HVILKEN DAG? beslutning om igangsættelse Mai Moss Mai Tina Moss Nielsen Tina Kamilla Nielsen Hansen Kamilla Stine Kortegaard Hansen Stine Kortegaard Professionsbachelor i Jordemoderkundskab University College Nordjylland Hold J09S, 14. modul Vejleder: Lene Toxvig Dato for aflevering: 3. januar 2013 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Foto: www.google.dk
Abstract Titel: Hvilken dag? beslutning om igangsættelse Beskrivelse af problemfelt: Kvinder stilles ved flere fødesteder overfor selv at skulle vælge deres igangsættelsesdag i perioden mellem GA 41+3 og 42+0. Hensigten med opgaven er at undersøge, hvorledes jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe, hvad der for mange kvinder er et svært valg. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen med baggrund i den seneste evidens og under hensyntagen til etiske dilemmaer, der kan opstå for kvinden, som er gravid efter terminsdatoen, risikokommunikere med hende, så hun i højere grad kan træffe det for hende rigtige valg om igangsættelsesdagen? Kort beskrivelse af teori og metode/teoretisk perspektiv: Problemformuleringen lægger op til en humanvidenskabelig tilgangsvinkel, men til belysning af den seneste evidens arbejdes ud fra et naturvidenskabeligt ståsted. Opgaven er udformet som et litteraturstudie. Resultat af analysen/fund: Risikoen for perinatal død stiger kontinuerligt ganske lidt i absolutte værdier men mere markant i relative tal. Vi har undersøgt, hvordan valg om igangsættelsesdagen kan skabe etiske dilemmaer for kvinden og set på, hvordan både hendes og jordemoderens værdier kan komme i spil i mødet. Objektiv risiko og kvindens subjektive risikoopfattelse kan præge hendes oplevelse af risici og således være udslagsgivende for hendes valg. Risikokommunikative råd om åbenhed, dialog samt anerkendelse af andre rationalitetsformer findes anvendelige for jordemoderen, og der fremstilles ligeledes praksisnære redskaber til brug i risikokommunikationen med kvinden. Diskussion af resultater/fund: Diskussionen er struktureret ud fra følgende overskrifter: Hvordan kan jordemoderen formidle sin viden om den obstetriske evidens? Hvilken betydning har værdier i mødet mellem kvinden og jordemoderen? Hvordan risikokommunikerer jordemoderen i praksis med kvinden? Konklusion: Jordemoderens risikokommunikation med kvinden kan bl.a. tage udgangspunkt i, at NNT falder med 70 enheder fra GA 41+3 til 42+0. Kvindens subjektive risikoopfattelse kan efterfølgende være betydningsgivende for opfattelsen af objektiv risiko. Risikokommunikationen bør tage udgangspunkt i kvindens værdier, samtidig med at jordemoderen er bevidst om egne værdier. Kvindens autonome valg lettes, hvis hun af jordemoderen gives de rette forudsætninger herfor.
Abstract Title: Which day? decision-making about induction of labour Problem area: At several birth facilities women are supposed to decide on which day from GA 41+3 to 42+0 they want their birth to be induced. The purpose of the assignment is to explore how the midwife can support the woman in making, what is for many pregnant women a difficult decision. Definition of problem: On the basis of recent evidence, how can the midwife, while considering ethical dilemmas which can arise for the woman, who is passed her due date, communicate about risk with the woman, so that she is better able to make the right decision for herself? Theory and methodology: While the definition of problem lends itself to a human science approach, the latest evidence will be clarified using methods of enquiry from the natural sciences. For the method, this assignment utilizes a literature study. Results of analysis: The risk of perinatal death increases constantly little in absolute numbers but more markedly in relative numbers. We explored how the decision of which day to induce labour, can cause ethical dilemmas for the woman, recognising that both the midwife and the woman s values can play a role in their encounter. Objective risk and the woman s subjective interpretation of risk can affect her conception of risk, and consequently have a significant impact on the decisions she makes. Risk communicative advice in relation to openness and dialogue as well as the acknowledgement of other rational approaches is considered applicable for the midwife and practical instruments for use when communicating with the woman about risk is presented. Discussion: The discussion is structured around the following headings: How can the midwife communicate her knowledge of the obstetric evidence? How do values influence the encounter between the woman and the midwife? In practice, how can the midwife communicate with the woman about risk? Conclusion: As the starting point in communication about risk, the midwife can take that NNT decreases 70 units between GA 41+3 and 42+0. Subsequently, the woman s subjective risk interpretation can lend credence to the interpretation of objective risk. Communication about risk ought to start from the woman s values; meanwhile the midwife is aware of her own values. When the midwife offers the woman the right conditions, her autonomous choice is facilitated.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 4 2. Problemformulering... 7 2.1 Afgrænsning... 7 2.2 Begrebsafklaring... 7 2.2.1 Etisk dilemma... 7 2.2.2 Kvinden... 7 2.2.3 Risikokommunikation... 7 2.2.4 Valg... 8 3. Mål og formål... 8 3.1 Mål... 8 3.2 Formål... 8 4. Teori- og metodeafsnit... 8 4.1 Projektets struktur... 8 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser... 11 4.3 Begrundelse for valg af metode... 11 4.4 Begrundelse for valg af litteratur... 12 4.4.1 Den obstetriske evidens... 12 4.4.1.1 Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death... 12 4.4.2 Etik... 13 4.4.2.1 Etik i Sundhedsvæsenet... 13 4.4.2.2 Etiske retningslinjer for jordemødre... 14 4.4.3 Risikokommunikation... 15 4.4.3.1 Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation... 15 4.4.3.2 Calgary-Cambridge guiden for kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel... 15 4.5 Systematisk litteratursøgning... 16 5. Præsentation og analyse... 17 5.1 Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death... 17 1
