PROJEKTER ORTOPÆDKIRURGISK FORSKNINGSENHED

PROJEKTER ORTOPÆDKIRURGISK FORSKNINGSENHED WINSTA SKULDERFRAKTUR PROJEKT Maiken Stilling, læge, lektor, ph.d. At undersøge helingstidspunkt for proximale humerus frakturer der opereres med/stabiliseres med vinkelvariabel locking-plate (Winsta PH Skinne) og estimere migration af tuberculum major og minor i helingsperioden ved hjælp af RSA (stereo-røntgen) analyse. Der undersøges for knoglemineraltæthed i proximale humerus ved hjælp af DXA scanninger. Desuden undersøges patienterne for knogleskørhed. Projektstart 2012 med indtil nu 30 inkluderede patienter, der følges i 1 år med i alt 5 kontroller. Patienterne udfylder forskellige skulder-specifikke spørgeskemaer ved alle kontrollerne. Heriblandt registreres patienternes opfattelse af dagligdagsfærdigheder i forhold til funktion af skulderen. Der vurderes VASsmertescore og der foretages styrkemålinger ved fysioterapeut. RODLEDSALLOPLASTIKKER Torben Bæk Hansen, professor, ledende overlæge, ph.d At estimere migration af forskellige cup- og stem implantater i trapezium og metacarp ved hjælp af RSA (stereo-røntgen) analysemetode. Desuden laves præoperative knoglemineralmålinger (BMD) af trapezium ved hjælp af DXA scanninger, som bruges til at afgøre den præoperative knoglekvalitet. Projektstart 2008, der er 5 igangværende rodleds-alloplastik håndprojekter. Cup-proteser der undersøges: Elektra Bimetal, Motec Titanium, Elektra Polycup, Moovis Pressfit og Motec Polycup. Patienterne følges i en periode på 10 år med i alt 6 kontroller. Der undersøges og måles håndtrykskraft og pincetgreb samt VAS-smertescore. Desuden måles DASHscoren (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et selvrapporterings spørgeskema designet til at måle den fysiske funktion og symptomer hos patienter med en af flere muskuloskeletale lidelser i overekstremiteterne. 1

SYGEMELDING/GENER EFTER TIDLIGERE HÅNDLEDSTRAUME Lone Kirkeby, sektoransvarlig overlæge, lektor Projektet kører som et samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling, HEV og Arbejdsmedicinsk Afdeling Århus Universitetshospital. : At belyse vedvarende håndledsgener samt længde af sygemelding efter tidligere håndledstraume på patienter, som i perioden 2006-2010 fik foretaget subakut MR-skanning på mistanke om scaphoideumfraktur. Spørgeskema-undersøgelse, hvor der i 2013 er udsendt spørgeskemaer til patienterne, som også inkluderer DASH-skema (Diasbilities of the Arm, Shoulder and Hand) samt PRWE skema (Patient-Rated Wrist Evaluation). Samkørsel med DREAM-database (Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, som indeholder beskæftigelsesoplysninger) i forhold til sygemelding og return-to-work. Dette med henblik på at afklare, hvorvidt det er muligt at påpege prædiktorer for længerevarende sygemelding efter håndledstraume og for udvikling af vedvarende håndledsgener. Der er givet tilladelse fra Etisk komite og datatilsynet. Projekterne gennemføres i overensstemmelse med Helsinki II aftalen. THA PROJEKT TRILOCK VS. SUMMIT A comparison of stem migration (RSA) and periprosthetic Bone Mineral Density (BMD) changes between 2 differently designed metaphyseally fixed femoral stems. Morten Homilius, Afdelingslæge At lave en sammenligning af stem-migrationen og knoglemineraltæthed ved to metafysært fikserede stemdesign med forskellig coatning hos patienter i alderen 40 til 70 år, der får et kunstigt hofteled. Supplerende undersøges cup migration og polyethylen slid. Der anvendes RSA analyse metode til måling af protesefiksation og DXA scanning til præoperativ bestemmelse af osteoporose samt postoperativ bestemmelse af den knoglenære knoglemineraltæthed. Projektstart 2015 med inklusionsrate på 50 patienter, der følges i en periode på 5 år med i alt 6 kontroller. Patienterne udfylder forskellige hofte- og helbredsspecifikke spørgeskemaer (Harris Hip Score, Oxford Hip Score, SF-36, EQ-5D) ved alle kontroller til undersøgelse af funktionsniveau herunder gangdistance, dagligdags-færdigheder og smerter. 2

