EPS Pleje og behandling til patienter der amputeres Trans-tibiale og trans-femorale amputationer Accelereret operationsforløb Enhed for Perioperativ Sygepleje 2009
Pleje og behandling til patienter der benamputeres I udarbejdelsen af patientforløbet for den perioperative periode til patienter der amputeres, er der taget udgangspunkt i den tilgængelige evidens, tværfaglig erfaring / ekspertviden og patientens perspektiv. Målgruppen for anvendelse af de tilhørende kliniske vejledninger er læger, plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter og andet sundhedsfagligt personale, der møder patienten der skal amputeres, i den perioperative periode Patientkategori Amputationer i Europa skyldes hovedsagelig karsygdomme og diabetes mellitus ( 85-90 %). Patienterne er i gennemsnit 72 år med en lille overvægt af mænd (Bäck-Pettersson 2005). Mortalitet er 15% i Nederlandene indenfor et år efter operationen, mortaliteten er fra 26% i England til 39% i Finland (Shoppen 2003) Køn og alder, samt om patienten er amputeret over eller under knæet har betydning for forløbet og rehabiliteringen. Generelt har patienter med høj alder med høj amputation et dårligere prognose end patienter der er yngre med lav amputation (Shoppen 2003). De fleste patienter følger efter 6 måneder stadig genoptræning, og efter 1 år har de hyppigt afsluttet træningsforløb. 70 % af patienterne vender tilbage til deres tidligere bolig efter amputationen (Shoppen 2003). Vigtige funktions områder er personlig pleje, huslige aktiviteter, og fritidsaktiviteter. Alder på operationstidspunktet og balance i stående stilling på det raske ben 2 uger efter operationen er en signifikant prædiktor for alle funktionsparameter 1 år efter operationen, ligesom hukommelse er den vigtigste af de mentale prædiktorer for at re-lære mange af daglige opgaver efter en amputation (Schoppen 2003). Endvidere viser erfaringerne at patient motivation og vedholdenhed er væsentlige faktorer for re-læring. Patientforløb for benamputation I 2007 blev der opereret fordelt på 27 afdelinger, i 2008 fordelt på 26 afdelinger ( opereret > 10 patienter), viser en opgørelse fra Landspatient Registeret, LPR. Amputationer Antal Køn GS. alder 2006 692 Mænd 71-532 Kvinder 77 I alt 1224 2007 754 Mænd 70-584 Kvinder 76 I alt 1338 2008 765 Mænd 69-535 Kvinder 77 I alt 1300 Figur: Antal Amputationer med fordeling af køn og alder i Danmark ( KNFQ19 og KNGQ19 ) Det er interessant at mændene er 6-8 år yngre end kvinderne når de amputeres. Patientforløbet for benamputationer er opbygget udfra principperne for det accelererede operationsforløb (Kehlet 2008) og bygger på kliniske vejledninger for 6 sygeplejefaglige problemområder (Sundhedsstyrelsen 2005) i den perioperative periode. I forbindelse med de kliniske vejledninger er der formuleret specifikke kliniske spørgsmål, der søges besvaret med evidens / erfaring. Formålet med pleje og behandling efter principperne for det accelererede Enhed for Perioperativ Sygepleje 2
operationsforløb til patienter der benamputeres er, at patientoutcome ofte resulterer i færre medicinske komplikationer, kortere indlæggelser og samfundsøkonomiske besparelser, samtidig med god patienttilfredshed (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje har defineret den perioperative periode fra det tidspunkt hvor patienten har givet tilsagn til operation til patienten har afsluttet indlæggelse og rekonvalescens. Tiden fra tilsagn om operation til indlæggelse betegnes som forberedelsesperioden. Indlæggelsesperioden deles op i præoperativ, peroperativ og postoperativ, hvor dagen inden operationen er 1, operationsdagen er 0 og de postoperative dage er 1,2,3 og 4[ago1], etc. Perioden efter udskrivelsen og 30 dage frem betegnes som rekonvalescensperioden. Patienten har ofte et forløb forud for operationen med problemstillinger relateret til kroniske sår og evt gangræn som indikation for amputation. Både sårspecialister, karkirurgisk - og ortopædkirurgisk expertice har ofte været involveret i patientens forløb forud for det operative indgreb. Perioden op til afgørelsen om amputation er oftest præget af smerter. Patienten har eventuelt taget en del smertestillende medicin med de bivirkninger dette rummer, uden at kunne blive smertefri (Bækgaard 2005). Et