Lidelse Af Inger Englyst & Karin Christensen hos børn og unge Om den neuropsykologiske forståelse og behandling af tvangstanker eller tvangshandlinger hos børn og unge OCD, dvs. obsessive-compulsive disorder, er en psykisk lidelse karakteriseret ved tilstedeværelsen af obsessioner (tvangstanker) eller kompulsioner (tvangshandlinger). Tvangstanker er tanker, ideer, forestillinger eller billeder, som vender tilbage i bevidstheden igen og igen. De er ubehagelige i indhold, erkendes af personen selv som et produkt af egen tankevirksomhed eller tilskyndelser og er således ikke tanker, der er påført udefra. Tvangshandlinger er repetitiv adfærd eller mentale ritualer i relation til obsessionerne. Som noget meget centralt i definitionen af obsessiv-kompulsiv tilstand er det faktum, at tvangstankernes indhold af barnet eller den unge erkendes som overdrevent eller urimeligt (fx ved sygdomsangst eller lignende). Den OCD-ramte vil i hvert fald i begyndelsen søge at øve modstand mod tvangssymptomerne. For at stille en psykiatrisk diagnose skal symptomerne, tvangstankerne og tvangshandlingerne have et sådant omfang, at de medfører lidelse eller i væsentlig grad påvirker den sociale Illustrationer: Lisbeth E. Christensen 3
funktion. Tankerne ved OCD er ego-dystone (jeg-fremmede), som personen mod sin vilje føler sig tvunget til at reagere på. Tilstanden er således ikke psykotisk, idet personen erkender tvangssymptomerne som et produkt af hans eller hendes egen tankevirksomhed. Nogle tvangssymptomer er hyppigere end andre. Det mest almindelige er angst for snavs og smitte, hvortil der knytter sig overdrevne vaskeritualer. Det næsthyppigste tvangssymptom er kontrolritualer, hvor der er en udtalt trang til at tjekke om fx lys, komfur, ovn eller lignende er lukket og slukket. Bag denne kontroladfærd ligger der hyppigt tanker om, at der ellers vil ske noget frygteligt. Gentagelsestrangen, som er det tredjehyppigste tvangssymptom, adskiller sig fra kontrolritualer, ved at noget skal gøres til det føles rigtigt (enten følelsen af at noget er rigtigt, eller det skal gøres et bestemt antal gange svarende til et lykketal). Også mentale ritualer kan være et tvangssymptom. Mentale ritualer er tvangshandlinger, som blot foregår i tanken eller forestillingen. En 20-årig kvinde, hvis væsentligste tvangssymptom var mentale ritualer, skulle således ved enhver døråbning i tanken kigge fem gange på hver side af døren, inden hun kunne foretage sig andet. OCD får ofte sociale konsekvenser, idet personen med OCD trækker sig mere og mere for at undgå de sociale sammenhænge, hvor tvangsadfærden er nødvendig. Også familiemønsteret kan være præget af et barn med tvangslidelser. For eksempel kan forældrene ofte inddrages i kontroladfærden som en del af handlemønsteret og barnet med OCD stiller hyppige krav om vedvarende forsikringer fra forældrenes side. Forståelsen af OCD Mange med tvangssymptomer kan huske, hvordan disse begyndte. Kritiske livsbegivenheder omtales således ofte i forbindelse med OCD-debuten. En af teorierne til forståelse af OCD (indlæringsteorien) er netop, at tvangssymptomerne er indlært i en situation, hvor angsten har været ekstremt høj. Tvangssymptomerne er en indlært, men uhensigtsmæssig adfærdsreaktion på angsten. Disse adfærdsfænomener har efterfølgende bredt sig til en række beslægtede situationer, hvorved tvangssymptomerne kommer til at fylde mere og mere i personens liv. På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital er der oprettet en specialiseret klinik med ambulant udredning og be- 4