MP PROJEKT Akutte smerter efter fast-track Oxford UKA - Effekten af præoperativ Methylprednisolon Søren Rytter, Afdelingslæge, lektor, ph.d. Smerter efter total knæalloplastik (TKA) i et fast-track regi er trods en bred multimodal analgesi fortsat et stort problem. I de første uger er det samlet set et større problem ved TKA end ved unikompartmental knæalloplastik (UKA), men i operationsdøgnet og første postoperative døgn har også UKA patienterne et højt smerteniveau. I et studie fra Ortopædkirurgisk Afdeling, HEV 2010 fandt man, at 87% af uniknæopererede patienter havde svære eller moderate smerter natten efter operation, 90% havde det i hvile og 94% under gang 1. postoperative dag. Smerterne var en barriere for udskrivelse hos 14 % af patienterne, der først blev udskrevet 2. postoperative dag p.g.a et højt smerteniveau eller bivirkninger til smertebehandlingen. Lunn et al. fandt, at 125 mg methylprednisdolon (MP) givet intravenøst umiddelbart præoperativt medførte en højsignifikant smertereduktion 2-48 timer efter TKA udført med konventionel åben teknik. Lokal behandling med steroid i form af 40 mg MP er også anvendt sammen med bupivacain til periartikulær injektion ved TKA, men kun i det ene af to randomiserede studier havde MP en signifikant effekt på tidlig postoperativ smerte. Det er os bekendt ikke undersøgt, om MP givet intravenøst præoperativt har effekt på tidlig postoperativ smerte ved Oxford uniknæalloplastikker. I et pilotstudie fra Holstebro indgik der 6 patienter, hvor smerteniveauet blev målt i en uge efter operationen. De sværeste smerter havde patienterne 1. postoperative dag og efterfølgende nat, men smerten var på intet tidspunkt over VAS 5. At undersøge, om der er reduktion i postoperative smerter efter Oxford uniknæalloplastik med multimodal optimeret smertebehandling suppleret med indgift af MP 125 mg præoperativt. Projektstart 2012 med inklusion af 37 patienter. Et prospektivt, hypotesegenererende, klinisk kohortestudie, hvor en serie af pt. behandles med præoperativ indgift af MP 125 mg og sammenlignes med en tidligere behandlet patientkohorte uden MP. 3

HOFTEFRAKTUR DATABASE Maiken Stilling, læge, lektor, ph.d. At afdække prædiktorer for implantat-svigt og mortalitet efter hoftenær fraktur og undersøge outcome for hoftefrakturbehandling jf. HEV-algoritmen, som adskiller sig fra Hvidovre algoritmen, i det der anvendes THA til dislocerede collum femoris fraktur og DHS med skjold til ustabile per- og subtrochantære frakturer. Projektstart 2011. Der registreres forskellige demografiske, sociale, medicinske og kirurgiske parametre præ-, per og post-operativt, og patienterne følges op efter 1 år med telefoninterview. Målet er at samle data på 20.000 patienter i samarbejde med Hvidovre Hospital. Data skal gennemarbejdes i et planlagt PhD projekt. RESULTAT/PRÆSENTATIONER En subgruppe af patienter indgår i et RSA analyse studie i samarbejde med Hvidovre Hospital, hvor man har undersøgt om hydroxyapatit coating på glideskruen har en stabiliserende effekt for 37 patienter, der fik isat DHS skinne. Man påviste ingen forskel. Projektet er præsenteret til Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøde 2014, hvor det blandt andet modtog 2. prisen for bedste studie blandt 195 tilmeldte foredrag. I RSA kohorten har man for første gang i forskningslitteraturen påvist, hvor meget pertrochantære frakturer roterer i frakturen omkring glideskruens akse, og vist en sammenhæng med, hvor godt skruen placeres i centrum af hofteledhovedet i 2 plan. Projektet er præsenteret til Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøde 2014. En anden patient-subgruppe har 25 hoftebrudspatienter opereret med total hofteprotese gennemgået et 3 måneders intensivt genoptræningsprogram superviseret ugentligt af fysioterapeuter i kommunerne i Vest. Formålet var at undersøge, om man hos patienter med dårlig gang/balance funktion flere år efter deres operation kunne gøre en forskel med genoptræning, og projektet viste, at det var tilfældet. Patienterne er i 2014 efterundersøgt, hvor man kan vise, at træningen stadig har en positiv effekt i forhold til udgangsniveauet, og at de fleste patienter holder træningen ved lige. Projektet er præsenteret til Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøde 2014 Alle hoftefrakturpatienter, der har fået indsat total hofteprotese efter disloceret collum femoris fraktur, er efterundersøgt med hofterøntgen og kliniske undersøgelser af funktion, balance, gang, tilfredshed og komplikationer. Data indgår i et igangværende PhD projekt omkring resultaterne med dual-mobility hofteprotese, hvor resultater af projektet er præsenteret til Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøder i 2013 og 2014. 4