studie hvor der indgår 553 konsekutive patienter konkluderer, at patienter der forud for operationen har svært nedsat funktionsevne, alder over 70 år, demens, svær nyresygdom og fremskreden arteriel lidelse klarer sig mindre godt og bør sidestilles med helt sengeliggende patienter. Patienterne der er sengeliggende bliver ikke proteseforsynet og kan derfor udvikle kontrakturer. I studiet foreslås derfor en femuramputation (Taylor 2005). Patienter, der gennemgår et elektivt forløb, kan udredes og forberedes i et ambulant regi. Indlæggelsestiden i forbindelse med amputation er meget varierende. *Erfaringer peger på at der mellem 3-7 postoperative dag bør afholdes en tværfaglig konference, hvor der følges op på patientens fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau, herunder ADL-færdigheder og almentilstand. Stumpen vurderes med henblik på proteseanvendelse og cicatrisen vurderes med henblik heling og infektion. Patienten og pårørende deltager sammen med læge, sygeplejerske og fysioterapeut, samt kontaktperson fra kommunen. I den postoperative periode lægges der op til faste aftaler med tværfaglig konference / stuegang, således at patienten kender mål for pleje og behandling ( Maagaard 2006, Amputationsenheden, HH, 2008). Et svensk studie viser, at sygeplejefaglige områder som den amputerede patient ofte har behov for hjælp og støtte til er: Sufficient smertebehandling og ernæring, udskillelsesområdet, sårheling og søvn. Ligesom der på det mentale / psykiske område er særlige behov (Bäck-Pettersson 2005). Efter udskrivelse oplever mange patienter ofte alvorlig social isolation, og mange patienter føler sig fanget i deres eget hjem som følge af den fysiske begrænsning (Thompson 1983, Horgan 2004). Mangel på socialt liv udenfor hjemmet kan være udløsende for udvikling af depression, der opleves at ¾ af patienterne to år efter amputation (Thomson 1983). Den sociale begrænsning inddrager også evt. pårørende, hvor 1/5 del af de nære pårørende udvikler kliniske tegn på depression (Thomson 1985). Tværfaglige problemområder Pleje og behandling, herunder fys- og ergoterapi understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme for at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter men, dette er i virkeligheden sygeplejens kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel grundlæggende sygepleje i planlægningen af patientforløbet (Egerod 2007). Enhed for Perioperativ Sygepleje 3
Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Ernæring Psykosociale forhold Hud og væv Udarbejdelse af patientforløb / kliniske vejledninger Det accelererede patientforløb med understøttende kliniske vejledninger er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier, erfaring, samt konsensusbeslutninger blandt sygeplejersker, læger og fysioterapeuter. Forud for udarbejdelsen afholdes en workshop med tværfaglig repræsentation fra det respektive speciale fra hele landet. Workshoppen indledes med korte indlæg fra bl.a. kirurgier, anæstesiologer, sygeplejersker, og fysioterapeuter ( Bilag 1+2); alle eksperter inden for deres område, dernæst diskussion med udgangspunkt i oplæggene og den tværfaglige gruppes viden og erfaring. Patientperspektivet medinddrages via sundhedspersonens faglige viden og erfaring, samt litteratur. Litteratursøgning For at belyse pleje og behandling til patienter der har fået foretaget benamputation, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. Årstal Databaser Søgeord 1998-2008 Medline / pupmed, Cochrane, Cinahl, Embase, PsycINFO Artikelbasen, SveMed, PEDro Amputation / amputation Cooperative-behavior, decision-making, Patient: Collaboration, involvement, partipation, preferences, perspective, stress, teaching, nutrition, pain, fast track, nursing, patient satisfaction. kirurgisk sårinfektion / surgical wound infection tryksår / liggesår / pressure ulcer, transfemoral, lower limb, functional outcome, walking ability, casting Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler udfra titel Udvælgelse af relevante artikler udfra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Søgekriterier, der relaterer sig til de afgrænsede plejeproblemområder både trans-tibial og trans-femoralt amputerede patienter i den perioperative periode. Da der kun er publiceret få studier med accelereret forløb efter amputation, er anbefalingerne understøttet af litteraturstudier fra andre patientforløb som hoftefraktur, der har lignende plejeproblemstillinger i den perioperative periode (Referenceprogram for hoftebrud, 2008). Inklusionskriterier: Studier der omhandler ældre patienter der amputeres (trans-tibial og trans-femoral) på baggrund af kardiovaskulære problemer. Enhed for Perioperativ Sygepleje 4