OCD får ofte sociale konsekvenser, idet personen med OCD trækker sig mere og mere for at undgå de sociale sammenhænge, hvor tvangsadfærden er nødvendig handling af børn og unge med OCD. Vi har nærmere analyseret de udløsende livsbegivenheder ved OCD-debuten. 26 af de 38 børn og unge kunne omtale kritiske livsbegivenheder. Disse begivenheder kunne groft taget opdeles i to grupper: dødsfald i den nærmeste familie eller vennekreds eller mere almindelige episoder, som at far glemte at lukke døren og hunden løber ud, at håndværkeren har blod på hånden, Jeg læste en bog, hvor en ung pige blev levende begravet osv. Ved en nærmere analyse af de dødsfald, der var udløsende faktorer for en gruppe af børn og unge med OCD, viste det sig, at den enkelte sjældent havde en dybere relation til afdøde. Det kunne fx være faderens arbejdskammerat eller en mormor, hvor der sjældent har været en tættere kontakt. Den samlede vurdering peger på, at barnet eller den unge med OCD op til dødsfaldet var en sensitiv person over for, at noget kunne være farligt/angstfyldt, og at dødsfaldet netop aktiverede denne oplevelse af fare og angst. For en anden gruppes vedkommende var det mere dagligdags episoder, der var udløsende. Det kunne være forestillingsbilleder i forbindelse med at læse en bog, blod på et håndtag, en hund, der løber ud episoder, der måske godt kan udløse påtrængende tanker hos de fleste, men tankerne ville efter en tid ikke blive tillagt større betydning. Hos den OCD-ramte vil tanker om tings farlighed fortsat være påtrængende og hyppigt tage overhånd. Normalt fænomen Påtrængende tanker skønnes at være et naturligt fænomen, men hos den OCD-ramte, dvs. ca. 2 % af befolkningen, får tankerne en anden karakter end hos andre mennesker. Det virker, som om personen med OCD ikke kan give slip på de påtrængende tanker om, at noget er farligt og dermed angstbetonet. En del forskning viser, at den OCD-ramte har en vis genetisk psykologisk sårbarhed med sig, som betyder, at disse 2 % af befolkningen reagerer anderledes over for de påtrængende tanker, vi tilsyneladende alle har. Det skal nævnes, at ritualer i barndommen er et kendt fænomen: Hvis jeg ikke træder på stregerne, får jeg en god dag. Adfærden i barndommen er mere knyttet til magisk tænkning og ikke på samme måde forbundet med angst, som personen med OCD oplever. Påtrængende tanker og magisk tænkning er altså formodentlig kendte fænomener hos de fleste, men adskiller sig hos personen med OCD fra det normale, både kvantitativt og kvalitativt. Kvantitativt, fordi angstsymptomerne fylder alt for meget, og kvalitativt, fordi tvangssymptomerne er ulogiske og forbundet med megen angst. Det er måske noget af forklaringen på, at langt de fleste med OCD føler, at deres tvangssymptomer er skøre. Tvangssymptomerne er ikke fornuftige, de giver ikke mening. Alligevel kan personen med tvangssymptomer ikke stoppe hverken deres tanker eller handlinger. Der investeres meget energi hos de lettere ramte OCD-personer for at skjule deres tvangssymptomer uden for hjemmet, derfor er det ret almindeligt, at skolen og arbejdslivet ikke er klar over, hvor plaget den OCDramte faktisk er. Med til billedet af at have tvangssymptomer hører også, at både tanker og handlinger kan have en svingende karakter. Svingningerne kan komme til udtryk ved, at symptomerne kan have en svingende intensitet, eller at indholdet i tvangssymptomerne kan skifte. I en kortere periode skal bildøren smækkes på en bestemt måde, herefter skal fjernbetjeningen flyttes indtil det føles rigtigt. Hvem får OCD Hvorfor har 2 % af befolkningen OCD, når alle tilsyneladende har tanker, der i indhold og intensitet minder om OCD? Findes der nogen forklaring på dette? Inden en forklaring yderligere indkredses, skal der sættes fokus på, hvem der får OCD. Ud fra den viden, man har i dag, har tvangssymptomer altid eksisteret, blot haft forskellige navne såsom dæmonisk besættelse, religiøs melankoli, tvivlesyge, tvangsneurose og nu OCD. De kulturelle forskelle i forskellige lande synes ikke at have nævneværdig indflydelse, hverken på udbredelse af OCD eller karakteren af tvangssymptomer. Drenge og piger er stort set lige hyppigt ramt af OCD, dog sådan at der er flere drenge, der debuterer før puberteten, mens der 5