Phd. projekter THA PROJEKT AVANTAGE, ph.d. projekt "Evaluation of dual mobility hip prosthesis for the treatment of elderly patients with hip fracture and osteoarthritis". Steffan Tabori Jensen, 1.reservelæge, ph.d studerende UKA PROJEKT SIGMA VS. OXFORD, ph.d. projekt "Preoperativ predictors for the short-term functional outcome of uni-compartmental knee replacement." Daan Koppens, 1. reservelæge, ph.d studerende Halvproteser til knæet er blevet brugt i mange år, og giver gode resultater hos patienter, der har slidgigt på indersiden af knæet. Fordelen ved halvprotese er, at man kun udskifter den slidte del af knæet og på den måde gemmes god knogle til senere indsættelse af et helt kunstigt knæ. Ulempen ved operation med halvprotese er, at der er risiko for, at den skal udskiftes tidligere end med et helt kunstigt knæ, fordi brusken i det resterende knæ bliver slidt og gør ondt, eller fordi halvprotesen løsnes fra knoglen. Oxford halvprotesen har været anvendt til behandling af slidgigt i knæet i hele verden i mange år med gode resultater, og vi har anvendt den i afdelingen i flere år. Sigma halvprotesen har et lidt anderledes design, hvor bl.a. plastdelen er fastsiddende, og det mener vi kan være en fordel for knæets funktion og protesens holdbarhed (knoglefæste). Sigma halvprotese har været anvendt i ca. 5 år på verdensplan (mest i Australien og England) og siden oktober 2012 i vores afdeling og med gode resultater. Ingen ved på nuværende tidspunkt, hvilken en af de to halvproteser til knæet, der på lang sigt vil give de bedste resultater. Vi undersøger 3 ting: 1. om Sigma halvprotese og Oxford halvprotese sidder lige godt fast i knoglen 2. om plastik indsatsen af Sigma halvprotesen og Oxford halvprotesen viser den samme (lette) slitage over tiden 3. om knæfunktionen efter operation med de to halvproteser er lige god Med afklaring af de 3 forskningsspørgsmål i denne undersøgelse får vi dokumentation for at vælge den bedste halvprotese til behandling af fremtidige patienter med slidgigt af knæet, således at antal af protese om-operationer fra halvprotese til helprotese forventeligt mindskes. 5