Studier der belyser områderne: Aktivitet, smertebehandling, viden og udvikling, ernæring, psykosocialt, hud og væv. Eksklusionskriterier: Studier i relation til protese tilpasning på langere sigt Studier om rehabilitering på længere sigt Unge traume/ amputations patienter Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger overvejende på erfaring / ekspertviden og konsensusbeslutninger, markeret med (*). Der hvor videnskabelig evidens understøtter anbefalingerne er referencerne angivet. De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter og har været sendt til høring mindst to gange, samt opfølgende workshop, hvor hele patientforløbet er gennemgået og tilrettet efter konsensusbeslutninger. De kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Implementering Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen leder implementeringen af organisationsarbejdet. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten. I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. I forbindelse med implementering af de accelererede operationsforløb for kolonresektion viste det samlede tidsforbrug pr indlæggelsesforløb at være det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret operationsforløb eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre dage (Hjort Jakobsen 2004). For at sikre patienten den positive gevinst der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2008). Det betyder at operationsforløbet skal organiseres udfra sygeplejens kerneområder, og kan have betydning for normering specielt om aftenen, hvor patienterne skal sikres mobilisering. Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet er der ingen interessekonflikter. Referencer Amputationsenheden, Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital ( 2008). Patientforløbsprogram for patienter som gennemgår en større amputation på underekstremiteterne. Enhed for Perioperativ Sygepleje 5
Bækgaard N, Roed M. Karkirurgi. Kirurgi. sygdomslære og sygepleje. Nyt Nordisk forlag, 2005. Lærebog for sygeplejestuderede. Udgivet af Dansk sygepleje Råd, Arnold Busck. Bäck-Pettersson S, Björkelund C. ( 2005) Care of elderly lower limb amputees, as described in medical and nursing records. Scand J Caring Sci;19:337-343. Egerod I. Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; 2007:58-75. Horgan O, MacLachlan M (2004). Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: A review. Disability and Rehabilitation;26:837-850. Hjort Jakobsen D,Sonne E., Kehlet H. (2004) Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken;6:18-20. Kehlet H, Wilmore D. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Maagaard O, et al. (2006). Patientforløbsbeskrivelse. Rehabilitering af den benamputerede patient, Nordsjælland Frederikssund Hospital. Referenceprogram for hoftebrud, 2008. Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, Vries J Göeken N, Eisma W. Physical, mental and social predictors of functional outcome in unilateral lower-limb amputees. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:803-811. Sundhedsstyrelsen ( 2005) Vejledninger om sygeplejefaglige optegnelser. Taylor S, Kalbaugh C, Blackhust D, Hamontree S, Cull D, Messisch H, Robertson T, Snyder B, Jackson M, Youkey J. (2005) Peroperative clinical factors predict postoperative functional outcome after major lower limb amputation: An analysis of 553 consecutive patients. J Vasc Surg;42:227-35. Thompson D, Haran D (1983). Living with an amputation: The patient. Int Rehabil. Med;5:165-169. Thompson D, Haran D (1985) Living with an amputation: The helper. Soc.Sci.Med;20:319-323. Enhed for Perioperativ Sygepleje 6
