Sundhedssamtaler på tværs Alt for mange danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme, og mangler den nødvendige viden, støtte og de rette redskaber til at mestre egen sygdom - også i Rudersdal Kommune. 49 % af borgerne i Rudersdal Kommune har en kronisk sygdom, og 9 % har tre eller flere kroniske sygdomme. Det har både konsekvenser for den enkeltes mulighed for at leve et godt liv og for at bidrage positivt til samfundet. Livet med en kronisk sygdom kræver mange ressourcer af den enkelte såvel som af samfundet. Projektet vil løfte de kronisk syge borgeres handlemuligheder i forhold til at kunne mestre eget liv med en kronisk sygdom. Indsatsen skal være med til at styrke den enkelte borger og dennes muligheder for at udvikle strategier til at overkomme de udfordringer og opgaver, der følger med det at leve med en kronisk sygdom. Livet med en kronisk sygdom kræver mange ressourcer af den enkelte såvel som af samfundet. Motivationen til at ville gøre en forandring der kan influere positivt på egne livsvilkår, skal være til stede. For nogle borgere med kronisk sygdom er de nuværende tilbud til borgere med kroniske sygdomme ikke tilstrækkelige. De har fx brug for mere støtte og en længere motivationsfase førend de er klar til at modtage de eksisterende tilbud. For andre borgere, handler det om at de ikke har kendskab til kommunens tilbud eller har vanskeligt ved at koordinere disse med andre aktiviteter i hverdagen som fx job, beskæftigelsestilbud, udfordringer i familien og får derfor ikke mulighed for at deltage. I det følgende bruges termen Forløbsprogrammer om kommunens eksisterende holdforløb for hjerte, diabetes, KOL, Lænderyg, og kræft, der tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom og øvrige sundhedstilbud. Af de 22.000 borgere, som har en kronisk sygdom i Rudersdal, er der i 2017 kun henvist 217 borgere til forløbsprogrammerne. Manglende fremmøde på forløbsprogrammernes indsatser udgør 25-40 % af de henviste borgere. Tallene afspejler, at der er behov for at gøre en særlig indsats for at styrke rekrutteringen af borgere samt understøtte den enkelte borger i at gennemføre indsatserne. Formålet med projektet er, at begrænse sygdomsudviklingen og funktionstab særligt hos udsatte borgere med kroniske sygdomme ved at styrke deres mestringsevne. Projektets styrke er at mange medarbejdere bliver undervist i og opmærksomme på tidlig opsporing af kronisk sygdom. Samtidig får kommunen gennem projektet skabt dialog med en gruppe borgere, som ikke nødvendigvis har overskud til at opsøge forebyggende indsatser. Baggrunden for projektet er et ønske om at videreudvikle implementeringen af forebyggelsespakkerne som har pågået på tværs af forvaltningerne de seneste tre år i Rudersdal Kommune. Det seneste år har Rudersdal Kommune desuden arbejdet målrettet på 1
at implementere SSTs anbefalinger for kronisk syge med etablering af afklarende samtaler og individuelle forløb. Projektets indsatsområder er: En videreudvikling af det eksisterende rehabiliteringstilbud med individuelt tilrettelagt sundhedssamtaleforløb. Systematisk implementering af sundhedspædagogiske redskaber mhp. tidlig opsporing og styrkelse af borgerens motivation for at indgå i det eksisterende tilbud. Mål og delmål I forhold til at opnå målene som specificeret i ansøgningen om støtte fra SST, er der opsat følgende mål og delmål: Målet er at styrke mestringsevnen hos borgere med kronisk sygdom, ved at supplere de eksisterende holdtilbud med et individuelt understøttende sundhedssamtaleforløb. Delmål Borgerne henvises systematisk til og tager imod et sundhedssamtaleforløb: a) 30.06.19 : 300 har borgere taget imod et samtaleforløb. Borgere, der har deltaget i et sundhedssamtaleforløb deltager efterfølgende i et forløbsprogram, og oplever, at deres mestringsevne er øget: a) 30.09.19 : antallet af borgere på forløbsprogrammerne er steget med 30 % svarende til 65 borgere. b) 30.06.19 : 80 % af alle borgere, der har deltaget i et forløbsprogram, suppleret med et sundhedssamtaleforløb, har øget deres mestringsevne målt ved spørgeskemaet HeiQ (Health Education Impact Questionnaire). Udover disse, vil projektledelsen også søge at opnå og måle på følgende effekt- og procesmål: Effektmål Borgere henvist til sundhedssamtalen spørges ved mødets/mødernes afslutning om de oplever en øget parathed for deltagelse i et forløb/tilbud eller i foreningslivet. Antallet af borgere der starter på et rygestopkursus er steget med 30 procent. I 2017 startede 31 borgere på det kommunale rygestopkursus og 9 borgere deltog i et arbejdspladsrygestopkursus. Procesmål Der er gennemført 5-6 undervisningsgange for medarbejdere og ledere De praktiserende læger og genoptræningen er informeret om projektet Der redegøres for projektet på kommunens årlige stormøde for praktiserende læger Metodisk tilgang til projektet Projektet fokuserer på at skabe positive forandringer for borgerne ved at tage udgangspunkt i en rehabiliterende indsats, hvor borgeren oplever, at få styrket sin mestringsevne i forhold til 2
at have et selvstændigt og meningsfuldt liv. Ved en helhedsorienteret indsats hvor den rehabiliterende proces styrkes med motiverende og støttende samtaler tidligt i forløbet, har udsatte borgere bedre mulighed for at påbegynde processen med at skabe en positiv forandring. Det kan dels være borgere, som har behov for støtte til opsøge egen læge med henblik på henvisning til et forløbsprogram eller modtage anden rehabiliterende indsats eller det kan dels være, at blive opmærksom på, at de symptomer de har potentielt kan skyldes en kronisk sygdom, som kan behandles og gøre hverdagen lettere eller mere overkommelig. Borgerens motivation er drivkraften for at gennemføre et rehabiliteringsforløb som forløbsprogrammerne. I denne sammenhæng kan motivation forstås som parathed til forandring. En persons motivation og parathed til forandring er dybest set en funktion af, hvor vigtig personen oplever forandringen, og i hvor høj grad han eller hun tror på, at forandringen kan lykkes ( Sundhedsstyrelsen, Håndbog i rehabiliteringsforløb på ældreområdet efter lov om social service, 2016). Rehabilitering skal ses som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (MarselisborgCentret og Rehabiliteringsforum Danmark, Hvidbog om rehabilitering, 2011). Desuden tager projektet udgangspunkt i brugerinddragelse, dels i forhold til at afdække, hvordan tilgængeligheden til sundhedssamtalerne bedst sikres og dels i forhold til tilrettelæggelsen af den enkelte borgers individuelle rehabiliteringsforløb. Målgruppe Målgruppen er borgere, der er i kontakt med kommunen og enten har en kendt kronisk sygdom, eller udviser tydelig risikoadfærd, som giver begrundet mistanke om kronisk sygdom. Fælles for disse to grupper er, at de ikke på eget initiativ henvender sig til egen læge for henvisning til kommunens forløbsprogrammer, og at det skønnes at borgeren har behov for at blive styrket i at kunne mestre sin kroniske sygdom. Indsatser Forløbet med sundhedsrådgiveren skal styrke motivationen hos borgeren for at ville deltage i og gennemføre et forløbsprogram og efterfølgende medvirke til at fastholde nye vaner og øge mestringsevnen. Med borgeren i centrum, er indsatsen bygget op i tre trin, som skal sikre at hele processen bliver en mere håndholdt proces, i forhold til praksis i dag: FØRSTE TRIN Brugerinddragende workshop Afgørende for projektets succes, er at indsatsen er let og tilgængelig. Første opgave vil være at udforske hvad der vil gøre sundhedssamtalen let og tilgængelig for borgeren? Med afsæt i brugerinddragelse afholdes workshops med borgere og medarbejdere, fra de tre involverede forvaltninger, for at tilrettelægge den bedst mulige organisering. ANDET TRIN Screening og henvisning til sundhedssamtale 3
