle at han/hun bliver spærret inde. I de første 3 kvartaler af 2008 er der konstateret ESBL i 2,4 % af urin dyrkninger med E.coli på KMA i Viborg I 2007 blev den første Landsprævalensundersøgelsen af ESBL gennemført i Danmark 4 Prøvetype ESBL producerende E. coli ESBL producerende K. pneumoniae Bloddyrkninger 4,2 % 5,0 % Hospitalsuriner 2,3 % 6,6 % Praksisuriner 1,5 % 2,7 % Forudsat at der er den samme fordeling året rundt, vil det betyde, at der i Danmark forekommer 1800-2000 ESBL-producerende E. coli og K. pneumoniae årligt (i blod og uriner), hvilket er betydeligt højere end antallet af MRSA (661 nye tilfælde i 2007). Disse prævalenstal er højere end i Sverige og Norge og ligger på niveau med Mellemeuropa, hvilket er stærkt foruroligende. Der foregår overalt i landet stor interesse for udviklingen i antallet af ESBL smittede patienter og antallet af ESBL producerende bakterier. Hygiejniske forholdsregler: Et notat om smittestatus indføres i epikrisen. Overholdelse af de generelle hygiejniske forholdsregler; god håndhygiejne, uniformshygiejne og brug af værnemidler Patienten instrueres i vigtighed af god håndhygiejne og hygiejne efter toiletbesøg. Patienten placeres så vidt muligt på enestue med eget toilet. Evt. isolation af inkontinente / urenlige/ urolige patienter, som ikke kan forstå smitterisikoen Bliver jeg smittet når jeg passer en patient med ESBL? NEJ Der er ingen risiko for dig som passer og plejer patienten, hvis du altid overholder de generelle hygiejniske forholdsregler. 3. Afvikling af kurser: Afvikling af årets temaeftermiddag for hygiejnekontaktpersoner. Der deltog 34 i mødet. 19.-20. november afholdes to dags kursus i Hospitalshygiejne 4. Nyt fra hygiejneudvalget Viborg, Skive og Kjellerup På mødet den 22.09.08 var følgende til drøftelse: 1. Nedsættelse af en arbejdsgruppe som skulle se på uniformshygiejne (PLI- gruppe). Nedsættelse af denne arbejdsgruppe blev nedstemt i HMU, uden begrundelse. Hygiejnesygeplejerskerne overvejer nu alternative muligheder. 4 CAS nyt nr. 107 april 2008 4
2. Implementeringen af de reviderede vejledninger omkring sengevask. Fritz Skytte lover at tage sagen op. 3. Incidens undersøgelse i intensiv afdeling vedr. nosokomielle infektioner optimeret registrering. 4. Sporing og varsling af patienter og medarbejdere. 4.1. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle afdelinger fører stuelister, så man til enhver tid kan finde frem til, hvem der har ligget på stue med en patient, som viser sig at være MRSApositiv. En del MRSA-positiv patienter bliver først fundet efter udskrivelsen, og i disse tilfælde skal medpatienter opspores og varskos om smitterisiko, ligesom der skal sendes besked til patientens egen læge. En del afsnit, kirurgiske såvel som medicinske, anvender allerede i dag stuelister til bl.a. at få overblik over patienter, hvorefter de smides ud efter dagens arbejde. Problemstillingen tages op i oversygeplejerskegruppen. 4.2. Norovirus skemaerne (smitteskemaerne), der føres ved udbrud af norovirus, skal sendes til hygiejnesygeplejerskernes kontor. Baggrunden er ønsket om at få overblik over omfanget af patienter med norovirus. 5. Den gamle hygiejnemappe gælder stadig og holdes ved lige, men den regionale hygiejnemappe i e-doc forventes endelig godkendt i januar 2009. Den kommer til at indeholde en god søgefunktion. 6. Hygiejnesygeplejerskerne redegør for hvad vi i øjeblikket arbejder med isolationsregimer bl.a. i børneafdelingen. Nye foldere til patienter og pårørende om isolation, MRSA, Norovirus. Uniformsetikette evt. ny folder. Af andre nyheder kan nævnes ny vaskbar BT-manchet denne vil blive demonstreret på temaeftermiddag for hygiejnepersoner. Nyt fra Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne. På mødet den 26. september var følgende til drøftelse. 