efter puberteten er ca. lige mange mænd og kvinder, der har OCD. Endvidere er der mange lighedstegn mellem symptomerne, uafhængig af om man er barn, ung eller voksen. Med til forståelsen af tvangssymptomer hører altså, at OCD synes at være et ret konstant fænomen uafhængig af alder, køn, kulturelle forskelle og historisk udvikling. Tvangssymptomerne skal ifølge psykoanalysen forstås som et resultat af traumer og uheldigt opdragelsesmønster. Tvangssymptomer er med andre ord en forsvarsmekanisme til at kontrollere og dæmpe angsten. Spørgsmålet bliver så, om OCD kan forstås som et resultat af traumer og uhensigtsmæssige opdragelsesmønstre. I psykoanalysen har man forstået tvangssymptomerne som en forsvarsmekanisme til at kontrollere og dæmpe angsten. Denne teori har imidlertid ikke haft den store betydning, hverken for forståelsen eller behandlingen af OCD. Som forståelsesramme virker det heller ikke sandsynligt, at uhensigtsmæssig opdragelse har en konstant indflydelse på mennesket, uafhængig af hvor det befinder sig i tid og sted. Neuropsykologisk forklaringsmodel Med den viden, vi har i dag, synes den mest sandsynlige forklaring at være vanskeligheder ved at knække tvangstankerne og koble disse sammen med de fornuftige og bevidste tanker, som personen med OCD også har. Sagt på en anden måde bygger vores forståelse af OCD i dag på, at den OCD-ramte har specifikke kognitive forarbejdningsproblemer beskrevet ud fra såvel en neuropsykologisk som en biokemisk/hjernemæssig synsvinkel. Nedenstående beskrivelse af OCD bygger således dels på den foreliggende forskning på området, dels på resultaterne af en neuropsykologisk undersøgelse af en gruppe børn og unge med OCD foretaget i årene 2000 til 2002 (1). Meget tyder på, at den person, der senere får OCD, har en vis genetisk/ psykologisk sårbarhed med sig i form af letvakt angst, en eftertænksom og ofte perfektionistisk samt regelret personlighed. Udløsende for tvangstanker kan være alment forekommende episoder, der gør et uudsletteligt indtryk og sætter obsessioner i gang. Eller personen kan have et angstberedskab, hvis intensitet er voksende, uden at der sikkert kan sættes en begivenhed på som udløsende faktor. Tænkningen hos den OCD-ramte synes især præget af specifikke vanskeligheder i de bevidste kognitive processer, sådan at samarbejdet med de automatiske hjerneprocesser påvirkes. Automatiske tanker Tvangstankerne er automatiske anmodninger om at gøre noget: du skal vaske hænder, tjekke døren osv., ellers sker der noget frygteligt. Det frygtelige, der vil ske, er knyttet til en vedvarende bekymring for ikke at overleve og forklarer, hvorfor døden og alvorlige ulykker ofte er specielt angstbetonede hos personen med OCD. At tankerne er automatiske betyder, at de kommer som lyn fra en klar himmel og kan sammenlignes med det automatiske signal om straks at fjerne det, der gør en usikker. Disse tankeprocesser har alle mennesker, men hos den OCD-ramte får denne type af tanker en helt anden vægtning og betydning 6
end hos folk i almindelighed. Når dette er tilfældet, kan det forklares neuropsykologisk, ved at der er et uhensigtsmæssigt samarbejde mellem de automatiske og bevidste tankeprocesser. Med den viden, vi har i dag, synes den mest sandsynlige forklaring at være vanskeligheder ved at knække tvangstankerne og koble disse sammen med de fornuftige og bevidste tanker, som personen med OCD også har Bevidste tankeprocesser Et neuropsykologisk fund er, at den unge med OCD har visuospatiale forarbejdningsvanskeligheder og derved svært ved at se tingene i et rumligt perspektiv. Et andet neuropsykologisk fund er, at den unge har problemer med at fastholde informationer, mens der arbejdes med disse. Arbejdshukommelsen er med andre ord kompromitteret. Dertil skal lægges, at personen med