5.1.1 Validitet... 17 5.1.1.1 Studiedesign og dataindsamling... 17 5.1.1.2 Eksponering og outcome... 18 5.1.1.3 Vurdering af bias... 18 5.1.2 Analysestrategi... 19 5.1.3 Resultater... 20 5.2 Etik i sundhedsvæsenet... 22 5.2.1 Hvordan kan valget om igangsættelsesdagen skabe etiske dilemmaer?... 22 5.2.2 Hvordan tillægges graviditet efter terminsdatoen værdi?... 23 5.2.3 Hvordan kan jordemoderen forholde sig til sine værdier?... 23 5.2.4 Grundværdier i sundhedsvæsenet... 24 5.2.4.1 Ansvarlighed... 24 5.2.4.2 Faglighed... 24 5.2.5 Autonomi og paternalisme... 25 5.2.5.1 Autonomi... 25 5.2.5.2 Paternalisme... 26 5.3 Etiske retningslinjer for jordemødre... 27 5.3.1 Hvilke værdier ligger generelt bag jordemoderens profession?... 27 5.4 Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation... 28 5.4.1 Hvordan kan kvinden opfatte risiko?... 28 5.4.1.1 Den objektive risiko... 28 5.4.1.2 Den subjektive risiko... 29 5.4.2 Hvordan håndteres risikokommunikation i praksis?... 30 5.4.3 Hvilke redskaber kan jordemoderen gøre brug af i dialogen om risici?... 31 5.5 Calgary-Cambridge Guiden for kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel... 32 5.5.1 Hvilke kommunikationsredskaber kan jordemoderen anvende i praksis?... 32 6. Diskussion... 34 6.1 Hvordan kan jordemoderen formidle sin viden om den obstetriske evidens?... 34 6.2 Hvilken indflydelse har værdier i mødet mellem kvinden og jordemoderen?... 35 6.3 Hvordan risikokommunikerer jordemoderen i praksis med kvinden?... 37 6.4 Diskussion af egen metode... 38 7. Konklusion... 39 2
8. Perspektivering... 41 9. Referenceliste... 43 Kildesamling på CD-rom Bilagsliste Bilag 1: DOSIS-guide Bilag 2: Kopi af eksemplarisk søgehistorie Bilag 3: Figur fra Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death af Heimstad, Romundstand og Salvesen Denne opgave omfatter 95.961 tegn inkl. mellemrum. Mai Moss: 11.729 tegn Tina Nielsen: 12.107 tegn Kamilla Hansen: 11.970 tegn Stine Kortegaard: 13.363 tegn 3
1. Indledning Overbåren graviditet (grav. prolong.) er i de senere år blevet en omdiskuteret problemstilling indenfor den danske svangreomsorg såvel som i medierne. En del af grunden hertil er, at der siden 2007, i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), er blevet arbejdet på en ny guideline for graviditet efter termin (1). I mange år har anbefalingen på de danske fødesteder været igangsættelse af fødsler ved gestationsalder (GA) 42+0, men i arbejdet med den nye guideline har man undersøgt evidensen for tidligere igangsættelse. Resultatet heraf er, at der nu lægges op til, at kvinderne bør føde før GA 42+0 altså før udløbet af terminen (2, afsnit 2.2). Ifm. arbejdet med den nye guideline har fokus ikke kun været på den obstetriske evidens, men ligeledes på de gravides ønsker. Charlotte Wilken-Jensen, tovholder for DSOG arbejdsgruppen til grav. prolong., vedkender, at evidensen for ændring af guidelinen er tynd og udtaler: customers demand er en væsentlig årsag til at ændre retningslinjer (3). Således åbner Wilken-Jensen muligheden for, at kvinder skal tilbydes igangsættelse fra GA 41+ (3). Generelt er brugerne af svangreomsorgen blevet mere fremtrædende, autoritetstroen er dalet, og kvindernes medinddragelse er blevet en selvfølge i samtiden (4, s. 20). Som jordemoderstuderende har vi oplevet dette ifm. implementeringen af den nye guideline: Graviditet efter termin. Fødestederne i Danmark har implementeret denne på forskellig vis, og efter vores opfattelse inddrages kvindernes ønsker ligeledes i forskelligt omfang. Anbefalinger for igangsættelsesdagen varierer fra GA 41+3 til 42+0 1. Et af de fødesteder, der har vægtet costumers demand højt, er Herning/Holstebro, hvis procedure lyder: Vi anbefaler igangsættelse af fødslen i tidsrummet 41+3 til og med 41+5. Præcise tidspunkt kan afhænge af den gravides egne ønsker / tidspunkt i ugen / belastning på fødegangene (5). Således mener vi, at kvinderne ikke blot skal tage en autonom beslutning om, hvorvidt de ønsker igangsættelse eller ej, men samtidig skal de foretage en personlig vurdering af, hvilken dag de finder optimal. Wennerholm et al. har lavet et af de nyeste reviews på området. Det undersøger den optimale behandling af graviditet efter terminsdatoen, idet igangsættelse af fødslen ved GA 41+ eller 42+ sammenlignes med en afventende behandling under intermitterende føtal overvågning. Reviewet inkluderer 13 RCT er, hvoraf ti er af ringe og tre af moderat kvalitet. Til trods for dette har vi vurderet det som et af de bedste på området. De undersøgte parametre er perinatal død men også andre fødselskomplikationer (6, s. 9). Resultaterne viser, at der ikke er signifikant forskel i incidensen af pe- 1 Vi har fundet produreoplysninger fra fødestederne i region Nord, Midt og Hovedstaden, da disse er offentligt tilgængelige fra www.e-dok.rm.dk, www.pri.rn.dk, www.vip.regionh.dk. 4
rinatal død, når man sammenligner de to behandlingsmetoder. Til gengæld ses øget forekomst af mekoniumaspiration hos den afventende gruppe, mens frekvenserne af vacuum ekstraktion og sectio ikke viser signifikante forskelle. Wennerholm et al. konkluderer, at det optimale tidspunkt for igangsættelse ikke kendes med sikkerhed (6, s. 6). Vi vil i det følgende se på betydningen af guidelineændringen ift., hvor mange kvinder den vil kunne berøre. Ud fra Sundhedsstyrelsens fødselsstatistik fra 2010 kan man udregne, at 3.581 børn fødtes ved GA 42+. Fra GA 41+0 til 41+6 fødtes samme år 12.215 børn (7). Da procedurerne for igangsættelse af graviditet efter termin på dette tidspunkt foreskrev GA 42+0, formoder vi, at en stor del af fødslerne fra GA 41+0 til 41+6 er forløbet uden igangsættelse. Det kan være bekymrende, at flere tusinde fødsler ved GA 41+ med den nye guideline nu kompliceres af igangsættelse. Vi kender de generelle risici ved igangsættelse som værende bl.a. intrauterin infektion, hyperstimulation samt påvirket hjertelyd. Igangsættelsen kan medføre øget ubehag hos kvinden, og der er risiko for fejlslagen igangsættelse, hvilket kan medføre sectio (8, s. 853). Igangsættelse kan ligeledes føre til langstrakte forløb (9), hvorfor kvinder med umodne cervikale forhold kan opleve, at processen tager flere dage. Vi har i den forbindelse mødt kvinder, der på tredje igangsættelsesdag betvivler, om de nogensinde får født. Vi mener ikke, at igangsættelse nødvendigvis bør undgås, da en fortsættelse af graviditeten langt efter terminsdatoen også indebærer risici. Mulige