1. Den Regionale hygiejnepolitik og strategiplanen for hygiejneområdet i Region Midt blev endelig færdig og sendt til vedtagelse i Strategisk Sundhedsledelsesforum. Herefter vil det blive lagt ind i den nye hygiejnemappe som forventes klar i januar 2009 på E-doc. 5. Spørgsmål og svar om hygiejne fra 3. Kvartal 2008. Spørgsmål: 1. Jeg forsøger, at skabe et overblik over hvordan, vi ergoterapeuter og vores hjælpemidler skal forholde os ved diverse sygdomme. Den eneste sygdom, som jeg lige mangler (af dem der har været repræsenteret på det seneste) er Creutzfeldt-Jakob. Så vidt jeg kan læse mig til på nettet smitter det kun gennem indtagelse af diverse indvoldsdele fra klovbærende dyr. Derfor konkluderer jeg, at det hverken er luftbåren eller kontakt smittende - og derfor egentlig ikke en smittende sygdom i gængs forstand. Derfor kræver f. eks kørestole ikke anderledes behandling end ved andre "ikkesmittende" sygdomme? Svar: Ja du har helt ret. Hvis du går ind på SSI's hjemmeside vil du under Råd og Anvisninger finde pjecen om Prioner. Her kan du læse mere om sygdommen Her står bl.a.: HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER TIL FOREBYGGELSE AF SMITTE 3.1 PLEJE OG ALMINDELIG SOCIAL KONTAKT Det skal understreges, at pleje, ikke-invasive undersøgelser, og social omgang med CJDpatienter ikke udgør en risiko for sundhedspersonale, pårørende eller andre. Der er derfor ingen grund til at udsætte eller afvise indlæggelsen/modtagelsen af en person med CJD på sygehuse, plejehjem eller i hjemmeplejen. Isolation af CJD-patienter er ud fra en infektionshygiejnisk 5
viden/infektionsrisiko ikke nødvendig. Som ved al anden patientpleje, skal Sundhedsstyrelsens procedurerelaterede retnings -linjer følges (1,2). Kombinerer du det med Hygiejnemappens vejledning i "generelle forholdsregler mod smittespredning", vil du se at udstyr ikke skal behandles anderledes end til andre patienter.. d.v.s. almindelig rengøring. 2. Sygeplejersken har været med til at modtage traumepatient med mulig infektion af MRSA, hvilket hun meddeler blodbanken og afvises som donor. 3. Hvad man skal gøre, når forbindingen på en nyopereret patient er gennemsivet Spørgsmålet dukker op med jævne mellemrum, MRSA er en gul stafylokok som lever på hud og slimhinder. Går den i blodet giver det sepsis. Sygeplejersken har overholdt de hygiejniske retningslinjer og er rask Blodbanken informeres om omgang med måske smittet patient med MRSA, ikke er grund til ikke at blive tappet. Svaret fra hygiejnesygeplejersker og mikrobiologer er, at man aldrig bare lægger en forstærkning på den eksisterende våde forbinding, men at man skifter forbindingen aseptisk. Rationalet bag dette er, at når en forbinding er gennemsivet og våd, så kan bakterier vandre ved hjælp af blod- og sårvæsken. Dette kan ske inde fra operationssåret og udefter, eller ude fra forbindingen og ind til operationssåret. Set med hygiejne øjne er det derfor ikke hensigtsmæssigt, at lukke en gennemsivet operationsforbinding ind bag en ny steril forstærkning. 4. Hvilke forholdsregler er aktuelle, når BDA eller andre behandlingsafdelingen har patienter med Norovirus til undersøgelse Som udgangspunkt smitter norovirus ved kontaktsmitte, men hos enkelte patienter med store eksplosive opkastninger står i flere lærebøger, at der kan være tale om smitte via aerosoler. Undersøgelses-stuen rømmes i det omfang det er muligt/overskueligt og resterende flader dækkes med lagner De hygiejniske forholdsregler for personale med direkte patientkontakt er derfor: 1. plastforklæde/overtrækskittel samt handsker kun mundbind ved akutte eksplosive opkastninger 2. omhyggelig overholdelse af de generelle hygiejniske forholdsregler (håndvask og hånddesinfektion, samt god uniformshygiejne) 3. Som udgangspunkt skal patienter med akut udbrud af norovirus holdes isoleret i 48 timer efter sidste udbrud og ikke sendes rundt i sygehuset til planlagt røntgen eller undersøgelser. 6
4. Der kan dog være helt specielle situationer, hvor det ud fra en lægefaglig vurdering er nødvendigt at sende patienten til røntgen 5. I disse situationer transporteres patienten i en ren seng, nybadet eller i rent tøj med desinficerede hænder. 6. Tørt tøj uden afføring eller opkast sendes til vask i alm. lukket vasketøjspose. 7. Udstyr, der har været i direkte berøring med patienten overtørres med en klud opvredet i Virkon 1 %, da hospitalssprit er ikke så effektivt overfor Norovirus. 5. Paraplegien har en patient, der har KAD. Patienten er/skal udredes for hvorfor man ikke kan lægge engangs kath., hvilket vil være den bedste løsning. Nu er patienten så god, at bassintræning kan komme på tale, - men må han det med sit KAD? Der findes ikke vejledninger på området. Vejledningen er truffet ud fra god sund fornuft. KAD skal betragtes som et lukket system. 