Valg af siddehjælpemiddel Del 2 Skemaet bygger på Den canadiske Model som metode i hjælpemiddelformidling Brugernavn: Påbegyndt dato: Afsluttet dato: CPR.: Udfyldt af: 4. analyse H. Opsummering af relevante data (Aktivitetsprofil) Hvilket problem skal det nye hjælpemiddel først og fremmest løse? Vigtigste faktorer i forhold til det teoretiske grundlag: i forhold til den eksisterende stol: i forhold til omgivelserne: i forhold til borgeren / barnets overordnede funktionsniveau: i forhold til den objektive undersøgelse: andet: Borgerens / barnets ressourcer: Affektive komponenter Kognitive komponenter Fysiske komponenter Motivation Omgivelsernes ressourcer og deltagelse: 5944 4101 cs@vestamt.dk - 1 -
Hjælpemiddelcentralens ressourcer: Behov for konsulentbistand fra hjælpemiddelfirma, hvilket konsulentbistand fra bandagist, hvilken teknikerbistand kollegial supervision andre Særlige udviklings- og rehabiliteringsmuligheder der skal tages hensyn til / være opmærksomme på i forhold til aktivitetsproblemet? Varigheds- og væsentlighedskriterier iflg. lovgivning 97-98 Er bevillingsgrundlaget i orden ja nej konsekvens I. Krav til hjælpemidlet I forhold til mål, funktioner og materialer Sædeenhed: Positioneringsudstyr: Køreenhed/understel: Andet: bespænding i bil 5944 4101 cs@vestamt.dk - 2 -
J. Målsætning For borgeren / barnet 5.fastlægge mål og forudsætninger samt udarbejde handleplan indhold tidshorisont For hjælper / forældre indhold tidshorisont Terapeutiske faglige mål: Opnået fælles målsætning: Revideret målsætning: K. Planlægning Produktsortiment til afprøvningen: Evt. forflytningshjælpemidler til rådighed: Deltagelse i afprøvning Hvor skal 1. afprøvning finde sted borgeren/barnet forældre/pårørende sagsbehandlende terapeut behandlende terapeut pædagogisk personale HMC tekniker Firmakonsulent Bandagist andre på hjælpemiddelcentralen i hjemmet på institution/skole/børnehave andet 2. afprøvning 3.afprøvning Fototilladelse jf. HMC s standard foreligger er undervejs ikke tilladelse 5944 4101 cs@vestamt.dk - 3 -
L. Afprøvning / iværksættelse Produkt / løsning 6.implementere handleplan Specialløsning Udført af firma: ja hvilket: nej Udført af HMC tekniker ja nej Er der tale om udstyr efter mål? Jf. HMC s standard ja nr.: nej Billedmateriale hos tekniker? Aftaler om: afprøvningsperiode yderligere afprøvninger bestilling / levering tilpasning af hj.m. efter levering instruktion til borger/barn/pårørende/personale undervisning i ændrede arbejdsmetoder som følge af et nyt hjælpemiddel eks. forflytning, brug af positioneringshjælpemidler, placering i stol opmærksomhed på nyopståede aktivitetsproblemer som følge af nyt hjælpemiddel opfølgning foretages af HMC opfølgning foretages af kommunen 5944 4101 cs@vestamt.dk - 4 -
M. Opfølgning Er målsætningen opfyldt? 7. opfølgning / evaluering Tilfredshed med produktet / løsningen? Teknisk kvalitet Funktionalitet Bruges hjælpemidlet? Kommentarer til processen: Kommentarer i øvrigt: Historik: Dato for opstart af sag Dato for levering af hjælpemiddel Opfølgning: Kontakt til : klienten pårørende sagsbehandler andre Udfyldt af: Dato: 5944 4101 cs@vestamt.dk - 5 -