konsekvenser af grav. prolong. for mor og barn kender vi som fx øget perinatal dødelighed, intrauterin væksthæmning, føtal stress, mekoniumaspiration, skulderdystoci og post partum blødning. Undersøgelser viser, at disse risici øges allerede fra GA 40+ (10, s. 769 ff.). Det er hensigten at reducere de oplistede risici ved igangsættelse, men til gengæld gives der afkald på den spontantforløbende fødsel. Den grundlæggende antagelse, som vi gennem jordemoderuddannelsen er socialiseret ind i, er, at brugen af indgreb og teknologi skal holdes på et minimum, så længe graviditets- og fødselsforløbet er ukompliceret. Dette er bl.a. for at mindske sygeliggørelse af fødsler. Det er imidlertid vores oplevelse, at nogle kvinder kan have et mere imødekommende syn på brugen af indgreb og teknologi. Det er jordemoderens opgave at give kvinden fyldestgørende information om bl.a. indgreb, men hvordan formidles noget så omdiskuteret på en hensigtsmæssig måde? Nogle kvinder har en stålfast holdning til igangsættelse og ønsker deres fødsel sat i gang endog tidligere end de nye procedurer foreskriver. Dette afspejles i følgende citat: Jeg tænker bare at ganske såvel som man kan få kejsersnit bare fordi, så må man da så også kunne blive sat igang 5
bare fordi? (11). Vi er bevidste om, at den holdning findes hos nogle kvinder, men vores oplevelse fra praksis er, at denne gruppe fylder mindre end gruppen, der har ambivalente holdninger til igangsættelse. Vi har således mødt mange kvinder, som har følt sig i vildrede over den valgsituation, de nu bliver stillet i. På mange danske fødesteder påhviler vejledning om igangsættelse jordemoderen, hvilket er i overensstemmelse med jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, som bl.a. indbefatter behovsundersøgelser og diagnosticering af svangerskaber med øget risiko (2, afsnit 2.1). I vejledningen af kvinden skal jordemoderen være bevidst om, at hun overordnet er forpligtet af Bekendtgørelse af sundhedsloven. I kap. 5 beskrives det bl.a., at jordemoderen skal informere kvinden fyldestgørende om forskellige behandlingsmuligheder og muligheden for ingen behandling samt konsekvenser af valgmulighederne (12, 16, stk. 4). Dette skal jf. 15 være grundlag for kvindens informerede samtykke til den ønskede behandling. Ifm. at ruste kvinden til at give et informeret samtykke, kan det være problematisk for jordemoderen, at evidensgrundlaget for ændring af guidelinen omhandlende graviditet efter termin omtales som tyndt. Der kan opstå et etisk dilemma for kvinden, da hun hermed får ansvaret for at træffe en afgørende beslutning uden at have optimale faglige begrundelser herfor (13, s. 37). Fra autorisationslovens 17 ved vi, at jordemoderen er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (14), hvorfor vi spørger os selv, om det er samvittighedsfuldt at pålægge kvinden dette ansvar? Og hvor efterlader det jordemoderen og hendes faglighed? Hvis vi ender i en ren forbrugermodel ift. igangsættelse, bliver jordemødre da blot en del af et serviceorgan? Rossel omtaler denne problematik i artiklen: Autonomien og dens grænser, hvor han problematiserer, at autonomi er gået fra at være en negativ rettighed til et positivt krav, som patienter kan gøre brug af (15). Med dette menes, at autonomi ikke blot er et begreb, man kan bruge til at afslå behandling med, men nu også til at kræve en ønsket behandling. Angiveligt er der flere svar på ovenstående, men det efterlader under alle omstændigheder kvinden og jordemoderen i en situation, hvor der skal træffes et betydningsfuldt valg. Vi synes, det er diskutabelt, om dette er samvittighedsfuldt overfor kvinden, men erkender, at procedurerne om igangsættelse allerede fra GA 41+3 er en kendsgerning. Derfor optages vi i stedet af spørgsmålet om, hvordan jordemoderen kan kommunikere med kvinden om risiko, så det bliver fagligt forsvarligt at stille hende overfor at skulle træffe valg om, hvilken igangsættelsesdag hun finder optimal. Vi mener, at jordemoderens faglighed i høj grad grunder i den evidensbaserede medicin, defineret af Sackett: Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our 6
clinical expertise and our patient s unique values and circumstances. (16, s. 1). Således består fagligheden af tre ligevægtige dele, som jordemoderen skal integrere bedst muligt i mødet med kvinden. Dette møde finder vi interessant at undersøge, hvilket gøres ud fra følgende problemformulering: 2. Problemformulering Hvordan kan jordemoderen med baggrund i den seneste evidens og under hensyntagen til etiske dilemmaer, der kan opstå for kvinden, som er gravid efter terminsdatoen, risikokommunikere med hende, så hun i højere grad kan træffe det for hende rigtige valg om igangsættelsesdagen? 2.1 Afgrænsning I problemformuleringen omtales kvinden. Her afgrænser vi os til kvinden, uden kendte obstetriske komplikationer, hvis graviditet har nået GA 41+3. Vi skriver ligeledes etiske dilemmaer, og her afgrænser vi os til dilemmaer vedr. valget om igangsættelsesdagen, velvidende at kvinden samtidig skal træffe beslutning om, hvorvidt hun ønsker igangsættelse. 2.2 Begrebsafklaring 2.2.1 Etisk dilemma I opgaven anvendes Birklers definition af et etisk dilemma: En vanskelig værdikonflikt, hvor der skal træffes ét valg mellem flere handlingsalternativer. Et valg, hvis udfald får konsekvenser for andre mennesker (13, s. 21). 2.2.2 Kvinden Når kvinden omtales, menes kvinden, der skal træffe valg om igangsættelsesdagen, hvis ikke andet er angivet. Heri inkluderes også kvindens partner, der ikke omtales yderligere. 2.2.3 Risikokommunikation I opgaven arbejdes ud fra WHO s definition af risikokommunikation, som Thomas Breck også inddrager: [ ]udveksling af information og holdninger vedrørende risiko og risikorelaterede spørgsmål imellem personer og institutioner, der beskæftiger sig med risikovurdering og risikohåndtering, samt forbrugere og andre interesserede grupper (17, s. 17). 7