1. Når KAD har ligget mere end 3 uger, kan det lukkede system brydes og patienten kan kobles til en kort pose, da patienten forventes at have en infektion. 2. Patienten vil have godt af at få bassintræning 3. Patienten er ikke mere uren/inficeret end uden KAD - enten; Patientens KAD pose afmonteres og en steril kejle-prop samt en klemme placeres på kateteret forudgået af en spritning. Lukningen sikres med tape, således at det ikke skilles under træningen. Efter træningen sættes en ny ren/steril pose på, forudgået at spritning af KAD toppen. - eller Patienten bader med posen rullet op i bukserne, således at det lukkede system ikke brydes forudgået rensning af tappestudsen. Havde patienten haft et suprapubisk kateter eller PEG sonde, kunne hele området lukkes tæt med tegaderm /plastikfilm, således at det ikke ville blive vådt. Efter badningen skiftes forbindingen. 6. N-09 giver sonde mad via engangs Jeanet sprøjte. Kan den bruges mere en gang? Ja, det kan den godt hvis der skal spares så meget. Sprøjten skal være patient bunden - den skal adskilles, vaskes og sprittes mellem hver sonde mads indgift og udskiftes en gang i døgnet til en ny. 7. Er vores grønne mini spike (optrækningskanyler) hygiejniske nok i det - men, vi går som hygiejnesygeplejersker ind for at engangsmateriale er engangs. Mini spike = grøn optrækningskanyle = nr. 11004751= 3 kr., er god nok når, låget 7
daglige? lukkes og døren til med. rummet holdes lukket. Alternativt findes en optrækningskanyle fra BD (lys lilla) rekv. nr. 15005761 til 12 kr. Denne har ventil og kan desinficeres før hver brug 8. En ny smart hånddesinficeringsspray er kommet på markedet. Kan købes i de fleste supermarkeder. gobac rene hænder på 15 sekunder Produktet er fri for parfume, farvestoffer, konserveringsmidler og alkohol og forhandles i en lip-gloss lignende flaske Spray og fordel. 15 sekunder efter er 99,9 % af alle bakterier på dine hænder væk uden brug af vand, sæbe eller håndklæde. Afdelingerne må afgøre, om man vil betale det mere En smart markedsføring i disse tider, hvor de fleste gerne vil være fri for ubudne bakterier. Produktet indeholder Benzalkoniumchlorid som i større koncentration indgår i Rodalon. Rodalon indgår ikke i SSI anbefalinger som desinfektionsmiddel og det gør det ikke, fordi stoffet ikke er virksom overfor gramnegative bakterier. Eksempler på Gram negative bakterier: Escherichia coli, Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni, Bacteroides fragilis, Chlorobium limicola, og Yersinia pestis. Køb og brug gobac kan ikke anbefales af hygiejnesygeplejerskerne Kilde: www.biosite.dk/leksikon/benzalkonium.htm 6. Oversigt over kurser og temadage foråret 2009 Dato udmeldes via rengøringschef og Grundlæggende hygiejne Kursus for rengøringsassistenter og portører 27. 28. maj 2009 En gang i april/maj 2009 kl. 12-16 Hospitalshygiejne Tværfagligt kursus, udbudt af uddannelsesafdelingen med fokus på generelle og supplerende hygiejniske forholdsregler, standarder og kvalitetssikring for hygiejnen. Temaeftermiddag for hygiejnekontaktpersoner Emner kommer senere. 7. Evt. 7.1 Vi arbejder i øjeblikket med patientvejledninger til patienter med MRSA, norovirus, og en vejledning til pårørende om isolation. 7.2 Rektal termometre anbefales stadig som det bedste læs mere i Ugeskrift for læger 170/11 s.938 7.3. Hibiskrub kan købes i 200 ml flasker på apoteket. 7.4 Bestillingsnumre til nye eller flere laminerede isolationsskilte. 8
30002415 30002414 30002413 7.5 Alice Sørensen er nu startet på diplomuddannelse i Smittevern på Nordiska Høgskolan for Helsavårdvetenskap i Gøteborg. Studiet erstatter den gamle hygiejnesygeplejerskeuddannelse og er nu fællesnordisk og tværfaglig. Studiet er modul opdelt, beregnet til et studieår og kan opfølges af en Mph. Evt. interesserede kan læse mere på www.nhv.se. Karin Winther forventer at starte på samme studie januar 2009 - så i det næste års tid vil der ofte kun være 1 hygiejnesygeplejerske til stede. Vi vil stadig træffes dagligt via mail eller telefon. 7.6. Næste nyhedsbrev udkommer ca. 1. januar 2009. Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) Alice Løvendahl Sørensen & Karin Winther Hygiejnesygeplejersker Jørgen Prag Overlæge i klinisk mikrobiologi 9