Det drejer sig om et prospektiv, randomiseret, patient-blindet klinisk studie. Projektstart januar 2014 og der inkluderes 60 patienter. Ved operation trækkes der lod om, hvilken protese patienten får. De følges i 5 år med RSA, DXA, styrkemåling og spørgeskemaer. PH.D PROJEKT "Associations between fast track settings, hospital procedure volume and co-morbidity and outcomes of total hip and knee arthroplastics." Eva Natalia Glassou, ph.d studerende At undersøge, om der er sammenhænge mellem strukturelle faktorer og patientens øvrige sygdomsbillede og den generelle behandlingskvalitet af hofte- og knæproteser i Danmark og det øvrige Skandinavien. Fra internationale undersøgelser ved man, at behandlingskvaliteten kan afhænge af varigheden af indlæggelse i forbindelse med operationen, og hvor mange operationer operationsstedet gennemfører. Patientens øvrige sygdomsbillede (co-morbiditeten) kan også have betydning for behandlingskvaliteten. Der ses derfor på, om brugen af fast track protokol, operationsstedets størrelse og patientens comorbiditet har betydning for risikoen for genindlæggelser, reoperationer (inkl. revisioner) og dødelighed efter total hofte- og knæalloplastik. PH. D PROJEKT "Identification and reduction of cost-inefficiency in relation to health outcome in hand patients." Anke De Beijer, MSc, ph.d studerende Projektet omhandler, hvordan vi som afdeling kan arbejde smarter not harder og øge vores udnyttelse af ressourcer og kompetencer uden at mindske kvaliteten til alle i trekanten patient, personale og organisation. Delprojekter: One-stop-shop til patienter med diagnoserne Springfinger og Karpaltunnel, hvor forundersøgelse og operation ligger på samme dag. Re-strukturering af håndambulatoriet, hvor der blandt andet blev indført 1) opgaveglidning mellem professionerne, 2) kommunikation til patient og professionerne imellem blev struktureret 3) behandlingsforløb for ukomplicerede patienter blev ensrettet. 6

PH. D PROJEKT "Web based postoperative recovery scoring model (Web-PReSM) in ortopedics. Is it possible to define the probability of recovery & improve the postoperative recovery control process?" Carmen Roux, ph.d studerende To define postoperative recovery scoring model based on existing general predictors and pre- and postoperative patient reported outcome measures from patients treated in 3 different in- and outpatient orthopedic subspecialties (elective hand, knee- and hip arthoplasty, ACL ligament reconstruction in knee). Design, implement, and pilot web based postoperative monitoring for selection of patient individual PRC by use of the Web-PReSM in a prospective model. Assess patient & surgeon acceptance. PROJEKTER I SAMARBEJDE MED LUNDBECK FONDEN POCD (POSTOPERATIV COGNITIV DISORDER) Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty Undersøgelsesrækken har fokuseret på forekomsten af postoperativ delir (PD) i et fast-track THA og TKA regi ud fra den fremsatte hypotese, at dette er mulitifaktoelt betinget, dels forårsaget af smerter, opioider, søvnforstyrrelser, og det inflammatoriske respons. De præliminære undersøgelser har vist, at det tidlige PD respons kan reduceres ganske betydeligt ved fast-track setup, men at der resterer en mindre gruppe, som fortsat har sene problemer, formentlig ud fra en kombination af præoperative risikofaktorer (alder, uddannelse, kognitiv funktion) og postoperative faktorer (smerter, opioid, søvnforstyrrelser og inflammatorisk respons) Formålet med denne undersøgelse var at evaluere forekomsten af PD efter fast-track hofte (THA) og knæalloplastik (TKA) med forventet ophold mindre end 3 dage. Projektstart 2010. En prospektivt studie med 156 patienter fordelt på 3 hospitaler i Holstebro, Aarhus og Hørsholm. OPIOID PROJEKT Akutte smerter efter fast-track TKA: Præoperativ-opioid vs. non-opioid Smerter efter total knæalloplastik (TKA) er trods en bred multimodal analgesi fortsat et stort problem. Det er samtidig muligt, at det postoperative smerterespons og opioid-behov er endnu mere udtalt hos patienter i fast behandling med opioider. Det kan skyldes, at fast opioid-behandling øger opioid tolerancen med risiko for underbehandling postoperativt, samt at opioid-behandling kan resultere i opioid-induceret hyperalgesi og risiko for øget postoperativ smertefølsomhed. Der er således tale om en patientgruppe (TKA), hvor smertebehandlingen aktuelt generelt er insufficient og muligvis en subgruppe, hvor 7