2.2.4 Valg Når begrebet valg anvendes, betyder det, at kvinden skal træffe valg ved at give et informeret samtykke, jf. Bekendtgørelse af sundhedsloven (12, kap. 5), ud fra tilstrækkelig og relevant information ang. igangsættelse fra GA 41+3. 3. Mål og formål 3.1 Mål Målene med opgaven er at: vurdere den seneste evidens om udviklingen i risici ved graviditet efter terminsdatoen. reflektere over etiske dilemmaer, der kan opstå for kvinden, som skal træffe valg om igangsættelsesdagen, samt baggrunden herfor. vurdere mulige redskaber til kommunikation, som jordemoderen kan anvende, når hun skal støtte kvinden i at træffe valg om igangsættelsesdagen. 3.2 Formål Formålene med opgaven er at: belyse, hvordan der kan ydes bedre jordemoderfaglig omsorg for kvinden, der skal træffe valg om igangsættelse pga. graviditet efter terminsdatoen. øge fokus på kvindens selvbestemmelse indenfor svangreomsorgen og dermed sikre hendes autonomi i beslutningstagningsprocessen ang. igangsættelse. 4. Teori- og metodeafsnit I det følgende beskrives, hvordan projektet gribes an. Herefter følger videnskabsteoretiske overvejelser, redegørelse af metodevalg samt introduktion til det valgte materiale. Slutteligt beskrives den systematiske litteratursøgning. 4.1 Projektets struktur Problemformuleringen lægger op til en tredelt besvarelse: Den obstetriske evidens: Hvordan udvikler de obstetriske risici sig i en graviditet efter terminsdatoen? 8
Etik: Hvordan kan der opstå etiske dilemmaer, når kvinden overlades det fulde ansvar ifm. at træffe valg om igangsættelsesdagen? Hvordan kan kvindens og jordemoderens værdier influere på beslutningstagningsprocessen? Risikokommunikation: Hvordan kan risiko opfattes af den enkelte? Hvordan risikokommunikerer jordemoderen i praksis med kvinden, der skal træffe valg om igangsættelsesdagen? Denne opdeling er afbilledet i figur 1 nedenfor. I opgavens første del inddrages artiklen Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death af Heimstad, R., Romundstad, P. & Salvesen, K. I anden del indgår Etik i sundhedsvæsenet af Birkler, J. samt Etiske retningslinjer for jordemødre, vedtaget på jordemoderkongressen 2010. I sidste del inddrages Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation af Breck, T. samt Calgary-Cambridge guiden for kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel udarbejdet af Nielsen, A. Delene er struktureret således, at kilderne introduceres med kritiske overvejelser af deres validitet. Herefter præsenteres og analyseres de elementer af kilderne, der er relevante ift. problemformuleringen. Vægtningen i strukturen er således, at første og anden del ligger til grund for den tredje del, som er den mest praksisorienterede. Kilderne samles i diskussionen, hvor de holdes op mod hinanden ved at stille spørgsmålene hvordan kan jordemoderen formidle sin viden om den obstetriske evidens?, hvilken indflydelse har værdier i mødet mellem kvinden og jordemoderen? og hvordan risikokommunikerer jordemoderen i praksis med kvinden?. Vi vil herudfra gøre os praksisnære overvejelser om, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe det for hende rigtige valg om igangsættelsesdagen. I konklusionen vil vi besvare problemformuleringen og vurdere, hvorvidt vi har opfyldt målene for opgaven. Afslutningsvis laves en kort perspektivering af konklusionen. 9
10
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi har valgt at arbejde med to videnskabsteoretiske tilgange. Til belysning af problemformuleringens første del, finder vi det relevant at arbejde indenfor det naturvidenskabelige felt, hvor fokus er på objektive, målbare forhold (18, s. 29-30). Herunder behandles en kvantitativ kilde, der beskriver de obstetriske risici ved graviditet efter terminsdatoen. Den kvantitative metodes mål er at beskrive repræsentative fællestræk (18, s. 98-99), hvorfor vi finder denne metode hensigtsmæssig til belysning af den obstetriske evidens. Den valgte kilde hører under den forklarende forskningstype, da den forsøger at forklare sammenhængen mellem graviditetslængde og perinatal død. Den forklarende forskningstype har netop til formål at beskrive forholdet mellem indsats og effekt i givne sammenhænge (19, s. 16-17). Inden for denne forskningstype er en beskrivelse af konteksten ikke en forudsætning for at analysere data (19, s. 22-23), hvilket ej heller er vores interesse mht. de obstetriske risici. Vi ønsker snarere en objektiv beskrivelse. Netop konteksten er imidlertid en vigtig faktor indenfor den forstående forskningstype (19, s. 22-23), som vil blive belyst i det følgende. Da opgavens primære fokus ligger på den enkelte kvinde, hvis graviditet har passeret terminsdatoen og hendes oplevelser i den forbindelse, finder vi det relevant at anskue problemformuleringens andre dele ud fra en humanvidenskabelig vinkel med brug af kvalitative kilder. Den kvalitative metode søger at forstå det specielle frem for at generalisere (18, s. 98-99), hvilket vi netop har brug for mhp. at kunne støtte den enkelte kvinde i at træffe det for hende rigtige valg. Humanvidenskaben beskæftiger sig således med menneskets udtryk, handlinger og intentioner (18, s. 27-30). Målet er at opnå forståelse, hvorfor den forstående forskningstype benyttes til disse dele af opgaven (19, s. 23 ff.). Som nævnt fokuserer denne forskningstype på det undersøgtes kontekst, hvilket er hensigtsmæssigt, når vi netop vil undersøge, hvilke faktorer der kan påvirke den enkelte kvinde. Med denne tilgang behandles kvindens forståelse af risiko som værende intentionen bag hendes handlinger vedr. valget om igangsættelsesdagen, og ligeledes inddrages de etiske dilemmaer, der kan opstå for kvinden. 4.3 Begrundelse for valg af metode For at besvare problemformuleringen udformes et litteraturstudie, hvilket synes hensigtsmæssigt, idet området, graviditet efter termin, allerede er undersøgt i et større omfang. Således finder vi det ikke afgørende at indsamle egen empiri, men kan i stedet anvende erfarne fagfolks resultater. Vi kan gennem litteraturstudiet sammenkoble de forskellige dele, som problemformuleringen består af. Ved at sammenholde de udvalgte kilder, dannes en syntese af allerede kendt viden, der kan give et 11