Frontpersonalet i Beskæftigelse, Social- og Ældreområdet foretager en systematisk screening af udsatte borgere de er i kontakt med. Dette gøres ved at være opmærksom på borgerens hidtidige sagsforløb samt ved at stille få spørgsmål til vurdering af om borgeren har eller kunne have en kronisk sygdom. Målet er at opspore kronisk syge borgere så tidligt i deres sygdomsforløb som muligt og at motivere dem til at få en rehabiliterende indsats. Undervisning af medarbejderne tilrettelægges ud fra deres sundhedsfaglige niveau, men overordnet set vil det være samme screeningsværkstøj der anvendes af alle medarbejdere i kommunen. TREDJE TRIN Samtale med sundhedsrådgiveren Med fokus på at styrke borgerens handlemuligheder skabes en dialog med borgeren om egenomsorg og mestring af livet med kronisk sygdom. Sundhedsrådgiveren arbejder dialogskabende og motiverende med anbefalingerne for kroniske syge for øje. Målet med samtalerne er, at støtte og motivere borgeren til at håndtere egen sygdom og deltage i et forløbsprogram eller til at være aktiv i foreninger mv. Sundhedsrådgiveren kan i samarbejde med borgeren kontakte praktiserende læge, støttekontaktpersoner mv. såfremt det er en forudsætning for at øge egen mestringsevne. Sundhedsrådgiveren afholder en til tre samtaler med borgeren. Antallet af samtaler er afhængig af borgerens behov og parathed til at indgå i sundhedstilbud og drage egenomsorg. Indsatsen skal være let og tilgængelig for borgerne. Med udgangspunkt i resultaterne af brugerinddragelsens afdækning heraf, vil Sundhedsrådgiveren blive placeret således, at det imødekommer borgernes behov bedst muligt. Den styrkede indsats skal primært sikre, at en bredere målgruppe af borgere med kronisk sygdom deltager og gennemfører kommunens forløbsprogrammer, og dermed at borgerne oplever en øget mestringsevne og sekundært at borgeren deltager i andre sundhedstilbud eller i kommunens foreningsliv. Monitorering, evaluering og afrapportering Der vil løbende blive indsamlet data i forhold til de opstillede mål, som vil danne basis for afrapportering om proces og effektmålenes indfrielse. Projektlederen er ansvarlig for at indsamle og evaluere dataene fra sundhedsrådgiveren og genoptræningen, som står for forløbsprogrammerne. Gennem projektet, vil projektledelsen monitorere: 4
Borgernes oplevelse af egen mestring målt med det validerede spørgeskema HeiQ ved første sundhedssamtale og efter gennemført forløbsprogram Antal henvisninger af borgere, der allerede er kendt i kommunen til sundhedssamtaleforløb, herunder antal samtaleforløb med henholdsvis 1, 2 og 3 samtaler Antal henvisninger til forløbsprogrammer for borgere, som har haft et sundhedssamtaleforløb, dvs. udvidet praksis i forhold til nuværende eksisterende afklarende samtale Beskrivelse af understøttende tiltag foretaget af sundhedsrådgiver og borgere i sundhedssamtaleforløbet. Frafaldsanalyse med baseline pr 31.12.2017. Opgøres endline pr.30.6.2019. Evalueringen af projektet vil danne baggrund for hvilke indsatser, der forankres. Organisering For at sikre succesfuld implementering er projektet organiseret med en tværfaglig projektgruppe og daglig projektledelse placeret i afdelingen Sundhed og Forebyggelse, Ældreområdet. Projektgruppen består af projektlederen, sundhedsrådgiveren, en repræsentant fra de eksisterende forløbsprogrammer samt tre frikøbte medarbejdere, en fra hvert af de tre øvrige områder. Udover at deltage i projektgruppen, er det de frikøbte medarbejderes primære ansvar, at understøtte opsporingen af borgere med kroniske sygdomme i eget område og sætte sundhedssamtalerne og deres potentiale på dagsordenen i deres respektive områder. Projektgruppens arbejdsopgaver er at bidrage til udviklingen af projektet, herunder ansættelse af sundhedsrådgiver, afholdelse af workshops, udvikling af screeningsværktøj og materiale til sundhedssamtaler, afholdelse af kurser samt udarbejdelse af evalueringen. Projektgruppen forventes i første halvår at mødes hyppigt og derefter en gang i kvartalet. 5