OCD har en arbejdsstil, hvor personen undgår at lave fejl ved at arbejde langsomt og refleksivt. Derfor tages der ingen risici og den spontane og selvstændige forarbejdning undgås eller begrænses. Samlet betyder de beskrevne specifikke kognitive vanskeligheder, at de automatiske tankeprocesser præget af tvang bliver alt for dominerende hos den OCD-ramte. Tankerne kan være så dominerende, at de stort set fylder hele dagen. De omtalte kognitive karakteristika synes at kunne relatere sig til de specifikke hjerneområder, der er i alarmberedskab, når tvangstankerne tager overhånd. Det orbitofrontale område er således karakteriseret ved at bremse videre kognitiv forarbejdning, hvis fornemmelsen af, at noget ikke er rigtigt, bliver den fremherskende for- 7
Figur 1 nemmelse. Herved kunne der let opstå et alarmberedskab, der sætter den bevidste kognitive forarbejdning ud af drift, hvorved tvangstankerne får overtag. Det er altså farligt at løbe en risiko, at være spontan, at lave fejl. Arbejds-hukommelsen er blandt andet knyttet til gyrus singularis, der styrer opmærksomhedsfunktionen, således Når mennesker med obsessive-kompulsive tilstande (OCD) anbringes i situationer, hvor de føler sig dårligt tilpas, vækkes en løkke af neural aktivitet i deres hjerner. Den løber mellem nucleus caudatus (A), som udløser trangen til at gøre noget, gennem den orbitale præfrontale cortex (B), som giver fornemmelsen af, at noget er galt, og tilbage gennem gyrus cinguli (C), som holder opmærksomheden fikseret på urofornemmelsen. At tage højde for barnets udvikling betyder, at den konkrete udformning og tilrettelæggelse af behandlingen skal kobles til barnets alder, modenhed, ressourcer og vanskeligheder kognitivt, følelsesmæssigt og adfærdsmæssigt. at der kan sættes fokus på forskellige informationstyper. Hvis dette er et regulært sårbart område hos den OCDramte, kan det forklare, hvorfor det er så svært at flytte fokus fra den automatiske anmodning om at vaske hænderne til den logiske tankegang jo mere jeg vasker hænderne, jo dårligere er mit immunforsvar (jf. Figur 1). Der lader altså ikke til at være relevant udveksling mellem de to tankeprocesser dvs. de automatiske og de bevidste hos personen med OCD. Forklaringen kan ligge forskellige steder i denne manglende udveksling. En forklaring kan være, at de angstfyldte tvangstanker alt for let vækkes og alarmeres. En anden kan være, at de omtalte specifikke kognitive vanskeligheder ved de bevidste tankeprocesser giver problemer med i det hele taget at tænke anderledes og især at etablere selvstændige og kreative tanker. En tredje forklaring kan være, at den relativt svage arbejdshukommelse er medvirkende til en utilstrækkelig udveksling mellem de forskellige tankeprocesser. Behandling Frem til tiden omkring 1970 var behandling af tvangstilstande kun lidet succesfuld, og tilstanden blev betragtet som nærmest resistent over for behandling. Med udviklingen af de kognitive, adfærdsorienterede behandlingsformer fra 1960 erne og 1970 erne og fremefter ændredes dette billede. De kognitive, adfærdsorienterede behandlingsformer blev oprindelig udviklet i klinisk sammenhæng primært til behandling af depressive og angsttilstande hos voksne. Disse behandlingsformer har siden vist sig velegnede til behandling af de fleste psykiske problemstillinger, herunder tvangstilstande, ligesom de viser lovende resultater i behandlingsarbejdet med børn og unge. Den psykologiske behandling af tvangstilstande nu om dage ligger således inden for rammen af den kognitive adfærdsterapi, som empirisk har vist sig at være den mest effektive til behandling af tvangstilstande. Det er fælles for denne terapiform at vægte dokumentation for metodens virkning og indikationsområde, således at metoder og procedurer i behandlingen udarbejdes på grundlag af omhyggelig empirisk forskning og dokumentation for effekt. I relation til behandling af tvangstilstande er adfærdsterapi med eksponering og responsprævention fra slutningen af 1980 erne og op til i dag videreudviklet til kombinerede, kognitive adfærdsterapeutiske behandlingsmetoder med udgangspunkt i indlæringsteorien og den kognitive teori. Der arbejdes her både med de adfærdsmæssige og de kognitive informationsforarbejdningsprocesser med henblik på modificering af tvangssymptomerne. 8