nyt perspektiv på problemstillingen. Metodens begrænsning er dog, at de udvalgte kilder sjældent tager udgangspunkt i den helt samme problemstilling (19, s. 118), som behandles i opgaven. Derfor vil vi være selektive og kritiske i vores udvælgelse og analyse af kilderne. Den tekstanalytiske metode tager afsæt i hermeneutikken, idet den udspringer af læserens subjektive fortolkning, og her har det hermeneutiske begreb forforståelse betydning (20, s. 72). Vores forforståelser både jordemoderfaglige og personlige spiller ind på vores fortolkning af teksterne, og disse bør ifølge hermeneutikken bruges konstruktivt i arbejdet med de udvalgte kilder (20, s. 72). Gennem intern diskussion og refleksion vil vi således gøre os bevidste om vores forforståelser ifm. bearbejdelsen af det udvalgte materiale. 4.4 Begrundelse for valg af litteratur Vi har udvalgt fem kilder, som anvendes til belysning af problemformuleringen. I de følgende afsnit vil vi beskrive deres anvendelighed og relevans for problemformuleringen, redegøre for de videnskabsteoretiske vinkler samt præsentere kildernes forfattere. 4.4.1 Den obstetriske evidens 4.4.1.1 Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death Iht. problemformuleringen inddrages den seneste obstetriske evidens om graviditet efter terminsdatoen, idet vi mener, at dette bør være en del af grundlaget for jordemoderens risikokommunikation med kvinden, der skal træffe valg om igangsættelsesdagen. Vi har derfor valgt at inddrage artiklen Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death af Heimstad, R., Romundstad, P. & Salvesen, K. (Heimstad). Den er baseret på et norsk retrospektivt kohortestudie fra 2008, som beskriver forholdet mellem perinatal død og stigende GA. Resultaterne er opgivet i numbers needed to treat (NNT) for hver enkelt gestationsdag i perioden fra GA 41+0 til 43+1. Således beskrives det hvor mange fødsler, der skal sættes i gang hver enkelt dag for at undgå ét tilfælde af perinatal død (21, s. 247-249). Vi finder artiklen brugbar, da den giver mulighed for at sammenligne risici ved de enkelte dage, som graviditeten fortsætter efter terminsdatoen. Kilden er en kvantitativ forskningsartikel med videnskabsteoretisk ståsted indenfor naturvidenskaben. Kohortestudiets force er, at det har mulighed for at inkludere et meget stort deltagermateriale i dette tilfælde 98.559 fødsler over en periode på syv år. Hermed skabes et reliabelt billede af virke- 12
ligheden (18, s. 148). Kohortestudier er dog placeret på niveau 2b 2 i det kvantitative evidenshierarki (20, s. 223). Efter grundige overvejelser har vi valgt at medtage denne kilde på trods af, at den ikke ligger i toppen af hierarkiet. Der findes flere nye RCT er og metaanalyser, hvilke som bekendt ligger øverst i hierarkiet og dermed burde være at foretrække til belysning af problemformuleringen, bl.a. Wennerholm et al., jf. indledningen. Netop dette studie konkluderer imidlertid, at der ikke er publiceret nogle undersøgelser af tilstrækkelig størrelse, og der kan ej heller laves en metaanalyse af nuværende litteratur, der er sufficient til at vise signifikans om perinatal dødelighed ift. igangsættelse versus afventende behandling ved graviditet efter terminsdatoen (6, abstract). Perinatal død er en så sjælden begivenhed, at RCT er har svært ved at inkludere et tilstrækkeligt deltagerantal, og derfor ser vi fordele ved i stedet at inddrage et kohortestudie. Kildens validitet er vurderet i afsnit 5.1.1. Forfatterne til kohortestudiet er en forskergruppe bestående af tre læger: Runa Heimstad, overlæge i gynækologi og obstetrik, Pål R. Romundstad, professor ved afdeling for folkesundhed og Kjell Salvesen, obstetrisk overlæge. Disse må antages at være kompetente indenfor området og egnede til at udføre et sådant videnskabeligt studie. Artiklen er publiceret i tidskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica, der udgives på vegne af sammenslutningen af nordiske obstetrikere og gynækologer. Tidsskiftets artikler er peer-reviewed (19, s. 191), hvilket vi anser som et kvalitetskriterium, da eksperter på området, har godkendt artiklen. Ud fra artiklens indhold samt forfatterne og tidsskriftets troværdighed findes kilden relevant at inddrage. I analysen af studiet i afsnit 5.1 gøres brug af metodebøgerne Juul 2012, Thisted 2010, Launsø, Olsen & Rieper 2011 og Jørgensen, Kristensen & Kampmann 2004 ligesom der refereres til kendt pensumlitteratur, når det findes relevant. 4.4.2 Etik Afsnit 4.4.1.1: Stine Kortegaard 4.4.2.1 Etik i Sundhedsvæsenet Til belysning af den anden del af problemformuleringen inddrages Jacob Birklers bog Etik i sundhedsvæsenet mhp. at analysere de etiske dilemmaer, der kan opstå for kvinden, der skal træffe valg om igangsættelsesdagen. Birkler ser nærmere på værdier for den enkelte såvel som i sundhedsvæsenet generelt, hvilket vi finder interessant ift. problemformuleringen, da vi mener disse har indflydel- 2 Gyldigheden af et studies videnskabelige dokumentation klassificeres ofte ud fra dets metode. Dette er inddelt i en hierarkisk orden, hvor studierne med mindst sandsynlighed for bias er placeret øverst. 13
se på det valg, der skal træffes om igangsættelsesdagen. Birkler behandler desuden konflikten i forholdet mellem autonomi og paternalisme i sundhedsvæsenet, hvilket vi finder relevant at se nærmere på. At kvinden ved flere fødeafdelinger har fået øget ret til selvbestemmelse, ang. hvornår hun ønsker igangsættelse af sin fødsel efter terminsdatoen, kan sættes i relation til netop autonomi og paternalisme. Bogen klassificeres som både human- og samfundsvidenskabelig, idet den beskriver subjekter og deres syn på, hvad man kan, skal og bør (13, s. 22) samt ser på sundhedsvæsenet i et større samfundsmæssigt perspektiv, bl.a. med fokus på de grundlæggende værdier (13, s. 99 ff.). Bogen bygger på Birklers mangeårige erfaring inden for det sundhedsfaglige område samt dialoger med praktikere inden for fagene (13, s. 5). Den anses som troværdig, idet den udspringer af både teori og praksis. Jacob Birkler er cand.mag. i filosofi og psykologi (13, omslag) og har en ph.d. i medicinsk etik. Desuden har han siden 2011 besiddet posten som formand for Det Etiske Råd, hvorfor det må antages, at han har stor faglig autoritet, samt at kilden er relevant at anvende. Afsnit 4.4.2.1: Mai Moss 4.4.2.2 Etiske retningslinjer for jordemødre For at supplere Birklers betragtninger om etik i sundhedsvæsenet generelt, inddrages dele af Etiske retningslinjer for jordemødre. Denne kilde er en beskrivelse af jordemødres unikke fagetik. Retningslinjerne er vedtaget på jordemoderforeningens nationale kongres i 2010 og har til hensigt at være retningsgivende for jordemødre og jordemoderstuderende. Formålet med retningslinjerne er bl.a. at: jordemødre øger deres bevidsthed om handlemuligheder i etiske dilemmaer (22, s. 2). Kilden findes relevant for opgaven, da vi mener, at netop fagetik kan præge jordemoderen i mødet med kvinden. Retningslinjernes videnskabsteoretiske ståsted anses for at være humanvidenskabeligt, idet der tages udgangspunkt i jordemoderens møde med den enkelte kvinde. Desuden er respekten for det enkelte menneskes integritet i højsædet samtidig med, der lægges op til, at jordemoderen skal yde personlig og faglig omsorg (22, s. 2 og 4). Etiske retningslinjer for jordemødre fra 2010 er fremstillet som afløser for Etikkoden fra 1998 (22, s. 1). De nye retningslinjer er lavet af et udvalg under jordemoderforeningen bestående af seks jor- 14