Bilag 1. Invitation til workshop, den 20.11.2008 på Rigshospitalet /Panum Pleje og behandling til patienter der får foretaget amputationer Formålet med dagen er, at skabe et udgangspunkt for udarbejdelse af en klinisk vejledning der bygger på evidens, klinisk erfaring og patienternes perspektiv. Sygeplejersker, kirurger, fysioterapeuter og anæstesilæger fra de afdelinger der foretager amputationer inviteres til debat udfra små indledende oplæg. Program 10.00 10.10 Velkomst (+ kaffe) ved Kirsten Rud og Henrik Kehlet 10.10 10.25 Amputationer i Danmark ved Susanne Schmidt, læge, RH 10.25 10.40 Kirurgi og postopr. beh. ved Steffen Kramp afd.læge, Århus 10.40 10.55 Crus, femur og knæ amputation ved Ole Maagaard Christensen, overlæge, NOH 10.55 11.20 Spørgsmål og debat 11.20 11.35 Genoptræning ved Kajsa Lindberg, fysioterapeut., Hvidovre 11.35-11.50 Sygepleje til den amputerede patient ved Vivian Møller, afd. sygeplejerske, NOH 11.50 12.05 og ved Tine Bentzen, Hanne Mainz, Marie Larsen, Anne Sophie Koch sygepl. Århus 12.05 12.20 Spørgsmål og debat 12.20 13.00 Frokost (+ kaffe og kage senere) 13.00 13.20 Anæstesi ved amputationer ved Billy Kristensen, overlæge, Hvidovre 13.20 13.40 Smertebeh. akut og kronisk ved Lone Nikolajsen, overlæge, Århus 13.40 14.30 Spørgsmål og debat 14.30 15.30 Opsamling, aftaler, spørgsmål, debat Udover indlægsholderne inviteres tværfagligt fra de 10 afdelinger der foretager flest amputationer i Danmark. Repræsentation for videnskabeligt selskab, DOS og sygeplejefagligt selskab, FSOS, samt Dorthe Hjort Jakobsen, kl. oversygeplejerske og Ingrid Egerod, seniorforsker UCSF. Tilmelding pr mail: krud@rh.regionh.dk eller tlf: 3545 7317, senest den 14.11.2008 Ved tilmelding ønskes en bred tværfaglighed Sted: Panum, indgang ved Tandlægeskolen, Nørre alle 20, 5 sal, bygning 33, afsnit 3351, lokale 6 Dagen er gratis Mange hilsner Kirsten Rud Henrik Kehlet Enhed for Perioperativ Sygepleje 7
Workshop for amputation Bilag 2. Workshop den 20.11.2008, Mette Bugge Skjødt, fys Mette Trads, sygeplejerske Erik Valen, overlæge Jesper Fabrin, overlæge Vibeke Schiøth Kruger-Jensen, Fys Karen Marie Ledertoug, sygepl. Marianne Waarkjær, læge Una Jensen, afd. sygepl. Ole Pedersen, overlæge Inna Kristensen, Fys Pia Grønning, bandagist Andreas Pape, bandagist Paulette Larsen, fys Berith Thonesen, sygepl Susanne Wilhelm, ergo Rune Mogensen, læge Rosa Hansen, Afd sygeplejerske Jesper Hvolris, overlæge Anne- Marie Elholm, sygeplejeske Gitte Barentz, Fys Morten Michelsen, afd.læge Amputation Sted Randers Køge Nykøbing F SAHVA Slagelse BBH mail mettskjo@rm.dk metttra@rm.dk erikvale@rm.dk jf@regionsjaelland.dk vsk@regionsjaelland.dk kml@regionsjaelland.dk mwolsen@mailme.dk umje@regionsjaelland.dk ocp@regionsjaelland.dk ikri@regionsjaelland.dk pia.groenning@sahva.dk pape@sahva.dk pkla@regionsjaelland.dk bte@regionsjaelland.dk suw@regionsjaelland.dk rune_mogensen@yahoo.dk rh02@bbh.regionh.dk jhvo0001@bbh.regionh.dk ibb01@bbh.regionh.dk Herlev/ gentofte annmad01@heh.regionh.dk Anne Madsen, sygeplejerske moismi02@heh.regionh.dk Klaus Villadsen, overlæge Alice Bang, sygepl. Lise Vange, fys Kolding klaus.villadsen@slb.regionsyddanmark.dk aliban@dsr-medlem.dk lise.wenge.bengtsen@slb.regionsyddanmark.dk Susanne Schmidt, læge Rigshospitalet sussch@gmail.com Dordi Ougaard, Fys Anne Sophie Koch, sygeplejerske Marie D. Larsen, sygepl. Tine Bentzen, sygeplejerske Lone Nicolajsen, overlæge Steffen Kramp, afd. læge Århus dordouga@rm.dk tinebent@rm.dk, 89499854 annesophiekock@gmail.com maria.damgaardlarsen@hotmail.com nikolajsen@dadlnet.dk skram@as.aaa.dk, 89494106 Kirsten Bolting, sygeplejerske Lars Schjøtz, overlæge Helle Eiter, fys Karen Annette Skovgaard, sygepl Hanne Helding, sygepl Ole Maagaard,overlæge Vivian Møller, afd. sygepl Judith berg, sygepl. Odense Åbenrå Nordsjællands hosp. boltingandersen@mail.dk lars.schojetz@ouh.regionsyddanmark.dk eiter@nal-net.dk Lone.Joergensen@shs.regionsyddanmark.dk omc@noh.regionh.dk, 48295000 vivm@noh.regionh.dk, 48295325 jube@noh.regionh.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 8
Alexsandra Thomsen, fys Lene Jæger, fys Billy Kristensen, overlæge Kajsa Lindberg, Fys Kay Rasmussen, fys Charlotte Rose, fys Hanne Mainz, næstformand alth@sh.regionh.dk intika@mail.dk Hvidovre billy.kristensen@hvh.regionh.dk, 36322527 kajsa.lindberg@hvh.regionh.dk Ålborg chra@rn.dk kvr@rn.dk Fagligt Selskab hanmai@rm.dk for Ortopædkirurgis ke Sygeplejersker, FSOS Enhed for Perioperativ Sygepleje 9