Grundlaget for det kognitive og adfærdsterapeutiske arbejde er det samme for børn som for unge og voksne, men tilpasset det enkelte barns udviklingsniveau og færdigheder. Børn kan ligesom voksne lære at identificere deres automatiske tanker, at forstå forholdet mellem tanker, følelser og adfærd og at udvikle mere konstruktive kognitive strategier. At tage højde for barnets udvikling betyder, at den konkrete udformning og tilrettelæggelse af behandlingen skal kobles til barnets alder, modenhed, ressourcer og vanskeligheder kognitivt, følelsesmæssigt og adfærdsmæssigt. Teorien, tænkningen og principperne ligger i forlængelse af den neuropsykologiske (og biologiske) forståelse af tvangstilstande med en vægt på vanskeligheder ved informationsforarbejdning. Symptomerne opfattes således som forbundet med uhensigtsmæssige, negative tankemønstre, som automatisk træder i kraft og forvrænger virkeligheden og begrænser de muligheder, personen i en given situation har med fastlåsthed af følelse og handling til følge. Behandlingssigtet er at træne og udvikle alternative, mere nuancerede og fleksible kognitive strategier, således at muligheder som personen ikke før kunne se nu bliver tilgængelige. På samme tid arbejdes der på adfærdsniveauet med tvangshandlingerne og den angst, der knytter sig hertil. Princippet er her at udsætte sig for den angstprovokerende situation, men uden at udføre kompulsionerne (eksponering med responsprævention), som ved tvangstilstande har til funktion at virke angstreducerende. Den adfærdsterapeutiske del handler således om at gå imod trangen til at udføre ritualerne og lære at turde blive bange. Ved gradvis og gentagen eksponering vil personen efter en umiddelbar øgning af angstniveauet opleve, at angstniveauet falder. Eksempel: med udgangspunkt i tanker om og angst for snavs og smitte er personens ritual gentagen håndvask efter berøring af håndtag. Eksponering vil bestå i at berøre håndtaget og responspræventionen i at undlade at vaske hænder. Kognitive strategier Det er ikke selve begivenheden, men personens fortolkning af en begivenhed, der fører til en specifik reaktion. Behandlingens fokus er således den tænkning og den betydning personen med tvangssymptomer tillægger de påtrængende tanker. Sigtet er at lære personen at tolke tankerne på en anden måde, sådan at den OCD-ramte dermed også kan blive befriet for angsten og trangen til at udføre de kompulsive ritualer. Den automatiske tænkning og kognitive forvrængning ses i form af katastrofetænkning med overvurdering af fare og forventning om negative konsekvenser såsom ulykke og død for egen person eller nære familie. Den tvangsprægede tænkning er endvidere præget af overdreven oplevelse af at være personligt ansvarlig. Det overordnede mål i behandlingen er via en guidet diskussion (sokratisk dialog) at lære den unge at identificere den negative automatiske tænkning og hjælpe denne til at overveje via den bevidste tænkning mindre truende alternati- 9