demødre, alle med speciel interesse og erfaring indenfor etik. Desuden har Jacob Birkler suppleret med input (22, s. 8). Jordemødrenes udkast til de nye retningslinjer er blevet forelagt og godkendt på jordemoderkongressen (23). Det betyder, at den generelle jordemoderstab har bakket op om retningslinjernes budskab, hvilket højner dens faglige status. 4.4.3 Risikokommunikation Afsnit 4.4.2.2: Kamilla Hansen 4.4.3.1 Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation I den sidste del af opgaven ang. risikokommunikation inddrages Thomas Brecks bog Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation. Den belyser, hvordan risici opleves forskelligt ud fra en given kontekst. Dette kommer til udtryk i forskellige risikoopfattelser hos den enkelte, og den viden findes essentiel for jordemoderen at gøre brug af, når hun skal støtte kvinden i at træffe valg om igangsættelsesdagen. Således vil kvinder, der er gravide efter terminsdatoen, have forskellige risikoopfattelser af igangsættelse hhv. tidligere eller senere i det tilbudte tidsinterval (herefter benævnt tidligere eller senere igangsættelse). Breck beskriver endvidere, hvordan risikokommunikation med fordel kan udføres i praksis, hvilket vi tillige finder relevant set i lyset af problemformuleringen. Bogen anses som både human- og samfundsvidenskabelig, idet den beskæftiger sig dels med individuel forståelse af risici dels sætter risikoforståelsen ind i en bredere social sammenhæng, hvor risiko tillige kan anskues som en kulturel konstruktion (17, s. 21). Desuden beretter Breck i forordet, at bogens hensigt er at fremme den samfundsfaglige dialog om det usikre (17, s. 8). Da opgaven primært tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og jordemoders oplevelser, vil vi hovedsageligt beskæftige os med bogens humanvidenskabelige dele. Thomas Breck er cand.comm. med biologi og var ved bogens udgivelse tilknyttet Center for Bioetik og Risikovurdering. Med forfatterens baggrund inden for både sundhedsvæsenet og kommunikation anses bogen som troværdig og dermed velegnet ift. at analysere, hvordan jordemoderen kan risikokommunikere med kvinden, der skal træffe valg om igangsættelsesdagen. Afsnit 4.4.3.1: Kamilla Hansen 4.4.3.2 Calgary-Cambridge guiden for kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel Som supplement til Brecks beskrivelse af den praktiske håndtering af risikokommunikation inddrages i opgavens sidste del Calgary-Cambridge guiden for kommunikation mellem patient og sund- 15
hedsprofessionel (C-C guiden). Denne guide er udarbejdet med udgangspunkt i en oversættelse af udvalgte dele fra Jonathan Silvermans bog Skills for Communicating with Patients (24, s. 1). Vi har valgt den danske udgave, da den beskrives som en undervisningsmanual til træning af kommunikationsfærdigheder indenfor det danske sundhedsvæsen (24, s.1). Den er udarbejdet ved Videnscenter for Kommunikation og Læring i Sundhedssektoren. Dette videnscenters formål er at bidrage til kvalitetsudvikling bl.a. indenfor jordemoderfaget (25), hvorfor kilden vurderes relevant for netop denne opgave. I Silvermans bog omtales, at Calgary-Cambridge Guiden i modsætning til tidligere kommunikationsguides udmærker sig ved at være evidensbaseret, idet den er valideret af forskning og teoretisk evidens (26, s. 15). Dette mener vi må have en afsmittende effekt på den danske C-C guide, hvormed dens validitet højnes. C-C guiden indeholder 71 håndgribelige råd til en hensigtsmæssig kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel. Vi inddrager et udvalg af rådene i opgaven, da disse praksisnære redskaber findes brugbare for jordemoderen i risikokommunikationen med kvinden. Guiden anser vi som humanvidenskabelig, idet den tager udgangspunkt i mødet og kommunikationen mellem to parter, patient og sundhedsprofessionel. Nogle af guidens målsætninger er udforskning af patientens problem, forståelse af patientens perspektiv, involvering af patienten samt fælles beslutningstagning. Således opfordres der til, at samtalen tager udgangspunkt i den enkelte patient. C-C guiden er udarbejdet af Annegrethe Nielsen, lektor ved University College Nordjylland, desuden tilknyttet Videnscenter for Kommunikation og Læring i Sundhedssektoren. Silverman, hvis teorier guiden bygger på, er praktiserende læge samt underviser og forsker i kommunikationsfærdigheder ved University of Calgary. Til trods for at Silverman ikke direkte har haft indflydelse på udformningen af nærværende guide, mener vi, at hans autoritet har afsmittende effekt på den. Både Nielsen og Silverman anses som kompetente til at udforme disse kommunikationsværktøjer, da de besidder både praktiske og teoretiske erfaringer på området. Afsnit 4.4.3.2: Tina Nielsen 4.5 Systematisk litteratursøgning For at finde materiale til belysning af problemformuleringen, har vi lavet en systematisk litteratursøgning i fire forskellige databaser: PubMed, CINAHL, Cochrane og Bibliotek.dk. Begrundelse for valg af databaser ses i DOSIS-guide, bilag 1. Vi har opstillet fire facetter mhp. at gøre søgningen specifik, men stadig tilstrækkelig omfattende, så vi kan have en formodning om at finde alle rele- 16