smerteproblemet er endnu større. I en tidligere undersøgelse i fast-track regi var præoperative opioidbrugere således mindre tilfredse med smerte-behandlingen. At undersøge om smerteresponset den første uge efter fast-track TKA er forskelligt mellem patienter, der daglig tager stærk opioid, dagligt tager svagt opioid og patienter, som ikke tager opioid. Projektstart 2011. Et prospektivt, konsekutivt, observationelt, klinisk studie med inklusion af 180 patienter fordelt på 4 hospitaler i Hvidovre, Gentoft, Vejle og Holstebro. SSRI PROJEKT Analgetisk effekt af perioperativ Escitalopram til patienter med højt præoperativt catastrophising-niveau ved total knæalloplastik Smerter umiddelbart efter total knæalloplastik (TKA) er generelt et stort problem trods en bred multimodal analgesi. Emotionelle elementer af smerteperception udviser stor individuel variation og kan karakteriseres ved individuelle forskelle i katastrofe-tænkning (catastrophising). Det er velkendt at et højt catastrophising-niveau inden operation øger risikoen for smerter efter operation og ved reumatologiske lidelser. Der er således tale om en patientgruppe, hvor smertebehandlingen generelt er insufficient - og en subgruppe (højt catastrophisingniveau), hvor smerteproblemet er endnu større. Et studie på raske individer sandsynliggør, at en kognitiv og mulig terapeutisk effekt af SSRI indtræder efter blot en enkelt dosis, og at denne effekt indtræder umiddelbart og tidligere, end hvad man traditionelt har troet. Disse tidlige kognitive og emotionelle effekter er ligeledes demonstreret hos depressive forsøgspersoner. Behandling med SSRI-præparater er aldrig undersøgt til patienter omkring operation, selvom de potentielt kan reducere niveauet af smerter efter operation dels ved at dæmpe evt. negativ emotionel bias og derved modulere smerteoplevelsen og dels ved en serotoninmedieret hæmning af smerte-pathways i centralnervesystemet. At undersøge, om smerteresponset nedsættes hos patienter behandlet med T. Cipralex dagligt i en uge efter at have fået foretaget TKA. Projektstart 2012. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie fordelt på 3 hospitaler i Vejle, Gentofte og Holstebro. METHYLPREDNISOLON PROJEKTET Injektion af højdosis Methylprednisolon ved fast-track Total Knæ Alloplastik For at mindske smerteniveauet mest muligt efter kirurgiske indgreb benyttes i dag en multimodal analgesisk strategi, der tilsigter at ramme smertesystemets forskellige angrebspunkter med forskellige analgetika. Derved forsøger man samtidig at mindske forbruget af opioider. Til trods for anvendelse af en bred perioperativ multimodal analgesi, er smerte efter operation med indsættelse af en total knæalloplastik (TKA), fortsat et betydeligt klinisk problem, og der er behov for optimering af den akutte postoperative smertebehandling. 8

Der er evidens for, at højere doser glucocorticoid administreret præoperativt reducerer smerteniveauet samt forbruget af opioider umiddelbart efter kirurgi. At påvise, at indgift af glucocorticoid ved TKA ikke giver anledning til bekymring angående postoperative proteserelaterede infektioner. Projektstart 2013. Der er 7 hospitaler, som deltager i projektet; Vejle, Gentofte, Holstebro, Aalborg, Esbjerg, Aarhus og Viborg. Projektet forventes afsluttet til oktober 2015. Inklusionsraten er alle primære TKA som opfylder inklusionskriterierne. KAD PROJEKT Rutine blærekateterisation ved fast-track hofte- og knæalloplastik hvad er konsekvenserne? Postoperativ urin retention (POUR) er en velkendt komplikation til fast-track total hofte- (THA) og knæalloplastik (TKA), og selvom medicinske muligheder har været forsøgt, er blærekateterisation fortsat den eneste veldokumenterede mulighed for at forebygge og/eller behandle POUR. Det var tidligere standard at benytte kateter à demeure, de første 24-48 timer postoperativt til at forebygge POUR ved THA og TKA, mens flere nyere studier nu anbefaler intermitterende blærekateterisation i den postoperative periode. Imidlertid findes der ingen større, detaljerede studier med tilstrækkelig follow-up, der beskriver konsekvenserne af at benytte enten det ene eller andet behandlingsregime af POUR ved fast-track THA og TKA. At beskrive behovet for re-kateterisation samt forekomsten af urologiske komplikationer, inklusiv behandlingskrævende urinvejsinfektioner, ved rutinemæssigt brug af perioperativ KAD i op til 24 timer efter fast-track THA og TKA. Projektstart 2014. Inklusionsraten er 800 patienter fra Holstebro, HEV. Studiet gennemføres som et noninterventionelt, observationelt studie. 9