ver. Alternativer, som kan undersøges eller afprøves nærmere ved adfærdseksperimenter, hvor den unge undersøger og tester den alternative fortolkning og udfører øvelser som led i ændrings-processen. Konkrete teknikker Inden for den beskrevne overordnede kognitive og adfærdsterapeutiske ramme er der i arbejdet med tvangstilstande nogle væsentlige metoder og teknikker, som skal fremhæves her. Indledningsvis vægtes psykoedukationen af såvel den unge som forældrene, det vil sige undervisning i aktuel viden om OCD og rationalet i den kognitive adfærdsterapi. Herefter arbejdes adfærdsterapeutisk med eksponering og responsprævention, analyseret og aftalt i sessionen, men trænet dagligt i hjemmemiljøet ud fra konkret beskrevne hjemmeopgaver. Senere i forløbet udvides med det kognitive fokus via guidet diskussion og adfærdseksperimenter, hvis hovedformål er det hypoteseafprøvende. En række teknikker som normalisering og indlæring af accept af påtrængende tanker, konstruktiv selvtale, arbejde med personens muligheder for at leve med risici, eksternalisering og fokuseret afledning indgår som elementer heri. Behandlingsforløbet igennem er registrering en væsentlig komponent, dels med henblik på at indhente præcise oplysninger om tvangssymptomerne, de udløsende situationer og angstniveau, dels med henblik på at skærpe iagttagelsesevnen, bevidstgørelse og fastholdelse af ændringsprocessen. Til at fastholde motivation og engagement er det væsentligt måske i endnu højere grad, når man arbejder med børn og unge, at anvende anerkendelse og positiv tilbagemelding. Som et led i behandlingen indgår i denne sammenhæng at træne den unge i at monitorere egne reaktioner og give sig selv tilbagemeldinger og anerkendelse. For at behandlingen kan være relevant og effektiv, er det afgørende, at ændringerne sker og udvikler sig i det naturlige miljø. Ændringerne i terapirummet sikrer ikke i sig selv ændringer i miljøet. Når man arbejder med børn, skal man ikke forvente, at der automatisk sker en overføring fra terapirummet til miljøet. Den egentlige ændringsproces foregår i barnets/den unges hjemmearbejde. I terapisessionene analyseres, planlægges og evalueres i forhold til den unges daglige arbejde i hjemmemiljøet. Dette nødvendiggør samarbejde med den unges nære miljø, dvs. primært forældrene eller søskende. Endelig indgår i behandlingsarbejdet generaliseringstræning, indlæring af metoder til fastholdelse af det allerede indlærte og tilbagefaldsprævention. Der har været skrevet og forsket en del i spørgsmålet om, hvorvidt man skal behandle med kognitiv adfærdsterapi (CBT) alene eller supplere med medikamentel behandling med et SS- RI-præparat (selektiv serotoningenoptagelseshæmmer, et antidepressiva). Der er undersøgelser, der viser, at effekten umiddelbart og over tid øges ved kombinationsbehandling. Men der er også undersøgelser, der viser en manglende stabilitet over tid, hvis kognitiv adfærdsterapi frem for at stå alene kombineres med SSRI-behandling. Den muligt øgede risiko for tilbagefald ved kombination af medikamentel behandling og kognitiv adfærdsterapi kan handle om den psykologiske effekt. Den OCD-ramte vurderer, at det er medicinen, der gør arbejdet, og 10
oplever ikke selv at have lært sig nogle metoder til at mestre symptomerne. I vores behandlingstilgang i arbejdet med børn og unge med OCD er det første valg kognitiv adfærdsterapi, medmindre barnet eller den unge er så forpint af sin OCD eller så deprimeret, at der ikke er ressourcer til at indgå i den psykologiske behandling. Vi vil også supplere med medikamentel behandling, såfremt der efter 2-3 måneders CBT ikke er en tydelig bedring. Inger Englyst og Karin Christensen er begge cand.psych., specialister og supervisorer i psykoterapi og børneneuropsykologi og ansat på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov Referencer: 1. Christensen, K: En neuropsykologisk undersøgelse. I: OCD hos børn og unge. Thomsen, P.H. (red.). Psykologisk Forlag, København, 2002, pp. 93-146. 2. Carter R: Tænkeboksen. Kortlægning af den menneskelige hjerne. Gyldendal, København, 1999. 3. Englyst I.: Psykologisk behandling af OCD hos børn og unge. I: OCD hos børn og unge. Thomsen, P.H. (red.). Psykologisk Forlag, København, 2002, pp. 177-239. 4. Thomsen, P.H.: Når tanker bliver til tvang. Hans Reitzels Forlag, København 1997. 11