vante artikler: Facet 1 om det obstetriske fænomen grav. prolong., facet 2 om kvindens perspektiv herunder rettigheder og medinddragelse, facet 3 om studiedesign samt facet 4 om jordemoderens perspektiv, herunder hendes rolle og funktion. Facetterne har vi kombineret på forskellig vis mhp. at afsøge forskellige dele af vores problemformulering. Under de enkelte facetter har vi brugt flere søgetermer, se bilag 1. Vi har primært søgt på MeSH-termer, da disse er emneord, som tildeles de enkelte artikler ud fra deres indhold. Hermed har vi forsøgt at fjerne irrelevante artikler, der kun kort inddrager begreberne. I tilfælde af, at det ikke umiddelbart har været muligt at finde et passende emneord, har vi i stedet lavet en fritekstsøgning på termen. Der er vedlagt kopi af eksemplarisk søgehistorie, bilag 2. Søgningerne på facet 1 og 3 samt 1 og 4 ledte os til mange videnskabelige artikler om den obstetriske evidens. Disse har vi gennemset ud fra titler og vurderet deres relevans ud fra abstract samt publikationsår. Vi har foretrukket artikler publiceret indenfor de seneste 10 år og udelukkende materiale udformet på engelsk, dansk, norsk eller svensk. Ud af det fremkomne materiale har vi valgt at se nærmere på Wennerholm et al. 2009, der omtales i indledningen, samt Heimstad, Romundstad & Salvesen 2008, som præsenteres og analyseres i opgaven. Søgningen på jordemoderens og kvindens perspektiver gav også mange hits, men efter gennemlæsning har vi fravalgt dem grundet manglende relevans for problemformuleringen. Derfor har vi vurderet, at disse artikler ikke har kunnet bidrage bedre end udvalgte dele af vores pensumlitteratur. 5. Præsentation og analyse 5.1 Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death I det følgende præsenteres og analyseres Heimstads artikel mhp. at belyse hvilken obstetrisk viden, jordemoderen kan tage udgangspunkt i. Indledningsvis vurderes studiets validitet, og efterfølgende analyseres dets resultater ift. problemformuleringen. 5.1.1 Validitet 5.1.1.1 Studiedesign og dataindsamling Svend Juul omtaler data fra Danmarks statistik om dødelighed og overlevelse i befolkningen som en kohorte (27, s. 40-41). Da nærværende studie inddrager det norske fødselsregister, vurderes dette som en kohorte, hvormed studiet må betegnes som et retrospektivt kohortestudie. Kohortestudier 17
kaldes også incidensstudier. Heimstad søger at bestemme incidensen for hvor mange børn, der dør på hver enkelt gestationsdag, og på den baggrund vurderes, at kohortestudiet er et udmærket valg af studiedesign. Som nævnt i afsnit 4.4.1.1 har kohortestudiet endvidere den force, at det kan inkludere et stort datamateriale. Fødselsregistret indeholder informationer om alle fødsler i Norge. Man har udtrukket informationer om alle singleton fødsler fra år 1999 til 2005. Af disse har man ekskluderet en del fra analysen; fødsler før GA 41+0 og efter GA 45+0 (!), graviditeter med ukendt GA samt fødsler af misdannede børn i alt er der inkluderet data fra 98.559 fødsler (21, s. 247). 5.1.1.2 Eksponering og outcome Studiets mål er som nævnt at beskrive forholdet mellem perinatal død og stigende GA. Eksponeringen, altså GA, er bestemt ud fra ultralydsscanning i uge 18 (21, s. 247), hvilket vurderes som en hensigtsmæssig metode. Den kan karakteriseres som mere præcis end brug af sidste menstruations 1. dag, idet sidstnævnte er forbundet med en vis usikkerhed (8, s. 855). Ultralydsfastsættelse af terminsdatoen blev et fast tilbud indenfor den norske svangreomsorg i 1998, hvorfor man har valgt at udtrække data fra kohorten tilbage til dette tidspunkt (21, s. 248). Vi vurderer, at der også er en vis usikkerhed forbundet med ultralydsfastsat termin, idet dette var et nyt tiltag, hvorfor det formodes, at det har taget tid, før al scanningspersonale opnåede tilstrækkelig rutine. Dog skal det nævnes, at der altid vil være usikkerhed, også ved ultralydsscanning, da det er mennesker, der udfører målingerne. En anden usikkerhed ved beskrivelse af eksponeringen er, at der mangler information om, hvordan graviditeterne er blevet overvåget efter terminsdatoen. Har man lavet intermitterende fosterovervågning mhp. at opspore truede børn og sætte disse fødsler i gang, før evt. intrauterin død (IUD) indtraf? Dette vides ikke ud fra studiet. Hvis de truede børn er blevet opsporet, kan det have betydet, at studiets resultater er undervurderede i den forstand, at der måske reelt ville være set flere dødsfald. Outcome, altså perinatal død, er opgjort via oplysninger fra dels det norske fødselsregister dels data om børnedødelighed fra det norske Central Bureau of Statistic. Hermed antager forfatterne, at man har opnået et så fyldestgørende oplysningsmateriale som muligt (21, s. 248). Den sædvanlige usikkerhed ved indrapporterede data anses derfor som eneste informationsbias. Afsnit 5.1.1.2: Stine Kortegaard 5.1.1.3 Vurdering af bias Eksklusionskriterier ang. graviditeter med ukendt GA samt fødsler af misdannede børn højner studiets validitet, idet disse kunne have resulteret i bias. Den usikre GA kunne have ledt til målebias. 18
Hvis kvindens termin er forkert beregnet, vil et evt. dødsfald blive registreret på en misvisende dag, hvormed det samlede resultat vil være afvigende. Ligeledes vides det, at der er en overdødelighed blandt misdannede børn (28, s. 103), hvorfor evt. dødsfald ikke med sikkerhed skyldtes graviditet efter terminsdatoen. Således ville en inklusion af disse kunne medføre, at dødeligheden blev større end den sande værdi. Vi undrer os over, at studiet ikke har taget højde for andre mulige dødsårsager end graviditet efter terminsdatoen. Vi forestiller os, at nogle af tilfældene kunne have fx abruptio placentae eller fødselskomplikationer som årsag, men dødsårsager nævnes ikke i studiet, hvilket findes kritisabelt. I denne henseende kan studiets resultat være overvurderet, da det reelle dødstal, med graviditet efter terminsdatoen som årsag, ville være mindre. Trods denne bias formoder vi, at de fleste dødsfald i et vist omfang er influeret af det faktum, at graviditeten har passeret terminsdatoen. Det kunne endvidere have været interessant med en tabel over andre karakteristika som fx maternel alder, overvægt og rygning, der kunne have influeret på dødsårsagen og derfor være blevet en bias. På baggrund af Launsø, Olsen og Riepers definition af intern validitet som værende at forskeren måler det tilsigtede (19, s. 14), vurderer vi ud fra ovenstående studiets interne validitet som moderat. Det store datamateriale resulterer i præcise estimater, men som nævnt finder vi bias, som kan have påvirket resultatet. Studiets eksterne validitet, og dermed generaliserbarhed (27, s. 134-135) findes god, idet alle fødsler i Norge er inkluderet. Hermed er der ikke blot tale om en stikprøve, og dette antages at højne resultaternes kvalitet. Resultaterne menes at kunne overføres til danske forhold. De norske grav. prolong. procedurer har dog indtil artiklens udgivelse foreskrevet igangsættelse ved GA 43+0 (21, s. 248). Dette er modstridende med forholdene i Danmark, hvor der, jf. indledningen, i mange år er blevet arbejdet med igangsættelse ved GA 42+0. Vi mener dog ikke, at forskellen har negativ betydning, idet resultaterne derved i højere grad afspejler det naturlige udkomme, når en graviditet fortsætter langt efter terminsdatoen. Bortset fra igangsættelsesdagen vurderer vi, at forholdene for danske og norske gravide er meget sammenlignelige, da det svangreprofylaktiske arbejde er ensartet. Afsnit 5.1.1.3: Stine Kortegaard 5.1.2 Analysestrategi Forfatterne opstiller studiets resultater i risikoestimater for dødelighed samt ved NNT for de enkelte dage, graviditeten forløber efter GA 41+0. Vi vurderer, at risikoestimaterne udtrykker kumulerede mortalitetsproportioner, altså en form for kumulerede incidensproportioner (27, s. 282). Sidstnævnte 19
er defineret som antallet af individer i en population, der bliver syge i løbet af en given tidsperiode ift. antallet af individer, der var fri for sygdommen i starten af perioden og dermed i risiko for at få sygdommen (27, s. 27). Sygdom er i denne henseende ensbetydende med fosterdød. I beskrivelserne af estimaternes usikkerhed bruges et konfidensinterval på 95 % (95 % CI), hvilket er normalt indenfor sundhedsvæsenet (27, s. 21). Dette betyder, at den sande værdi med 95 % sikkerhed vil ligge indenfor dette interval. Til beskrivelse af hvor sikre vi kan være på, at estimaterne faktisk er sande og ikke skyldes en tilfældighed gøres brug af p-værdi, også kaldet signifikansniveau. Det er alment anerkendt at vælge et signifikansniveau på 5 % (27, s. 286), hvilket studiet også gør. P- værdien er defineret ved sandsynligheden for at finde et givent estimat, hvis nulhypotesen er sand (27, s. 76). Hvis p-værdien er under dette signifikansniveau, forkastes nulhypotesen, og estimatet antages som signifikant. Afsnit 5.1.2: Mai Moss 5.1.3 Resultater Studiet har opgjort 187 tilfælde af perinatal død over dets 7-årige periode. Risikoen for perinatal død er kun publiceret for GA 41+0, hvor den er 0,18, samt for GA 43+1 og frem, hvor den er 5,1. Risikoen beskrives som kontinuerligt stigende i takt med øget GA. De perinatale dødsfald opdeles efterfølgende i tilfælde af IUD og tilfælde af død indenfor barnets første syv levedøgn. NNT for at forebygge ét tilfælde af IUD ved GA 41+0 er 671 (95 % CI: 571-794). Ved GA 43+1 og frem er NNT 195 (95 % CI: 84-600). P-værdien for forskellen mellem disse værdier er p<0.004 og må anses som signifikant. NNT for at forebygge ét dødsfald indenfor barnets første syv levedøgn efter fødsel ved GA 41+0 er 527 (95 % CI: 457-612), mens NNT ved GA 43+1 og frem er 195 (95 % CI: 84-600). P-værdien for forskellen mellem disse værdier er p=0.02 og må ligeledes anses som signifikant (21, s. 248). Vi undrer os over, at resultaterne for NNT ved GA 43+1 er identiske for IUD og for dødsfald indenfor barnets første syv levedøgn, men da studiets udregninger ikke kendes, må estimaterne godtages. Konfidensintervallerne for NNT-estimaterne for GA 41+0 vurderes som tilstrækkeligt snævre til, at resultatet virker reliabelt. Intervallet for estimaterne ved GA 43+1 er meget bredt, 84-600, hvilket syner upræcist. Dog skal man i den forbindelse være bevidst om, at antallet af eksponerede og outcome er reducerede på dette tidspunkt, hvorfor det er svært at generere præcise estimater. Perinatal død er et sjældent fænomen, hvilket gør det svært at lave præcise estimater. Dette fordi blot ét døds- 20
fald vil kunne lave store ændringer i estimaterne. Generelt gælder det, at jo større datamateriale, jo bedre mulighed for at få et smalt konfidensinterval (29, s. 163). Udviklingen af NNT fra GA 41+0 til 43+1 er afbilledet i en figur, som ses i bilag 3. Første del af kurven finder vi interessant ift. problemformuleringen. På figuren ses, at NNT falder kontinuerligt i takt med at GA stiger. Når NNT falder, er det udtryk for, at der skal sættes færre fødsler i gang for at forebygge ét dødsfald. Det nævnes kortvarigt, at der på kurven ses et knæk ved GA 42+2, men forfatterne uddyber ikke dette (21, s. 248). Der kan argumenteres for, at denne viden har været kendt længe, og efter vores mening kan knækket ses som en afspejling af, hvorfor det normale terminsområde netop løber til GA 42+0 og ikke længere. Det undrer os dog, at dette ikke omtales yderligere af forfatterne, da det anses som relevant for klinisk praksis. Hvis værdien for NNT for alvor dykker ved GA 42+2, kunne det tyde på, at det netop er heromkring, at dødeligheden for alvor stiger. Idet studiet ikke betoner denne acceleration af risiko for perinatal død, reflekterer vi over dets signifikans. Resultatet kan imidlertid være interessant at have in mente som argument for at støtte kvinden, der ønsker senere igangsættelse. Man kan med rette fortælle hende, at risikoen for barnet - i hvert fald ud fra hvad dette studie kan berette - kun stiger langsomt fra GA 41+0, hvorimod udviklingen går hurtigere fra GA 42+2. Ved aflæsning af tabellen over udviklingen i NNT for forebyggelse af IUD ses følgende interessante værdier: ved GA 41+3 er NNT 610, ved GA 42+0 er NNT 540, ved GA 42+2 er NNT 520 og ved GA 42+3 er NNT 410 (21, s. 249). Den situation jordemødre står i på mange fødeafdelinger er, at der kan vælges igangsættelse på et tidspunkt mellem GA 41+3 og 42+0. I kommunikationen herom kan det følgelig være hensigtsmæssigt at huske på ovenstående værdier. Det er svært at komme med noget svar på, hvorvidt et fald i NNT fra 610 til 540 virker af meget. Dette kommer i høj grad an på, hvordan kvinden opfatter risici, hvilket behandles senere i opgaven. Selvom NNT fortsat syner høj ved GA 42+0, er det vigtigt at huske på, at outcome er fatalt, hvilket gør, at selv små risici er betragtningsværdige. Under alle omstændigheder finder vi det dog tankevækkende, at NNT falder med 70 enheder over de 4 dage, der er mellem GA 41+3 og 42+0, mens den falder med 110 enheder på blot én enkelt dag fra GA 42+2 til 42+3. Ergo kan det konkluderes, at risikoen for perinatal død må være betydeligt større efter GA 42+2, hvilket vi mener jordemoderen bl.a. kan fremlægge i mødet med kvinden. Afsnit 5.1.3: Mai Moss 21